腹腔镜溶解粘连治疗闭环小肠梗阻

腹腔镜下粘连松解术是一种微创方法，可解决粘连引起的闭环小肠梗阻 （SBO）。SBO 患者可表现为恶心、呕吐、腹痛和顽固性便秘。既往腹部手术史是发生腹腔内粘连的重要危险因素。使用腹部 X 线平片或计算机断层扫描 （CT） 进行影像学检查可诊断闭环 SBO。对于某些 SBO，可以考虑使用天麻素进行保守治疗，但闭环 SBO 被认为是外科急症。利用影像学检查和患者表现的特定体征（两个过渡点、气腹、肠缺血体征）可促进早期干预。腹腔镜下溶解粘连可以通过将肠道从粘连中释放出来以改善血流来缓解症状。粘连的溶解可以进行开放式、腹腔镜或机器人技术。在这种情况下，我们提出了腹腔镜下闭环小肠梗阻患者的粘连溶解术。

腹腔镜检查;微创手术;粘连松解;肠梗阻;机械阻塞;小肠梗阻。

小肠梗阻占急诊科总诊次的 2-8%。¹ 其中，一小部分会有闭环小肠梗阻。小肠梗阻的病因及其发生率包括：60-75% 由术后粘连引起，3-20% 由小肠、肠系膜或腹膜后恶性肿瘤引起，10% 由疝气引起，10% 由炎症性肠病引起，3-5% 由“其他”原因（扭转、感染、肠套叠、 放射性肠炎、机械性梗阻或胆石性肠梗阻）。² 虽然大约 60-85% 的粘连相关梗阻无需手术干预即可消退，但这些患者并不担心更严重的肠道损害，并且不包括需要立即手术的指征，例如影像学上的游离空气、肠缺血的迹象或闭环梗阻的迹象。³ 在 2019 年进行的一项研究中，262 名患者在 9 年的时间里接受了粘连性小肠梗阻手术。70%的手术是开放式的，30%是腹腔镜手术，从腹腔镜手术到开放式手术的转化率为38.5%。⁴ 虽然对小肠梗阻有广泛的研究和知识，但闭环肠梗阻的识别、管理和治疗仍需要明确和标准化。正确了解闭环小肠梗阻将促进高效和有效的护理提供，并改善患者的整体预后。

患者为一名 59 岁西班牙语女性，既往有甲状腺功能减退症、焦虑症、抑郁、食管炎、高脂血症、缺铁性贫血和宫颈癌的病史，接受过化疗和放疗。她在急诊科就诊，有 2 天的恶心、呕吐、顽固性便秘以及上腹痛和脐周疼痛加重的病史。她的手术史包括开放性阑尾切除术以及一年前因持续性小肠梗阻而进行的腹腔镜粘连溶解术。家庭用药包括对乙酰氨基酚、左旋甲状腺素和聚乙二醇（视需要）。她不喝酒也不抽烟。她没有任何已知的药物过敏。 

如果患者出现腹胀、恶心和呕吐、排气或排便失败以及腹痛（可能为也可能不为绞痛或绞痛）等症状，则可怀疑小肠梗阻。^{2、 3、 5} 在闭环 SBO 患者中，腹胀可能有限或可以忽略不计。急性 SBO 中发现的其他全身体征包括脱水、心动过速和直立性低血压。谨慎的做法是，在腹部检查时进行可视化以识别既往腹部手术留下的疤痕，因为既往手术存在粘连形成的风险。

小肠梗阻的体格检查结果通常包括触诊压痛，伴或不伴护卫。⁶ 听诊时，肠鸣音可能微弱，而急性梗阻可能伴有高音调音。在叩诊中，腹胀患者会对叩诊产生过度共振，而充满液体的循环会发出沉闷的声音。

在本例中，患者的体格检查对心动过速有意义，通过液体复苏解决了心动过速。腹部平坦柔软，但上腹部和脐周触诊时有压痛。患者的BMI为19.53。她的 ASA 分数为 2。手术前放置鼻胃管可缓解恶心和呕吐症状。

在怀疑 SBO 时，影像学检查有助于做出诊断。对于有明显腹胀、恶心和/或呕吐的患者，可能需要通过鼻胃管 （NG） 进行减压。传统的射线照相图像可以快速管理。X 线平片检查结果可指导临床管理，但腹部和骨盆 CT 扫描（CT with IV 造影剂）最有用。腹部 X 线平片成像显示游离空气高度提示急性 SBO，需要立即手术干预。³ 在影像学检查中，闭环梗阻更难识别。⁷ 影像学检查中闭环梗阻表现为扩张、充满液体或气液水平，可能有“旋纹征”或表现为 C 形或 U 形肠段。^3、 8 旋风征提示肠系膜扭转。虽然粘连引起的闭环 SBO 通常是一种排除性诊断，但识别两个过渡点有助于区分粘连引起的闭环 SBO。^{7、 8、 9}

该患者接受了腹部和骨盆的 CT 扫描，并进行了造影剂检查。影像学检查显示多处扩张的肠袢，整个腹部有气液水平，腹部中部有两个过渡点。研究结果显示闭环梗阻表明需要立即手术治疗。 

小肠由十二指肠、空肠和回肠组成，每个都有自己独特的组织学标志物。十二指肠的近端半部来自前肠，而十二指肠的远端半部通过横结肠的近端 2/3 来自中肠。小肠的层包括粘膜（包含绒毛和隐窝）、粘膜下层、固有肌层和浆膜。覆盖这些结构的是大网膜。

SBO 的病因分为三类：内源性病变（肿瘤、先天性畸形、狭窄）、外源性病变（粘连、疝气、扭转、SMA 综合征）或腔内梗阻（肠套叠、胆结石、粪便或胎粪、异物等）。闭环 SBO 虽然是一种不常见的 SBO，但通常由内疝（扭转）、先天性束带、粘连（术后和自发性）和旋转不良引起。¹⁰ 粘连是闭环 SBO 的主要原因。在一篇关于急性腹痛的文献综述中，研究人员发现，75% 的 SBO 病例是术后粘性带的结果。⁵ 在闭环 SBO 中，有两个阻塞点导致一段肠的近端和远端闭塞。研究发现，在有腹部手术史的患者中，多达 15-20% 的病例会出现 SBO 复发。¹¹ 研究结果在所有 SBO 中闭环 SBO 的频率各不相同，估计 5-42% 的 SBO 患者将患有闭环 SBO。¹² 此外，接受过盆腔和/或腹部放疗的患者因粘连、肠壁纤维化和运动障碍而发生 SBO 的风险更大。¹³

闭环梗阻会阻止腹部内容物向前移动，肠道绞窄会带来缺血、坏死和穿孔的风险。³ 闭环 SBO 最常见的表现包括上述恶心和呕吐、排气或排便失败以及腹痛。通常，急性加重的患者会因恶心和呕吐而减少饮食摄入量。

SBO的治疗可以保守治疗，也可以通过手术干预进行治疗。大约 60-85% 的粘连相关 SBO 无需手术即可消退，但很难确定谁会或不会先验失败。³ 保守治疗可包括限制饮食摄入、静脉补液、鼻胃管减压。¹⁴ 快速识别梗阻的病因应为后续步骤提供信息。例如，必须区分闭环和单纯性或部分性肠梗阻，因为闭环梗阻被认为是外科急症，因为自我消退的可能性很低，如果不及时治疗，并发症的风险很大。¹⁵ 天麻素不能用于闭环梗阻，因此在给药前需要进行 CT 扫描。¹⁶ 手术选择包括腹腔镜检查或剖腹手术。虽然手术会带来粘连发展的风险，但与放弃干预相关的不良风险更大。

该患者表现出 SBO 的症状和体征，鉴于她既往有 SBO 病史和腹部手术史，她符合 SBO 关注标准。确认影像学检查后，CT 结果提示需要紧急手术来解决闭环 SBO。外科医生采用了微创方法。

腹腔镜下粘连溶解术可能禁用于肠穿孔、有严重腹腔内脓毒症证据、广泛腹胀以及弥漫性和缠结性粘连可能性高的患者。¹⁶

重点病例涉及一名 59 岁女性，患有闭环 SBO，伴有恶心、呕吐和顽固性便秘等持续且恶化的症状。鉴于影像学检查发现肠袢扩张、气液液位和两个过渡点，怀疑 SBO 为闭环，提示需要手术治疗。患者接受了腹腔镜入路，并进行了粘连溶解。确定了过渡点。没有肠缺血或坏死的证据;因此，没有进行内切除术。术后第一天，拔除 NG 管，患者开始吃清流质饮食，耐受性良好。术后第二天，她的饮食按照耐受性提前，随后她出院回家，不需要任何服务。

鉴于患者既往有腹部放疗史和腹部手术史，包括开放性阑尾切除术和既往粘连溶解以及持续性 SBO，该病例尤其值得注意。所有这些都与发生粘连的风险增加有关。同样，本视频中展示的创新微创技术展示了该领域在理解此类疾病治疗方面的宝贵贡献。其中提出的程序见解有助于提高医疗干预的有效性。

腹腔镜下粘连松解术，特别是闭环 SBO，通常采用循证的远端到近端肠道运行技术进行，并尽量减少对肠袢阻塞的操纵。¹⁷ 这种方法从识别盲肠开始，然后沿着远端回肠袢向过渡点工作，这是本例中采用的方法。可以使用腹腔镜剪刀或腹腔镜能量装置来释放粘连物。所使用的技术主要基于外科医生的经验和偏好。

虽然粘连的溶解可以开放进行，但今天的标准做法选择更微创的方法。患者定位和端口放置都被考虑在内，以确保正确和最大程度的接触和解剖结构的可视化。患者被置于仰卧位，左臂收起。使用 Veress 针头通过放置在 Palmer 点的左上腹部来获得气腹。一旦达到足够的气腹，在Veress针头部位放置一个5-mm套管针。另外放置了三个 5 毫米端口：一个在右上腹部，一个在左下腹部，一个在上腹部区域略微偏离中线。将患者置于特伦德伦堡位以识别盲肠和末端回肠，并从远端到近端检查肠道，直到确定过渡点。发现一条粘连带导致肠梗阻，伴有明显的近端肠扩张和远端肠袢减压。使用腹腔镜能量装置进行粘连松解以释放粘连。对肠道的其余部分进行了评估，没有发现其他过渡点。评估肠道活力，所有肠道似乎都存活，没有缺血或坏死的证据。

虽然卡尔·费弗斯 （Carl Fervers） 于 1933 年进行了首次记录在案的腹腔镜粘连松解术，但在 1980 年代后期之前，开放手术是此类过程的标准做法.¹⁸ 腹腔镜手术于 1986 年随着视频计算机芯片的出现而发生了革命性的变化，该芯片允许在屏幕上监视器中继图形。¹⁹ 外科手术已开始尽可能从开放转向微创，因为其相关发病率有所降低;例如，与开放手术相比，腹腔镜手术可降低并发症风险，降低腹部手术中新形成粘连的风险，延长恢复时间并缩短住院时间。

大约 65-75% 的 SBO 是由腹膜粘连引起的，在美国每年的医疗费用接近 23 亿美元。²⁰ 未来的研究应继续探索减少相关已知发病率的技术，例如粘连因果模式、诊断和管理 SBO 的方案标准化以及早期识别闭环 SBO 的技术。目前的进展包括机器人辅助腹腔镜 粘连松解术和单切口腹腔镜粘连松解术。²¹ 一项系统评价发现，与腹腔镜手术相比，总体而言，机器人手术向开放手术的计划外转换率较低。²² 腹腔镜下粘连溶解术，尤其是闭环 SBO 仍然是今天的标准做法。这体现在本例中花费的有效时间（26 分钟）以及围手术期和术后发病率的降低。

使用奥林巴斯腹腔镜工具（包括腹腔镜抓钳）进行腹腔镜溶解粘连。手术区域由奥林巴斯高分辨率视频内窥镜系统（包括两个高分辨率彩色监视器）可视化。使用的能量装置是 Ethicon 腹腔镜谐波 ACE+ 剪刀。

没什么可透露的。