Lyse laparoscopique des adhérences pour l’occlusion de l’intestin grêle en boucle fermée

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle Nicole Cherng. Je suis chirurgien généraliste à l’hôpital UMass Memorial à Worcester, dans le Massachusetts. Ma spécialité est la chirurgie mini-invasive ainsi que la chirurgie bariatrique. Ici, je vais présenter un cas qui s’est présenté pendant que j’étais de garde. Il s’agit d’une femme de 49 ans qui présentait des antécédents progressifs, trois jours d’anamnèse, de douleurs abdominales, de nausées et de vomissements. Elle s’est présentée à notre salle d’urgence et a été vue par notre équipe chirurgicale ainsi que par le service des urgences. Là, elle s’est avérée hémodynamiquement stable avec des antécédents de douleurs abdominales, de nausées et de vomissements depuis trois jours. Elle a subi des analyses sanguines de base qui étaient assez banales, ainsi que la tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin. Ses antécédents chirurgicaux sont significatifs pour une appendicectomie ouverte lorsqu’elle était plus jeune, ainsi qu’une laparoscopie diagnostique antérieure et une lyse de l’adhérence pour une occlusion de l’intestin grêle antérieure. Ses antécédents sont également marqués par un cancer du col de l’utérus dans lequel elle a subi une chimioradiothérapie. La TDM de l’abdomen et du bassin a montré un estomac dilaté ainsi que plusieurs anses d’intestin grêle dilaté. Il y a aussi du liquide libre dans l’abdomen. On a également constaté qu’elle avait deux points de transition dans l’intestin grêle, ce qui était assez inquiétant pour une occlusion intestinale en boucle fermée. Il y a aussi un œdème mésentérique, donc compte tenu de ces résultats, une sonde nasogastrique a été placée pour la décompression. Elle a eu un certain soulagement et elle a eu presque un litre qui est sorti immédiatement. Cependant, compte tenu des résultats de la tomodensitométrie, j’ai choisi de l’emmener pour une laparoscopie diagnostique d’urgence. On lui a dit qu’il était possible qu’elle doive subir une laparotomie si elle n’était pas en mesure de tolérer l’anesthésie générale ou si nous ne pouvions pas trouver le point de transition ainsi que la possibilité d’une résection intestinale s’il y avait des signes d’ischémie ou de nécrose de l’intestin grêle. En ce qui concerne les choses particulières avant la chirurgie, nous voulons nous assurer que nous avons une bonne décompression gastrique avec la sonde nasogastrique afin d’avoir une induction sûre de l’anesthésie générale. Cela nous permet également d’aller de l’avant avec la laparoscopie si nous avons plus d’espace de travail à l’intérieur de l’abdomen. De plus, étant donné qu’elle pourrait subir une intervention chirurgicale plus longue, on lui a également placé un cathéter de Foley pour surveiller ses I et O. Les choses particulières pour cette chirurgie, je dirais qui sont importantes, c’est le positionnement du patient. Sur le scanner, nous avons vu que les deux points de transition étaient dans le quadrant inférieur droit, nous nous sommes donc assurés de tendre le bras gauche car nous soupçonnions que c’était là que se tiendraient le chirurgien et l’assistant. Il faudrait également la placer à Trendelenburg pour identifier la zone. Et puis je pense que l’autre chose est d’être flexible avec le placement de vos pièces. Vous pouvez toujours ajouter plus de ports et comme vous voulez vraiment essayer de trianguler dans la zone d’intérêt, mais vous ne savez pas toujours nécessairement. Vous pouvez donner votre meilleure estimation sur la base de la tomodensitométrie, mais je pense que vous devez être flexible lorsque vous êtes dans la salle d’opération.

CHAPITRE 2

Donc, ici, vous voyez immédiatement qu’il y a des anses très dilatées et distendues de l’intestin grêle. Vous voyez également qu’il y a du liquide séreux acide dans l’abdomen. Ici, nous sommes très doux en utilisant des pinces intestinales laparoscopique, en nous assurant d’essayer vraiment de saisir l’intégralité de l’intestin grêle, sans prendre de petites bouchées à cause de sa distension. Le patient est maintenant positionné à Trendelenburg avec le côté gauche vers le bas, notre objectif étant d’atteindre le quadrant inférieur droit. Un bon point de départ est souvent de trouver la valve iléo-caecale, puis le ligament de Treves afin que nous puissions trouver l’intestin grêle distal et le faire courir proximalement. Même avec le positionnement, vous pouvez voir des boucles dilatées de l’intestin grêle qui s’effondrent en quelque sorte. Et lorsque nous essayons de les mobiliser du quadrant inférieur droit vers la partie supérieure de l’abdomen, vous pouvez voir qu’il y a une certaine tension. La tension que nous ressentons est davantage basée sur le retour haptique et nous savons donc que lorsque nous essayons de le tirer, il ne vient pas facilement et ce n’est pas quelque chose que moi ou le résident devons en quelque sorte franchir. Il nous dit généralement qu’il y a quelque chose qui le retient. Ainsi, en traçant plus visuellement l’anse de l’intestin, nous pouvons voir qu’il y a un point d’obstruction.

Et donc nous savons qu’il y a obstruction. Cependant, nous ne pouvons vraiment pas le visualiser, même avec un positionnement supplémentaire. Donc, à ce stade, j’ai choisi de placer un trocart supplémentaire de 5 mm pour aider à la rétraction, de sorte que le chirurgien actif puisse alors avoir deux mains fonctionnelles, une main gauche et une main droite pour vraiment trouver le point d’obstruction. Nous plaçons donc ici un trocart supplémentaire de 5 mm dans la partie supérieure de l’abdomen sous visualisation directe.

CHAPITRE 3

J’ai configuré la main d’assistance pour vraiment retenir cette boucle dilatée de l’intestin. Et maintenant, je peux voir qu’il y a clairement une bande qui attache la boucle de l’intestin qui provoque un point d’obstruction. Il comprime deux anses de l’intestin, ce qui est cohérent avec les résultats de la tomodensitométrie selon lesquels nous avions deux points de transition. Il s’agit donc d’une occlusion intestinale traditionnelle en boucle fermée très classique. Il y a deux points de transition et nous avons des anses dilatées de l’intestin à la fois proximales et aussi la boucle de l’intestin entre les deux points de transition, et des anses distales décompressées de l’intestin grêle. Donc, une autre remarque est que nous pouvons dire immédiatement que nous n’avons aucun signe d’ischémie intestinale ou de nécrose. L’ascite qui se trouve à l’intérieur de l’abdomen est très séreuse et de couleur paille, d’apparence très bénigne. Il n’y a pas de liquide bilieux, purulent ou même féculent.

CHAPITRE 4

J’ai choisi d’utiliser un appareil énergétique. J’aurais pu utiliser l’énergie monopolaire, mais j’avais l’impression que, compte tenu de la proximité de l’intestin grêle, je craignais une propagation thermique ou, vous savez, une lésion iatrogène. J’ai donc utilisé ici un Enseal laparoscopique. Un Harmonic ou un LigaSure aurait également été très bien, mais une sorte de dispositif d’énergie pour faire tomber cette bande et minimiser la propagation thermique à l’intestin grêle qui est si proche de celle-ci. Alors maintenant que la bande adhésive a été lysée, je peux maintenant mobiliser les boucles de l’intestin grêle. Et ici, je trouve une boucle qui était compressée par le groupe. Je peux alors identifier facilement la deuxième boucle qui a été compressée par le groupe. Ils sont maintenant assez gratuits et beaucoup plus faciles à mobiliser pour moi.

CHAPITRE 5

Donc, à ce stade de l’affaire, avec le point d’obstruction identifié et également résolu, il y a deux choses importantes que j’examine. L’un d’eux consiste maintenant à faire fonctionner l’intégralité de l’intestin grêle si possible. Donc, ici, je peux facilement identifier qu’il s’agit clairement d’un iléon terminal qui entre dans le cæcum. Et maintenant, j’essaie de trouver l’intestin grêle distal, et je commence donc à le faire fonctionner de manière proximale. La deuxième chose est maintenant d’examiner également la viabilité intestinale. Et donc, bien que lors de la première inspection, je n’ai rien vu d’évident, il est important de regarder l’intégralité de l’intestin grêle pour s’assurer que tout est complètement viable et qu’il n’y a pas non plus d’autres points d’obstruction. Donc, ici, l’iléon terminal et l’iléon distal semblent être un peu attachés au quadrant inférieur droit. Ce n’est pas surprenant étant donné que le patient a subi une appendicectomie ouverte. Mais rien de tout cela ne semble être un autre domaine d’obstruction. Et au fur et à mesure que je continue à faire fonctionner l’intestin grêle de manière proximale, les boucles deviennent plus mobiles et plus libres. Et ici, vous pouvez dire qu’il y a une boucle qui semble plonger et qu’elle semble plus difficile à remonter. Et donc vous voyez là, c’est là que le groupe était. Et cette boucle est un peu tordue sur elle-même, mais avec une certaine rétraction, nous sommes capables de la détordre, et elle devient libre. Donc, ici, alors que nous faisons courir l’intestin grêle plus près de la proximale, il devient évident qu’il y a une autre boucle qui est en fait assez difficile pour nous de la remonter. Et cela devrait être assez libre. Donc, vu à quel point c’est difficile, cela soulève des inquiétudes qu’il y ait un autre groupe. Et nous en voyons un qui est assez profond. Donc, encore une fois, nous utilisons la main supplémentaire pour aider à la rétraction ou pour nous permettre de trouver la bande supplémentaire qui doit être relâchée. Alors maintenant, avec ce groupe sorti, vous pouvez dire que cette boucle est beaucoup plus mobile. Et nous pouvons continuer à faire courir l’intestin grêle distalement à proximal. Lorsque les anses de l’intestin sont aussi distendues et remplies de liquide, elles sont assez lourdes et il est donc essentiel d’utiliser les deux mains pour essayer de libérer l’intestin. Il est essentiel à ce stade d’utiliser les deux mains pour vraiment soulever l’intestin grêle. Le poids de l’intestin grêle peut le rendre plus sujet aux lésions iatrogènes ou aux déchirures séreuses. Il est donc important de faire de grosses bouchées complètes avec des pinces laparoscopique et de reconnaître souvent que c’est le poids de l’intestin grêle qui rend la tâche difficile et que nous devons contourner cela. Et vous pouvez donc voir ici que ces boucles sont assez remplies de fluide à mesure que nous nous déplaçons plus proximalement. Mais en écartant doucement d’autres anses de l’intestin grêle, nous pouvons facilement le visualiser, identifier qu’il n’y a pas de niveau d’ischémie ni d’autres points d’obstruction, puis continuer à faire fonctionner l’intestin grêle en toute sécurité, proximalement. Alors que nous continuons à marcher dans l’intestin grêle de manière distale à proximale, nous devons également être conscients de notre positionnement. Comme nous l’avons dit plus tôt, nous avons commencé le patient à Trendelenberg afin de visualiser le quadrant inférieur droit, et maintenant, lorsque nous promenons l’intestin de manière proximale, nous devons également déplacer le patient dans le décubitus dorsal ou le Trendelenberg inversé afin de voir correctement l’intestin grêle. Ici, nous nous basons sur, vous savez, la visualisation afin de voir l’intestin grêle et de voir clairement qu’il n’y a pas d’autres zones d’obstruction. Nous pouvons également voir que c’est clairement viable. C’est beau et rose, aucun niveau d’ischémie ou de nécrose. Maintenant, dans le côté gauche de l’abdomen du patient, nous voyons l’anse de l’intestin grêle très dilaté, qui se trouve probablement quelque part dans le jéjunum et qui semble un peu coincé là-bas. Et nous soupçonnons qu’il pourrait s’agir simplement, vous savez, d’adhérences bénignes provenant d’opérations chirurgicales antérieures ou peut-être qu’elle avait eu un autre processus infectieux et que ces adhérences se sont formées. Il est important de déterminer si ces adhérences causent une obstruction ou non, et aussi de déterminer à quel point il faut être agressif pour les lyser. Étant donné qu’ils compriment légèrement l’intestin grêle et que nous ne pouvons vraiment pas les visualiser ici dans le quadrant supérieur gauche, ils sont assez fragiles. Nous utilisons donc notre appareil énergétique, notre Enseal laparoscopique, pour lyser ces adhérences omentales de la paroi abdominale latérale. Et maintenant, nous pouvons visualiser en toute sécurité et mobiliser facilement ces boucles dilatées, et elles sont clairement proximales. Et à ce stade, nous avons écoulé la majorité de l’intestin grêle.

CHAPITRE 6

Nous pensons que trois points de transition ont été identifiés et tous libérés par des bandes adhésives provenant des chirurgies antérieures du patient. Il n’y a pas de niveau d’ischémie ou de nécrose, et aucune section intestinale n’a été effectuée. Tout le liquide à l’intérieur de l’abdomen était assez acide et de couleur paille, nous n’avons donc pas laissé de drain. Nous avons laissé la sonde nasogastrique en place pour cette patiente juste en raison de la distension de l’intestin grêle, et nous avons pensé que cela l’aiderait à continuer à la décompresser pendant qu’elle s’ouvrait cliniquement.

CHAPITRE 7

Je pense que pour cette opération, cela s’est très bien passé. Nous avons pu rester laparoscopique comme vous pouvez le voir. Elle a eu beaucoup de chance que nous n’ayons aucun signe d’ischémie ou de nécrose intestinale, donc nous avons non seulement pu rester laparoscopique, mais je pense que cela montre que le temps entre le diagnostic et l’intervention est vraiment vital pour ces patients. Une fois que nous avons été en mesure d’identifier notre point de transition où nous avons vu une bande adhésive transparente, afin de visualiser adéquatement cela, nous avons placé un port supplémentaire de 5 mm pour avoir une meilleure rétraction afin de vraiment lyser cette bande sans blesser le reste de l’intestin. L’autre point à noter est également la dilatation des boucles de l’intestin grêle. Et donc, cela rend la laparoscopie peut-être un peu plus difficile. Mais je pense que la clé est d’être très prudent avec vos instruments, d’être vraiment conscient de l’endroit où ils se trouvent dans le corps lorsque vous entrez et sortez de vos ports. Et lorsque vous travaillez l’intestin grêle, ne devez pas avoir trop de tension ou de traction dessus, car ils sont si remplis de liquide et plus fragiles.