Laparoskopische Lyse von Adhäsionen bei Dünndarmverschluss mit geschlossenem Kreislauf

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Nicole Cherng. Ich bin Allgemeinchirurg am UMass Memorial Hospital in Worcester, Massachusetts. Mein Spezialgebiet ist die minimalinvasive Chirurgie sowie die Adipositaschirurgie. Hier werde ich einen Fall vorstellen, der hereinkam, als ich auf Abruf war. Dies ist eine 49-jährige Frau, die sich mit einer fortschreitenden Anamnese, einer dreitägigen Anamnese, von Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen vorstellte. Sie stellte sich in unserer Notaufnahme vor und wurde sowohl von unserem Operationsteam als auch von der Notaufnahme untersucht. Dort erwies sich sie als hämodynamisch stabil mit einer dreitägigen Vorgeschichte von Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Sie unterzog sich einer einfachen Blutuntersuchung, die ziemlich unauffällig war, sowie der CT des Bauchbeckens. Ihre chirurgische Vorgeschichte ist bezeichnend für eine offene Appendektomie, als sie jünger war, sowie für eine vorangegangene diagnostische Laparoskopie und Adhäsionslyse bei einem früheren Dünndarmverschluss. Ihre Vorgeschichte ist auch bemerkenswert für Gebärmutterhalskrebs, bei dem sie sich einer Radiochemotherapie unterziehen musste. Die CT des Bauchbeckens zeigte einen erweiterten Magen sowie mehrere Schleifen von erweitertem Dünndarm. Es gibt auch freie Flüssigkeit im Bauch. Es wurde auch festgestellt, dass sie zwei Übergangspunkte innerhalb des Dünndarms hatte, was für einen geschlossenen Darmverschluss ziemlich besorgniserregend war. Es gibt auch ein mesenteriales Ödem, so dass angesichts dieser Befunde eine Magensonde zur Dekompression gelegt wurde. Sie hatte eine gewisse Erleichterung davon und sie hatte fast einen Liter, der sofort herauskam. Angesichts der CT-Scan-Befunde entschied ich mich jedoch, sie zu einer diagnostischen Bauchspiegelung zu bringen. Sie wurde darauf hingewiesen, dass die Möglichkeit besteht, dass sie sich möglicherweise einer Laparotomie unterziehen müsste, wenn sie eine Vollnarkose nicht vertragen würde oder wenn wir den Übergangspunkt sowie die Möglichkeit einer Darmresektion nicht finden könnten, wenn es Hinweise auf eine Dünndarmischämie oder -nekrose gebe. Bei den besonderen Dingen, die in die Operation einfließen, möchten wir sicherstellen, dass wir eine gute Magendekompression mit der Magensonde haben, um eine sichere Einleitung der Vollnarkose zu haben. Dies ermöglicht es uns auch, mit der Laparoskopie fortzufahren, wenn wir mehr Arbeitsraum im Bauch haben. Da sie möglicherweise eine längere Operation vor sich hat, wurde ihr auch ein Foley-Katheter gelegt, um ihre I's und O's zu überwachen. Ich würde sagen, dass die besonderen Dinge für diese Operation wichtig sind, ist die Patientenlagerung. Auf dem CT-Scan sahen wir, dass sich beide Übergangspunkte im rechten unteren Quadranten befanden, also stellten wir sicher, dass wir den linken Arm zelteten, da wir vermuteten, dass dort sowohl der Chirurg als auch der Assistent stehen würden. Sie müsste auch in Trendelenburg untergebracht werden, um das Gebiet zu identifizieren. Und dann denke ich, dass die andere Sache ist, flexibel mit der Platzierung Ihrer Teile zu sein. Sie können immer weitere Ports hinzufügen und da Sie wirklich versuchen möchten, auf den Interessenbereich zu triangulieren, wissen Sie es aber nicht unbedingt unbedingt. Sie können Ihre beste Vermutung auf der Grundlage des CAT-Scans abgeben, aber ich denke, Sie müssen flexibel sein, wenn Sie im Operationssaal sind.

KAPITEL 2

Hier sieht man also sofort, dass es sehr erweiterte, aufgeblähte Schlingen des Dünndarms gibt. Sie sehen auch, dass sich im Bauch saure seröse Flüssigkeit befindet. Hier gehen wir sehr vorsichtig mit laparoskopischen Darmgreifern vor und achten darauf, dass wir wirklich versuchen, den gesamten Dünndarm zu greifen, und nicht wie kleine Bissen zu nehmen, weil er so aufgebläht ist. Der Patient wird nun in der Trendelenburg mit der linken Seite nach unten positioniert, wobei wir uns darauf konzentrieren, in den rechten unteren Quadranten zu gelangen. Ein guter Ausgangspunkt ist oft, die Ileozökalklappe und dann das Band von Trier zu finden, damit wir den distalen Dünndarm finden und diesen proximal laufen lassen können. Aber selbst bei der Positionierung kann man erweiterte Schlingen des Dünndarms sehen, die irgendwie im Weg sind. Und wenn wir versuchen, diese aus dem rechten unteren Quadranten in den Oberbauch zu mobilisieren, können Sie sehen, dass es eine gewisse Spannung gibt. Die Spannung, die wir spüren, basiert eher auf haptischem Feedback und so wissen wir, dass es uns nicht leicht fällt, wenn wir versuchen, es zu ziehen, und es ist nicht etwas, das ich oder der Bewohner irgendwie durchdrücken müssen. Normalerweise sagt es uns, dass es etwas gibt, das es zurückhält. Wenn wir also die Darmschlinge visueller verfolgen, können wir sehen, dass es einen Punkt der Obstruktion gibt.

Und so wissen wir, dass es Hindernisse gibt. Allerdings können wir es uns auch bei weiterer Positionierung nicht wirklich vorstellen. An diesem Punkt entschied ich mich also, einen zusätzlichen 5-mm-Trokar zu platzieren, um die Retraktion zu erleichtern, so dass der aktive Chirurg dann zwei arbeitende Hände hat, eine linke und eine rechte Hand, um den Obstruktionspunkt wirklich zu finden. Hier platzieren wir also einen zusätzlichen 5-mm-Trokar im Oberbauch unter direkter Visualisierung.

KAPITEL 3

Ich richtete die Hilfshand ein, um diese erweiterte Darmschlaufe wirklich zurückzuhalten. Und jetzt kann ich sehen, dass es eindeutig ein Band gibt, das die Darmschlinge anbindet und einen Obstruktionspunkt verursacht. Es werden zwei Darmschlingen komprimiert, und dies stimmt mit den CT-Scan-Befunden überein, dass wir zwei Übergangspunkte hatten. Es handelt sich also um einen sehr klassischen traditionellen Darmverschluss mit geschlossener Schleife. Es gibt zwei Übergangspunkte und wir haben erweiterte Darmschlingen, sowohl proximal als auch die Darmschlinge zwischen den beiden Übergangspunkten, und dekomprimierte distale Schlingen des Dünndarms. Eine weitere Anmerkung ist also, dass wir sofort sagen können, dass wir keine Hinweise auf eine Darmischämie oder eine Nekrose haben. Der Aszites, der sich im Bauch befindet, ist sehr serös und strohfarben und sieht sehr gutartig aus. Es gibt keine gallige oder eitrige oder gar fäkulente Flüssigkeit.

KAPITEL 4

Ich habe mich für ein Energiegerät entschieden. Ich hätte monopolare Energie verwenden können, aber ich hatte das Gefühl, dass ich mir allein aufgrund der Nähe zum Dünndarm Sorgen über eine thermische Ausbreitung oder eine iatrogene Verletzung machte. Also habe ich hier ein laparoskopisches Enseal verwendet. Ein Harmonic oder ein LigaSure wäre auch in Ordnung gewesen, aber eine Art Energiegerät, um dieses Band zu entfernen und auch die thermische Ausbreitung auf den Dünndarm zu minimieren, der so nahe daran liegt. Jetzt, wo das Klebeband lysiert wurde, kann ich nun die Schlingen des Dünndarms mobilisieren. Und hier finde ich einen Loop, der von der Band komprimiert wurde. Ich kann dann auch leicht den zweiten Loop identifizieren, der von der Band komprimiert wurde. Sie sind jetzt ziemlich kostenlos und für mich viel leichter zu mobilisieren.

KAPITEL 5

An diesem Punkt des Falles, an dem der Punkt der Behinderung identifiziert und auch gelöst ist, gibt es zwei wichtige Dinge, die ich mir anschaue. Man lässt jetzt den gesamten Dünndarm laufen, wenn es möglich ist. Hier kann ich also leicht erkennen, dass es sich eindeutig um ein terminales Ileum handelt, das in den Blinddarm eintritt. Und so versuche ich jetzt, den distalen Dünndarm zu finden, und so fange ich an, ihn proximal laufen zu lassen. Der zweite Punkt ist nun, auch die Lebensfähigkeit des Darms zu betrachten. Und obwohl ich bei der ersten Inspektion nichts Offensichtliches gesehen habe, ist es wichtig, den gesamten Dünndarm zu betrachten, um sicherzustellen, dass alles vollständig lebensfähig ist und es auch keine anderen Obstruktionspunkte gibt. Hier scheinen also das terminale Ileum und das distale Ileum ein wenig an den rechten unteren Quadranten gebunden zu sein. Dies ist nicht verwunderlich, da der Patient eine offene Blinddarmoperation hatte. Aber nichts davon scheint ein weiterer Bereich der Obstruktion zu sein. Und je weiter ich den Dünndarm proximal laufen lasse, desto beweglicher und freier werden die Schlingen. Und hier merkt man, dass es eine Schleife gibt, die nach unten zu tauchen scheint und es sich schwieriger anfühlt, sie hochzubringen. Und da siehst du, dort war die Band. Und diese Schlaufe ist ein bisschen um sich selbst verdreht, aber mit etwas Zurückziehen können wir sie aufdrehen, und sie wird frei. Wenn wir also den Dünndarm näher laufen lassen, wird deutlich, dass es eine weitere Schleife gibt, die für uns eigentlich ziemlich schwer zu erkennen ist. Und es sollte ziemlich kostenlos sein. Wenn man bedenkt, wie schwierig es ist, gibt es Befürchtungen, dass es noch eine andere Band gibt. Und wir sehen eine, die ziemlich tief ist. Also nutzen wir wieder einmal die zusätzliche Hand, um beim Zurückziehen zu helfen oder um das zusätzliche Band zu finden, das gelöst werden muss. Jetzt, wo das Band veröffentlicht ist, merkt man, dass dieser Loop viel mobiler ist. Und wir können den Dünndarm weiter distal bis proximal laufen lassen. Wenn die Darmschlingen so aufgebläht und mit Flüssigkeit gefüllt sind, sind sie ziemlich schwer und daher ist es wichtig, beide Hände zu benutzen, wenn man versucht, den Darm frei zu heben. An dieser Stelle ist es wichtig, zwei Hände zu benutzen, um den Dünndarm wirklich anzuheben. Das Gewicht des Dünndarms kann dazu führen, dass er anfälliger für iatrogene Verletzungen oder Serosalrisse ist. Es ist also wichtig, mit laparoskopischen Greifern volle große Bisse zu machen und oft anzuerkennen, dass es das Gewicht des Dünndarms ist, das es schwierig macht, und wir müssen damit umgehen. Und so können Sie hier sehen, dass diese Schleifen ziemlich flüssigkeitsgefüllt sind, wenn wir uns näher bewegen. Aber wenn wir vorsichtig andere Dünndarmschlingen abbürsten, können wir es uns leicht vorstellen, erkennen, dass es keine Ischämie und keine weiteren Obstruktionspunkte gibt, und dann den Dünndarm sicher und proximal weiterführen. Wenn wir den Dünndarm weiterhin distal bis proximal gehen, müssen wir uns auch unserer Positionierung bewusst sein. Wie bereits erwähnt, haben wir den Patienten in Trendelenberg begonnen, um den rechten unteren Quadranten zu visualisieren, und jetzt, da wir den Stuhl proximal gehen, müssen wir den Patienten auch in Rückenlage oder umgekehrt in den Trendelenberg bringen, um den Dünndarm angemessen zu sehen. Hier gehen wir vor, basierend auf, wissen Sie, Visualisierung, um den Dünndarm zu sehen und klar zu sehen, dass es keine weiteren Obstruktionsbereiche gibt. Wir können auch sehen, dass es eindeutig machbar ist. Es ist schön rosa, keine Ischämie oder Nekrose. In der linken Bauchseite des Patienten sehen wir die Schlinge eines sehr erweiterten Dünndarms, der sich wahrscheinlich irgendwo im Jejunum befindet und dort ein wenig festzustecken scheint. Und wir vermuten, dass es sich nur um gutartige Verwachsungen von früheren Operationen handeln könnte oder dass sie einen anderen infektiösen Prozess hatte und dann diese Verwachsungen gebildet wurden. Es ist wichtig zu unterscheiden, ob diese Adhäsionen eine Obstruktion verursachen oder nicht, und auch zu bestimmen, wie aggressiv sie behandelt werden sollen. Angesichts der Tatsache, dass sie den Dünndarm nur leicht komprimieren und wir uns hier im linken oberen Quadranten wirklich nicht vorstellen können, sind sie ziemlich dünn. Also verwenden wir unser Energiegerät, unseren laparoskopischen Enseal, um diese omentalen Adhäsionen von der lateralen Bauchdecke zu lysieren. Und jetzt können wir diese erweiterten Schleifen sicher visualisieren und leicht mobilisieren, und sie sind eindeutig proximal. Und zu diesem Zeitpunkt haben wir den Großteil des Dünndarms laufen lassen.

KAPITEL 6

Wir haben das Gefühl, dass drei Übergangspunkte identifiziert wurden, die alle durch Klebebänder aus früheren Operationen des Patienten gelöst wurden. Es gibt keine Ischämie oder Nekrose, und es muss kein Darmschnitt durchgeführt werden. Die gesamte Flüssigkeit im Bauch war ziemlich sauer und strohfarben, so dass wir keinen Abfluss hinterließen. Wir ließen die Magensonde für diese Patientin an Ort und Stelle, nur wegen der Blähung des Dünndarms, und wir hatten das Gefühl, dass dies dazu beitragen würde, sie weiter zu dekomprimieren, während sie sich klinisch öffnete.

KAPITEL 7

Ich denke, für diese Operation ist es eigentlich sehr gut gelaufen. Wir konnten laparoskopisch bleiben, wie Sie sehen können. Sie hatte das große Glück, dass wir keine Anzeichen von Darmischämie oder Nekrose hatten, so dass wir nicht nur laparoskopisch bleiben konnten, sondern ich denke, es zeigt, dass die Zeit von der Diagnose bis zur Intervention für diese Patienten wirklich wichtig ist. Nachdem wir in der Lage waren, unseren Übergangspunkt zu identifizieren, an dem wir ein klares Klebeband sahen, platzierten wir einen zusätzlichen 5-mm-Port, um dies angemessen zu visualisieren, um eine bessere Retraktion zu erreichen, um dieses Band wirklich zu lysieren, ohne den Rest des Darms zu verletzen. Der andere Punkt, den man beachten sollte, ist auch, wie erweitert die Schlingen des Dünndarms sind. Und das macht die Laparoskopie vielleicht etwas schwieriger. Aber ich denke, das Wichtigste ist, sehr vorsichtig mit seinen Instrumenten umzugehen und wirklich darauf zu achten, wo sie sich im Körper befinden, wenn man in die Öffnungen ein- und ausgeht. Und wenn Sie den Dünndarm bearbeiten, sollten Sie nicht zu viel Spannung oder Zug daran haben, da er so flüssigkeitsgefüllt und zerbrechlicher ist.