폐쇄 루프 소장 폐쇄를 위한 접착력의 복강경 용해

챕터 1

안녕하세요, 제 이름은 Nicole Cherng입니다. 저는 매사추세츠주 우스터에 있는 매사추세츠 대학교 메모리얼 병원(UMass Memorial Hospital)의 일반외과 의사입니다. 제 전문 분야는 최소 침습 수술과 비만 수술입니다. 여기서는 제가 당직 근무를 하는 동안 들어온 사건을 소개하겠습니다. 이 환자는 49세 여성으로, 3일 동안 복통, 메스꺼움, 구토 등의 증상을 호소했습니다. 그녀는 응급실에 내원했고 수술팀과 응급실에서 진료를 받았습니다. 그곳에서 그녀는 3일 동안 복통, 메스꺼움, 구토를 호소하며 혈역학적으로 안정된 것으로 밝혀졌다. 그녀는 복부 골반의 CT뿐만 아니라 상당히 눈에 띄지 않는 기본 혈액 검사를 받았습니다. 그녀의 수술 이력은 그녀가 어렸을 때 개복 충수 절제술과 이전 진단적 복강경 및 이전 소장 폐쇄에 대한 유착 용해에 중요합니다. 그녀의 병력은 또한 화학 방사선 치료를 받은 자궁경부암으로 유명합니다. 복부 골반의 CT는 팽창된 위와 확장된 소장의 여러 고리를 보여주었습니다. 복부 내에도 자유분액이 있습니다. 그녀는 또한 소장 내에 폐쇄 루프 장 폐쇄에 대해 상당히 우려되는 두 개의 전이 지점이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 장간막 부종도 일부 있었기 때문에 이러한 소견을 감압하기 위해 비위관을 삽입했습니다. 그녀는 그것으로부터 약간의 안도감을 느꼈고 그녀는 즉시 나온 거의 1리터를 가지고 있었습니다. 그러나 CT 스캔 소견을 감안할 때 응급 진단 복강경 검사를 받기로 결정했습니다. 그녀는 전신 마취를 견딜 수 없거나 전이 지점을 찾을 수 없고 소장 허혈이나 괴사의 증거가 있는 경우 장 절제술의 가능성을 찾을 수 없는 경우 잠재적으로 개복술을 받아야 할 가능성이 있다는 조언을 받았습니다. 수술에 들어가는 특별한 사항, 우리는 전신 마취를 안전하게 유도하기 위해 비위관으로 위 감압이 잘 이루어지는지 확인하고 싶습니다. 이것은 또한 복부 내부에 더 많은 작업 공간이 있는 경우 복강경을 진행할 수 있도록 합니다. 또한 수술이 더 길어질 수 있다는 점을 감안하여 I와 O를 모니터링하기 위해 폴리 카테터를 삽입했습니다. 이 수술에서 특히 중요하다고 말하고 싶은 것은 환자의 자세입니다. CT 스캔에서 우리는 두 전이 지점이 모두 오른쪽 아래 사분면에 있다는 것을 알았고, 외과 의사와 조수가 모두 서 있을 것이라고 생각했기 때문에 왼쪽 팔을 텐트로 고정했습니다. 그녀는 또한 그 지역을 식별하기 위해 트렌델렌부르크에 배치되어야 할 것입니다. 그리고 또 다른 것은 부품 배치를 유연하게 하는 것입니다. 항상 더 많은 포트를 추가 할 수 있으며 관심 영역으로 삼각 측량을 시도하고 싶지만 항상 알 수있는 것은 아닙니다. CAT 스캔을 기반으로 최선의 추측을 할 수 있지만 수술실에 있을 때는 융통성이 있어야 한다고 생각합니다.

챕터 2

그래서 여기에서 소장의 매우 팽창된 팽창된 고리가 있다는 것을 즉시 알 수 있습니다. 또한 복부 내에 산성 장액이 있는 것을 볼 수 있다. 여기서 우리는 복강경 대장 집게를 사용하여 매우 부드럽게 행동하고 있으며, 소장이 얼마나 팽창되어 있는지 때문에 조금씩 물지 않고 소장 전체를 잡으려고 노력해야 합니다. 환자는 이제 왼쪽이 아래로 향하게 하여 오른쪽 하단 사분면에 도달하는 데 초점을 맞춘 상태로 Trendelenburg에 배치됩니다. 좋은 출발점은 종종 회장 판막과 Treves의 인대를 찾아 원위 소장을 찾아 근위부로 실행할 수 있도록 하는 것입니다. 그러나 위치를 잡더라도 방해가 되는 소장의 확장된 루프를 볼 수 있습니다. 그리고 우리가 이것을 오른쪽 아래 사분면에서 상복부로 동원하려고 할 때, 약간의 긴장이 있다는 것을 알 수 있습니다. 우리가 느끼는 긴장감은 햅틱 피드백에 더 기반을 두고 있기 때문에 우리가 그것을 당기려고 할 때 쉽게 오지 않고 저나 레지던트가 밀어붙일 수 있는 것이 아니라는 것을 알고 있습니다. 그것은 일반적으로 그것을 방해하는 무언가가 있다는 것을 알려줍니다. 따라서 장의 고리를 좀 더 시각적으로 추적하면 장애물이 있다는 것을 알 수 있습니다.

그래서 우리는 장애물이 있다는 것을 압니다. 그러나 추가 위치 지정으로도 시각화할 수 없습니다. 그래서 이 시점에서 저는 수축을 돕기 위해 5mm 투관침을 추가로 배치하여 활동적인 외과의가 왼손과 오른손의 두 손을 사용하여 실제로 막힌 지점을 찾을 수 있도록 했습니다. 그래서 여기서는 직접 시각화 하에 상복부 내에 추가 5mm 투관침을 배치합니다.

챕터 3

나는 이 팽창된 장 고리를 실제로 억제하기 위해 보조 손을 설정했습니다. 그리고 이제 저는 대장의 고리를 묶고 있는 밴드가 분명히 막히는 것을 볼 수 있습니다. 그것은 장의 두 고리를 압박하는 것이며, 이것은 두 개의 전이 지점이 있다는 CT 스캔 결과와 일치합니다. 이것은 매우 고전적인 전통적인 폐쇄 루프 장폐색입니다. 두 개의 전이점이 있으며 두 전이점 사이의 근위부와 장 순환 모두에 확장 된 장 고리와 소장의 감압 원위 고리가 있습니다. 또 다른 주의점은 장 허혈이나 괴사의 증거가 없다는 것을 즉시 알 수 있다는 것입니다. 복부에 있는 복수는 매우 장액질이고 밀짚색이며 매우 양성으로 보인다. 담즙성이나 화농성 또는 대변액도 없습니다.

챕터 4

나는 에너지 장치를 사용하기로 결정했다. 단극 에너지를 사용할 수도 있었지만 소장과의 근접성을 감안할 때 열 확산 또는 의인성 손상이 걱정된다고 느꼈습니다. 그래서 여기서는 복강경 Enseal을 사용했습니다. 하모닉(Harmonic)이나 리가슈어(LigaSure)도 괜찮았겠지만, 이 밴드를 무너뜨리고 아주 가까운 소장으로의 열 확산을 최소화하기 위한 일종의 에너지 장치였습니다. 이제 접착 밴드가 용해되었으므로 이제 소장의 고리를 동원할 수 있습니다. 그리고 여기 밴드에 의해 압축되고 있던 하나의 루프가 있습니다. 그런 다음 밴드에 의해 압축된 두 번째 루프도 쉽게 식별할 수 있습니다. 그들은 이제 상당히 무료이며 내가 동원하기가 훨씬 더 쉽습니다.

챕터 5

따라서 이 사건의 이 시점에서 방해 지점이 확인되고 해결됨에 따라 제가 보고 있는 두 가지 중요한 사항이 있습니다. 한 명은 이제 가능하다면 소장 전체를 돌리고 있다. 그래서 여기서 저는 이것이 맹장으로 들어가는 말단 회장이라는 것을 쉽게 확인할 수 있습니다. 그래서 이제 저는 원위 소장을 찾으려고 노력 중이고, 그래서 그것을 근위부로 달리기 시작합니다. 두 번째는 이제 장 생존 능력도 살펴보는 것입니다. 그래서 첫 번째 검사에서는 뚜렷한 것을 못했지만, 소장 전체를 살펴보고 완전히 생존할 수 있는지, 다른 장애물이 없는지 확인하는 것이 중요합니다. 그래서 여기서 말단 회장과 원위 회장은 오른쪽 아래 사분면에 약간 묶여 있는 것처럼 보입니다. 환자가 개복 충수 절제술을 받았다는 점을 감안할 때 이는 놀라운 일이 아닙니다. 그러나 그 중 어느 것도 또 다른 방해 영역으로 보이지 않습니다. 그리고 소장을 근위부로 계속 달리면 루프가 더 움직이고 자유로워집니다. 그리고 여기서 당신은 아래로 떨어지는 것처럼 보이는 루프가 있다는 것을 알 수 있으며 그것을 끌어 올리는 것이 더 어렵게 느껴집니다. 보시다시피, 밴드가 있던 곳입니다. 그리고 이 루프는 그 자체로 약간 꼬여 있지만 약간의 후퇴로 풀 수 있고 자유로워집니다. 그래서 여기서 우리가 소장을 더 가까이 돌릴수록 우리가 실제로 제기하기 매우 어려운 또 다른 루프가 있다는 것이 분명해집니다. 그리고 그것은 상당히 자유로워야 합니다. 그래서 그것이 얼마나 어려운지를 감안할 때, 다른 밴드가 있다는 것은 우려를 불러일으킨다. 그리고 우리는 상당히 깊은 것을 봅니다. 그래서 다시 한 번, 우리는 수축을 돕거나 해제해야 하는 추가 밴드를 찾기 위해 추가 손을 사용합니다. 이제 그 밴드가 출시되면 그 루프가 훨씬 더 이동성이 있다는 것을 알 수 있습니다. 그리고 우리는 소장을 원위부에서 근위부로 계속 실행할 수 있습니다. 장의 고리가 이렇게 팽창하고 액체로 가득 차 있으면 상당히 무겁기 때문에 장을 들어 올리려고 할 때 양손을 사용하는 것이 중요합니다. 이 시점에서 소장을 실제로 들어 올리기 위해 두 손을 사용하는 것이 중요합니다. 소장의 무게로 인해 의인성 손상이나 장막파열이 발생하기 쉽습니다. 따라서 복강경 집게로 완전히 큰 교합을 하는 것이 중요하며 종종 이를 어렵게 만드는 것이 소장의 무게이며 이를 해결해야 한다는 것을 인정해야 합니다. 여기 보시다시피 이 루프는 우리가 더 가까이 이동함에 따라 상당히 유동적으로 채워져 있습니다. 그러나 소장의 다른 고리를 부드럽게 털어내면 쉽게 시각화할 수 있고, 허혈 수준이 없고 더 이상의 폐색이 없다는 것을 식별한 다음 소장을 안전하게 계속 운영할 수 있습니다. 소장을 원위부에서 근위부로 계속 걸을 때 자신의 위치도 인식해야 합니다. 앞서 말했듯이 우측 하부 사분면을 시각화하기 위해 트렌델렌베르크에서 환자를 시작했고, 이제 장을 근접하게 걸을 때 소장을 적절하게 보기 위해 환자를 앙와위 또는 역트렌델렌베르크로 이동시켜야 합니다. 여기서 우리는 소장을 보고 더 이상 장애물이 없는지 명확하게 확인하기 위해 시각화를 기반으로 합니다. 우리는 또한 그것이 분명히 실행 가능하다는 것을 알 수 있습니다. 멋지고 분홍색이며 허혈이나 괴사 수준이 없습니다. 이제 환자의 복부 왼쪽 안쪽에 매우 확장된 소장의 고리가 보이는데, 이는 제주눔 어딘가에 있을 가능성이 높고 약간 붙어 있는 것처럼 보입니다. 그리고 우리는 그것이 단지 이전 수술로 인한 양성 유착일 수도 있고, 아니면 다른 감염 과정이 있었고 그 후 이러한 유착이 형성되었을 수도 있다고 생각합니다. 이러한 접착이 폐색을 유발하는지 여부를 설명하고 용해할 때 얼마나 공격적인지 결정하는 것이 중요합니다. 소장을 약간만 압박하고 있다는 점을 감안할 때 여기 왼쪽 상부 사분면에서는 실제로 볼 수 없습니다. 그래서 우리는 에너지 장치인 복강경 Enseal을 사용하여 외측 복벽에서 이러한 정신적 유착을 용해합니다. 이제 우리는 이러한 확장된 루프를 안전하게 시각화하고 쉽게 동원할 수 있으며, 이는 분명히 근위부입니다. 그리고 이 시점에서 우리는 소장의 대부분을 실행했습니다.

챕터 6

우리는 세 가지 전환점이 확인되었고 모두 환자의 이전 수술에서 접착 밴드에 의해 방출되었다고 생각합니다. 허혈이나 괴사 정도가 없으며 장 절개를 할 필요도 없습니다. 복부 내의 모든 체액은 상당히 산성이었고 밀짚색이었기 때문에 배수구를 남기지 않았습니다. 우리는 소장의 팽창을 감안하여 이 환자를 위해 비위관을 그대로 두었고, 이것이 그녀가 임상적으로 개방될 때 그녀의 감압을 계속 완화하는 데 도움이 될 것이라고 느꼈습니다.

챕터 7

이번 수술은 정말 잘 진행된 것 같아요. 보시다시피 복강경을 유지할 수 있었습니다. 그녀는 우리가 장 허혈이나 괴사의 징후가 없어서 복강경을 유지할 수 있었을 뿐만 아니라 진단에서 개입까지의 시간이 이 환자들에게 정말 중요하다는 것을 보여주는 매우 운이 좋았습니다. 투명한 접착 밴드가 보이는 전이 지점을 식별할 수 있게 된 후, 이를 적절하게 시각화하기 위해 장의 나머지 부분을 손상시키지 않고 이 밴드를 실제로 용해시키기 위해 더 나은 수축을 위해 추가 5mm 포트를 배치했습니다. 주목해야 할 또 다른 점은 소장의 고리가 얼마나 확장되어 있는지입니다. 그래서 복강경 수술을 조금 더 어렵게 만들 수 있습니다. 하지만 제 생각에 핵심은 악기를 매우 조심하고, 항구를 드나들 때 악기가 몸체의 어디에 있는지 정말 염두에 두는 것입니다. 그리고 소장을 사용할 때는 너무 많은 긴장을 가하거나 당기지 말아야 하는데, 소장은 액체로 가득 차 있고 더 약하기 때문입니다.