腹腔镜溶解粘连治疗闭环小肠梗阻

第 1 章

大家好，我叫Nicole Cherng。我是马萨诸塞州伍斯特市马萨诸塞大学纪念医院的一名普通外科医生。我的专长是微创手术和减肥手术。在这里，我将介绍一个在我待命时出现的案例。这是一名 49 岁的女性，有 3 天的腹痛、恶心和呕吐进展史。她来到我们的急诊室，并被我们的外科团队和急诊科看到。在那里，她被发现血流动力学稳定，有三天的腹痛、恶心和呕吐史。她接受了基本的血液检查，但相当不起眼，以及腹部骨盆的CT。她的手术史对于她年轻时的开放性阑尾切除术以及既往诊断性腹腔镜检查和先前小肠梗阻的粘连松解术具有重要意义。她的病史也因宫颈癌而著称，她接受了放化疗。腹部骨盆的CT确实显示胃扩张以及多个扩张的小肠袢。腹部也有游离液体。她还被发现在小肠内有两个过渡点，这对于闭环肠梗阻来说相当令人担忧。还有一些肠系膜水肿，因此鉴于这些发现，放置了鼻胃管进行减压。她从中得到了一些缓解，她有将近一升的水立即出来。然而，鉴于 CT 扫描结果，我选择带她去做紧急诊断性腹腔镜检查。她被告知，如果她不能忍受全身麻醉，或者如果我们找不到过渡点，如果有任何小肠缺血或坏死的证据，她可能不得不接受剖腹手术。在手术中，我们要确保我们用鼻胃管进行良好的胃减压，以便安全地诱导全身麻醉。如果我们在腹部有更多的工作空间，这也使我们能够继续进行腹腔镜检查。此外，考虑到她可能需要更长的手术时间，她还放置了一根 Foley 导管来监测她的 I 和 O。对于这个手术，我想说特别重要的事情是患者定位。在CT扫描中，我们看到两个过渡点都在右下腹，所以我们确保将左臂搭起来，因为我们怀疑这是外科医生和助手都站立的地方。她还需要被安置在特伦德伦堡以确定该地区。然后我认为另一件事是灵活地放置零件。您可以随时添加更多端口，并且您确实想尝试对感兴趣的区域进行三角测量，但您不一定知道。你可以根据 CAT 扫描给出最好的猜测，但我确实认为你在手术室里需要灵活。

第2章

所以在这里你立即看到有非常扩张的扩张的小肠袢。您还会看到腹部有酸性浆液。在这里，我们非常轻柔地使用腹腔镜肠道抓握器，确保真正尝试抓住整个小肠，而不是因为它膨胀而像小口一样咬。患者现在被安置在特伦德伦堡，左侧朝下，我们的重点是到达右下象限。一个好的起点通常是找到回盲瓣，然后是Treves的韧带，这样我们就可以找到远端的小肠并使其近端运行。即使有定位，你也能看到扩张的小肠袢，有点在翻腾。当我们试图将这些从右下腹转移到上腹部时，你可以看到有一些张力。我们感受到的紧张感更多地基于触觉反馈，所以我们知道，当我们试图拉动它时，它来之不易，也不是我或居民可以推动的。它通常告诉我们，有什么东西阻碍了它。因此，当我们更直观地追踪肠袢时，我们可以看到有一个阻塞点。

所以我们知道有障碍。然而，即使有进一步的定位，我们真的无法想象它。因此，在这一点上，我选择放置一个额外的 5 毫米套管针来帮助回缩，这样活跃的外科医生就可以有两只工作手，一只左手和右手，以真正找到阻塞点。因此，在这里，我们在直接可视化下在上腹部放置一个额外的 5 毫米套管针。

第 3 章

我设置了辅助手来真正阻止这个扩张的肠袢。现在我可以看到，显然有一条带子在束缚肠袢，这导致了一个阻塞点。它压迫了两个肠袢，这与CT扫描结果一致，即我们有两个过渡点。所以这是一个非常经典的传统闭环肠梗阻。有两个过渡点，我们在近端和两个过渡点之间都有扩张的肠袢，以及小肠的远端袢减压。因此，另一个注意事项是，我们可以立即判断出我们没有任何肠缺血或坏死的证据。腹部的腹水非常浆液和稻草色，看起来非常温和。没有胆汁或脓性液体，甚至没有粪便。

第4章

我选择使用能量装置。我本来可以使用单极能量，但我觉得只要靠近小肠，我就担心热扩散，或者你知道，医源性损伤。所以我在这里使用了腹腔镜 Enseal。谐波或LigaSure也可以，但是某种能量装置可以降低该带，并最大限度地减少热扩散到靠近它的小肠。所以现在粘带已经裂解了，我现在可以调动小肠的袢了。在这里，我发现了一个被乐队压缩的循环。然后，我还可以很容易地识别出被乐队压缩的第二个循环。他们现在相当自由，对我来说更容易动员起来。

第5章

因此，在本案的这一点上，随着障碍点的确定和解决，我正在研究两件重要的事情。如果可能的话，一个人现在正在运行整个小肠。所以在这里我可以很容易地识别出这显然是进入盲肠的末端回肠。所以现在我试图找到远端的小肠，所以我开始向近端跑。第二件事现在也要看肠道的活力。因此，虽然在第一次检查时我没有看到任何明显的东西，但重要的是要查看整个小肠，以确保它完全可行，并且也没有其他阻塞点。所以在这里，末端回肠和远端回肠似乎有点拴在右下腹。这并不奇怪，因为患者已经接受了开放性阑尾切除术。但这些似乎都不是另一个障碍领域。当我继续向近端运行小肠时，袢变得更加灵活和自由。在这里，你可以看出有一个循环似乎正在向下潜入，而且确实感觉更难提出来。所以你看那里，那是乐队所在的地方。这个循环本身有点扭曲，但通过一些缩回，我们能够解开它，它确实变得自由了。因此，当我们更靠近小肠时，很明显还有另一个循环，实际上我们很难提出。它应该是相当自由的。因此，考虑到它的困难程度，它引起了人们对还有另一个乐队的担忧。我们确实看到了一个相当深的。因此，我们再次使用额外的手来帮助缩回，或者以便我们找到需要释放的额外带子。所以现在随着该乐队的发布，您可以看出该循环更具移动性。我们可以继续从远端到近端运行小肠。当肠袢膨胀并充满液体时，它们非常重，因此在尝试将肠道抬起时，使用双手至关重要。在这一点上，用两只手真正抬起小肠是至关重要的。小肠的重量可以使它更容易发生医源性损伤或浆膜撕裂。因此，使用腹腔镜抓握器进行完整的大咬合很重要，并且经常承认是小肠的重量使它变得困难，我们必须解决这个问题。所以你可以看到，这些环路是相当流体的，当我们向更近的地方移动时。但是，当我们轻轻地从小肠上刷掉其他小肠袢时，我们可以很容易地看到它，确定没有缺血程度，也没有进一步的阻塞点，然后继续安全地、近端地运行小肠。当我们继续从远端到近端行走小肠时，我们还需要注意我们的位置。如前所述，我们从特伦德伦贝格开始让患者可视化右下象限，现在当我们走近肠道时，我们现在还需要将患者移动到仰卧位或反向特伦德伦贝格，以便充分看到小肠。在这里，我们基于可视化，以便看到小肠，并清楚地看到没有任何进一步的阻塞区域。我们也可以看到它显然是可行的。它很好，呈粉红色，没有缺血或坏死的程度。现在在患者的左侧腹部，我们看到非常扩张的小肠袢，它可能在空肠的某个地方，看起来有点卡在那里。我们怀疑它可能只是，你知道的，来自先前手术的良性粘连，或者她有其他感染过程，然后形成了这些粘连。重要的是要界定这些粘连是否引起阻塞，并确定裂解它们的侵略性。鉴于它们只是稍微压缩了小肠，我们真的无法在左上象限看到它们 - 它们相当脆弱。因此，我们使用我们的能量装置，我们的腹腔镜 Enseal 来清除这些网膜粘连从腹外侧壁上脱落。现在我们可以安全地可视化并轻松调动这些扩张的环，它们显然是近端的。在这一点上，我们已经跑完了大部分的小肠。

第6章

我们认为确定了三个过渡点，并且全部由患者先前手术的粘性带释放。没有缺血或坏死的程度，也不需要进行肠切除术。腹部的所有液体都是相当酸性的，呈稻草色，所以我们没有留下排水管。考虑到小肠的扩张，我们确实为这位患者保留了鼻胃管，我们认为这将有助于在她临床开放时继续为她减压。

第7章

我认为这次手术实际上进行得很顺利。正如你所看到的，我们能够保持腹腔镜。她非常幸运，我们没有肠缺血或坏死的迹象，所以我们不仅可以保持腹腔镜，而且我认为这表明从诊断到干预的时间对这些患者来说真的很重要。一旦我们能够确定我们的过渡点，我们看到一个透明的粘性带，为了充分地可视化这一点，我们确实放置了一个额外的 5 毫米端口以获得更好的回缩，以便真正溶解这个带而不会伤害肠道的其余部分。另一点需要注意的是小肠袢的扩张程度。因此，这使得腹腔镜检查可能稍微困难一些。但我认为关键是要非常小心你的乐器，当你进出你的端口时，要真正注意它们在身体中的位置。当你在工作时，不要有太大的张力或拉扯它，因为它们充满了液体，而且更脆弱。