縦断スリーブ胃切除術後のGERDに対する食道裂孔ヘルニア修復を伴うロボット性円膜靭帯心結紮術

縦断袖胃切除術(LSG)を受けた患者は、食後胸骨焼けるような灼熱感、食物逆流、嚥下困難など、既存の胃食道逆流(GERD)症状が新たに悪化することがあります。LSG後のGERD患者はしばしば食道裂孔ヘルニアを併発します。検査は、透視上消化管(UGI)シリーズ、pH検査、マノメトリー、または食道胃十二指指部鏡検査(EGD)を通じて患者のGERD疾患負荷を特徴づけることを目的としています。治療はまず、生活習慣の改善を伴う医療的管理から始まり、その後ポンプ阻害剤(PPI)やヒスタミンH2受容体抗抗薬(H2ブロッカー、H2B)の使用が進みます。GERDの症状が依然として医療的管理が困難な場合は、外科的介入を検討することができます。歴史的に患者はルー・アン・Y胃バイパス(RYGB)への転換を受けていました。新たなデータは、食道裂孔ヘルニア修復を伴うLSG後の状態の患者において、GERD症状および抗逆流薬使用の改善に類似の転帰があることを示しています。ここでは、以前LSGを受け、生活習慣の改善や逆流薬の最適化にもかかわらず難治性GERD症状を経験していた成人患者のロボット型テレス肝膜心肝靭帯(ローボティック・リテレス心肝靭帯)と食道裂孔ヘルニア修復について説明します。

患者のほぼ半数がバリャトリック手術前に基礎的な胃食道逆流(GERD)症状を示しており、縦断袖胃摘出術(LSG)後に逆流症状が悪化または新たに発症する患者もいます。¹ 歴史的に、ルー・アン・Y胃バイパス術(RYGB)への転換は、LSG後のGERD管理における外科的治療と考えられてきました。線筋靭帯の心筋癒合術と並行する食道裂孔ヘルニア修復術(LT心肝癒合)は、GERD症状の改善または解決のための代替的な外科的選択肢を提供します。

ここでは、2022年7月にロボットスリーブ胃切除術と食道裂孔ヘルニア修復術を受けた後、GERD、不安、肥満の既往歴がある48歳のスペイン語話者女性を紹介します。その後、BMIは43.2 kg/^m² から28.6 kg/m²に減少し、88ポンドの減量を果た^{しましたが、}術前のGERD症状は悪化しました。患者はLSG手術前にGERDを患っており、体重減少、食事の変更、屈指バリャトリック手術時の食道裂孔ヘルニア修復にもかかわらず、20mgのオメプラゾール使用に抵抗性が残りました。彼女は透視上消化管検査(UGI)シリーズを受け 、再発性食道裂孔ヘルニアと自発性中等度のGERDが遠位食道まで及んでいることが確認されました。EGD、マノメトリー、pH検査は行われませんでした。

手術的介入の選択肢を検討し、患者はヘルニア修復を伴う低侵襲性の円膜心鎖術(LT心鎖術)を選択しました。

患者は上記の手術以外に腹部手術を受けていませんでした。彼女の服用した薬には、アトルバスタチン、ビオチン、炭酸カルシウム-ビタミンD3錠剤、シアノコバラミン錠剤、オメプラゾール、マルチビタミンが含まれていました。彼女は非喫煙者で、薬物アレルギーも確認されていません。報告すべき関連する検査結果はありません。

身体検査の結果、健康で健康に見える女性が、明らかな苦痛もなく、バイタルサインも正常であることが判明しました。彼女のBMIは28.6 kg/m^²でした。腹部は肥満型で、柔らかく、膨らんでおらず、すべての象限で圧痛がなく、触診可能な腫瘤はありませんでした。

肥満手術患者に既往症のGERDは非常に一般的で、手術介入を受ける前にGERD症状が現れる患者のほぼ半数が存在します。この患者集団における¹ GERDは、食事の選択や脂肪増加による腹部内および胃内圧の増加など、さまざまな原因で発症し、胃食道接合部(GEJ)に影響を与えます。^2,3 ある研究では、LSG後に約9%の患者がGERD症状が悪化し、10%が新たに発症するGERDを発症しました。¹ その理由としては、胃の解剖学的変化や、下部食道括約筋の遠位部におけるスリング線維の切除が挙げられており、これにより食道括約筋圧が低下し、食道裂孔ヘルニアの新発(デノボ)が起こります。^4-8

透視UGIシリーズは、患者の解剖学的特徴をリアルタイムで視覚化し、飲む際に食道、胃、十二指腸を通過するバリウムを視覚化します。これにより、放射線科医は造影剤逆流や食道裂孔ヘルニアなどの解剖学的異常を可視化できます。GERD疾患負荷の程度を評価する追加の研究には、pH検査、マノメトリー、またはEGDが含まれます。腹部や骨盤のCTスキャンでも食道裂孔ヘルニアの有無を特定できます。この患者は2023年8月にUGIシリーズを受けました(袖胃切除術から約1年後)、適切な胃切除後の解剖学的特徴を示しましたが、食道裂孔ヘルニアの再発が認められました。

LSG後にGERD症状が現れる患者は、まず食事の変更と減量から段階的に医療的に管理されるべきです。その後、単独療法やポンプ阻害薬(PPI)やヒスタミンH2受容体受容体拮抗薬(H2遮断薬、H2B)の併用を含む薬剤の追加が試みられます。症状が続く場合は外科的介入が検討されることもあります。一般の患者と比べて、LSGを受けた 患者は、包帯で使われる自然な胃底冗長性の喪失により、通常はファンドプリケーション手術の候補者ではありません。そのため、通常提供される外科的介入は、ルー・アン・Y胃バイパス術(RYGB)への転換です。磁気括約筋増強のような他の手技は長期的な安全性データが欠けており、内視鏡的アプローチには長期的な利益が不明です。本動画で示された代替手術的介入である、食道裂孔ヘルニア修復を伴う子宮靭帯心球固定術は、RYGBへの転換を望まない多くの患者がLSG治療後に難治性GERDを持つ患者に利用可能な新しい技術です。

この患者は2022年にLSGを受けており、生活習慣の改善、著しい体重減少、長期のPPI服用にもかかわらず持続的なGERD症状が続きました。胃バイパスへの転換が提案されました。しかし、患者はRYGBに伴う長期的なリスクの追加を考慮し、この治療を望まず、さらなる体重減少には関心がありませんでした。彼女は透視下のUGIシリーズを受けており、食道裂孔ヘルニアの再発が確認され、症状の一因と考えられています。磁気括約筋増強術は当院では行われておらず、患者の食道裂孔ヘルニアには対応しなかったため提供されませんでした。彼女の難治性GERDと個人的な好みを考慮し、食道裂孔ヘルニアの縮小とGEJでの補強のためにLT心弦治療による食道裂孔ヘルニア修復が推奨されました。外科医は医師の好みからロボット手術を選択しました。

肥満手術の世界では、LSG後にGERDを発症するリスクはよく知られています。Dupreeらは、LSG後の患者の9%がGERD症状の悪化を経験したのに対し、RYGBを受けた患者は2.2%であることを発見しました。¹ 以前にLSGを受けた難治性GERD患者の場合、主な外科的治療はRYGBへの転換です。 さらに、一部の患者は逆流症状の改善だけでなく、術後に期待される追加の体重減少のためにRYGB転換を選択することもあります。しかし、その利点にもかかわらず、RYGBには限界潰瘍、内ヘルニア、ダンピング症候群、栄養不足など、短期的および長期的な多くのリスクが伴います。^さらに 、新しい縦断的データはRYGB発症後数年で逆流および運動障害の発症を示しており、原因は不明であり、GERD症状の改善が生涯にわたるものではない可能性を示唆しています。¹⁰ 低侵襲のLT心肌切除術と食道裂孔ヘルニア修復は、RYGB転換を望まないLSG後のGERD患者にとって有効な外科的代替案を提供します。

LT心筋治療は低侵襲アプローチで行われ、腹腔鏡手術でもロボット手術でも手順は同等です。患者の位置取りとポートの配置には、器具の適切な露出とリーチを行うための慎重な検討と計画が必要です。患者は処置中、わずかに左上向きに傾いたリバース・トレンデレンブルグ姿勢で置かれます。気門は通常、パーマー点のヴェレス技術によって誘発されます。カメラトロカーは臍上領域に設置されます。他のポート部位は左腹部中央のトロカールと左右の中央象限にあります。手術中に使用された機器には、30度スコープ、モノポーラシザー、ベセルシーラー、カディエールグラスパー、フェンスロット付きバイポーラグラスパー、ニードルドライバーが含まれていました。この場合のように食道裂孔ヘルニアが存在する場合は、食道と両側のクルーラに沿って3cmの腹内食道を動員するまで完全な円周的解離を行います。円形靭帯は前腹壁から肝臓の大裂け目に向かって動員され、可能な限り長さを保つことに注意します。この症例では術中内視鏡検査を行い、食道裂孔のレベルより下にあるGE接合部を特定し、胃袖の解剖学が直線で冗長や角度の証拠がないことを確認するために行われました。この空白は、2本のエシボンドマットレス縫合糸でクルラを再接近し、補強にはBio-Aメッシュのプレッジットを使用することで修復されます。その後、裂孔閉鎖は通常メッシュで強化されます。この場合、あらかじめU字型のBio-Aメッシュが後部および両側のクルラに沿って配置されました。円盤靭帯は食道の後方、GE接合部の位置に伸び、胃や時にはクルスに縫合されます。円盤靭帯の残りは左食道遠位部の270度に巻きつき、胃前部のカルディアに縫合されます。これはGE接合部のすぐ先端です。注目すべきは、Mackeyらが、袖腔切除術後の状態で胎根膜の心結紮術を受けた60人の患者のうち、100%が食道裂孔ヘルニアであることを発見しました。¹¹ したがって、心靭帯の心筋固定術を行う外科医は、心肝裂孔ヘルニア修復手術の一環として行う準備をしておくべきです。

心筋療法の技術「コレ技術」は、ペディニエッリによって裂孔ヘルニア管理のために初めて提案されました。1964年にRampalらによって、食道裂孔ヘルニア管理のためのGE接合部補強に特に円筋を利用できるようになりました。^12,13 筋膜(LT)心筋がGERD症状に対抗する正確な生理的メカニズムは不明ですが、これはファンドプリケーションと同様の機能を果たすと考えられています。椎間裂孔下のLTを胃や時にはクルーに固定することで、胃内膜の補強を提供し、胃スリーブを解剖学的な位置に固定するのに役立ちます。肥満症患者に対して、食道裂孔ヘルニア修復後のGEJ強化技術として胎膜靭帯の心筋を活用し、GERD症状を助けるという研究は、最近まで発展しませんでした。

Huynhらは、RYGBを受けた患者で抗分泌薬の必要量が62%減少したことを示しました。^逆 に、Mackeyらによる単一施設研究では、LT心肌固定による食道裂孔ヘルニア修復がGERD症状に与える影響を調査し、81%の患者が術後1年で抗分泌薬(H2BまたはPPI)の用量を減らすか中止できたことが示されました。¹¹ 他の単一施設研究では、LT心肌治療後に80.0〜86.6%の患者がGERD症状の改善または消失を示しました。^4,15 これらの患者は、RYGB転換を受けた患者と比較して術後合併症が減少しました。2024年夏の米国代謝・肥満外科学会の会議で発表された最近の要旨では、LT心筋治療後1年でLSG後に難治性GERDのRYGB変換を受けた患者よりも多くの患者がPPI使用量の減少を示しました。¹⁶ 安全性プロファイルから、MackeyらはLT心型骨筋療法を受けた患者の再手術率が3.4%で、RYGBへの転換を受けた患者の6.7%を上回ったと示しました。¹¹ さらに、LT心電術の入院期間は約1.3〜1.5日です。縦断的データは限られていますが、LT心筋療法を用いた低侵襲食道裂孔ヘルニア修復術は、LSG後の難治性GERD患者にとってRYGBへの安全な代替手段を提供すると考えています。

GERDの症状は肥満患者に多く見られ、多くはLSG後に症状が発作されたり、生活習慣の改善や分泌薬の改善にもかかわらず症状が悪化したりします。LT心肌法を用いた低侵襲食道裂孔ヘルニア修復術は、GERD症状改善のための安全で効果的な外科的選択肢です。しかし、その効果を評価するためにさらなる研究が推奨されています。

この手術はDaVinci Xiロボットプラットフォーム(Intuitive Surgical、サニーベール、カリフォルニア州)を用いて行われました。休止期間はBio-A Mesh(GORE Medical、デラウェア州ニューアーク)を用いて終了しました。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。