Lise laparoscópica de aderências para obstrução do intestino delgado em alça fechada

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Nicole Cherng. Sou cirurgião geral no UMass Memorial Hospital em Worcester, Massachusetts. Minha especialidade é cirurgia minimamente invasiva, bem como cirurgia bariátrica. Aqui vou apresentar um caso que chegou enquanto eu estava de plantão. Esta é uma mulher de 49 anos que apresentou uma história progressiva, história de três dias, de dor abdominal, náuseas e vômitos. Ela se apresentou ao nosso pronto-socorro e foi atendida por nossa equipe cirúrgica e pelo departamento de emergência. Lá, ela foi encontrada hemodinamicamente estável com uma história de três dias de dor abdominal, náuseas e vômitos. Ela foi submetida a exames de sangue básicos, que foram bastante normais, bem como a tomografia computadorizada da pelve do abdômen. Sua história cirúrgica é significativa para uma apendicectomia aberta quando ela era mais jovem, bem como uma laparoscopia diagnóstica prévia e lise de adesão para uma obstrução prévia do intestino delgado. Sua história também é notável pelo câncer do colo do útero, no qual ela foi submetida a quimiorradiação. A TC da pelve do abdome mostrou um estômago dilatado, bem como várias alças de intestino delgado dilatado. Há também fluido livre dentro do abdômen. Ela também foi encontrada com dois pontos de transição dentro do intestino delgado que eram bastante preocupantes para uma obstrução intestinal de alça fechada. Há também algum edema mesentérico, então, dados esses achados, uma sonda nasogástrica foi colocada para descompressão. Ela teve algum alívio com isso e quase um litro que saiu imediatamente. No entanto, dados os achados da tomografia computadorizada, optei por levá-la para uma laparoscopia diagnóstica emergente. Ela foi informada de que existe a possibilidade de ela ter que se submeter a uma laparotomia se não for capaz de tolerar a anestesia geral ou se não conseguirmos encontrar o ponto de transição, bem como o potencial de uma ressecção intestinal se houver evidência de qualquer isquemia ou necrose do intestino delgado. Coisas particulares que vão para a cirurgia, queremos ter certeza de que temos uma boa descompressão gástrica com a sonda nasogástrica para ter uma indução segura da anestesia geral. Isso também nos permite avançar com a laparoscopia se tivermos mais espaço de trabalho dentro do abdômen. Além disso, dado que ela pode ter uma cirurgia mais longa, ela também colocou um cateter de Foley para monitorar seus I's e O's. Coisas particulares para esta cirurgia, eu diria, que são importantes, são o posicionamento do paciente. Na tomografia computadorizada, vimos que ambos os pontos de transição estavam no quadrante inferior direito, então nos certificamos de colocar o braço esquerdo, pois suspeitávamos que era onde o cirurgião e o assistente estariam. Ela também precisaria ser colocada em Trendelenburg para identificar a área. E então eu acho que a outra coisa é ser flexível com a colocação de suas peças. Você sempre pode adicionar mais portas e como você realmente quer tentar triangular para a área de interesse, mas você nem sempre sabe necessariamente. Você pode dar seu melhor palpite com base na tomografia computadorizada, mas acho que você precisa ser flexível quando estiver na sala de cirurgia.

CAPÍTULO 2

Então aqui você vê imediatamente que existem alças distendidas muito dilatadas do intestino delgado. Você também vê que há fluido seroso ácido dentro do abdômen. Aqui estamos sendo muito gentis usando pinças intestinais laparoscópicas, certificando-nos de realmente tentar agarrar todo o intestino delgado, não dando pequenas mordidas por causa de quão distendido ele está. O paciente agora está sendo posicionado em Trendelenburg com o lado esquerdo voltado para baixo com nosso foco para chegar ao quadrante inferior direito. Um bom ponto de partida é muitas vezes encontrar a válvula ileocecal e depois o ligamento de Treves para que possamos encontrar o intestino delgado distal e executá-lo proximalmente. Mesmo com o posicionamento, você pode ver alças dilatadas do intestino delgado que estão meio que se debatendo no caminho. E enquanto tentamos mobilizá-los do quadrante inferior direito para o abdômen superior, você pode ver que há alguma tensão. A tensão que sentimos é mais baseada no feedback tátil e, portanto, sabemos que, enquanto tentamos puxá-lo, não é fácil e não é algo que eu ou o residente possamos superar. Geralmente nos diz que há algo que o está impedindo. Então, à medida que traçamos a alça do intestino mais visualmente, podemos ver que há um ponto de obstrução.

E então sabemos que há obstrução. No entanto, realmente não podemos visualizá-lo mesmo com um posicionamento adicional. Então, neste ponto, optei por colocar um trocarte adicional de 5 mm para ajudar na retração, de modo que o cirurgião ativo possa ter duas mãos funcionais, uma mão esquerda e uma mão direita para realmente encontrar o ponto de obstrução. Então, aqui colocamos um trocarte adicional de 5 mm dentro do abdômen superior sob visualização direta.

CAPÍTULO 3

Eu configurei a mão auxiliar para realmente segurar esse laço dilatado do intestino. E agora eu posso ver que há claramente uma faixa que está amarrando o laço do intestino que está causando um ponto de obstrução. Ele está comprimindo duas alças intestinais, e isso é consistente com os achados da tomografia computadorizada de que tínhamos dois pontos de transição. Portanto, esta é uma obstrução intestinal tradicional muito clássica de circuito fechado. Existem dois pontos de transição e temos alças intestinais dilatadas tanto proximais quanto a alça intestinal entre os dois pontos de transição, e alças distais descomprimidas do intestino delgado. Portanto, outra observação é que podemos dizer imediatamente que não temos nenhuma evidência de isquemia intestinal ou necrose. A ascite que está dentro do abdômen é muito serosa e cor de palha, de aparência muito benigna. Não há fluido bilioso ou purulento ou mesmo feculento.

CAPÍTULO 4

Optei por usar um dispositivo de energia. Eu poderia ter usado energia monopolar, mas senti que, dada a proximidade com o intestino delgado, eu estava preocupado com uma propagação térmica ou, você sabe, lesão iatrogênica. Então eu usei aqui um Enseal laparoscópico. Um Harmonic ou um LigaSure também teria sido bom, mas algum tipo de dispositivo de energia para derrubar essa banda e também minimizar a propagação térmica para o intestino delgado que é tão proximal a ela. Então, agora que a banda adesiva foi lisada, agora posso mobilizar as alças do intestino delgado. E aqui eu encontro um loop que estava sendo comprimido pela banda. Eu também posso identificar facilmente o segundo loop que estava sendo comprimido pela banda. Eles agora são bastante gratuitos e muito mais fáceis para eu mobilizar.

CAPÍTULO 5

Então, neste ponto do caso, com o ponto de obstrução identificado e também resolvido, há duas coisas importantes que estou analisando. Um agora está executando todo o intestino delgado, se possível. Então, aqui eu posso identificar facilmente que este é claramente o íleo terminal que está entrando no ceco. E agora estou tentando encontrar o intestino delgado distal, e começo a executá-lo proximalmente. A segunda coisa agora é também olhar para a viabilidade intestinal. E assim, embora na primeira inspeção eu não tenha visto nada óbvio, é importante olhar para todo o intestino delgado para ter certeza de que tudo é completamente viável, bem como não há outros pontos de obstrução. Então, aqui, o íleo terminal e o íleo distal parecem estar um pouco amarrados ao quadrante inferior direito. Isso não é surpreendente, já que o paciente teve uma apendicectomia aberta. Mas nada disso parece ser outra área de obstrução. E à medida que continuo a executar o intestino delgado proximalmente, as alças se tornam mais móveis e livres. E aqui você pode dizer que há um loop que parece estar mergulhando e parece mais difícil de mencionar. E então você vê lá, é onde a banda estava. E esse laço é um pouco torcido sobre si mesmo, mas com alguma retração somos capazes de destorcê-lo e ele se torna livre. Então, aqui, à medida que executamos o intestino delgado mais proximalmente, torna-se evidente que há outro ciclo que é realmente muito difícil para nós trazermos. E deve ser bastante gratuito. Então, dado o quão difícil é, aumenta a preocupação de que haja outra banda. E vemos um que é bastante profundo. Então, mais uma vez, usamos a mão adicional para ajudar na retratação ou para encontrarmos a banda adicional que precisa ser liberada. Então, agora com essa banda lançada, você pode dizer que esse loop é muito mais móvel. E podemos continuar a executar o intestino delgado distalmente para proximalmente. Quando as alças do intestino estão distendidas e cheias de líquido, elas são bastante pesadas e, portanto, é fundamental usar as duas mãos ao tentar liberar o intestino. É fundamental, neste momento, usar as duas mãos para realmente levantar o intestino delgado. O peso do intestino delgado pode torná-lo mais propenso a lesões iatrogênicas ou lágrimas serosas. Portanto, é importante fazer grandes mordidas completas com pinças laparoscópicas e, muitas vezes, reconhecer que é o peso do intestino delgado que está dificultando e temos que contornar isso. E então você pode ver aqui que esses loops são bastante cheios de fluido à medida que nos movemos mais proximalmente. Mas, à medida que gentilmente escovamos outras alças do intestino delgado, podemos visualizá-lo facilmente, identificar que não há nível de isquemia, bem como nenhum outro ponto de obstrução, e então continuar a executar o intestino delgado com segurança, proximalmente. À medida que continuamos a caminhar do intestino delgado distalmente para proximalmente, também precisamos estar cientes de nosso posicionamento. Como dito anteriormente, iniciamos o paciente em Trendelenberg para visualizar o quadrante inferior direito e, agora, à medida que caminhamos proximalmente no intestino, também precisamos mover o paciente para Trendelenberg supino ou reverso para ver adequadamente o intestino delgado. Aqui vamos com base em, você sabe, visualização para ver o intestino delgado e ver claramente que não há mais áreas de obstrução. Também podemos ver que é claramente viável. É bonito e rosa, sem nível de isquemia ou necrose. Agora, no lado esquerdo do abdômen do paciente, vemos a alça do intestino delgado muito dilatado, que provavelmente está em algum lugar do jejuno e parece um pouco preso lá. E suspeitamos que possam ser apenas, você sabe, aderências benignas de cirurgias anteriores ou talvez ela tenha tido algum outro processo infeccioso e então essas aderências foram formadas. É importante delinear se essas aderências estão causando obstrução ou não, e também determinar o quão agressivas devem ser na lisagem. Dado que eles estão comprimindo o intestino delgado apenas um pouco e realmente não podemos visualizar aqui no quadrante superior esquerdo - eles são bastante frágeis. Então, usamos nosso dispositivo de energia, nosso Enseal laparoscópico para lisar essas aderências omentais da parede abdominal lateral. E agora podemos visualizar com segurança e mobilizar facilmente essas alças dilatadas, e elas são claramente proximais. E neste ponto, nós administramos a maior parte do intestino delgado.

CAPÍTULO 6

Sentimos que três pontos de transição foram identificados e todos liberados por bandas adesivas das cirurgias anteriores do paciente. Não há nível de isquemia ou necrose, e nenhuma seção intestinal precisa ser realizada. Todo o fluido dentro do abdômen era bastante ácido e cor de palha, então não deixamos um dreno. Deixamos a sonda nasogástrica no lugar para esta paciente, apenas devido à distensão do intestino delgado, e sentimos que isso ajudaria a continuar a descomprimi-la enquanto ela se abria clinicamente.

CAPÍTULO 7

Acho que para esta cirurgia realmente correu muito bem. Conseguimos ficar laparoscópicos, como você pode ver. Ela teve muita sorte de não termos sinais de isquemia ou necrose intestinal, então pudemos não apenas permanecer laparoscópicos, mas acho que isso mostra que o tempo desde o diagnóstico até a intervenção é realmente vital para esses pacientes. Uma vez que conseguimos identificar nosso ponto de transição onde vimos uma faixa adesiva clara, para visualizá-la adequadamente, colocamos uma porta adicional de 5 mm para ter uma melhor retração, a fim de realmente lisar essa banda sem ferir o resto do intestino. O outro ponto a ser observado também é o quão dilatadas são as alças do intestino delgado. E assim, isso torna a laparoscopia talvez um pouco mais difícil. Mas acho que a chave é ter muito cuidado com seus instrumentos, estar realmente atento a onde eles estão no corpo enquanto você entra e sai de suas portas. E quando você está trabalhando o intestino delgado, não tenha muita tensão ou puxão, pois eles são muito cheios de líquido e mais frágeis.