Cardiopexia robótica del ligamento redondo con reparación de hernia de hiato para la ERGE después de una gastrectomía longitudinal en manga

Los pacientes que se someten a una gastrectomía longitudinal en manga (LSG, por sus siglas en inglés) pueden desarrollar de novo o empeorar los síntomas existentes del reflujo gastroesofágico (ERGE), que incluyen ardor retroesternal postprandial, reflujo alimentario o disfagia. A menudo, los pacientes con ERGE después de la LSG presentan una hernia de hiato concomitante. La evaluación sirve para caracterizar la carga de enfermedad por reflujo gastroesofágico de un paciente mediante series fluoroscópicas del tracto gastrointestinal superior (UGI), estudios de pH, manometría o esofagogastroduodenoscopia (EGD). El tratamiento primero implica el manejo médico con modificaciones en el estilo de vida, seguido del uso de inhibidores de la bomba (IBP) o antagonistas de los receptores H2 de histamina (bloqueadores H2 o H2B). Si los síntomas de la ERGE siguen siendo intratables para el tratamiento médico, se puede llevar a cabo una intervención quirúrgica. Históricamente, los pacientes se sometían a una conversión a un bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). Nuevos datos demuestran resultados comparables con respecto a los síntomas de la ERGE y mejoras en el uso de medicamentos antirreflujo en pacientes con estado posterior a la LSG que se someten a cardiopexia del ligamento redondo con reparación de hernia de hiato. Aquí, describimos una cardiopexia robótica del ligamento redondo con reparación de hernia de hiato en un paciente adulto que previamente se sometió a LSG y experimentaba síntomas intratables de ERGE a pesar de la modificación del estilo de vida y la optimización de los medicamentos antirrefluos.

Casi la mitad de los pacientes tienen síntomas basales de reflujo gastroesofágico (ERGE) antes de someterse a una cirugía bariátrica, y varios pacientes tienen síntomas de reflujo que empeoran o aparecen después de la gastrectomía longitudinal en manga (LSG). ¹ Históricamente, la conversión a bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) se ha considerado el tratamiento quirúrgico para el tratamiento de la ERGE después de la LSG. El uso de la cardiopexia del ligamento redondo con reparación concomitante de la hernia de hiato (cardiopexia LT) presenta una opción quirúrgica alternativa para la mejoría o resolución de los síntomas de la ERGE.

Aquí presentamos a una mujer de 48 años, de habla hispana, con antecedentes médicos significativos para ERGE, ansiedad y obesidad, que se sometió a una gastrectomía robótica en manga y reparación de hernia de hiato en julio de 2022. Posteriormente tuvo una pérdida de peso de 88 libras con un IMC que disminuyó de 43,2 kg/^m2 a 28,6 kg/^m2, pero experimentó un empeoramiento de sus síntomas preoperatorios de ERGE. El paciente presentaba ERGE antes de la LSG, que permaneció refractaria al uso de omeprazol de 20 mg dos veces al día a pesar de la pérdida de peso significativa, los cambios en la dieta y la reparación de la hernia de hiato en el momento de la cirugía bariátrica índice. Se le realizó  una serie fluoroscópica del tracto gastrointestinal superior (UGI) que identificó una hernia de hiato recurrente con ERGE moderada espontánea a nivel del esófago distal. No se realizaron estudios de EGD, manometría ni pH.

Se revisaron las opciones de intervenciones quirúrgicas con el paciente, que optó por la cardiopexia del ligamento redondo mínimamente invasiva con reparación de hernia (LT cardiopexia).

El paciente no tenía otras cirugías abdominales previas aparte de las enumeradas anteriormente. Sus medicamentos incluían atorvastatina, biotina, tableta de carbonato de calcio y vitamina D3, tableta de cianocobalamina, omeprazol, multivitamínico. No fuma y no tiene alergias conocidas a medicamentos. No hay resultados de laboratorio relevantes para informar.

El examen físico reveló una mujer bien nutrida, de apariencia saludable y sin angustia aparente con signos vitales normales. Su IMC fue de 28,6 kg/^m2. El abdomen presentaba habitus de sobrepeso, blando, no distendido, no doloroso a la palpación en todos los cuadrantes y sin masas palpables.

La ERGE preexistente es muy común en los pacientes quirúrgicos bariátricos, y casi la mitad de los pacientes tienen síntomas de ERGE antes de someterse a cualquier intervención quirúrgica. ¹ La ERGE en esta población de pacientes se desarrolla por una variedad de razones, incluidas las opciones dietéticas y una mayor adiposidad, lo que provoca un aumento de la presión intraabdominal e intragástrica que afecta la unión gastroesofágica (GEJ). ^2,3 Un estudio encontró que aproximadamente el 9% de los pacientes tienen un empeoramiento de los síntomas de la ERGE después de la LSG, y el 10% desarrolló una nueva ERGE. ¹ Se ha especulado que las razones para esto incluyen cambios anatómicos en el estómago con ángulo de His alterado y resección de las fibras del cabestrillo en la parte distal del esfínter esofágico inferior, que resultan en baja presión del esfínter esofágico y hernias de novo o recurrencia de hiato. ^4-8

La serie fluoroscópica UGI proporciona una vista en tiempo real de la anatomía de un paciente, visualizando el bario viajando a través del esófago, el estómago y el duodeno mientras una persona bebe. Esto permite a los radiólogos visualizar el reflujo de contraste y las anomalías anatómicas, como las hernias de hiato. Los estudios adicionales para evaluar el grado de carga de la enfermedad por ERGE incluyen estudios de pH, manometría o EGD. Una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis también puede identificar la presencia de una hernia de hiato. Esta paciente se sometió a una serie de UGI en agosto de 2023 (aproximadamente un año después de la gastrectomía en manga), que demostró una anatomía adecuada después de la gastrectomía en manga, pero recurrencia de su hernia de hiato.

Los pacientes que presentan síntomas de ERGE después de la LSG primero deben ser tratados médicamente de manera escalonada, comenzando con el cambio de dieta y la pérdida de peso. Después de esto, se puede intentar la adición de medicamentos, que incluyen monoterapia o el uso concomitante de inhibidores de la bomba (IBP) o antagonistas de los receptores H2 de histamina (bloqueadores H2 o H2B). Si los síntomas persisten, se pueden realizar intervenciones quirúrgicas. En comparación con la población general, los pacientes que se han sometido a  LSG no suelen ser candidatos para un procedimiento de funduplicatura debido a la pérdida de la redundancia natural del fondo de ojo del estómago utilizada en una envoltura de funduplicatura. Como tal, la intervención quirúrgica que se ofrece generalmente es la conversión a un bypass gástrico en Y de Roux (RYGB). Otros procedimientos, como el aumento de esfínter magnético, carecen de datos de seguridad a largo plazo, y los abordajes endoscópicos tienen beneficios longitudinales indeterminados. La intervención quirúrgica alternativa de la cardiopexia del ligamento redondo con reparación de hernia de hiato demostrada en este video es una técnica más nueva disponible para la mayoría de los pacientes que siguen LSG con ERGE intratable y que no desean someterse a la conversión a RYGB.

Este paciente se había sometido a una LSG en 2022 y tenía síntomas persistentes de ERGE a pesar de la modificación del estilo de vida, la pérdida significativa de peso y el tratamiento de un IBP a largo plazo. Se ofreció la conversión a bypass gástrico; sin embargo, el paciente no deseaba seguir con esto debido a los riesgos adicionales a largo plazo asociados con RYGB, y el paciente no estaba interesado en una pérdida de peso adicional. Se había sometido a una serie fluoroscópica de UGI, que demostró recurrencia de su hernia de hiato, lo que probablemente contribuyó a sus síntomas. No se ofreció el aumento de esfínter magnético ya que no se realiza en nuestra institución y no habría abordado la hernia de hiato del paciente. Dada su ERGE intratable y sus preferencias personales, se indicó una reparación de hernia de hiato con cardiopexia LT para reducir su hernia de hiato y proporcionar refuerzo en el GEJ. El cirujano eligió un enfoque robótico debido a la preferencia del cirujano.

En el mundo bariátrico, el riesgo de desarrollar ERGE después de la LSG está bien establecido. Dupree et al. encontraron que el 9% de los pacientes que seguían LSG desarrollaron un empeoramiento de sus síntomas de ERGE en comparación con el 2,2% que se habían sometido a un RYGB. ¹ Para los pacientes con ERGE intratable que habían sido sometidos previamente a LSG, el tratamiento quirúrgico principal ha sido la conversión a RYGB.  Además, algunos pacientes pueden optar por buscar la conversión de RYGB no solo para mejorar los síntomas de reflujo, sino también para la pérdida de peso adicional que se anticiparía después de la operación. Sin embargo, a pesar de sus beneficios, un RYGB conlleva una multitud de riesgos a corto y largo plazo, que incluyen, entre otros: ulceración marginal, hernias internas, síndrome de evacuación gástrica rápida y deficiencias nutricionales. ⁹ Además, los datos longitudinales más recientes han demostrado el desarrollo de trastornos de reflujo y dismotilidad años después de la RYGB, para etiologías poco claras, lo que sugiere que la mejoría de los síntomas de la ERGE puede no ser de por vida. ¹⁰ La cardiopexia LT mínimamente invasiva con reparación de hernia de hiato presenta una alternativa quirúrgica viable para los pacientes con ERGE después de LSG que no desean someterse a la conversión de RYGB.

La cardiopexia LT se realiza mediante un abordaje mínimamente invasivo y los pasos son equivalentes tanto si se realiza por vía laparoscópica como robótica. El posicionamiento del paciente y la colocación de los puertos requieren una cuidadosa consideración y planificación para realizar una exposición y un alcance adecuados de los instrumentos; el paciente se coloca en Trendelenburg inverso con una ligera inclinación hacia la izquierda durante todo el procedimiento. El neumoperitoneo se induce típicamente a través de la técnica de Veress en el punto de Palmer. Se coloca un trocar de cámara en la región supraumbilical. Otros sitios portuarios se encuentran en el trócar medio izquierdo del abdomen, y en el cuadrante medio derecho e izquierdo. Los instrumentos utilizados durante todo el procedimiento incluyeron un visor de 30 grados, una tijera monopolar, un sellador de vasos, un agarrador Cadiere, un agarre bipolar fenestrado y un destornillador de agujas. Si hay presencia de una hernia de hiato, como en este caso, se logra una disección circunferencial completa a lo largo del esófago y la crura bilateral hasta movilizar 3 cm de esófago intraabdominal. El ligamento redondo se moviliza desde la pared abdominal anterior diseccionando hacia la fisura mayor del hígado, teniendo cuidado de preservar la mayor longitud posible. En este caso se realizó una endoscopia intraoperatoria para identificar la coyuntura GE, que estaba por debajo del nivel del hiato, así como confirmar que la anatomía de la manga gástrica era recta sin evidencia de redundancia o angulación. El hiato se repara reaproximando la crura con dos suturas de colchón Ethibond y utilizando prendas de malla Bio-A para refuerzo. A continuación, el cierre del hiato suele reforzarse con malla; en este caso, se colocó una malla Bio-A preformada en forma de U a lo largo de la crura posterior y bilateral. El ligamento redondo se administra posterior al esófago a nivel de la unión GE y se sutura al estómago, y ocasionalmente al crus. El resto del ligamento redondo se envuelve 270 grados alrededor del esófago izquierdo distal y se sutura al cardias estomacal anterior justo distal a la unión GE. Cabe destacar que Mackey et al. encontraron que entre 60 pacientes con estado de gastrectomía en manga sometidos a cardiopexia del ligamento redondo, el 100% tenía una hernia de hiato. ¹¹ Por lo tanto, los cirujanos que realizan cardiopexia de ligamento deben estar preparados para realizar una reparación de hernia de hiato como parte del procedimiento de cardiopexia.

Las técnicas de cardiopexia "technique du collet" fueron propuestas por primera vez por Pedinielli para el manejo de la hernia de hiato. En 1964 esto fue adaptado por Rampal et al. para utilizar específicamente el ligamento redondo para el refuerzo de la unión GE para el manejo de la hernia de hiato. ^12,13 Si bien se desconoce el mecanismo fisiológico exacto por el cual la cardiopexia del ligamento redondo (LT) contrarresta los síntomas de la ERGE, se cree que cumple una función similar a la funduplicatura. Al asegurar el LT por debajo del hiato al estómago y ocasionalmente al crus, proporciona un refuerzo de GEJ y ayuda a anclar la manga gástrica en su posición anatómica. La investigación que describe la utilización del ligamento redondo cardiopexia para la población bariátrica como una técnica para reforzar la UGE después de la reparación de la hernia de hiato para ayudar con los síntomas de la ERGE no había evolucionado hasta hace poco.

Huynh et al. demostraron una disminución del 62% en los requerimientos de medicación antisecretora en pacientes que habían sido sometidos a RYGB. ¹⁴ Por el contrario, un estudio de un solo sitio realizado por Mackey et al. investigó los efectos de la reparación de una hernia de hiato con cardiopexia LT sobre los síntomas de la ERGE y encontró que el 81% de los pacientes pudieron disminuir la dosis o suspender sus medicamentos antisecretores (H2B o PPI) 1 año después de la operación. ¹¹ Otros estudios de un solo sitio han demostrado que entre el 80,0 y el 86,6 % de los pacientes tuvieron una mejoría o resolución de sus síntomas de ERGE después de la cardiopexia LT. ^4,15 Estos pacientes también tuvieron menos complicaciones postoperatorias en comparación con los pacientes que se sometieron a la conversión de RYGB. Un resumen reciente presentado en la reunión de verano de 2024 de la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica encontró que más pacientes tuvieron una disminución en el uso de IBP 1 año después de la cardiopexia LT en comparación con los pacientes que se sometieron a la conversión de RYGB para ERGE intratable después de LSG. ¹⁶ A partir de un perfil de seguridad, Mackey et al. identificaron tasas de reoperación del 3,4% para los pacientes que se sometieron a cardiopexia LT en comparación con las cifras publicadas del 6,7% que se sometieron a la conversión a RYGB. ¹¹ Además, la duración de la estancia es de aproximadamente 1,3 a 1,5 días para una cardiopexia LT. Si bien los datos longitudinales son limitados, creemos que la reparación mínimamente invasiva de la hernia de hiato con cardiopexia LT presenta una alternativa segura a la conversión de RYGB para los pacientes con ERGE intratable después de la LSG.

Los síntomas de la ERGE son prevalentes en la población bariátrica, y muchos experimentan el desarrollo de síntomas o el empeoramiento de los síntomas después de la LSG que persiste a pesar de las modificaciones en el estilo de vida y los medicamentos antisecretores. La reparación mínimamente invasiva de la hernia de hiato con cardiopexia LT es una opción quirúrgica segura y eficaz para mejorar los síntomas de la ERGE; sin embargo, se recomienda realizar más investigaciones para evaluar su efectividad.

Esta cirugía se realizó utilizando la plataforma robótica DaVinci Xi (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA). La pausa se cerró utilizando Bio-A Mesh (GORE Medical, Newark, DE).

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.