Cardiopexie robotique du ligamentum rond avec réparation d’une hernie hiatale pour le RGO suite à une gastrectomie longitudinale en manchon

Les patients qui subissent une gastrectomie longitudinale (LSG) peuvent développer de novo ou une aggravation des symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) existants, qui comprennent une brûlure rétrosternale postprandiale, un reflux alimentaire ou une dysphagie. Souvent, les patients atteints de RGO après LSG présentent une hernie hiatale concomitante. Workup sert à caractériser le fardeau de la maladie RGO d’un patient au moyen d’une série fluoroscopique gastro-intestinale supérieure (UGI), d’études de pH, de manométrie ou d’œsophagogastroduodénoscopie (EGD). Le traitement implique d’abord une prise en charge médicale avec des modifications du mode de vie, suivie de l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe (IPP) ou d’antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (bloqueurs H2 ou H2B). Si les symptômes du RGO restent intraitables à la prise en charge médicale, une intervention chirurgicale peut être poursuivie. Historiquement, les patients subissaient une conversion vers un pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB). De nouvelles données démontrent des résultats comparables concernant les symptômes du RGO et des améliorations de l’utilisation de médicaments anti-reflux chez les patients post-LSG qui subissent une cardiopexie du ligamentum teres avec réparation d’une hernie hiatale. Ici, nous décrivons une cardiopexie robotique du ligamentum rond avec réparation d’une hernie hiatale chez un patient adulte qui avait déjà subi une LSG et présentait des symptômes de RGO réfractaires malgré une modification du mode de vie et une optimisation des médicaments anti-reflux.

Près de la moitié des patients présentent des symptômes de reflux gastro-œsophagien (RGO) de base avant de subir une chirurgie bariatrique, et plusieurs patients présentent des symptômes de reflux qui s’aggravent ou apparaissent récemment après une gastrectomie longitudinale (LSG). ¹ Historiquement, la conversion au pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB) a été considérée comme le traitement chirurgical de la prise en charge du RGO après la LSG. L’utilisation de la cardiopexie du ligamentum rond avec réparation concomitante d’une hernie hiatale (cardiopexie LT) présente une option chirurgicale alternative pour l’amélioration ou la résolution des symptômes du RGO.

Nous présentons ici une femme hispanophone de 48 ans avec des antécédents médicaux significatifs pour le RGO, l’anxiété et l’obésité qui a été réparée en juillet 2022 après une gastrectomie robotisée et une hernie hiatale. Elle a ensuite perdu du poids de 88 lb et son IMC est passé de 43,2 kg/^m2 à 28,6 kg/^m2, mais ses symptômes préopératoires de RGO se sont aggravés. Le patient souffrait d’un RGO avant la LSG, qui restait réfractaire à l’utilisation deux fois par jour de 20 mg d’oméprazole malgré une perte de poids significative, des changements alimentaires et la réparation d’une hernie hiatale au moment de la chirurgie bariatrique index. Elle a subi  une série fluoroscopique gastro-intestinale supérieure (UGI) qui a permis d’identifier une hernie hiatale récurrente avec RGO modéré spontané au niveau de l’œsophage distal. Aucune étude EGD, manométrie ou pH n’a été effectuée.

Les options d’interventions chirurgicales ont été examinées avec le patient, qui a choisi de poursuivre une cardiopexie ligamentum teres mini-invasive avec réparation d’une hernie (cardiopexie LT).

Le patient n’avait pas subi d’autres chirurgies abdominales antérieures en dehors de celles énumérées ci-dessus. Ses médicaments comprenaient de l’atorvastatine, de la biotine, des comprimés de carbonate de calcium-vitamine D3, des comprimés de cyanocobalamine, de l’oméprazole, de la multivitamine. Elle est non-fumeuse et n’a pas d’allergies médicamenteuses connues. Il n’y a pas de résultats de laboratoire pertinents à signaler.

L’examen physique a révélé que la femme était bien nourrie et en bonne santé, sans détresse apparente et présentait des signes vitaux normaux. Son IMC était de 28,6 kg/m². L’abdomen était d’un habitus en surpoids, mou, non distendu, non sensible dans tous les quadrants sans masses palpables.

Le RGO préexistant est très fréquent chez les patients en chirurgie bariatrique, près de la moitié des patients présentant des symptômes de RGO avant de subir une intervention chirurgicale. ¹ Le RGO dans cette population de patients se développe pour diverses raisons, notamment des choix alimentaires et une adiposité plus élevée, entraînant une augmentation de la pression intra-abdominale et intra-gastrique ayant un impact sur la jonction gastro-œsophagienne (JEG). ^2,3 Une étude a révélé qu’environ 9 % des patients présentaient une aggravation des symptômes du RGO après une GL, et que 10 % développaient un RGO d’apparition récente. ¹ Les raisons de cela ont été supposées inclure des changements anatomiques à l’estomac avec un angle modifié de His et une résection des fibres de la bandelette dans la partie distale du sphincter inférieur de l’œsophage, qui entraînent une faible pression œsophagienne et une récurrence de novo ou de récidive des hernies hiatales. ^{4 à 8}

La série UGI fluoroscopique offre une vue en temps réel de l’anatomie d’un patient en visualisant le baryum se déplaçant dans l’œsophage, l’estomac et le duodénum pendant qu’une personne boit. Cela permet aux radiologues de visualiser le reflux de contraste et les anomalies anatomiques telles que les hernies hiatales. D’autres études visant à évaluer le degré de charge de la maladie du RGO comprennent des études de pH, de manométrie ou de DFG. Une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin peut également identifier la présence d’une hernie hiatale. Cette patiente a subi une série d’UGI en août 2023 (environ un an après la gastrectomie en manchon), qui a démontré une anatomie post-gastrectomie appropriée mais une récidive de sa hernie hiatale.

Les patients qui présentent des symptômes de RGO après une LSG doivent d’abord être pris en charge médicalement par étapes, en commençant par un changement de régime alimentaire et une perte de poids. Ensuite, l’ajout de médicaments peut être essayé, ce qui comprend la monothérapie ou l’utilisation concomitante d’inhibiteurs de la pompe (IPP) ou d’antagonistes des récepteurs H2 de l’histamine (bloqueurs H2 ou H2B). Si les symptômes persistent, des interventions chirurgicales peuvent être poursuivies. Par rapport à la population générale, les patients qui ont subi  une LSG ne sont généralement pas candidats à une procédure de fundoplicature en raison de la perte de redondance naturelle du fond de l’estomac utilisée dans un enveloppement de fundoplicature. En tant que telle, l’intervention chirurgicale généralement proposée est la conversion en pontage gastrique Roux-en-Y (RYGB). D’autres procédures, telles que l’augmentation du sphincter magnétique, manquent de données de sécurité à long terme, et les approches endoscopiques ont des avantages longitudinaux indéterminés. L’intervention chirurgicale alternative de cardiopexie ligamentaire rond avec réparation d’une hernie hiatale démontrée dans cette vidéo est une technique plus récente disponible pour la plupart des patients après une LSG avec RGO réfractaire qui ne souhaitent pas subir de conversion en RYGB.

Ce patient avait subi une LSG en 2022 et présentait des symptômes persistants de RGO malgré une modification du mode de vie, une perte de poids significative et un IPP à long terme. La conversion en pontage gastrique a été proposée ; cependant, le patient ne souhaitait pas poursuivre cette activité en raison des risques supplémentaires à long terme associés au RYGB, et le patient n’était pas intéressé par une perte de poids supplémentaire. Elle avait subi une série d’UGI fluoroscopique, qui a montré une récidive de sa hernie hiatale, ce qui a probablement contribué à ses symptômes. L’augmentation magnétique du sphincter n’a pas été proposée car elle n’est pas pratiquée dans notre établissement et n’aurait pas permis de traiter la hernie hiatale du patient. Compte tenu de son RGO réfractaire et de ses préférences personnelles, une réparation de la hernie hiatale avec cardiopexie LT était indiquée pour réduire sa hernie hiatale et fournir un renforcement au GEJ. Le chirurgien a choisi une approche robotique en raison de sa préférence.

Dans le monde bariatrique, le risque de développer un RGO après la LSG est bien établi. Dupree et al. ont constaté que 9 % des patients suivant une LSG ont développé une aggravation de leurs symptômes de RGO, contre 2,2 % qui avaient subi un RYGB. ¹ Pour les patients atteints de RGO réfractaire qui avaient déjà subi une LSG, le traitement chirurgical de base a été la conversion en RYGB.  De plus, certains patients peuvent choisir de poursuivre la conversion RYGB non seulement pour l’amélioration des symptômes de reflux, mais aussi pour la perte de poids supplémentaire qui serait anticipée après l’opération. Cependant, malgré ses avantages, un RYGB s’accompagne d’une multitude de risques à court et à long terme, y compris, mais sans s’y limiter : l’ulcération marginale, les hernies internes, le syndrome de chasse et les carences nutritionnelles. ⁹ De plus, de nouvelles données longitudinales ont démontré le développement de troubles du reflux et de la dysmotilité des années après le RYGB, pour des étiologies incertaines, ce qui suggère que l’amélioration des symptômes du RGO pourrait ne pas durer toute la vie. ¹⁰ La cardiopexie LT mini-invasive avec réparation d’une hernie hiatale présente une alternative chirurgicale viable pour les patients atteints de RGO après LSG qui ne souhaitent pas subir de conversion RYGB.

La cardiopexie LT est réalisée par une approche mini-invasive et les étapes sont équivalentes, qu’elles soient réalisées par laparoscopie ou par robot. Le positionnement du patient et l’emplacement des orifices nécessitent une réflexion et une planification minutieuses afin d’effectuer une exposition et une portée adéquates des instruments ; le patient est placé en Trendelenburg inversé avec une légère inclinaison vers le haut vers la gauche tout au long de la procédure. Le pneumopéritoine est induit généralement par la technique Veress à la pointe de Palmer. Un trocart de caméra est placé dans la région supra-ombilicale. D’autres sites portuaires se trouvent dans le trocart médian gauche de l’abdomen et dans les quadrants médians droit et gauche. Les instruments utilisés tout au long de la procédure comprenaient une lunette de visée à 30 degrés, des ciseaux monopolaires, une scelleuse de vaisseaux, une pince Cadiere, une pince bipolaire fenestrée et un tourne-aiguille. S’il y a présence d’une hernie hiatale, comme dans ce cas, une dissection circonférentielle complète le long de l’œsophage et de la crura bilatérale est réalisée jusqu’à ce que 3 cm d’œsophage intra-abdominal soient mobilisés. Le ligamentum teres est mobilisé à partir de la paroi abdominale antérieure en se disséquant vers la fissure majeure du foie, en prenant soin de conserver le plus de longueur possible. Une endoscopie peropératoire a été réalisée dans ce cas pour identifier la jonction GE, qui était en dessous du niveau du hiatus, ainsi que pour confirmer que l’anatomie de la manchon gastrique était droite sans signe de redondance ou d’angulation. L’interruption est réparée en réapprochant la crura à l’aide de deux sutures de matelas Ethibond et en utilisant des gages en maille Bio-A pour le renforcement. La fermeture Hiatus est ensuite généralement renforcée par une maille ; dans ce cas, un treillis Bio-A préformé en forme de U a été placé le long de la crura postérieure et bilatérale. Le ligamentum teres est délivré postérieurement à l’œsophage au niveau de la jonction GE et suturé à l’estomac, et parfois aux crus. Le reste du ligamentum teres est enroulé à 270 degrés autour de l’œsophage distal gauche et suturé au cardia antérieur de l’estomac juste distal à la jonction GE. Il convient de noter que parmi 60 patients ayant subi une cardiopexie du ligamentum teres, 100 % avaient une hernie hiatale. ¹¹ Par conséquent, les chirurgiens pratiquant la cardiopexie ligamentaire doivent être prêts à effectuer une réparation de la hernie hiatale dans le cadre de la procédure de cardiopexie.

La technique du collet a été proposée pour la première fois par Pedinielli pour la prise en charge des hernies hiatales. En 1964, cela a été adapté par Rampal et al. pour utiliser spécifiquement le ligamentum teres pour le renforcement de la jonction GE pour la gestion des hernies hiatales. ^Bien que le mécanisme physiologique exact par lequel la cardiopexie du ligament rond (LT) contrecarre les symptômes du RGO soit inconnu, on pense qu’elle remplit une fonction similaire à celle de la fundoplication. En fixant le LT sous le hiatus à l’estomac et parfois aux crus, il fournit un renforcement GEJ et aide à ancrer le manchon gastrique dans sa position anatomique. Les recherches décrivant l’utilisation de la cardiopexie ligamentum teres pour la population bariatrique comme technique pour renforcer le GEJ après la réparation d’une hernie hiatale pour aider à soulager les symptômes du RGO n’avaient pas évolué jusqu’à récemment.

Huynh et al. ont démontré une diminution de 62 % des besoins en médicaments antisécrétoires chez les patients qui avaient subi un RYGB. ¹⁴ À l’inverse, une étude sur un seul site menée par Mackey et al. a examiné les effets d’une réparation de hernie hiatale avec cardiopexie LT sur les symptômes du RGO et a révélé que 81 % des patients étaient en mesure de diminuer la dose ou d’arrêter leurs médicaments antisécrétoires (H2B ou IPP) 1 an après l’opération. ¹¹ D’autres études monocentriques ont démontré qu’entre 80,0 et 86,6 % des patients présentaient une amélioration ou une résolution de leurs symptômes de RGO après une cardiopexie LT. ^4,15 Ces patients présentaient en outre une diminution des complications postopératoires par rapport aux patients ayant subi une conversion RYGB. Un résumé récent présenté lors de la réunion de l’été 2024 de l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery a révélé qu’un plus grand nombre de patients présentaient une diminution de l’utilisation des IPP à 1 an après une cardiopexie LT par rapport aux patients ayant subi une conversion RYGB pour un RGO réfractaire après LSG. ¹⁶ À partir d’un profil d’innocuité, Mackey et al. ont identifié des taux de réopération de 3,4 % chez les patients ayant subi une cardiopexie LT, contre 6,7 % publiés pour une conversion au RYGB. ¹¹ De plus, la durée du séjour est d’environ 1,3 à 1,5 jour pour une cardiopexie LT. Bien que les données longitudinales soient limitées, nous pensons que la réparation mini-invasive de la hernie hiatale avec cardiopexie LT présente une alternative sûre à la conversion RYGB pour les patients atteints de RGO réfractaire après LSG.

Les symptômes du RGO sont répandus dans la population bariatrique, et beaucoup d’entre eux présentent le développement ou l’aggravation des symptômes après une LSG qui persiste malgré les modifications du mode de vie et les médicaments antisécrétoires. La réparation mini-invasive d’une hernie hiatale avec cardiopexie LT est une option chirurgicale sûre et efficace pour améliorer les symptômes du RGO ; Cependant, d’autres recherches sont encouragées pour évaluer son efficacité.

Cette chirurgie a été réalisée à l’aide de la plateforme robotique DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA). La pause a été fermée en utilisant Bio-A Mesh (GORE Medical, Newark, DE).

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.