Lisis laparoscópica de adherencias para obstrucción de intestino delgado con asa cerrada

CAPÍTULO 1

Hola, mi nombre es Nicole Cherng. Soy cirujano general en UMass Memorial Hospital en Worcester, Massachusetts. Mi especialidad es la cirugía mínimamente invasiva, así como la cirugía bariátrica. Aquí voy a presentar un caso que llegó mientras estaba de guardia. Se trata de una mujer de 49 años que presentó antecedentes progresivos, de tres días de evolución, de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Se presentó en nuestra sala de emergencias y fue atendida por nuestro equipo quirúrgico, así como por el departamento de emergencias. Allí se encontró hemodinámicamente estable con una historia de tres días de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Se sometió a un análisis de sangre básico, que no tuvo nada de especial, así como a la tomografía computarizada del abdomen y la pelvis. Su historial quirúrgico es significativo para una apendicectomía abierta cuando era más joven, así como una laparoscopia diagnóstica previa y lisis de adherencia por una obstrucción previa del intestino delgado. Su historial también es notable por el cáncer de cuello uterino en el que se sometió a quimiorradiación. La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis mostró un estómago dilatado, así como múltiples asas de intestino delgado dilatado. También hay líquido libre dentro del abdomen. También se encontró que tenía dos puntos de transición dentro del intestino delgado que eran bastante preocupantes para una obstrucción intestinal de circuito cerrado. También hay algo de edema mesentérico, por lo que, dados estos hallazgos, se colocó una sonda nasogástrica para la descompresión. Tuvo un poco de alivio de eso y tuvo casi un litro que salió de inmediato. Sin embargo, dados los hallazgos de la tomografía computarizada, elegí llevarla a una laparoscopia diagnóstica de emergencia. Se le aconsejó que existía la posibilidad de que tuviera que someterse a una posible laparotomía si no era capaz de tolerar la anestesia general o si no podíamos encontrar el punto de transición, así como la posibilidad de una resección intestinal si había evidencia de isquemia o necrosis del intestino delgado. En particular, al entrar en la cirugía, queremos asegurarnos de tener una buena descompresión gástrica con la sonda nasogástrica para tener una inducción segura de la anestesia general. Esto también nos permite avanzar con la laparoscopia si tenemos más espacio de trabajo dentro del abdomen. Además, dado que puede tener una cirugía más larga, también se le colocó un catéter de Foley para controlar sus I y O. Cosas particulares para esta cirugía yo diría que son importantes, es el posicionamiento del paciente. En la tomografía computarizada vimos que ambos puntos de transición estaban en el cuadrante inferior derecho, por lo que nos aseguramos de cubrir el brazo izquierdo, ya que sospechábamos que allí es donde estarían parados tanto el cirujano como el asistente. También habría que colocarla en Trendelenburg para identificar la zona. Y luego creo que la otra cosa es ser flexible con la colocación de las piezas. Siempre puedes agregar más puertos y como realmente quieras tratar de triangular al área de interés, pero no siempre lo sabes. Puede dar su mejor suposición basándose en la tomografía computarizada, pero creo que debe ser flexible cuando está en el quirófano.

CAPÍTULO 2

Así que aquí se ve inmediatamente que hay asas muy dilatadas y distendidas del intestino delgado. También se ve que hay líquido seroso ácido dentro del abdomen. Aquí estamos siendo muy cuidadosos con las pinzas intestinales laparoscópicas, asegurándonos de tratar de agarrar la totalidad del intestino delgado, no tomando bocados pequeños debido a lo distendido que está. El paciente ahora se coloca en Trendelenburg con el lado izquierdo hacia abajo con nuestro enfoque para llegar al cuadrante inferior derecho. Un buen punto de partida suele ser encontrar la válvula ileocecal y luego el ligamento de Treves para que podamos encontrar el intestino delgado distal y ejecutarlo proximalmente. Sin embargo, incluso con el posicionamiento, se pueden ver asas dilatadas del intestino delgado que se balancean en el camino. Y a medida que tratamos de movilizarlos desde el cuadrante inferior derecho hacia la parte superior del abdomen, se puede ver que hay algo de tensión. La tensión que sentimos se basa más en la retroalimentación háptica, por lo que sabemos que a medida que intentamos tirar de ella, no es fácil y no es algo que yo o el residente tengamos que superar. Por lo general, nos dice que hay algo que lo está frenando. Entonces, a medida que trazamos el asa del intestino más visualmente, podemos ver que hay un punto de obstrucción.

Y entonces sabemos que hay obstrucción. Sin embargo, realmente no podemos visualizarlo incluso con un posicionamiento adicional. Entonces, en este punto, elegí colocar un trócar adicional de 5 mm para ayudar con la retracción, de modo que el cirujano activo pueda tener dos manos que trabajen, una izquierda y otra derecha, para encontrar realmente el punto de obstrucción. Así que aquí colocamos un trocar adicional de 5 mm dentro de la parte superior del abdomen bajo visualización directa.

CAPÍTULO 3

Preparé la mano auxiliar para contener realmente este asa dilatada del intestino. Y ahora puedo ver que claramente hay una banda que está atando el asa del intestino que está causando un punto de obstrucción. Está comprimiendo dos asas de intestino, y esto es consistente con los hallazgos de la tomografía computarizada de que teníamos dos puntos de transición. Por lo tanto, esta es una obstrucción intestinal tradicional de circuito cerrado muy clásica. Hay dos puntos de transición y tenemos asas dilatadas del intestino tanto proximales como también el asa del intestino entre los dos puntos de transición, y asas distales descomprimidas del intestino delgado. Otra nota es que podemos decir inmediatamente que no tenemos ninguna evidencia de isquemia intestinal o necrosis. La ascitis que está dentro del abdomen es muy serosa y de color pajizo, de aspecto muy benigno. No hay líquido bilioso, ni purulento, ni siquiera feculento.

CAPÍTULO 4

Elegí usar un dispositivo de energía. Podría haber usado energía monopolar, pero sentí que, dada la proximidad al intestino delgado, me preocupaba una propagación térmica o, ya sabes, una lesión iatrogénica. Así que utilicé aquí un Enseal laparoscópico. Un armónico o un LigaSure también habrían estado bien, pero algún tipo de dispositivo de energía para derribar esta banda y también minimizar la propagación térmica al intestino delgado que está tan próximo a ella. Así que ahora que la banda adhesiva ha sido lisada, ahora puedo movilizar las asas del intestino delgado. Y aquí encuentro un bucle que estaba siendo comprimido por la banda. Entonces también puedo identificar fácilmente el segundo bucle que estaba siendo comprimido por la banda. Ahora son bastante libres y mucho más fáciles de movilizar para mí.

CAPÍTULO 5

Entonces, en este punto del caso, con el punto de obstrucción identificado y también resuelto, hay dos cosas importantes que estoy analizando. Uno de ellos es ahora el que recorre la totalidad del intestino delgado si es posible. Así que aquí puedo identificar fácilmente que esto es claramente un íleon terminal que está entrando en el ciego. Y ahora estoy tratando de encontrar el intestino delgado distal, y así empiezo a correr por proximalmente. Lo segundo ahora es mirar también la viabilidad intestinal. Y así, aunque en la primera inspección no vi nada obvio, es importante observar la totalidad del intestino delgado para asegurarse de que todo sea completamente viable y que tampoco haya otros puntos de obstrucción. Así que aquí, el íleon terminal y el íleon distal parecen estar un poco atados al cuadrante inferior derecho. Esto no es sorprendente dado que el paciente se ha sometido a una apendicectomía abierta. Pero nada de esto parece ser otra área de obstrucción. Y a medida que continúo recorriendo el intestino delgado proximalmente, los bucles se vuelven más móviles y libres. Y aquí se puede decir que hay un bucle que parece estar cayendo en picado y se siente más difícil de mencionar. Y ahí es donde estaba la banda. Y este bucle está un poco retorcido sobre sí mismo, pero con un poco de retracción somos capaces de desenredarlo y se libera. Así que aquí, a medida que recorremos el intestino delgado más proximalmente, se hace evidente que hay otro bucle que en realidad es bastante difícil de mencionar para nosotros. Y debería ser bastante gratis. Así que, dado lo difícil que es, preocupa que haya otra banda. Y vemos uno que es bastante profundo. Así que, una vez más, usamos la mano adicional para ayudar con la retracción o para encontrar la banda adicional que necesita ser liberada. Así que ahora, con esa banda lanzada, se puede decir que ese bucle es mucho más móvil. Y podemos seguir recorriendo el intestino delgado de distal a proximalmente. Cuando las asas del intestino están tan distendidas y llenas de líquido, son bastante pesadas, por lo que es fundamental usar ambas manos cuando se trata de levantar el intestino libremente. En este punto, es fundamental usar las dos manos para levantar realmente el intestino delgado. El peso del intestino delgado puede hacer que sea más propenso a lesiones iatrogénicas o desgarros serosales. Por lo tanto, es importante hacer grandes mordidas completas con pinzas laparoscópicas y, a menudo, reconocer que es el peso del intestino delgado lo que lo dificulta y tenemos que trabajar en torno a eso. Y como pueden ver aquí, estos bucles están bastante llenos de líquido a medida que nos movemos más proximalmente. Pero a medida que cepillamos suavemente otros bucles de intestino delgado, podemos visualizarlo fácilmente, identificar que no hay ningún nivel de isquemia, así como que no hay más puntos de obstrucción, y luego continuar recorriendo el intestino delgado de manera segura, proximalmente. A medida que continuamos caminando del intestino delgado de distal a proximalmente, también debemos ser conscientes de nuestra posición. Como se dijo anteriormente, comenzamos el paciente en Trendelenberg para visualizar el cuadrante inferior derecho, y ahora, a medida que caminamos por el intestino proximalmente, también necesitamos mover al paciente a Trendelenberg en decúbito supino o inverso para ver adecuadamente el intestino delgado. Aquí vamos basándonos en, ya sabes, la visualización para ver el intestino delgado y ver claramente que no hay más áreas de obstrucción. También podemos ver que es claramente viable. Es bonito y rosado, sin nivel de isquemia o necrosis. Ahora, dentro del lado izquierdo del abdomen del paciente, vemos el asa del intestino delgado muy dilatado, que probablemente esté en algún lugar del yeyuno y se vea un poco atascado allí. Y sospechamos que podrían ser, ya sabes, adherencias benignas de cirugías previas o tal vez tuvo algún otro proceso infeccioso y luego se formaron estas adherencias. Es importante delinear si estas adherencias están causando obstrucción o no, y también determinar qué tan agresivos deben ser al lisarlas. Dado que están comprimiendo el intestino delgado solo ligeramente y realmente no podemos visualizarlos aquí en el cuadrante superior izquierdo, son bastante endebles. Así que usamos nuestro dispositivo de energía, nuestro Enseal laparoscópico para lisar estas adherencias omentales de la pared abdominal lateral. Y ahora podemos visualizar de forma segura y movilizar fácilmente estos bucles dilatados, y son claramente proximales. Y en este punto, hemos recorrido la mayor parte del intestino delgado.

CAPÍTULO 6

Creemos que se identificaron tres puntos de transición y todos fueron liberados por bandas adhesivas de las cirugías previas del paciente. No hay ningún nivel de isquemia o necrosis, y no es necesario realizar una sección intestinal. Todo el líquido dentro del abdomen era bastante ácido y de color pajizo, por lo que no dejamos un drenaje. Dejamos la sonda nasogástrica en su lugar para esta paciente solo dada la distensión del intestino delgado, y sentimos que esto ayudaría a continuar descomprimiéndola a medida que se abría clínicamente.

CAPÍTULO 7

Creo que para esta cirugía en realidad salió muy bien. Pudimos mantenernos laparoscópicos como pueden ver. Tuvo mucha suerte de que no tuviéramos signos de isquemia intestinal o necrosis, por lo que no solo pudimos permanecer laparoscópicos, sino que creo que demuestra que el tiempo desde el diagnóstico hasta la intervención es realmente vital para estos pacientes. Una vez que pudimos identificar nuestro punto de transición donde vimos una banda adhesiva transparente, para visualizarlo adecuadamente, colocamos un puerto adicional de 5 mm para tener una mejor retracción con el fin de lisar realmente esta banda sin lesionar el resto del intestino. El otro punto a tener en cuenta es también lo dilatados que están los bucles del intestino delgado. Y eso hace que la laparoscopia sea un poco más difícil. Pero creo que la clave es tener mucho cuidado con los instrumentos, siendo muy consciente de dónde están en el cuerpo cuando entras y sales de los puertos. Y cuando estés trabajando el intestino delgado, no tener demasiada tensión o tirar de él, ya que están muy llenos de líquido y son más frágiles.