Robotergestützte Ligamentum-Teres-Kardiopexie mit Hiatushernienreparatur bei GERD nach longitudinaler Sleeve-Gastrektomie

Patienten, die sich einer longitudinalen Sleeve-Gastrektomie (LSG) unterziehen, können de novo oder eine Verschlechterung bestehender gastroösophagealer Refluxsymptome (GERD) entwickeln, zu denen postprandiales retrosternales Brennen, Nahrungsreflux oder Dysphagie gehören. Häufig weisen Patienten mit GERD nach LSG eine begleitende Hiatushernie auf. Die Abklärung dient der Charakterisierung der GERD-Krankheitslast eines Patienten durch fluoroskopische Serien des oberen Gastrointestinaltrakts (UGI), pH-Untersuchungen, Manometrie oder Ösophagogastroduodenoskopie (EGD). Die Behandlung umfasst zunächst eine medizinische Behandlung mit Änderungen des Lebensstils, gefolgt von der Verwendung von Pumpenhemmern (PPIs) oder Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten (H2-Blocker oder H2B). Wenn die GERD-Symptome für die medizinische Behandlung unlösbar bleiben, kann ein chirurgischer Eingriff durchgeführt werden. In der Vergangenheit wurden Patienten auf einen Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) umgestellt. Neue Daten zeigen vergleichbare Ergebnisse in Bezug auf GERD-Symptome und Verbesserungen bei der Einnahme von Anti-Reflux-Medikamenten bei Patienten mit Status nach LSG, die sich einer Ligamentum-teres-Kardiopexie mit Hiatushernienreparatur unterziehen. Hier beschreiben wir eine robotergestützte Ligamentum-teres-Kardiopexie mit Hiatushernienreparatur bei einem erwachsenen Patienten, der sich zuvor einer LSG unterzogen hatte und trotz Änderung des Lebensstils und Optimierung von Anti-Reflux-Medikamenten hartnäckige GERD-Symptome aufwies.

Fast die Hälfte der Patienten hat zu Studienbeginn gastroösophageale Refluxsymptome (GERD), bevor sie sich einer bariatrischen Operation unterziehen, wobei sich die Refluxsymptome bei mehreren Patienten nach einer longitudinalen Sleeve-Gastrektomie (LSG) verschlimmern oder neu auftreten. ¹ In der Vergangenheit galt die Umstellung auf einen Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) als chirurgische Behandlung für das GERD-Management nach LSG. Die Anwendung der Ligamentum teres Kardiopexie mit gleichzeitiger Hiatushernienreparatur (LT-Kardiopexie) stellt eine alternative chirurgische Option zur Verbesserung oder Linderung der GERD-Symptome dar.

Hier stellen wir eine 48-jährige spanischsprachige Frau mit einer Krankengeschichte vor, die für GERD, Angstzustände und Fettleibigkeit von Bedeutung ist und die im Juli 2022 nach der robotergestützten Schlauchmagenoperation und der Reparatur von Hiatushernien in den Status versetzt wurde. Sie hatte einen anschließenden Gewichtsverlust von 88 lbs, wobei der BMI von 43,2 kg/m² auf 28,6 kg/m² sank, aber eine Verschlechterung ihrer präoperativen GERD-Symptome erlebte. Der Patient hatte vor der Behandlung mit LSG eine GERD, die trotz signifikantem Gewichtsverlust, Ernährungsumstellung und Hiatushernienreparatur zum Zeitpunkt der bariatrischen Indexoperation refraktär auf die zweimal tägliche Einnahme von 20 mg Omeprazol reagierte. Sie unterzog sich einer  fluoroskopischen Serie des oberen Gastrointestinaltrakts (UGI), die eine rezidivierende Hiatushernie mit spontaner moderater GERD auf Höhe des distalen Ösophagus identifizierte. Es wurden keine EGD-, Manometrie- oder pH-Studien durchgeführt.

Die Optionen operativer Eingriffe wurden mit dem Patienten besprochen, der sich für eine minimal-invasive Ligamentum teres Cardiopexie mit Hernienreparatur (LT-Kardiopexie) entschied.

Der Patient hatte keine anderen vorherigen Bauchoperationen als die oben aufgeführten. Zu ihren Medikamenten gehörten Atorvastatin, Biotin, Calciumcarbonat-Vitamin-D3-Tablette, Cyanocobalamin-Tablette, Omeprazol und Multivitamin. Sie ist Nichtraucherin und hat keine bekannten Medikamentenallergien. Es liegen keine relevanten Laborergebnisse vor.

Die körperliche Untersuchung ergab ein gut ernährtes, gesund aussehendes Weibchen ohne offensichtliche Not mit normalen Vitalfunktionen. Ihr BMI betrug 28,6 kg/m². Der Hinterleib war von übergewichtigem Habitus, weich, nicht aufgebläht, nicht zart in allen Quadranten ohne tastbare Massen.

Vorbestehende GERD ist bei bariatrischen chirurgischen Patienten sehr häufig, wobei fast die Hälfte der Patienten GERD-Symptome aufweist, bevor sie sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen. ¹ GERD entwickelt sich in dieser Patientenpopulation aus einer Vielzahl von Gründen, einschließlich der Wahl der Ernährung und einer höheren Adipositas, die zu einem erhöhten intraabdominalen und intragastrischen Druck führt, der sich auf den gastroösophagealen Übergang (GEJ) auswirkt. ^2,3 Eine Studie ergab, dass etwa 9 % der Patienten nach LSG eine Verschlechterung der GERD-Symptome aufwiesen und 10 % eine neu auftretende GERD entwickelten. ¹ Es wurde spekuliert, dass dies unter anderem anatomische Veränderungen des Magens mit verändertem His-Winkel und eine Resektion der Schlingenfasern im distalen Teil des unteren Schließmuskels der Speiseröhre sind, die zu einem niedrigen Ösophagus-Schließmuskeldruck und zu einem de novo oder Wiederauftreten von Hiatushernien führen. ^4-8 kg

Die fluoroskopische UGI-Serie bietet eine Echtzeitansicht der Anatomie eines Patienten und visualisiert das Barium, das durch die Speiseröhre, den Magen und den Zwölffingerdarm wandert, während eine Person trinkt. Dies ermöglicht es Radiologen, Kontrastmittel-Reflux und anatomische Anomalien wie Hiatushernien sichtbar zu machen. Zusätzliche Studien zur Bewertung des Grades der GERD-Krankheitslast umfassen pH-Studien, Manometrie oder EGD. Eine CT-Untersuchung des Bauches und des Beckens kann auch das Vorhandensein einer Hiatushernie feststellen. Diese Patientin wurde im August 2023 (etwa ein Jahr nach der Schlauchmagenoperation) einer UGI-Serie unterzogen, die eine angemessene Anatomie nach der Schlauchmagenentfernung zeigte, aber ein Wiederauftreten ihrer Hiatushernie zeigte.

Patienten, die nach LSG GERD-Symptome aufweisen, sollten zunächst schrittweise medizinisch behandelt werden, beginnend mit einer Ernährungsumstellung und Gewichtsabnahme. Im Anschluss daran kann die Zugabe von Medikamenten versucht werden, was eine Monotherapie oder die gleichzeitige Anwendung von Pumpenhemmern (PPIs) oder Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten (H2-Blocker oder H2B) umfasst. Wenn die Symptome anhalten, können chirurgische Eingriffe durchgeführt werden. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung sind Patienten, die sich einer LSG unterzogen  haben, in der Regel keine Kandidaten für ein Fundoplikatio-Verfahren, da die natürliche Redundanz des Magenfundus, die in einem Fundoplikatio-Wrap verwendet wird, verloren geht. Daher ist der üblicherweise angebotene chirurgische Eingriff die Umwandlung in einen Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB). Bei anderen Verfahren wie der magnetischen Schließmuskelaugmentation fehlen langfristige Sicherheitsdaten, und endoskopische Ansätze haben unbestimmte longitudinale Vorteile. Der alternative chirurgische Eingriff der Ligamentum-teres-Kardiopexie mit Hiatushernienreparatur, der in diesem Video gezeigt wird, ist eine neuere Technik, die den meisten Patienten nach LSG mit hartnäckiger GERD zur Verfügung steht, die sich keiner Umwandlung in RYGB unterziehen möchten.

Dieser Patient hatte sich im Jahr 2022 einer LSG unterzogen und hatte trotz Änderung des Lebensstils, erheblichem Gewichtsverlust und langfristiger PPI anhaltende GERD-Symptome. Es wurde eine Umrüstung auf einen Magenbypass angeboten; Der Patient wollte dies jedoch aufgrund der zusätzlichen Langzeitrisiken im Zusammenhang mit RYGB nicht verfolgen, und der Patient war nicht an einer zusätzlichen Gewichtsabnahme interessiert. Sie hatte sich einer fluoroskopischen UGI-Serie unterzogen, die ein Wiederauftreten ihrer Hiatushernie zeigte, was wahrscheinlich zu ihren Symptomen beitrug. Eine magnetische Schließmuskelaugmentation wurde nicht angeboten, da sie in unserer Einrichtung nicht durchgeführt wird und die Hiatushernie des Patienten nicht behandelt hätte. Angesichts ihrer hartnäckigen GERD und ihrer persönlichen Vorlieben war eine Hiatushernienreparatur mit LT-Kardiopexie indiziert, um ihre Hiatushernie zu reduzieren und die GEJ zu verstärken. Der Chirurg entschied sich aufgrund der Präferenz des Chirurgen für einen robotergestützten Ansatz.

In der bariatrischen Welt ist das Risiko, nach LSG an GERD zu erkranken, gut bekannt. Dupree et al. fanden heraus, dass 9% der Patienten, die LSG erhielten, eine Verschlechterung ihrer GERD-Symptome entwickelten, verglichen mit 2,2%, die sich einer RYGB unterzogen hatten. ¹ Bei Patienten mit hartnäckiger GERD, die sich zuvor einer LSG unterzogen hatten, war die wichtigste chirurgische Behandlung die Umstellung auf RYGB.  Darüber hinaus können sich einige Patienten für eine RYGB-Umwandlung entscheiden, nicht nur zur Verbesserung der Refluxsymptome, sondern auch für den zusätzlichen Gewichtsverlust, der postoperativ zu erwarten wäre. Trotz seiner Vorteile birgt ein RYGB jedoch eine Vielzahl von kurz- und langfristigen Risiken, einschließlich, aber nicht beschränkt auf: marginale Geschwüre, innere Hernien, Dumping-Syndrom und Ernährungsmängel. ⁹ Darüber hinaus haben neuere Längsschnittdaten die Entwicklung von Reflux- und Dysmotilitätsstörungen Jahre nach der RYGB bei unklaren Ätiologien gezeigt, was darauf hindeutet, dass die Verbesserung der GERD-Symptome möglicherweise nicht lebenslang anhält. ¹⁰ Die minimal-invasive LT-Kardiopexie mit Hiatushernienreparatur stellt eine praktikable chirurgische Alternative für Patienten mit GERD nach LSG dar, die sich keiner RYGB-Umwandlung unterziehen möchten.

Die LT-Kardiopexie wird minimal-invasiv durchgeführt und die Schritte sind gleichwertig, egal ob sie laparoskopisch oder robotergestützt durchgeführt werden. Die Positionierung des Patienten und die Platzierung von Anschlüssen erfordern eine sorgfältige Überlegung und Planung, um eine angemessene Exposition und Reichweite der Instrumente zu gewährleisten. Der Patient wird in umgekehrter Trendelenburg mit leichter Linksneigung während des gesamten Eingriffs platziert. Das Pneumoperitoneum wird typischerweise über die Veress-Technik am Palmer-Punkt induziert. Ein Kameratrokar wird in der supraumbilikalen Region platziert. Weitere Portstellen befinden sich im Trokar des linken Mittelabdomens und sowohl im rechten als auch im linken mittleren Quadranten. Zu den Instrumenten, die während des gesamten Verfahrens verwendet wurden, gehörten ein 30-Grad-Zielfernrohr, eine monopolare Schere, ein Gefäßversiegeler, ein Cadière-Greifer, ein gefensterter bipolarer Greifer und ein Nadeltreiber. Wenn wie in diesem Fall eine Hiatushernie vorliegt, wird eine vollständige Umfangsdissektion entlang der Speiseröhre und der bilateralen Crura erreicht, bis 3 cm des intraabdominalen Ösophagus mobilisiert sind. Das Ligamentum teres wird von der vorderen Bauchwand in Richtung der großen Fissur der Leber mobilisiert, wobei darauf geachtet wird, dass so viel Länge wie möglich erhalten bleibt. In diesem Fall wurde eine intraoperative Endoskopie durchgeführt, um den GE-Übergang zu identifizieren, der unterhalb des Hiatus lag, und um zu bestätigen, dass die Anatomie des Schlauchmagens gerade war und keine Anzeichen von Redundanz oder Angulation aufwiesen. Die Lücke wird repariert, indem die Crura mit zwei Ethibond-Matratzennähten und der Verwendung von Bio-A-Netzpfändern zur Verstärkung wieder angenähert wird. Der Hiatus-Verschluss wird dann in der Regel mit Mesh verstärkt; In diesem Fall wurde ein vorgeformtes U-förmiges Bio-A-Netz entlang der hinteren und bilateralen Crura platziert. Das Ligamentum teres wird posterior des Ösophagus auf Höhe des GE-Verbindungspunktes eingeführt und mit dem Magen und gelegentlich mit dem Crus vernäht. Der Rest des Ligamentum teres wird in einem Winkel von 270 Grad um den distalen linken Ösophagus gewickelt und mit der vorderen Magenkardia vernäht, die gerade distal des GE-Übergangs liegt. Bemerkenswert ist, dass Mackey et al. herausfanden, dass von 60 Patienten, die sich nach einer Sleeve-Gastrektomie einer Ligamentum-teres-Kardiopexie unterzogen hatten, 100 % eine Hiatushernie aufwiesen. ¹¹ Daher sollten Chirurgen, die eine Ligamentum-Kardiopexie durchführen, darauf vorbereitet sein, im Rahmen des Kardiopexie-Verfahrens eine Hiatushernienreparatur durchzuführen.

Techniken der Kardiopexie "technique du collet" wurde zuerst von Pedinielli für die Behandlung von Hiatushernien vorgeschlagen. Im Jahr 1964 wurde dies von Rampal et al. angepasst, um das Ligamentum teres speziell für die Verstärkung der GE-Verbindungsstelle für die Behandlung von Hiatushernien zu nutzen. ^12,13 Während der genaue physiologische Mechanismus, durch den die Kardiopexie des Ligamentum teres (LT) den GERD-Symptomen entgegenwirkt, unbekannt ist, wird angenommen, dass sie eine ähnliche Funktion wie die Fundoplikatio hat. Durch die Befestigung des LT unterhalb des Hiatus am Magen und gelegentlich an den Crus bietet es eine GEJ-Verstärkung und hilft, den Schlauchmagen in seiner anatomischen Position zu verankern. Die Forschung, die die Verwendung der Ligamentum-teres-Kardiopexie für die bariatrische Bevölkerung als Technik zur Verstärkung des GEJ nach der Reparatur von Hiatushernien zur Unterstützung von GERD-Symptomen beschreibt, hatte sich bis vor kurzem nicht weiterentwickelt.

Huynh et al. zeigten einen Rückgang des Bedarfs an antisekretorischen Medikamenten um 62 % bei Patienten, die sich einer RYGB unterzogen hatten. ¹⁴ Umgekehrt untersuchte eine Studie von Mackey et al. an einem einzigen Standort die Auswirkungen einer Hiatushernienreparatur mit LT-Kardiopexie auf die GERD-Symptome und stellte fest, dass 81 % der Patienten in der Lage waren, die Dosis zu verringern oder ihre antisekretorischen Medikamente (H2B oder PPI) 1 Jahr nach der Operation abzusetzen. ¹¹ Andere Studien an einem einzigen Standort haben gezeigt, dass zwischen 80,0 und 86,6 % der Patienten nach einer LT-Kardiopexie eine Verbesserung oder ein Abklingen ihrer GERD-Symptome aufwiesen. ^4,15 Diese Patienten wiesen zusätzlich weniger postoperative Komplikationen im Vergleich zu Patienten auf, die sich einer RYGB-Umwandlung unterzogen. Eine kürzlich auf der Tagung der American Society for Metabolic and Bariatric Surgery im Sommer 2024 vorgestellte Zusammenfassung ergab, dass mehr Patienten 1 Jahr nach LT-Kardiopexie einen Rückgang der PPI-Nutzung aufwiesen als Patienten, die sich einer RYGB-Umwandlung für hartnäckige GERD nach LSG unterzogen. ¹⁶ Aus einem Sicherheitsprofil identifizierten Mackey et al. Reoperationsraten von 3,4 % bei Patienten, die sich einer LT-Kardiopexie unterzogen, verglichen mit veröffentlichten Zahlen von 6,7 %, die sich einer Umwandlung in RYGB unterzogen. ¹¹ Darüber hinaus beträgt die Aufenthaltsdauer bei einer LT-Kardiopexie etwa 1,3–1,5 Tage. Obwohl die Längsschnittdaten begrenzt sind, glauben wir, dass die minimal-invasive Hiatushernienreparatur mit LT-Kardiopexie eine sichere Alternative zur RYGB-Konversion für Patienten mit hartnäckiger GERD nach LSG darstellt.

GERD-Symptome sind in der bariatrischen Bevölkerung weit verbreitet, wobei viele die Entwicklung von Symptomen oder eine Verschlechterung der Symptome nach LSG erleben, die trotz Änderungen des Lebensstils und antisekretorischer Medikamente bestehen bleiben. Die minimal-invasive Reparatur von Hiatushernien mit LT-Kardiopexie ist eine sichere und effektive chirurgische Option zur Verbesserung der GERD-Symptome. Es wird jedoch empfohlen, weitere Forschungen durchzuführen, um die Wirksamkeit zu bewerten.

Diese Operation wurde mit der DaVinci Xi Roboterplattform (Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA) durchgeführt. Die Pause wurde mit Bio-A Mesh (GORE Medical, Newark, DE) geschlossen.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.