बंद लूप छोटे आंत्र रुकावट के लिए आसंजनों के लेप्रोस्कोपिक lysis

अध्याय 1

हैलो, मेरा नाम निकोल चेरंग है। मैं वॉर्सेस्टर, मैसाचुसेट्स में यूमास मेमोरियल अस्पताल में एक सामान्य सर्जन हूं। मेरी विशेषता न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के साथ-साथ बेरिएट्रिक सर्जरी भी है। यहां मैं एक मामला पेश करने जा रहा हूं जो मेरे कॉल पर होने के दौरान आया था। यह एक 49 वर्षीय महिला है जिसने पेट दर्द, मतली और उल्टी के प्रगतिशील इतिहास, तीन दिवसीय इतिहास के साथ प्रस्तुत किया। उसने हमारे आपातकालीन कक्ष में प्रस्तुत किया और हमारी सर्जिकल टीम के साथ-साथ आपातकालीन विभाग द्वारा देखा गया। वहां उसे पेट दर्द, मतली और उल्टी के तीन दिन के इतिहास के साथ हेमोडायनामिक रूप से स्थिर पाया गया। वह बुनियादी रक्त कार्य से गुजरती थी जो काफी अचूक थी और साथ ही पेट श्रोणि की सीटी भी थी। उसका सर्जिकल इतिहास एक खुले एपेंडेक्टोमी के लिए महत्वपूर्ण है जब वह छोटी थी और साथ ही पिछले नैदानिक लैप्रोस्कोपी और एक पूर्व छोटे आंत्र रुकावट के लिए आसंजन का लसीका था। उसका इतिहास गर्भाशय ग्रीवा के कैंसर के लिए भी उल्लेखनीय है जिसमें वह कीमोरेडिएशन से गुजरी थी। पेट श्रोणि के सीटी ने एक पतला पेट के साथ-साथ पतला छोटे आंत्र के कई छोरों को दिखाया। पेट के भीतर मुक्त तरल पदार्थ भी होता है। वह छोटी आंत के भीतर दो संक्रमण बिंदु भी पाया गया था जो एक बंद लूप आंत्र रुकावट के लिए काफी संबंधित था। कुछ मेसेंटेरिक एडिमा भी है, इसलिए इन निष्कर्षों को देखते हुए, एक नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को डीकंप्रेसन के लिए रखा गया था। उसे उससे कुछ राहत मिली और उसके पास लगभग एक लीटर था जो तुरंत बाहर आ गया। हालांकि, सीटी स्कैन निष्कर्षों को देखते हुए, मैंने उसे एक आकस्मिक नैदानिक लैप्रोस्कोपी के लिए लेने के लिए चुना। उसे सलाह दी गई थी कि एक संभावना है कि उसे संभावित रूप से एक लैपरोटॉमी से गुजरना होगा यदि वह सामान्य संज्ञाहरण को सहन करने में सक्षम नहीं थी या यदि हम संक्रमण बिंदु के साथ-साथ आंत्र लकीर की क्षमता नहीं पा सकते हैं यदि कोई छोटा आंत्र इस्किमिया या परिगलन का सबूत था। सर्जरी में जाने वाली विशेष चीजें, हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि सामान्य संज्ञाहरण का सुरक्षित प्रेरण करने के लिए हमारे पास नासोगैस्ट्रिक ट्यूब के साथ एक अच्छा गैस्ट्रिक डीकंप्रेसन हो। यह हमें लैप्रोस्कोपी के साथ आगे बढ़ने की अनुमति देता है यदि हमारे पास पेट के अंदर अधिक काम करने का कमरा है। इसके अलावा, यह देखते हुए कि उसकी लंबी सर्जरी हो सकती है, उसके पास आई और ओ की निगरानी के लिए एक फोली कैथेटर भी रखा गया था। इस सर्जरी के लिए विशेष चीजें मैं कहूंगा कि महत्वपूर्ण हैं, रोगी की स्थिति है। सीटी स्कैन पर हमने देखा कि दोनों संक्रमण बिंदु दाएं निचले चतुर्थांश में थे, इसलिए हमने बाएं हाथ को तम्बू करना सुनिश्चित किया क्योंकि हमें संदेह था कि यही वह जगह है जहां सर्जन और सहायक दोनों खड़े होंगे। क्षेत्र की पहचान करने के लिए उसे ट्रेंडेलनबर्ग में भी रखा जाना चाहिए। और फिर मुझे लगता है कि दूसरी बात यह है कि आपके पार्ट प्लेसमेंट के साथ लचीला होना चाहिए। आप हमेशा अधिक पोर्ट जोड़ सकते हैं और जैसा कि आप वास्तव में रुचि के क्षेत्र में त्रिकोणीय करने का प्रयास करना चाहते हैं, लेकिन आप हमेशा जरूरी नहीं जानते हैं। आप कैट स्कैन के आधार पर अपना सर्वश्रेष्ठ अनुमान दे सकते हैं, लेकिन मुझे लगता है कि जब आप ऑपरेटिंग रूम में हों तो आपको लचीला होना चाहिए।

अध्याय 2

तो यहाँ आप तुरंत देखते हैं कि छोटे आंत्र के बहुत फैले हुए लूप हैं। आप यह भी देखते हैं कि पेट के भीतर अम्लीय सीरस द्रव होता है। यहां हम लैप्रोस्कोपिक आंत्र ग्रास्पर्स का उपयोग करके बहुत कोमल हो रहे हैं, वास्तव में छोटे आंत्र की संपूर्णता को पकड़ने की कोशिश करना सुनिश्चित करें, छोटे काटने की तरह नहीं ले रहे हैं क्योंकि यह कितना दूर है। रोगी को अब ट्रेंडेलनबर्ग में बाईं ओर नीचे के साथ तैनात किया जा रहा है, जिसमें हमारा ध्यान दाएं निचले चतुर्थांश पर जाने के लिए है। एक अच्छा प्रारंभिक बिंदु अक्सर इलियोसेकल वाल्व और फिर ट्रेव्स के लिगामेंट को ढूंढना होता है ताकि हम डिस्टल छोटी आंत ढूंढ सकें और इसे समीपस्थ रूप से चला सकें। हालांकि पोजिशनिंग के साथ भी, आप छोटे आंत्र के पतले छोरों को देख सकते हैं जो रास्ते में फ्लॉप हो रहे हैं। और जैसा कि हम ऊपरी पेट में दाएं निचले चतुर्थांश से इन्हें जुटाने की कोशिश करते हैं, आप देख सकते हैं कि कुछ तनाव है। हम जो तनाव महसूस करते हैं वह हैप्टिक फीडबैक पर आधारित है और इसलिए हम जानते हैं कि जैसा कि हम इसे खींचने की कोशिश कर रहे हैं, यह आसानी से नहीं आ रहा है और यह ऐसा कुछ नहीं है जिसे मैं या निवासी को धक्का देना है। यह आमतौर पर हमें बताता है कि कुछ ऐसा है जो इसे वापस पकड़ रहा है। इसलिए जैसा कि हम आंत्र के लूप को अधिक नेत्रहीन रूप से ट्रेस करते हैं, हम देख सकते हैं कि रुकावट का एक बिंदु है।

और इसलिए हम जानते हैं कि बाधा है। हालाँकि, हम वास्तव में आगे की स्थिति के साथ भी इसकी कल्पना नहीं कर सकते हैं। इसलिए इस बिंदु पर, मैंने पीछे हटने में मदद करने के लिए एक अतिरिक्त 5-मिमी ट्रोकार लगाने के लिए चुना, जैसे कि सक्रिय सर्जन के पास दो काम करने वाले हाथ, बाएं और दाएं हाथ हो सकते हैं ताकि वास्तव में बाधा का बिंदु मिल सके। तो यहां हम प्रत्यक्ष दृश्य के तहत ऊपरी पेट के भीतर एक अतिरिक्त 5 मिमी ट्रोकार रखते हैं।

अध्याय 3

मैंने आंत्र के इस फैले हुए लूप को वास्तव में वापस पकड़ने के लिए सहायता हाथ स्थापित किया। और अब मैं देख सकता हूं कि स्पष्ट रूप से एक बैंड है जो आंत्र के लूप को टेदर कर रहा है जो रुकावट का एक बिंदु पैदा कर रहा है। यह आंत्र के दो छोरों को संपीड़ित कर रहा है, और यह सीटी स्कैन निष्कर्षों के अनुरूप है कि हमारे पास दो संक्रमण बिंदु थे। तो यह एक बहुत ही क्लासिक पारंपरिक बंद लूप आंत्र बाधा है। दो संक्रमण बिंदु हैं और हमारे पास आंत्र के फैलाव वाले लूप हैं, दोनों समीपस्थ और दो संक्रमण बिंदुओं के बीच आंत्र का लूप भी है, और छोटे आंत्र के विघटित डिस्टल लूप। तो एक और नोट यह है कि हम तुरंत बता सकते हैं कि हमारे पास आंत्र इस्किमिया या परिगलन का कोई सबूत नहीं है। पेट के भीतर जो जलोदर होता है वह बहुत सीरस और पुआल के रंग का होता है, बहुत सौम्य दिखता है। कोई पित्त या शुद्ध या यहां तक कि मल द्रव भी नहीं है।

अध्याय 4

मैंने एक ऊर्जा उपकरण का उपयोग करने के लिए चुना। मैं मोनोपोलर ऊर्जा का उपयोग कर सकता था लेकिन मुझे लगा कि सिर्फ छोटी आंत से निकटता को देखते हुए, मैं थर्मल प्रसार के बारे में चिंतित था या आप जानते हैं, आईट्रोजेनिक चोट। इसलिए मैंने यहां एक लेप्रोस्कोपिक एनसील का इस्तेमाल किया। एक हार्मोनिक या एक लिगाश्योर भी ठीक होता, लेकिन इस बैंड को नीचे ले जाने के लिए किसी प्रकार का ऊर्जा उपकरण और छोटे आंत्र में थर्मल प्रसार को कम करता है जो इसके लिए बहुत समीपस्थ है। तो अब जब चिपकने वाला बैंड lysed हो गया है, तो मैं अब छोटे आंत्र के छोरों को जुटा सकता हूं। और यहाँ मुझे एक लूप मिलता है जिसे बैंड द्वारा संकुचित किया जा रहा था। मैं तब भी आसानी से दूसरे लूप की पहचान कर सकता हूं जिसे बैंड द्वारा संकुचित किया जा रहा था। वे अब काफी स्वतंत्र हैं और मेरे लिए जुटाना अधिक आसान है।

अध्याय 5

तो मामले में इस बिंदु पर, बाधा के बिंदु की पहचान की गई और हल भी किया गया, दो महत्वपूर्ण चीजें हैं जिन्हें मैं देख रहा हूं। यदि संभव हो तो एक अब छोटी आंत की संपूर्णता को चला रहा है। तो यहां मैं आसानी से पहचान सकता हूं कि यह स्पष्ट रूप से टर्मिनल इलियम है जो सीकुम में प्रवेश कर रहा है। और इसलिए अब मैं डिस्टल छोटे आंत्र को खोजने की कोशिश कर रहा हूं, और इसलिए मैं इसे समीपस्थ रूप से चलाना शुरू करता हूं। दूसरी बात अब आंत्र व्यवहार्यता को भी देखना है। और इसलिए जब पहले निरीक्षण पर मैंने कुछ भी स्पष्ट नहीं देखा, तो यह सुनिश्चित करने के लिए छोटे आंत्र की संपूर्णता को देखना महत्वपूर्ण है कि यह पूरी तरह से व्यवहार्य है और साथ ही बाधा का कोई अन्य बिंदु भी नहीं है। तो यहाँ, टर्मिनल इलियम और डिस्टल इलियम दाहिने निचले चतुर्थांश के नीचे थोड़ा सा टेदर दिखाई देते हैं। यह आश्चर्य की बात नहीं है कि रोगी को एक खुला एपेंडेक्टोमी हुआ है। लेकिन इसमें से कोई भी बाधा का एक और क्षेत्र नहीं दिखता है। और जैसा कि मैं छोटे आंत्र को समीपस्थ रूप से चलाना जारी रखता हूं, लूप अधिक मोबाइल और मुक्त हो जाते हैं। और यहां आप बता सकते हैं कि एक लूप है जो नीचे गोता लगा रहा है और इसे ऊपर लाना अधिक कठिन लगता है। और इसलिए आप वहां देखते हैं, यही वह जगह है जहां बैंड था। और यह लूप अपने आप में थोड़ा मुड़ गया है, लेकिन कुछ पीछे हटने के साथ हम इसे अनट्विस्ट करने में सक्षम हैं, और यह मुक्त हो जाता है। इसलिए यहां जैसा कि हम छोटे आंत्र को अधिक समीपस्थ रूप से चलाते हैं, यह स्पष्ट हो जाता है कि एक और लूप है जो वास्तव में हमारे लिए लाने के लिए काफी मुश्किल है। और यह काफी मुक्त होना चाहिए। इसलिए यह देखते हुए कि यह कितना मुश्किल है, यह चिंता पैदा करता है कि एक और बैंड है। और हम एक ऐसा देखते हैं जो काफी गहरा है। इसलिए एक बार फिर, हम अतिरिक्त हाथ का उपयोग पीछे हटने में मदद करने के लिए करते हैं या हमारे लिए अतिरिक्त बैंड खोजने के लिए जिसे जारी करने की आवश्यकता है। तो अब उस बैंड को जारी करने के साथ, आप बता सकते हैं कि लूप बहुत अधिक मोबाइल है। और हम छोटे आंत्र को दूर से समीपस्थ रूप से चलाना जारी रख सकते हैं। जब आंत्र के लूप इस विकृत और द्रव से भरे होते हैं, तो वे काफी भारी होते हैं और इसलिए आंत्र को मुक्त करने की कोशिश करते समय दोनों हाथों का उपयोग करना महत्वपूर्ण होता है। इस बिंदु पर वास्तव में छोटी आंत को उठाने के लिए दो हाथों का उपयोग करना महत्वपूर्ण है। छोटी आंत का वजन यह बना सकता है कि यह आईट्रोजेनिक चोट या सीरोसल आँसू से अधिक प्रवण है। इसलिए, लैप्रोस्कोपिक ग्रासपर्स के साथ पूर्ण बड़े काटने करना महत्वपूर्ण है और अक्सर स्वीकार करते हैं कि यह छोटी आंत का वजन है जो इसे मुश्किल बना रहा है और हमें इसके आसपास काम करना होगा। और इसलिए आप यहाँ देख सकते हैं कि ये लूप काफी तरल पदार्थ से भरे हुए हैं क्योंकि हम अधिक समीपस्थ रूप से आगे बढ़ते हैं। लेकिन जैसा कि हम धीरे-धीरे छोटे आंत्र के अन्य छोरों को ब्रश करते हैं, हम आसानी से इसकी कल्पना कर सकते हैं, यह पहचान सकते हैं कि इस्किमिया का कोई स्तर नहीं है और साथ ही कोई और रुकावट बिंदु नहीं है, और फिर छोटे आंत्र को सुरक्षित रूप से चलाना जारी रखें, समीपस्थ रूप से। जैसा कि हम छोटे आंत्र को समीपस्थ रूप से दूर चलना जारी रखते हैं, हमें अपनी स्थिति के बारे में भी पता होना चाहिए। जैसा कि पहले कहा गया था, हमने सही निचले चतुर्थांश की कल्पना करने के लिए ट्रेंडेलेनबर्ग में रोगी को शुरू किया, और अब जब हम आंत्र को समीपस्थ रूप से चलते हैं, तो हमें अब रोगी को लापरवाह या रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग में स्थानांतरित करने की भी आवश्यकता है ताकि छोटे आंत्र को पर्याप्त रूप से देखा जा सके। यहाँ हम जा रहे हैं, आप जानते हैं, छोटे आंत्र को देखने के लिए विज़ुअलाइज़ेशन और स्पष्ट रूप से देखें कि रुकावट का कोई और क्षेत्र नहीं है। हम यह भी देख सकते हैं कि यह स्पष्ट रूप से व्यवहार्य है। यह अच्छा और गुलाबी है, इस्किमिया या नेक्रोसिस का कोई स्तर नहीं है। अब रोगी के पेट के बाईं ओर, हम बहुत फैली हुई छोटी आंत का लूप देखते हैं, जो संभवतः जेजुनम में कहीं होता है और यह वहां थोड़ा अटका हुआ दिखता है। और हमें संदेह है कि यह सिर्फ हो सकता है, आप जानते हैं, या तो पूर्व सर्जरी से सौम्य आसंजन या शायद उसके पास कुछ अन्य संक्रामक प्रक्रिया थी और फिर इन आसंजनों का गठन किया गया था। यह चित्रित करना महत्वपूर्ण है कि क्या ये आसंजन रुकावट पैदा कर रहे हैं या नहीं, और यह भी निर्धारित करने के लिए कि उन्हें लाइसिंग में कितना आक्रामक होना है। यह देखते हुए कि वे छोटे आंत्र को थोड़ा सा संपीड़ित कर रहे हैं और हम वास्तव में यहां बाएं ऊपरी चतुर्थांश में कल्पना नहीं कर सकते हैं - वे काफी कमजोर हैं। इसलिए हम अपने ऊर्जा उपकरण, हमारे लैप्रोस्कोपिक एनसील का उपयोग पार्श्व पेट की दीवार से इन ओमेंटल आसंजनों को दूर करने के लिए करते हैं। और अब हम सुरक्षित रूप से कल्पना और आसानी से इन फैला छोरों जुटाने कर सकते हैं, और वे स्पष्ट रूप से समीपस्थ हैं. और इस बिंदु पर, हमने अधिकांश छोटी आंत चलाई है।

अध्याय 6

हमें लगता है कि तीन संक्रमण बिंदुओं की पहचान की गई थी और सभी को रोगी की पूर्व सर्जरी से चिपकने वाले बैंड द्वारा जारी किया गया था। इस्किमिया या नेक्रोसिस का कोई स्तर नहीं है, और कोई आंत्र अनुभाग करने की आवश्यकता नहीं है। पेट के भीतर का सारा तरल पदार्थ काफी अम्लीय और पुआल के रंग का था, इसलिए हमने एक नाली नहीं छोड़ी। हमने इस रोगी के लिए नासोगैस्ट्रिक ट्यूब को छोड़ दिया, बस छोटे आंतों के फैलाव को देखते हुए, और हमने महसूस किया कि इससे उसे चिकित्सकीय रूप से खोलने में मदद मिलेगी।

अध्याय 7

मुझे लगता है कि इस सर्जरी के लिए यह वास्तव में बहुत अच्छी तरह से चला गया। हम लेप्रोस्कोपिक रहने में सक्षम थे जैसा कि आप देख सकते हैं। वह बहुत भाग्यशाली थी कि हमारे पास आंत्र इस्किमिया या परिगलन के कोई संकेत नहीं थे, इसलिए हम न केवल लैप्रोस्कोपिक रह सकते थे, लेकिन मुझे लगता है कि यह दर्शाता है कि निदान से हस्तक्षेप तक का समय इन रोगियों के लिए वास्तव में महत्वपूर्ण है। एक बार जब हम अपने संक्रमण बिंदु की पहचान करने में सक्षम थे, जहां हमने एक स्पष्ट चिपकने वाला बैंड देखा, तो इसे पर्याप्त रूप से कल्पना करने के लिए, हमने बाकी आंत्र को घायल किए बिना इस बैंड को वास्तव में लाइज़ करने के लिए बेहतर वापसी के लिए एक अतिरिक्त 5-मिमी पोर्ट रखा। ध्यान देने वाली दूसरी बात यह भी है कि छोटी आंत के लूप कितने फैले हुए हैं। और इसलिए, यह लैप्रोस्कोपी को थोड़ा और कठिन बना देता है। लेकिन मुझे लगता है कि कुंजी सिर्फ अपने उपकरणों के साथ बहुत सावधान रहना है, वास्तव में जहां वे शरीर में हैं के रूप में आप में और अपने बंदरगाहों के बाहर आ रहे हैं के बारे में ध्यान में रखा जा रहा है. और जब आप छोटी आंत पर काम कर रहे हों, तो बहुत अधिक तनाव या उस पर खींचने के लिए नहीं, क्योंकि वे बहुत तरल पदार्थ से भरे और अधिक नाजुक होते हैं।