Robotic Ligamentum Teres 심장 고정술과 열공 탈장 수술 종단 소매 위절제술 후 GERD에 대한 수리

종단소매절제술(LSG)을 받은 환자는 식후 후흉골 작열감, 음식물 역류 또는 삼킴곤란을 포함하는 기존 위식도 역류(GERD) 증상의 새로운 증상 또는 악화가 발생할 수 있습니다. LSG 후 GERD 환자는 종종 열공 탈장을 동반합니다. 정밀 검사는 형광 투시 상부 위장관(UGI) 시리즈, pH 연구, 압력 측정 또는 식도 십이지장경(EGD)을 통해 환자의 GERD 질환 부담을 특성화하는 데 도움이 됩니다. 치료는 먼저 생활 습관 교정을 통한 의학적 관리를 한 다음 펌프 억제제(PPI) 또는 히스타민 H2 수용체 길항제(H2 차단제 또는 H2B)를 사용하는 것입니다. 위식도 역류 질환 증상이 의학적 치료가 어려운 경우, 외과적 치료를 시행할 수 있습니다. 역사적으로 환자들은 Roux-en-Y 위 우회술(RYGB)로 전환했습니다. 새로운 데이터는 열공 탈장 복원술로 인대 테레스 심장 고정술을 받은 LSG 후 환자에서 GERD 증상 및 항역류 약물 사용의 개선에 관한 유사한 결과를 보여줍니다. 여기에서는 이전에 LSG를 받았고 생활 습관 수정 및 항역류 약물에 대한 최적화에도 불구하고 난치성 GERD 증상을 경험한 성인 환자에서 열공 탈장 복원을 동반한 로봇 인대 테레스 심장 고정술에 대해 설명합니다.

환자의 거의 절반이 비만 수술을 받기 전에 기준선 위식도 역류(GERD) 증상을 겪었으며, 일부 환자는 종단 소매 위절제술(LSG) 후 역류 증상이 악화되거나 새로 시작되었습니다. ¹ 역사적으로 RYGB(Roux-en-Y gastric bypass)로의 전환은 LSG 후 GERD 관리를 위한 외과적 치료법으로 간주되어 왔습니다. 열공 탈장 복원술(LT cardiopexy)과 함께 인대 테레스 심장 고정술을 사용하는 것은 GERD 증상의 개선 또는 해결을 위한 대체 수술 옵션을 제시합니다.

여기에서는 2022년 7월 위식도 역류 질환, 불안 및 비만에 중요한 병력을 가진 48세의 스페인어를 구사하는 여성을 소개합니다. 그녀는 BMI가 43.2kg/^m2 에서 28.6kg/^m2로 감소하면서 88lbs의 체중 감소를 겪었지만 수술 전 GERD 증상이 악화되는 것을 경험했습니다. 환자는 LSG 이전에 위식도 역류 질환을 앓고 있었으며, 지표 비만 수술 당시 상당한 체중 감소, 식이 변화 및 열공 탈장 복구에도 불구하고 하루 2회 20mg 오메프라졸 사용에 불응성을 유지했습니다. 그녀는 형광 투시경 상부 위장관(UGI) 시리즈를 통해  원위 식도 수준까지 자발적인 중등도 GERD를 동반한 재발성 열공 탈장을 확인했습니다. EGD, 압력계 또는 pH 연구는 수행되지 않았습니다.

탈장 복원술을 동반한 최소 침습 인대 테레스 심장 고정술(LT cardiopexy)을 선택한 환자와 함께 수술적 중재 옵션을 검토했습니다.

환자는 위에 나열된 것 외에 이전에 다른 복부 수술을 받은 적이 없습니다. 그녀가 복용한 약물에는 아토르바스타틴, 비오틴, 탄산칼슘-비타민D3정, 시아노코발라민정, 오메프라졸, 종합비타민이 포함되었습니다. 그녀는 비흡연자이며 알려진 약물 알레르기가 없습니다. 보고할 관련 실험실 결과가 없습니다.

신체 검사 결과, 영양 상태가 양호하고 건강해 보이는 여성이 정상적인 활력 징후를 보이며 뚜렷한 고통 없이 보였다. 그녀의 BMI는 28.6kg/^m2이었다. 복부는 과체중 시비(habitus)로, 부드럽고 팽창되지 않았으며, 모든 사분면에서 부드러우며 만져지는 종괴가 없었다.

기존 위식도 역류 질환은 비만 수술 환자에게 매우 흔하며, 환자의 거의 절반이 수술적 개입을 받기 전에 위식도 역류 질환 증상을 보입니다. ¹ 이 환자 집단에서 GERD는 식이 선택과 높은 비만을 포함한 다양한 이유로 발병하여 복강 내 및 위내 압력을 증가시켜 위식도 접합부(GEJ)에 영향을 미칩니다. ^2,3 한 연구에 따르면 약 9%의 환자가 LSG 후 위식도 역류 질환 증상이 악화되고 있으며, 10%는 새로운 위식 역류 질환이 발병했습니다. ¹ 그 이유로는 위(胃)의 각도 변화에 따른 위장의 해부학적 변화와 하부 식도 괄약근의 말단부에 있는 슬링 섬유의 절제 등이 있는 것으로 추측되며, 이로 인해 식도괄약근 압력이 낮아지고 열공 탈장이 재발하는 것으로 추측되고 있다. ^4-8

형광 투시 UGI 시리즈는 사람이 음료를 마실 때 식도, 위 및 십이지장을 통해 이동하는 바륨을 시각화하여 환자의 해부학적 구조를 실시간으로 볼 수 있습니다. 이를 통해 방사선 전문의는 조영제 역류 및 열공 탈장과 같은 해부학적 이상을 시각화할 수 있습니다. 위거도 역류 질환 부담의 정도를 평가하기 위한 추가 연구에는 pH 연구, 압력계 또는 EGD가 포함됩니다. 복부와 골반의 CT 스캔도 열공 탈장의 존재를 확인할 수 있습니다. 이 환자는 2023년 8월(위소매절제술 후 약 1년)에 UGI 시리즈를 받았으며, 위소매절제술 후 해부학적 구조는 적절했지만 열공 탈장이 재발한 것으로 나타났습니다.

LSG 후 위식도 역류 질환 증상이 나타나는 환자는 먼저 식단 변화와 체중 감량을 시작으로 단계적으로 의학적으로 관리해야 합니다. 그 후, 펌프 억제제(PPI) 또는 히스타민 H2 수용체 길항제(H2 차단제 또는 H2B)의 단독 요법 또는 병용 사용을 포함하는 약물의 추가를 시도할 수 있습니다. 증상이 지속되면 수술적 개입을 할 수 있습니다. 일반인과 비교했을 때, LSG를  받은 환자는 일반적으로 안저삽입술에 사용되는 자연적인 위안저중복성의 상실로 인해 안저삽입술의 대상이 아닙니다. 따라서 일반적으로 제공되는 외과적 중재는 Roux-en-Y 위 우회술(RYGB)로 전환하는 것입니다. 자기 괄약근 확대술과 같은 다른 시술은 장기적인 안전성 데이터가 부족하며, 내시경 접근법은 결정되지 않은 종단적 이점이 있습니다. 이 비디오에서 보여준 열공 탈장 복원술을 동반한 인대 테레스 심장 고정술의 대체 외과적 개입은 RYGB로의 전환을 원하지 않는 난치성 GERD가 있는 LSG 후 대부분의 환자가 사용할 수 있는 새로운 기술입니다.

이 환자는 2022년에 LSG를 받았으며 생활 습관 수정, 상당한 체중 감소 및 장기적인 PPI 복용에도 불구하고 지속적인 GERD 증상이 있었습니다. 위 우회술로의 전환이 제안되었습니다. 그러나 환자는 RYGB와 관련된 추가적인 장기적 위험으로 인해 이를 추구하기를 원하지 않았으며 환자는 추가적인 체중 감량에 관심이 없었습니다. 그녀는 형광 투시 UGI 시리즈를 받았고, 이는 그녀의 열공 탈장이 재발한 것으로 나타났으며, 아마도 그녀의 증상에 기여했을 것입니다. 자기 괄약근 확대술은 우리 기관에서 수행되지 않기 때문에 제공되지 않았으며 환자의 열공 탈장을 해결하지 못했을 것입니다. 그녀의 난치성 역류 질환과 개인적 선호를 감안할 때, LT 심장 고정술을 이용한 열공 탈장 복원술이 그녀의 열공 탈장을 줄이고 GEJ에서 보강을 제공하기 위해 지시되었습니다. 외과 의사는 외과 의사의 선호 때문에 로봇 접근 방식을 선택했습니다.

비만 질환의 경우, LSG 후 위식도 역류 질환이 발병할 위험은 잘 알려져 있습니다. Dupree et al.은 LSG 후 GERD 증상이 악화된 환자의 9%가 RYGB를 받은 환자의 2.2%에 비해 GERD 증상이 악화되었다는 것을 발견했습니다. ¹ 이전에 LSG를 받은 난치성 위식도 역류 질환 환자의 경우, 주요 수술 치료는 RYGB로 전환하는 것입니다.  또한 일부 환자는 역류 증상 개선뿐만 아니라 수술 후 예상되는 추가 체중 감소를 위해 RYGB 전환을 추구할 수 있습니다. 그러나 RYGB는 그 이점에도 불구하고 변연성 궤양, 내부 탈장, 덤핑 증후군 및 영양 결핍을 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 단기 및 장기 위험을 수반합니다. ⁹ 더욱이, 새로운 종단 데이터는 불분명한 병인으로 인해 RYGB 이후 몇 년 후에 역류 및 운동 장애 발병을 보여주었으며, 이는 GERD 증상의 개선이 평생 지속되지 않을 수 있음을 암시합니다. ¹⁰ 열공 탈장 복원술을 동반한 최소 침습 LT 심장 고정술은 RYGB 전환을 원하지 않는 LSG 후 GERD 환자에게 실행 가능한 수술 대안을 제시합니다.

LT 심장 고정술은 최소 침습적 접근 방식을 통해 수행되며 복강경으로 수행하든 로봇으로 수행하든 단계는 동일합니다. 환자 포지셔닝 및 포트 배치에는 기기의 적절한 노출과 도달 범위를 수행하기 위한 신중한 고려와 계획이 필요합니다. 환자는 시술 내내 약간 위쪽으로 기울어진 상태로 역방향 Trendelenburg에 배치됩니다. 폐복막은 일반적으로 Palmer's point에서 Veress 기법을 통해 유도됩니다. 카메라 투관침은 배꼽 상부에 배치됩니다. 다른 항구 사이트는 왼쪽 중앙 복부 투관면과 오른쪽 및 왼쪽 중간 사분면에 있습니다. 절차 전반에 걸쳐 사용된 기기에는 30도 스코프, 단극 가위, 용기 밀봉기, Cadiere 그래퍼, 창공 바이폴라 그래퍼 및 니들 드라이버가 포함되었습니다. 이 경우와 같이 열공 탈장이 있는 경우 3cm의 복강 내 식도가 동원될 때까지 식도와 양측 크루라를 따라 완전한 원주 절제가 이루어집니다. 인대는 전복벽에서 간의 주요 균열을 향해 절개되어 동원되며 가능한 한 많은 길이를 보존하도록 주의합니다. 이 경우 수술 중 내시경을 실시하여 GE 접합부를 확인했는데, 이는 열공 수준보다 낮았을 뿐만 아니라 위 소매 해부학적 구조가 중복이나 각도의 증거 없이 직선임을 확인했습니다. 틈새는 두 개의 Ethibond 매트리스 봉합사를 사용하여 크루라를 재근사화하고 보강을 위해 Bio-A 메쉬 서약자를 사용하여 수리합니다. 그런 다음 틈새 폐쇄는 일반적으로 메쉬로 강화됩니다. 이 경우, 미리 형성된 U자형 Bio-A 메쉬를 후방 및 양측 크루라를 따라 배치하였다. 인대는 GE 접합부 수준에서 식도 후방으로 전달되고 위와 때로는 크러스로 봉합됩니다. 인대의 나머지 부분은 원위 좌측 식도 주위를 270도 감싸고 GE 접합부 바로 원위부에 있는 전방 위 심장으로 봉합됩니다. 주목할 만한 점은, Mackey et al.은 위소매절제술 후 인대고정술을 받은 60명의 환자 중 100%가 열공 탈장을 앓고 있다는 사실을 발견했습니다. ¹¹ 그러므로, 인대 심장 고정술을 시행하는 외과 의사는 심장 고정술 절차의 일부로 열공 탈장 수리를 수행할 준비가 되어 있어야 합니다.

심장 고정술의 기술 "technique du collet"은 열공 탈장 관리를 위해 Pedinielli에 의해 처음 제안되었습니다. 1964년에 Rampal et al.은 열공 탈장 관리를 위한 GE 접합부 강화를 위해 인대를 특별히 활용하기 위해 이를 채택했습니다. ^12,13 인대(LT) 심고정술이 GERD 증상에 대응하는 정확한 생리학적 메커니즘은 알려져 있지 않지만, 안저삽입술과 유사한 기능을 하는 것으로 생각됩니다. LT를 위와 때때로 크러스의 틈새 아래에 고정함으로써 GEJ 보강을 제공하고 위소매를 해부학적 위치에 고정하는 데 도움이 됩니다. 위식도 역류 질환 증상을 돕기 위해 열공 탈장 치료 후 GEJ를 강화하는 기술로서 비만 인구에 대한 인대 테레스 심장 고정술의 활용을 설명하는 연구는 최근까지 발전하지 않았습니다.

Huynh et al.은 RYGB를 받은 환자에서 항분비 약물 요구량이 62% 감소했음을 입증했습니다. ¹⁴ 반대로, Mackey et al.의 단일 사이트 연구에서는 LT 심장 고정술을 사용한 열공 탈장 복원이 GERD 증상에 미치는 영향을 조사한 결과, 환자의 81%가 수술 후 1년에 복용량을 줄이거나 항분비제(H2B 또는 PPI)를 중단할 수 있었다는 것을 발견했습니다. ¹¹ 다른 단일 기관 연구에서는 환자의 80.0–86.6%가 LT 심고정술 후 GERD 증상이 개선되거나 해결되었음을 보여주었습니다. ^4,15 이 환자는 RYGB 전환술을 받은 환자에 비해 수술 후 합병증이 추가로 감소했습니다. 최근 미국대사비만외과학회(American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) 2024년 여름 회의에서 발표된 초록에 따르면 LSG 후 난치성 위식도 역류질환으로 RYGB 전환을 받은 환자에 비해 LT 심고정술 후 1년 후 PPI 사용량이 감소한 환자가 더 많았다. ¹⁶ 안전성 프로파일에서, Mackey 등은 LT 심장 고정술을 받은 환자의 재수술률이 3.4%인 반면, RYGB로 전환된 환자는 6.7%라고 발표되었습니다. ¹¹ 또한 LT 심장 고정술의 입원 기간은 약 1.3-1.5일입니다. 종단적 데이터는 제한적이지만, LT 심고정술을 이용한 최소 침습적 열공 탈장 복원술은 LSG 후 난치성 GERD 환자에게 RYGB 전환에 대한 안전한 대안을 제시한다고 믿습니다.

위식도 역류 질환 환자는 비만 환자에서 많이 나타나며, 많은 환자들이 생활 습관 교정 및 분비 억제제에도 불구하고 LSG 증상이 지속되거나, 증상이 악화되는 증상을 경험하고 있습니다. LT 심장 고정술을 이용한 최소 침습 열공 탈장 복구는 GERD 증상을 개선하기 위한 안전하고 효과적인 수술 옵션입니다. 그러나 그 효과를 평가하기 위해 추가 연구가 권장됩니다.

이 수술은 DaVinci Xi 로봇 플랫폼(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA)을 사용하여 진행되었습니다. Hiatus는 Bio-A Mesh(GORE Medical, Newark, DE)를 사용하여 폐쇄되었습니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.