閉ループ小腸閉塞に対する癒着の腹腔鏡下溶解

チャプター1

こんにちは、私の名前はニコール・チャーンです。私はマサチューセッツ州ウースターにあるマサチューセッツ大学記念病院の一般外科医です。私の専門は低侵襲手術と肥満手術です。ここでは、私がオンコール中に入ってきたケースを紹介します。これは49歳の女性で、腹痛、吐き気、嘔吐の進行性の病歴、3日間の病歴を呈しました。彼女は私たちの緊急治療室に来院し、私たちの外科チームと救急部門に診てもらいました。そこでは、腹痛、吐き気、嘔吐の3日間の病歴があり、血行動態が安定していることが判明しました。彼女は基本的な血液検査を受けましたが、腹部の骨盤のCTと同様に、かなり目立たないものでした。彼女の手術歴は、彼女が若い頃の開腹虫垂切除術、および以前の診断腹腔鏡検査と以前の小腸閉塞の癒着の溶解にとって重要です。彼女の病歴は、化学放射線を受けた子宮頸がんでも注目に値します。腹部骨盤のCTでは、胃の拡張と、拡張した小腸の複数のループが見られました。腹部内にも遊離液があります。また、小腸内に2つの移行点があることもわかり、閉ループ腸閉塞がかなり懸念されていました。腸間膜浮腫もあるため、これらの所見を踏まえて、減圧のために経鼻胃管を留置しました。彼女はそれからいくらかの安堵感を得て、すぐに出てきたほぼ1リットルを持っていました。しかし、CTスキャンの所見から、私は彼女を緊急の診断腹腔鏡検査に連れて行くことにしました。全身麻酔に耐えられない場合や、移行点がわからなければ開腹手術が必要になる可能性があり、小腸虚血や壊死の証拠があれば腸切除の可能性もあるとアドバイスを受けました。手術では、全身麻酔を安全に導入するために、経鼻胃管による胃の減圧が良好であることを確認したいと考えています。これにより、腹部内の作業スペースが広い場合は、腹腔鏡検査を進めることもできます。また、手術が長引く可能性があるため、IとOを監視するためにフォーリーカテーテルも留置されました。この手術で特に重要だと思うのは、患者さんのポジショニングです。CTスキャンでは、両方の移行点が右下象限にあることがわかったので、外科医と助手の両方が立っている場所であると思われるため、左腕をテントで固定するようにしました。また、地域を特定するためにトレンデレンブルグに配置する必要があります。そして、もう一つは、パーツの配置に柔軟性を持たせることだと思います。ポートはいつでも追加でき、関心のある領域に三角測量したいのですが、必ずしもわかっているとは限りません。CATスキャンに基づいて最善の推測をすることができますが、手術室にいるときは柔軟に対応する必要があると思います。

チャプター2

したがって、ここでは、小腸の非常に拡張した膨らんだループがあることがすぐにわかります。また、腹部内に酸性の漿液があることもわかります。ここでは、腹腔鏡下腸器を使って、小腸全体を掴むように心がけていますが、膨らんでいるので、小さな噛みつきのようには受け止めません。患者は現在、左側を下にしてトレンデレンブルグ体位に配置され、右下象限に到達することに焦点を合わせています。良い出発点は、回盲弁を見つけてからトレベスの靭帯を見つけて、遠位小腸を見つけて近位に走らせることです。しかし、ポジショニングをしていても、小腸のループが拡張していて、それが邪魔をしているのがわかります。そして、これらを右下腹部から上腹部に動員しようとすると、ある程度の緊張感があることがわかります。私たちが感じる緊張感は、触覚的なフィードバックに基づいているので、それを引っ張ろうとしているときに、それは簡単には来ず、私や入居者が押し通すようなものではないことがわかっています。それは通常、それを妨げている何かがあることを私たちに教えてくれます。ですから、腸のループを視覚的になぞってみると、閉塞点があることがわかります。

ですから、障害があることもわかっています。しかし、これ以上ポジショニングしても可視化できません。そこで、この時点で、私は追加の5mmトロカールを配置して、アクティブな外科医が左手と右手の2つの手を動かして閉塞点を実際に見つけられるようにすることにしました。そこで、ここでは、上腹部に5mmのトロカールを追加で配置し、直接可視化します。

チャプター3

私は、この拡張した腸のループを本当に抑えるためにアシストハンドをセットしました。そして今、私は明らかに腸のループをつなぎとめているバンドがあり、それが閉塞点を引き起こしているのがわかります。これは腸の2つのループを圧迫しており、これは2つの移行点があったというCTスキャンの所見と一致しています。ですから、これは非常に古典的な伝統的な閉ループ腸閉塞です。2つの遷移点があり、近位と2つの遷移点の間の腸のループの拡張ループと、小腸の減圧された遠位ループがあります。ですから、腸虚血や壊死の証拠がないことがすぐにわかるのも事実です。腹部にある腹水は非常に漿液性で麦わら色で、非常に良性に見えます。胆汁性、化膿性、あるいは糞便性液体もありません。

チャプター4

私はエネルギー装置を使うことにした。単極エネルギーを使うこともできましたが、小腸に近いことを考えると、熱の広がりや医原性損傷が心配だと感じました。そこで、ここでは腹腔鏡下エンシールを使用しました。ハーモニックやリガシュアでもよかったのですが、このバンドをダウンさせ、その近辺にある小腸への熱拡散を最小限に抑えるための何らかのエネルギー装置が必要です。それで、粘着バンドが溶解したので、小腸のループを動員できるようになりました。そして、ここで私はバンドによって圧縮されていた1つのループを見つけました。そうすれば、バンドによって圧縮されていた2番目のループも簡単に識別できます。彼らは今、かなり自由で、私が動員するのがはるかに簡単になりました。

チャプター5

ですから、このケースのこの時点で、障害のポイントが特定され、解決されたので、私が見ている2つの重要なことがあります。可能であれば、小腸全体を動かしています。ですから、ここでは、これが盲腸に入り込んでいる末期の回腸であることが簡単にわかります。それで、今は遠位の小腸を見つけようとしているので、近位に走り始めます。2つ目は、腸の生存率も調べることです。そのため、最初の検査では明らかなことは何も見られませんでしたが、小腸全体を見て、すべてが完全に実行可能であり、他に障害物がないことを確認することが重要です。したがって、ここでは、回腸末端と回腸遠位部は、右下象限に少しつながれているように見えます。患者が虫垂切除術を受けていることを考えると、これは驚くべきことではありません。しかし、そのどれもが別の障害領域であるようには見えません。そして、小腸を近位に流し続けると、ループはより可動性が高くなり、自由になります。そして、ここでは、急降下しているように見えるループがあり、それを持ち出すのがより難しくなっていることがわかります。そして、そこにバンドがいた場所がわかるでしょう。そして、このループは少しねじれていますが、少し引っ込めると、ねじれを解くことができ、自由になります。ですから、小腸を近位に走らせると、実際には非常に難しい別のループがあることが明らかになります。そして、それはかなり無料であるべきです。だから、それがどれほど難しいかを考えると、別のバンドがいるのではないかという懸念が生じます。そして、かなり深いものも見受けられます。そこで、もう一度、追加の手を使って、引っ込めたり、解放する必要のある追加のバンドを見つけたりします。だから、そのバンドがリリースされた今、そのループがはるかにモバイルになっていることがわかります。そして、小腸を遠位から近位に走らせ続けることができます。腸のループがこれほど膨らんで液体で満たされていると、かなり重くなるので、腸を持ち上げて自由にしようとするときは両手を使うことが重要です。この時点で、両手を使って小腸を実際に持ち上げることが重要です。小腸の重さにより、医原性損傷や漿膜裂傷が発生しやすくなります。ですから、腹腔鏡下把持器で大きな噛み合わせをし、小腸の重さがそれを困難にしていることをしばしば認め、それを回避しなければならないことを認めることが大切です。そして、これらのループは、より近距離に移動するにつれて、かなり流体で満たされていることがわかります。しかし、小腸の他のループをそっと払い落とすと、簡単に視覚化でき、虚血のレベルがなく、それ以上の閉塞点がないことを確認し、小腸を安全に近位に流し続けることができます。小腸を遠位から近位まで歩き続けるときは、自分の位置にも注意する必要があります。前述したように、右下象限を視覚化するためにトレンデレンベルグで患者を開始し、今度は腸を近位方向に歩くときに、小腸を適切に見るために、患者を仰臥位または逆トレンデレンベルグに移動させる必要があります。ここでは、小腸を見て、これ以上閉塞した領域がないことをはっきりと確認するために、視覚化に基づいています。また、それが明らかに実行可能であることもわかります。ピンク色で、虚血や壊死はありません。さて、患者の腹部の左側に、空腸のどこかにあると思われる非常に拡張した小腸のループが見られ、そこに少し詰まっているように見えます。そして、それは以前の手術による良性の癒着か、あるいは彼女が他の感染プロセスを持っていて、これらの癒着が形成されたのではないかと疑っています。これらの癒着が閉塞を引き起こしているかどうかを明確にし、また、それらを溶解する際にどの程度攻撃的になるかを判断することが重要です。小腸をわずかに圧迫しているだけで、左上の象限を視覚化できないことを考えると、かなり薄っぺらいです。そこで、腹腔鏡下エンシールというエネルギー装置を使って、外側腹壁からこれらの大網癒着を溶解します。そして今、私たちはこれらの拡張されたループを安全に視覚化し、簡単に動員することができ、それらは明らかに近接しています。そして、この時点で、小腸の大部分を実行しました。

チャプター6

3つの移行点が特定され、すべて患者の以前の手術からの粘着バンドによって解放されたと感じています。虚血や壊死のレベルはなく、腸管切開を行う必要もありません。腹部内の液体はすべてかなり酸性で麦わら色だったので、ドレーンは残しませんでした。この患者さんのために経鼻胃管を留置したのは、小腸の膨満感だけであり、臨床的に開腹した患者さんの減圧を続けるのに役立つと感じました。

チャプター7

今回の手術は、とてもうまくいったと思います。ご覧のとおり、腹腔鏡下を維持することができました。幸いなことに、腸虚血や壊死の兆候がなかったので、腹腔鏡検査で済むだけでなく、診断から介入までの時間が本当に重要であることを示していると思います。透明な粘着バンドが見える移行点を特定できたら、これを適切に視覚化するために、腸の残りの部分を傷つけることなくこのバンドを実際に溶解させるために、引き込みを改善するために追加の5mmポートを配置しました。もう一つ注意すべき点は、小腸のループがどれだけ拡張しているかです。そのため、腹腔鏡検査が少し難しくなるかもしれません。しかし、重要なのは、楽器に細心の注意を払い、ポートに出入りするときに楽器が体内のどこにあるかに本当に注意を払うことだと思います。また、小腸を鍛えるときは、体液で満たされて壊れやすいので、あまり緊張したり引っ張ったりしないようにしましょう。