Kapalı Döngü İnce Bağırsak Tıkanıklığı için Adezyonların Laparoskopik Lizisi

BÖLÜM 1

Merhaba, benim adım Nicole Cherng. Worcester, Massachusetts'teki UMass Memorial Hastanesi'nde genel cerrahım. Uzmanlık alanım minimal invaziv cerrahi ve bariatrik cerrahidir. Burada, nöbetçi olduğum sırada gelen bir vakayı sunacağım. Bu 49 yaşında bir kadın, ilerleyici bir öykü, üç günlük öykü, karın ağrısı, bulantı ve kusma ile başvurdu. Acil servisimize başvurdu ve acil servisin yanı sıra cerrahi ekibimiz tarafından da görüldü. Orada üç günlük karın ağrısı, bulantı ve kusma öyküsü ile hemodinamik olarak stabil olduğu bulundu. Oldukça dikkat çekici olmayan temel kan tahlillerinin yanı sıra karın pelvisinin BT'si de yapıldı. Cerrahi öyküsü, daha gençken açık apendektomi geçirmesi, daha önce tanısal laparoskopi geçirmesi ve daha önce geçirdiği ince barsak tıkanıklığı nedeniyle adezyon lizisi için önemlidir. Geçmişi, kemoradyasyon geçirdiği rahim ağzı kanseri için de dikkate değerdir. Abdominal pelvisin BT'si, genişlemiş bir midenin yanı sıra çok sayıda genişlemiş ince bağırsak halkası gösterdi. Karın içinde de serbest sıvı vardır. Ayrıca ince bağırsakta kapalı döngü bağırsak tıkanıklığı için oldukça ilgili olan iki geçiş noktasına sahip olduğu bulundu. Ayrıca bir miktar mezenterik ödem var, bu bulgular göz önüne alındığında, dekompresyon için bir nazogastrik tüp yerleştirildi. Bundan biraz rahatladı ve hemen çıkan neredeyse bir litresi vardı. Bununla birlikte, BT tarama bulguları göz önüne alındığında, onu acil bir tanısal laparoskopi için almayı seçtim. Kendisine, genel anesteziyi tolere edememesi durumunda veya herhangi bir ince bağırsak iskemisi veya nekrozu kanıtı varsa, geçiş noktasını ve bağırsak rezeksiyonu potansiyelini bulamazsak, potansiyel olarak bir laparotomi geçirme olasılığı olduğu konusunda bilgilendirildi. Ameliyata giren belirli şeyler, genel anestezinin güvenli bir şekilde indüksiyonunu sağlamak için nazogastrik tüp ile iyi bir gastrik dekompresyona sahip olduğumuzdan emin olmak istiyoruz. Bu aynı zamanda karın içinde daha fazla çalışma odamız varsa laparoskopi ile ilerlememizi sağlar. Ayrıca, daha uzun bir ameliyat geçirebileceği göz önüne alındığında, I'lerini ve O'larını izlemek için bir Foley kateteri de yerleştirildi. Bu ameliyat için önemli olduğunu söyleyeceğim özel şeyler hasta konumlandırmasıdır. Bilgisayarlı tomografide her iki geçiş noktasının da sağ alt kadranda olduğunu gördük, bu yüzden hem cerrahın hem de asistanın ayakta duracağından şüphelendiğimiz için sol kolu çadır kurmaya özen gösterdik. Bölgeyi tanımlamak için ayrıca Trendelenburg'a yerleştirilmesi gerekecekti. Ve sonra diğer bir şeyin parça yerleşiminizde esnek olmak olduğunu düşünüyorum. Her zaman daha fazla bağlantı noktası ekleyebilir ve gerçekten ilgilendiğiniz alana üçgenlemeyi denemek istediğiniz gibi, ancak her zaman mutlaka bilemezsiniz. CAT taramasına dayanarak en iyi tahmininizi yapabilirsiniz, ancak ameliyathanedeyken esnek olmanız gerektiğini düşünüyorum.

2. BÖLÜM

Yani burada hemen görüyorsunuz ki, ince bağırsağın çok genişlemiş, şişkin halkaları var. Ayrıca karın içinde asidik seröz sıvı olduğunu da görüyorsunuz. Burada laparoskopik bağırsak kavrayıcıları kullanarak çok nazik davranıyoruz, ince bağırsağın tamamını gerçekten tutmaya çalıştığımızdan emin oluyoruz, ne kadar şişkin olduğu için küçük ısırıklar almıyoruz. Hasta şimdi Trendelenburg'da sol tarafı aşağı bakacak şekilde konumlandırılıyor ve odak noktamız sağ alt kadrana ulaşmak için kullanılıyor. İyi bir başlangıç noktası genellikle ileoçekal kapağı ve ardından Treves ligamentini bulmaktır, böylece distal ince bağırsağı bulabilir ve bunu proksimal olarak çalıştırabiliriz. Yine de konumlandırma ile bile, bir tür şekilde çırpınan genişlemiş ince bağırsak halkalarını görebilirsiniz. Ve bunları sağ alt kadrandan üst karın bölgesine doğru hareket ettirmeye çalışırken, biraz gerginlik olduğunu görebilirsiniz. Hissettiğimiz gerginlik daha çok dokunsal geri bildirime dayanıyor ve bu yüzden onu çekmeye çalışırken, bunun kolayca gelmediğini ve benim ya da sakinin üstesinden gelebileceği bir şey olmadığını biliyoruz. Genellikle bize onu engelleyen bir şey olduğunu söyler. Bağırsak halkasını daha görsel olarak izlediğimizde, bir tıkanıklık noktası olduğunu görebiliriz.

Ve böylece bir tıkanıklık olduğunu biliyoruz. Ancak, daha fazla konumlandırma ile bile onu gerçekten görselleştiremiyoruz. Bu noktada, retraksiyona yardımcı olmak için 5 mm'lik ek bir trokar yerleştirmeyi seçtim, böylece aktif cerrah daha sonra tıkanma noktasını gerçekten bulmak için sol ve sağ el olmak üzere iki çalışan eline sahip olabilir. Bu yüzden burada, doğrudan görüntüleme altında üst karın içine 5 mm'lik ek bir trokar yerleştiriyoruz.

BÖLÜM 3

Bu genişlemiş bağırsak halkasını gerçekten geri tutmak için yardımcı eli kurdum. Ve şimdi açıkça görebiliyorum ki, bağırsak halkasını bağlayan ve bir tıkanıklık noktasına neden olan bir bant var. İki bağırsak halkasını sıkıştırıyor ve bu, iki geçiş noktamız olduğu CT tarama bulgularıyla tutarlı. Yani bu çok klasik bir geleneksel kapalı döngü bağırsak tıkanıklığıdır. İki geçiş noktası vardır ve hem proksimal hem de iki geçiş noktası arasındaki bağırsak halkası ve ince bağırsağın dekompresyonlu distal halkaları genişlemiştir. Başka bir not, bağırsak iskemisi veya nekrozu hakkında herhangi bir kanıtımız olmadığını hemen söyleyebiliriz. Karın içindeki asitler çok seröz ve saman renginde, çok iyi huylu görünümlüdür. Safra eti, cerahatli ve hatta dışkı sıvısı yoktur.

4. BÖLÜM

Bir enerji cihazı kullanmayı seçtim. Monopolar enerji kullanabilirdim ama sadece ince bağırsağa yakınlık göz önüne alındığında, termal bir yayılma veya iyatrojenik yaralanma konusunda endişeliydim. Bu yüzden burada laparoskopik bir Enseal kullandım. Bir Harmonik veya LigaSure da iyi olurdu, ancak bu bandı yıkmak ve aynı zamanda ona çok yakın olan ince bağırsağa termal yayılmayı en aza indirmek için bir tür enerji cihazı. Artık yapışkan bant parçalandığına göre, artık ince bağırsağın halkalarını harekete geçirebilirim. Ve burada grup tarafından sıkıştırılan bir döngü buluyorum. Daha sonra grup tarafından sıkıştırılan ikinci döngüyü de kolayca tanımlayabilirim. Artık oldukça özgürler ve harekete geçirmek benim için çok daha kolay.

5. BÖLÜM

Davanın bu noktasında, engel noktası tespit edilip çözüldüğüne göre, baktığım iki önemli şey var. Biri şimdi mümkünse ince bağırsağın tamamını çalıştırıyor. Yani burada bunun açıkça çekuma giren terminal ileum olduğunu kolayca tanımlayabilirim. Ve şimdi distal ince bağırsağı bulmaya çalışıyorum ve bu yüzden onu proksimal olarak çalıştırmaya başlıyorum. İkinci şey, şimdi bağırsak canlılığına da bakmaktır. Ve bu yüzden ilk muayenede belirgin bir şey görmedim, ince bağırsağın tamamına bakmak ve hepsinin tamamen uygulanabilir olduğundan ve başka bir tıkanıklık noktası olmadığından emin olmak önemlidir. Yani burada, terminal ileum ve distal ileum, sağ alt kadrana biraz bağlı gibi görünüyor. Hastanın açık apendektomi geçirdiği göz önüne alındığında bu şaşırtıcı değildir. Ancak hiçbiri başka bir engel alanı gibi görünmüyor. Ve ince bağırsağı proksimal olarak çalıştırmaya devam ettikçe, halkalar daha hareketli ve özgür hale geliyor. Ve burada, aşağı dalıyor gibi görünen bir döngü olduğunu ve yukarı çıkarılmasının daha zor olduğunu söyleyebilirsiniz. Ve gördüğünüz gibi, grup oradaydı. Ve bu döngü kendi üzerine biraz bükülmüş, ama biraz geri çekilme ile onu çözebiliyoruz ve özgürleşiyor. Yani burada ince bağırsağı daha yakın bir şekilde çalıştırdıkça, aslında bizim için oldukça zor olan başka bir döngü olduğu ortaya çıkıyor. Ve oldukça ücretsiz olmalı. Bu yüzden ne kadar zor olduğu göz önüne alındığında, başka bir grup olduğu endişesini artırıyor. Ve oldukça derin bir tane görüyoruz. Bu yüzden bir kez daha, geri çekmeye yardımcı olmak veya serbest bırakılması gereken ek bandı bulmamız için ek eli kullanıyoruz. Şimdi bu grup piyasaya sürüldüğünde, bu döngünün çok daha hareketli olduğunu söyleyebilirsiniz. Ve ince bağırsağı distal olarak proksimal olarak çalıştırmaya devam edebiliriz. Bağırsak halkaları bu kadar şişmiş ve sıvı dolu olduğunda, oldukça ağırdırlar ve bu nedenle bağırsakları serbest bırakmaya çalışırken her iki elinizi de kullanmak çok önemlidir. Bu noktada ince bağırsağı gerçekten kaldırmak için iki elinizi kullanmak çok önemlidir. İnce bağırsağın ağırlığı, iyatrojenik yaralanmaya veya serozal yırtıklara daha yatkın olmasına neden olabilir. Bu nedenle, laparoskopik kavrayıcılarla tam büyük ısırıklar yapmak önemlidir ve çoğu zaman bunu zorlaştıran şeyin ince bağırsağın ağırlığı olduğunu ve bunun etrafında çalışmamız gerektiğini kabul etmek önemlidir. Ve burada gördüğünüz gibi, bu döngüler daha yakın hareket ettikçe oldukça akışkan dolu. Ancak, diğer ince bağırsak halkalarını nazikçe fırçaladığımızda, onu kolayca görselleştirebilir, iskemi seviyesinin yanı sıra başka bir tıkanıklık noktası olmadığını belirleyebilir ve ardından ince bağırsağı güvenli bir şekilde proksimal olarak çalıştırmaya devam edebiliriz. İnce bağırsağı distal olarak proksimal olarak yürümeye devam ederken, pozisyonumuzun da farkında olmamız gerekir. Daha önce de belirtildiği gibi, sağ alt kadranı görselleştirmek için hastayı Trendelenberg'de başlattık ve şimdi bağırsağı proksimal olarak yürürken, ince bağırsağı yeterince görebilmek için hastayı sırtüstü veya ters Trendelenberg'e de taşımamız gerekiyor. Burada, ince bağırsağı görmek ve başka bir tıkanıklık alanı olmadığını net bir şekilde görmek için görselleştirmeye dayanarak gidiyoruz. Bunun açıkça uygulanabilir olduğunu da görebiliriz. Güzel ve pembe, iskemi veya nekroz seviyesi yok. Şimdi hastanın karnının sol tarafında, çok genişlemiş ince bağırsağın halkasını görüyoruz, bu muhtemelen jejunumda bir yerde ve orada biraz sıkışmış gibi görünüyor. Ve bunun sadece, bilirsiniz, önceki ameliyatlardan gelen iyi huylu yapışıklıklar olabileceğinden şüpheleniyoruz ya da belki de başka bir bulaşıcı süreç geçirdi ve sonra bu yapışıklıklar oluştu. Bu yapışıklıkların tıkanıklığa neden olup olmadığını belirlemek ve ayrıca onları parçalamak için ne kadar agresif olunacağını belirlemek önemlidir. İnce bağırsağı sadece hafifçe sıkıştırdıkları ve burada sol üst kadranda gerçekten görselleştiremediğimiz göz önüne alındığında - oldukça dayanıksızlar. Bu yüzden enerji cihazımızı, laparoskopik Enseal'imizi kullanarak bu omental yapışıklıkları lateral karın duvarından uzaklaştırıyoruz. Ve şimdi bu genişlemiş halkaları güvenli bir şekilde görselleştirebilir ve kolayca harekete geçirebiliriz, ve açıkça yakınlar. Ve bu noktada, ince bağırsağın çoğunu çalıştırdık.

6. BÖLÜM

Üç geçiş noktasının tanımlandığını ve hepsinin hastanın önceki ameliyatlarından kalan yapışkan bantlar tarafından serbest bırakıldığını düşünüyoruz. İskemi veya nekroz seviyesi yoktur ve bağırsak bölümünün yapılmasına gerek yoktur. Karın içindeki tüm sıvı oldukça asidik ve saman rengindeydi, bu yüzden dren bırakmadık. İnce bağırsakların şişkinliği göz önüne alındığında bu hasta için nazogastrik tüpü yerinde bıraktık ve bunun klinik olarak açılırken onu sıkıştırmaya devam etmesine yardımcı olacağını hissettik.

7. BÖLÜM

Bence bu ameliyat için aslında çok iyi geçti. Gördüğünüz gibi laparoskopik kalmayı başardık. Bağırsak iskemisi veya nekrozu belirtisi olmadığı için çok şanslıydı, bu yüzden sadece laparoskopik kalmakla kalmadık, aynı zamanda tanıdan müdahaleye kadar geçen sürenin bu hastalar için gerçekten hayati olduğunu gösteriyor. Şeffaf bir yapışkan bant gördüğümüz geçiş noktamızı belirleyebildiğimizde, bunu yeterince görselleştirmek için, bağırsağın geri kalanına zarar vermeden bu bandı gerçekten parçalamak için daha iyi geri çekilme sağlamak için 5 mm'lik ek bir port yerleştirdik. Dikkat edilmesi gereken diğer nokta da ince bağırsağın ilmeklerinin ne kadar genişlemiş olduğudur. Ve bu da laparoskopiyi belki biraz daha zor hale getiriyor. Ama bence önemli olan, enstrümanlarınıza çok dikkat etmek, portlarınıza girip çıkarken vücudun neresinde olduklarına gerçekten dikkat etmek. Ve ince bağırsağı çalıştırırken, çok fazla gerginlik yaşamamak veya üzerinde çekmemek, çünkü çok sıvı dolu ve daha kırılgandırlar.