अनुदैर्ध्य आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी के बाद जीईआरडी के लिए हाइटल हर्निया मरम्मत के साथ रोबोटिक लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी

जो रोगी अनुदैर्ध्य आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी (एलएसजी) से गुजरते हैं, वे मौजूदा गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स (जीईआरडी) के लक्षणों को विकसित कर सकते हैं या बिगड़ सकते हैं, जिसमें पोस्टप्रैंडियल रेट्रोस्टर्नल बर्निंग, फूड रिफ्लक्सिंग या डिस्पैगिया शामिल हैं। अक्सर एलएसजी के बाद जीईआरडी वाले रोगी एक सहवर्ती हाइटल हर्निया के साथ उपस्थित होते हैं। वर्कअप फ्लोरोस्कोपिक ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (यूजीआई) श्रृंखला, पीएच अध्ययन, मैनोमेट्री, या एसोफैगोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी (ईजीडी) के माध्यम से रोगी के जीईआरडी रोग के बोझ को चिह्नित करने का कार्य करता है। उपचार में पहले जीवनशैली संशोधनों के साथ चिकित्सा प्रबंधन शामिल है, इसके बाद पंप इनहिबिटर (पीपीआई) या हिस्टामाइन एच 2-रिसेप्टर विरोधी (एच 2 ब्लॉकर्स या एच 2 बी) का उपयोग किया जाता है। यदि जीईआरडी के लक्षण चिकित्सा प्रबंधन के लिए असभ्य रहते हैं, तो सर्जिकल हस्तक्षेप का पीछा किया जा सकता है। ऐतिहासिक रूप से, रोगियों को रूक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी) में रूपांतरण से गुजरना होगा। नया डेटा जीईआरडी के लक्षणों और रोगियों में एंटी-रिफ्लक्स दवा के उपयोग में सुधार के बारे में तुलनीय परिणामों को प्रदर्शित करता है, जो हाइटल हर्निया की मरम्मत के साथ लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी से गुजरते हैं। यहां, हम एक वयस्क रोगी में हाइटल हर्निया की मरम्मत के साथ एक रोबोट लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी का वर्णन करते हैं, जो पहले एलएसजी से गुजरता था और एंटी-रिफ्लक्स दवाओं पर जीवनशैली संशोधन और अनुकूलन के बावजूद असभ्य जीईआरडी लक्षणों का अनुभव कर रहा था।

लगभग आधे रोगियों में बेरिएट्रिक सर्जरी से गुजरने से पहले बेसलाइन गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स (जीईआरडी) के लक्षण होते हैं, कई रोगियों में अनुदैर्ध्य आस्तीन गैस्ट्रेक्टोमी (एलएसजी) के बाद भाटा के लक्षणों की बिगड़ती या नई शुरुआत होती है। ¹ ऐतिहासिक रूप से, रॉक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी) में रूपांतरण को एलएसजी के बाद जीईआरडी प्रबंधन के लिए सर्जिकल उपचार माना गया है। सहवर्ती हिटाल हर्निया की मरम्मत (एलटी कार्डियोपेक्सी) के साथ लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी का उपयोग जीईआरडी लक्षणों के सुधार या समाधान के लिए एक वैकल्पिक शल्य चिकित्सा विकल्प प्रस्तुत करता है।

यहां हम एक 48 वर्षीय स्पेनिश बोलने वाली महिला को जीईआरडी, चिंता और मोटापे के लिए महत्वपूर्ण पिछले चिकित्सा इतिहास के साथ प्रस्तुत करते हैं, जो जुलाई 2022 में स्टेटस-पोस्ट रोबोटिक स्लीव गैस्ट्रेक्टॉमी और हाइटल हर्निया की मरम्मत थी। बीएमआई 43.2 किलोग्राम / मीटर² से घटकर 28.6 किलोग्राम / मीटर² के साथ बाद में 88 एलबीएस वजन घटाने के बाद था, लेकिन उसके प्रीऑपरेटिव जीईआरडी लक्षणों के बिगड़ने का अनुभव हुआ। रोगी को एलएसजी से पहले जीईआरडी था, जो इंडेक्स बेरिएट्रिक सर्जरी के समय महत्वपूर्ण वजन घटाने, आहार परिवर्तन और हाइटल हर्निया की मरम्मत के बावजूद दो बार दैनिक 20 मिलीग्राम ओमेप्राज़ोल उपयोग के लिए दुर्दम्य रहा। वह फ्लोरोस्कोपिक ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (यूजीआई) श्रृंखला से गुजरी  , जिसने डिस्टल एसोफैगस के स्तर तक सहज मध्यम जीईआरडी के साथ एक आवर्तक हाइटल हर्निया की पहचान की। कोई ईजीडी, मैनोमेट्री या पीएच अध्ययन नहीं किया गया था।

रोगी के साथ ऑपरेटिव हस्तक्षेप के विकल्पों की समीक्षा की गई, जिन्होंने हर्निया की मरम्मत (एलटी कार्डियोपेक्सी) के साथ न्यूनतम इनवेसिव लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी को आगे बढ़ाने का विकल्प चुना।

रोगी के पास ऊपर सूचीबद्ध के अलावा कोई अन्य पूर्व पेट की सर्जरी नहीं थी। उनकी दवाओं में एटोरवास्टेटिन, बायोटिन, कैल्शियम कार्बोनेट-विटामिन डी 3 टैबलेट, सायनोकोबालामिन टैबलेट, ओमेप्राज़ोल, मल्टीविटामिन शामिल थे। वह एक धूम्रपान न करने वाली है और उसे कोई ज्ञात दवा एलर्जी नहीं है। रिपोर्ट करने के लिए कोई प्रासंगिक प्रयोगशाला परिणाम नहीं हैं।

शारीरिक परीक्षा में एक अच्छी तरह से पोषित, स्वस्थ दिखने वाली महिला को सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ कोई स्पष्ट संकट नहीं हुआ। उसका बीएमआई 28.6 किग्रा/मी² था। पेट अधिक वजन का था, नरम, गैर-विचलित, सभी चतुर्थांशों में गैर-निविदा जिसमें कोई स्पष्ट द्रव्यमान नहीं था।

बेरिएट्रिक सर्जिकल रोगियों में पहले से मौजूद जीईआरडी बहुत आम है, जिसमें लगभग आधे रोगियों में किसी भी सर्जिकल हस्तक्षेप से गुजरने से पहले जीईआरडी के लक्षण होते हैं। ¹ इस रोगी आबादी में जीईआरडी विभिन्न कारणों से विकसित होता है, जिसमें आहार विकल्प और उच्च वसा शामिल है, जिससे गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन (जीईजे) को प्रभावित करने वाले इंट्रा-पेट और इंट्रा-गैस्ट्रिक दबाव में वृद्धि होती है। ^2,3 एक अध्ययन में पाया गया कि लगभग 9% रोगियों में एलएसजी के बाद जीईआरडी के लक्षण बिगड़ गए हैं, और 10% ने नई शुरुआत जीईआरडी विकसित की है। ¹ इसके कारणों में पेट में शारीरिक परिवर्तन शामिल करने का अनुमान लगाया गया है, जिसमें उसके परिवर्तित कोण और निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर के डिस्टल भाग में गोफन तंतुओं का लकीर शामिल है, जिसके परिणामस्वरूप कम एसोफेजल-स्फिंक्टर दबाव और डी नोवो या हाइटल हर्निया की पुनरावृत्ति होती है। ^4-8

फ्लोरोस्कोपिक यूजीआई श्रृंखला एक रोगी की शारीरिक रचना का वास्तविक समय दृश्य प्रदान करती है, जो एक व्यक्ति के पीने के रूप में घुटकी, पेट और ग्रहणी के माध्यम से यात्रा करने वाले बेरियम की कल्पना करती है। यह रेडियोलॉजिस्ट को विपरीत भाटा और शारीरिक असामान्यताओं जैसे कि हाइटल हर्निया की कल्पना करने की अनुमति देता है। जीईआरडी रोग के बोझ की डिग्री का मूल्यांकन करने के लिए अतिरिक्त अध्ययनों में पीएच अध्ययन, मैनोमेट्री या ईजीडी शामिल हैं। पेट और श्रोणि का एक सीटी स्कैन भी एक हाइटल हर्निया की उपस्थिति की पहचान कर सकता है। इस रोगी ने अगस्त 2023 (स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी के लगभग एक वर्ष बाद) में यूजीआई श्रृंखला ली, जिसने उपयुक्त पोस्ट स्लीव गैस्ट्रेक्टॉमी एनाटॉमी का प्रदर्शन किया लेकिन उसके हाइटल हर्निया की पुनरावृत्ति।

एलएसजी के बाद जीईआरडी के लक्षणों के साथ उपस्थित होने वाले मरीजों को पहले आहार परिवर्तन और वजन घटाने के साथ शुरू होने वाले चरणबद्ध तरीके से चिकित्सकीय रूप से प्रबंधित किया जाना चाहिए। इसके बाद, दवाओं के अतिरिक्त की कोशिश की जा सकती है, जिसमें मोनोथेरेपी या पंप इनहिबिटर (पीपीआई) या हिस्टामाइन एच 2-रिसेप्टर विरोधी (एच 2 ब्लॉकर्स या एच 2 बी) का सहवर्ती उपयोग शामिल है। यदि लक्षण बने रहते हैं तो सर्जिकल हस्तक्षेप का पीछा किया जा सकता है। सामान्य आबादी की तुलना में, एलएसजी से गुजरने  वाले रोगी आमतौर पर फंडोप्लीकेशन रैप में उपयोग किए जाने वाले प्राकृतिक पेट फंडस अतिरेक के नुकसान के कारण फंडोप्लीकेशन प्रक्रिया के लिए उम्मीदवार नहीं होते हैं। जैसे, आमतौर पर पेश किया जाने वाला सर्जिकल हस्तक्षेप रूक्स-एन-वाई गैस्ट्रिक बाईपास (आरवाईजीबी) में रूपांतरण होता है। चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि जैसी अन्य प्रक्रियाओं में दीर्घकालिक सुरक्षा डेटा की कमी होती है, और एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण में अनिर्धारित अनुदैर्ध्य लाभ होते हैं। इस वीडियो में प्रदर्शित हाइटल हर्निया की मरम्मत के साथ लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी का वैकल्पिक सर्जिकल हस्तक्षेप एलएसजी के बाद अधिकांश रोगियों के लिए उपलब्ध एक नई तकनीक है जो असभ्य जीईआरडी के साथ है जो आरवाईजीबी में रूपांतरण से गुजरना नहीं चाहते हैं।

इस रोगी का 2022 में एलएसजी हुआ था और जीवनशैली में संशोधन, महत्वपूर्ण वजन घटाने और दीर्घकालिक पीपीआई पर होने के बावजूद लगातार जीईआरडी के लक्षण थे। गैस्ट्रिक बाईपास में रूपांतरण की पेशकश की गई थी; हालांकि, रोगी आरवाईजीबी से जुड़े दीर्घकालिक जोखिमों के कारण इसे आगे बढ़ाने की इच्छा नहीं रखता था, और रोगी को अतिरिक्त वजन घटाने में कोई दिलचस्पी नहीं थी। वह फ्लोरोस्कोपिक यूजीआई श्रृंखला से गुजरी थी, जिसने उसके हाइटल हर्निया की पुनरावृत्ति का प्रदर्शन किया, संभवतः उसके लक्षणों में योगदान दिया। चुंबकीय दबानेवाला यंत्र वृद्धि की पेशकश नहीं की गई थी क्योंकि यह हमारी संस्था में नहीं किया जाता है और रोगी के हाइटल हर्निया को संबोधित नहीं किया होगा। उसकी असभ्य जीईआरडी और व्यक्तिगत प्राथमिकताओं को देखते हुए, एलटी कार्डियोपेक्सी के साथ एक हाइटल हर्निया की मरम्मत को उसके हाइटल हर्निया को कम करने और जीईजे में सुदृढीकरण प्रदान करने के लिए संकेत दिया गया था। सर्जन वरीयता के कारण सर्जन ने एक रोबोट दृष्टिकोण चुना।

बेरिएट्रिक दुनिया में, एलएसजी के बाद जीईआरडी विकसित करने का जोखिम अच्छी तरह से स्थापित है। डुप्री एट अल ने पाया कि एलएसजी के बाद 9% रोगियों ने अपने जीईआरडी लक्षणों को 2.2% की तुलना में बिगड़ने का विकास किया, जो आरवाईजीबी से गुजर चुके थे। ¹ असभ्य जीईआरडी वाले रोगियों के लिए जो पहले एलएसजी से गुजर चुके थे, मुख्य आधार सर्जिकल उपचार आरवाईजीबी में परिवर्तित हो गया है।  इसके अतिरिक्त, कुछ रोगी न केवल भाटा लक्षण सुधार के लिए आरवाईजीबी रूपांतरण को आगे बढ़ाने का विकल्प चुन सकते हैं, बल्कि अतिरिक्त वजन घटाने के लिए जो पोस्टऑपरेटिव रूप से प्रत्याशित होगा। हालांकि, इसके लाभों के बावजूद, एक आरवाईजीबी लघु और दीर्घकालिक जोखिमों की एक भीड़ के साथ आता है, जिसमें शामिल हैं, लेकिन इन तक सीमित नहीं हैं: सीमांत अल्सरेशन, आंतरिक हर्निया, डंपिंग सिंड्रोम और पोषण संबंधी कमियां। ⁹ इसके अलावा, नए अनुदैर्ध्य डेटा ने अस्पष्ट एटियलजि के लिए आरवाईजीबी के बाद रिफ्लक्स और डिस्मोटिलिटी विकारों के वर्षों के विकास का प्रदर्शन किया है, यह संकेत देते हुए कि जीईआरडी के लक्षणों में सुधार आजीवन नहीं हो सकता है। ^{हाइटल} हर्निया की मरम्मत के साथ 10 मिनिमली-इनवेसिव एलटी कार्डियोपेक्सी एलएसजी के बाद जीईआरडी के रोगियों के लिए एक व्यवहार्य सर्जिकल विकल्प प्रस्तुत करता है जो आरवाईजीबी रूपांतरण से गुजरना नहीं चाहते हैं।

एलटी कार्डियोपेक्सी न्यूनतम इनवेसिव दृष्टिकोण के माध्यम से किया जाता है और कदम बराबर होते हैं चाहे लैप्रोस्कोपिक या रोबोटिक रूप से प्रदर्शन किया जा रहा हो। रोगी की स्थिति और पोर्ट प्लेसमेंट के लिए उपकरणों के पर्याप्त जोखिम और पहुंच को करने के लिए सावधानीपूर्वक विचार और योजना की आवश्यकता होती है; रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग में रखा जाता है, जिसमें पूरी प्रक्रिया में थोड़ा सा झुकाव होता है। न्यूमोपेरिटोनियम आमतौर पर पामर के बिंदु पर वेरेस तकनीक के माध्यम से प्रेरित होता है। सुपरम्बिलिकल क्षेत्र में एक कैमरा ट्रोकार रखा गया है। अन्य बंदरगाह साइटें बाएं मध्य-पेट ट्रोकार में हैं, और दाएं और बाएं मध्य-चतुर्थांश दोनों हैं। पूरी प्रक्रिया में उपयोग किए जाने वाले उपकरणों में 30-डिग्री स्कोप, मोनोपोलर कैंची, पोत मुहर, कैडियर ग्रास्पर, फेनेस्टेड द्विध्रुवी ग्रास्पर और सुई चालक शामिल थे। यदि एक हाइटल हर्निया की उपस्थिति है, जैसा कि इस मामले में है, तो अन्नप्रणाली और द्विपक्षीय क्रूरा के साथ एक पूर्ण परिधीय विच्छेदन तब तक प्राप्त किया जाता है जब तक कि इंट्रा-पेट के अन्नप्रणाली के 3 सेमी जुटाए नहीं जाते हैं। लिगामेंटम टेरेस को पूर्वकाल पेट की दीवार से यकृत के प्रमुख विदर की ओर विच्छेदित किया जाता है, जितना संभव हो उतना लंबाई को संरक्षित करने का ख्याल रखता है। जीई जंक्शन की पहचान करने के लिए इस मामले में इंट्राऑपरेटिव एंडोस्कोपी का प्रदर्शन किया गया था, जो अंतराल के स्तर से नीचे था और साथ ही गैस्ट्रिक आस्तीन शरीर रचना की पुष्टि अतिरेक या एंगुलेशन के सबूत के बिना सीधे थी। दो एथिबॉन्ड गद्दे टांके का उपयोग करके क्रूरा को पुन: अनुमानित करके और सुदृढीकरण के लिए बायो-ए मेष प्रतिज्ञा का उपयोग करके अंतराल की मरम्मत की जाती है। अंतराल बंद तब आमतौर पर जाल के साथ प्रबलित होता है; इस मामले में, एक पूर्ववर्ती यू-आकार का बायो-ए जाल पीछे और द्विपक्षीय क्रूरा के साथ रखा गया था। लिगामेंटम टेरेस को जीई जंक्शन के स्तर पर अन्नप्रणाली के पीछे पहुंचाया जाता है और पेट में टांका लगाया जाता है, और कभी-कभी क्रूस को। लिगामेंटम टेरेस के शेष को डिस्टल बाएं अन्नप्रणाली के चारों ओर 270 डिग्री लपेटा जाता है और जीई जंक्शन के लिए पूर्वकाल पेट कार्डिया को टांका लगाया जाता है। ध्यान दें, मैके एट अल ने पाया कि लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी से गुजरने वाले 60 रोगियों की स्थिति पोस्ट स्लीव गैस्ट्रेक्टोमी में, 100% में एक हाइटल हर्निया था। ¹¹ इसलिए, लिगामेंटम कार्डियोपेक्सी करने वाले सर्जनों को कार्डियोपेक्सी प्रक्रिया के एक भाग के रूप में एक हाइटल हर्निया की मरम्मत करने के लिए तैयार रहना चाहिए।

कार्डियोपेक्सी की तकनीक "तकनीक डु कोलेट" पहली बार पेडिनिएली द्वारा हाइटल हर्निया प्रबंधन के लिए प्रस्तावित की गई थी। 1964 में इसे रामपाल एट अल द्वारा विशेष रूप से हाइटल हर्निया प्रबंधन के लिए जीई जंक्शन सुदृढीकरण के लिए लिगामेंटम टेरेस का उपयोग करने के लिए अनुकूलित किया गया था। ^12,13 जबकि सटीक शारीरिक तंत्र जिसके द्वारा लिगामेंटम टेरेस (एलटी) कार्डियोपेक्सी जीईआरडी के लक्षणों का प्रतिकार करता है, अज्ञात है, यह माना जाता है कि यह फंडोप्लीकेशन के समान कार्य में सेवा करता है। अंतराल के नीचे एलटी को पेट और कभी-कभी क्रूस तक सुरक्षित करके, यह जीईजे सुदृढीकरण प्रदान करता है और गैस्ट्रिक आस्तीन को उसकी शारीरिक स्थिति में लंगर डालने में मदद करता है। जीईआरडी के लक्षणों के साथ मदद करने के लिए हाइटल हर्निया की मरम्मत के बाद जीईजे को मजबूत करने के लिए एक तकनीक के रूप में बेरिएट्रिक आबादी के लिए लिगामेंटम टेरेस कार्डियोपेक्सी के उपयोग को रेखांकित करने वाला अनुसंधान हाल ही में विकसित नहीं हुआ था।

Huynh एट अल ने RYGB से गुजरने वाले रोगियों में एंटीसेकेरेटरी दवा आवश्यकताओं में 62% की कमी का प्रदर्शन किया। ^इसके विपरीत, मैके एट अल द्वारा एक एकल-साइट अध्ययन ने जीईआरडी के लक्षणों पर एलटी कार्डियोपेक्सी के साथ एक हाइटल हर्निया की मरम्मत के प्रभावों की जांच की और पाया कि 81% रोगी खुराक को कम करने या 1 साल के बाद अपनी एंटीसेकेरेटरी दवाओं (एच 2 बी या पीपीआई) को रोकने में सक्षम थे। ¹¹ अन्य एकल-साइट अध्ययनों से पता चला है कि 80.0-86.6% रोगियों के बीच एलटी कार्डियोपेक्सी के बाद उनके जीईआरडी लक्षणों में सुधार या समाधान हुआ था। ^4,15 आरवाईजीबी रूपांतरण से गुजरने वाले रोगियों की तुलना में इन रोगियों ने अतिरिक्त रूप से पश्चात की जटिलताओं को कम कर दिया था। अमेरिकन सोसाइटी फॉर मेटाबोलिक एंड बेरिएट्रिक सर्जरी समर 2024 की बैठक में हाल ही में प्रस्तुत एक सार में पाया गया कि एलएसजी के बाद असभ्य जीईआरडी के लिए आरवाईजीबी रूपांतरण से गुजरने वाले रोगियों की तुलना में एलटी कार्डियोपेक्सी के 1 वर्ष बाद अधिक रोगियों में पीपीआई के उपयोग में कमी आई थी। ¹⁶ एक सुरक्षा प्रोफ़ाइल से, मैके एट अल ने एलटी कार्डियोपेक्सी से गुजरने वाले रोगियों के लिए 3.4% की पुन: संचालन दरों की पहचान की, जो 6.7% की प्रकाशित संख्या की तुलना में आरवाईजीबी में रूपांतरण करते थे। ¹¹ इसके अतिरिक्त, एलटी कार्डियोपेक्सी के लिए ठहरने की लंबाई लगभग 1.3-1.5 दिन है। जबकि अनुदैर्ध्य डेटा सीमित है, हम मानते हैं कि एलटी कार्डियोपेक्सी के साथ न्यूनतम इनवेसिव हाइटल हर्निया की मरम्मत एलएसजी के बाद असभ्य जीईआरडी वाले रोगियों के लिए आरवाईजीबी रूपांतरण का एक सुरक्षित विकल्प प्रस्तुत करती है।

बेरिएट्रिक आबादी में जीईआरडी के लक्षण प्रचलित हैं, जिनमें से कई लक्षणों के विकास का अनुभव करते हैं, या एलएसजी के बाद लक्षणों के बिगड़ने का अनुभव करते हैं जो जीवनशैली में संशोधन और एंटीसेकेरेटरी दवाओं के बावजूद बनी रहती हैं। एलटी कार्डियोपेक्सी के साथ न्यूनतम इनवेसिव हाइटल हर्निया की मरम्मत जीईआरडी लक्षणों में सुधार के लिए एक सुरक्षित, प्रभावी सर्जिकल विकल्प है; हालांकि, इसकी प्रभावशीलता का मूल्यांकन करने के लिए आगे के शोध को प्रोत्साहित किया जाता है।

यह सर्जरी DaVinci Xi रोबोटिक प्लेटफॉर्म (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) का उपयोग करके की गई थी। बायो-ए मेश (गोर मेडिकल, नेवार्क, डीई) का उपयोग करके अंतराल को बंद कर दिया गया था।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।