Kapalı Döngü İnce Bağırsak Tıkanıklığı için Adezyonların Laparoskopik Lizisi

Adezyonların laparoskopik analizi, adezyonlara bağlı kapalı döngü ince barsak tıkanıklığının (SBO) çözümüne minimal invaziv bir yaklaşımdır. SBO'lu bir hasta bulantı, kusma, karın ağrısı ve obstipasyon ile ortaya çıkabilir. Geçirilmiş abdominal cerrahilerin öyküsü karın içi yapışıklıkların gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Düz abdominal radyografi veya bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılarak yapılan görüntüleme, kapalı döngü SBO'lar için tanısal olabilir. Bazı SBO'larda gastrografin ile konservatif tedavi düşünülebilir, ancak kapalı döngü SBO'lar cerrahi aciller olarak kabul edilir. Görüntüleme ve hasta sunumunda spesifik bulguların (iki geçiş noktası, pnömoperitoneum, barsak iskemisi bulguları) kullanılması erken müdahaleyi kolaylaştırabilir. Adezyonların laparoskopik parçalanması, akışı iyileştirmek için bağırsağı adezyondan serbest bırakarak semptomları çözebilir. Yapışıklıkların parçalanması açık, laparoskopik veya robotik tekniklerle yapılabilir. Bu olguda, kapalı döngü ince barsak obstrüksiyonu olan bir hastada laparoskopik olarak yapışıklık lizisi sunuyoruz.

Laparoskopi; minimal invaziv cerrahi; adezyoliz; bağırsak tıkanıklığı; mekanik tıkanıklık; ince bağırsak tıkanıklığı.

İnce barsak obstrüksiyonları toplam acil servis başvurularının %2-8'ini oluşturur. ¹ Bunlar arasında, daha küçük bir kısımda kapalı döngü ince bağırsak tıkanıklığı olacaktır. İnce barsak tıkanıklıklarının etiyolojileri ve insidans oranları şunlardır: Postoperatif yapışıklıklar nedeniyle% 60-75, ince bağırsak, mezenter veya retroperitondaki malignite nedeniyle% 3-20, fıtık nedeniyle% 10'a kadar,% 10 inflamatuar bağırsak hastalığı nedeniyle,% 10 inflamatuar bağırsak hastalığı nedeniyle% 3-5 ve% 3-5 "diğer" nedenlere bağlı (volvulus, enfeksiyon, intususepsiyon, radyasyon enteriti, mekanik tıkanıklık veya safra taşı ileusu). ² Adezyon ile ilgili tıkanıklıkların yaklaşık% 60-85'i operatif müdahale olmadan düzelirken, bu hastaların daha ciddi bağırsak uzlaşması endişeleri yoktu ve görüntülemede serbest hava, bağırsak iskemisi belirtileri veya kapalı döngü tıkanıklık belirtileri gibi acil cerrahiye ihtiyaç duyan endikasyonları içermiyorlardı. ³ Operatif müdahaleler arasında, 2019 yılında yapılan bir çalışmada, 9 yıl boyunca 262 hastaya adeziv ince bağırsak tıkanıklığı ameliyatı uygulanmıştır. İşlemlerin %70'i açık ve %30'u laparoskopik yaklaşımla yapıldı ve %38.5'i laparoskopikten açıka dönüşüm oldu. ⁴ İnce bağırsak tıkanıklıklarını çevreleyen kapsamlı araştırma ve bilgi olmasına rağmen, kapalı döngü bağırsak tıkanıklıklarının tanımlanması, yönetimi ve tedavisi konusunda hala netlik ve standardizasyona ihtiyaç vardır. Kapalı döngü ince bağırsak tıkanıklıklarının doğru anlaşılması, bakımın verimli ve etkili bir şekilde sunulmasını kolaylaştıracak ve genel hasta sonuçlarını iyileştirecektir.

Hasta, kemoterapi ve radyasyon ile tedavi edilen hipotiroidizm, anksiyete, depresyon, özofajit, hiperlipidemi, demir eksikliği anemisi ve rahim ağzı kanseri için önemli bir tıbbi geçmişi olan 59 yaşında, İspanyolca konuşan bir kadındır. Acil servise 2 gündür giderek kötüleşen bulantı, kusma, obstipasyon ve kötüleşen epigastrik ve periumbilikal ağrı öyküsü ile başvurdu. Cerrahi öyküsü açık apendektomi ve bir yıl önce kalıcı ince barsak tıkanıklığı nedeniyle laparoskopik adezyon lizisini içeriyor. Ev ilaçları arasında gerektiğinde asetaminofen, levotiroksin ve polietilen glikol bulunur. Alkol içmez veya tütün içmez. Bilinen herhangi bir ilaç alerjisi yok. 

Abdominal distansiyon, bulantı ve kusma, flatus veya barsak hareketlerini geçememe ve karın ağrısı (doğası gereği kramp veya kolik olabilir veya olmayabilir) semptomları ile başvuran bir hastada ince bağırsak tıkanıklığı şüphesi ortaya çıkabilir. ^2, 3, 5 Kapalı döngü SBO'lu hastalarda, distansiyon sınırlı veya ihmal edilebilir olabilir. Akut SBO'da bulunan ek sistemik belirtiler arasında dehidratasyon, taşikardi ve ortostatik hipotansiyon bulguları bulunur. Önceki abdominal prosedürlerden kaynaklanan yara izlerini belirlemek için karın muayenesinde görselleştirme, önceki ameliyatlar yapışma oluşumu riski taşıdığından ihtiyatlıdır.

İnce barsak tıkanıklığı için fizik muayenede bulgular tipik olarak koruyucu olsun veya olmasın palpasyona karşı hassasiyeti içerir. ⁶ Oskültasyonda, bağırsak sesleri zayıf olabilirken, akut bir tıkanıklık tiz seslerle ilişkilendirilebilir. Perküsyonda, distansiyonu olan bir hasta perküsyona karşı hiperrezonans olurken, sıvı dolu döngüler donuk ses çıkaracaktır.

Bu olguda hastanın fizik muayenesi taşikardi açısından anlamlıydı ve sıvı resüsitasyonu ile düzeldi. Karnı düz ve yumuşaktı, ancak epigastrik ve periumbilikal bölgelerde palpasyona karşı hassastı. Hastanın VKİ'si 19.53 idi. ASA skoru 2 idi. Ameliyat öncesi nazogastrik tüp yerleştirilmesi bulantı ve kusma semptomlarını çözdü.

Bir SBO şüphesi üzerine, görüntüleme tanı koymayı kolaylaştırabilir. Belirgin abdominal distansiyon, bulantı ve/veya kusması olan bir hastada nazogastrik (NG) tüp ile dekompresyon gerekebilir. Geleneksel radyografik görüntüler hızlı bir şekilde uygulanabilir. Düz radyografi bulguları klinik yönetime rehberlik edebilir, ancak abdominal ve pelvisin IV kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) taraması en yararlıdır. Düz abdominal radyografi görüntülemede serbest hava, acil cerrahi girişim gerektiren akut SBO'ların yüksek oranda göstergesidir. ³ Kapalı döngü tıkanıklığının radyolojik çalışmalarda tanımlanmasının daha zor olduğu kaydedilmiştir. ⁷ Görüntülemede kapalı döngü tıkanıklığı, sıvı dolu dilate veya hava-sıvı seviyeleri ile görünecektir ve bir "girdap işareti" olabilir veya C veya U şeklinde bir bağırsak segmenti ile ortaya çıkabilir. ^3, 8 Bir girdap işareti, mezenterin bükülmesini gösterir. Adezyonlara bağlı kapalı döngü SBO'lar sıklıkla bir dışlama tanısı olsa da, iki geçiş noktasının tanımlanması, adezyonlara bağlı kapalı döngü SBO'ların ayırt edilmesini kolaylaştırabilir. ^7, 8, 9

Bu hastaya karnı ve pelvisi kontrastlı BT taraması yapıldı. Görüntüleme, karın boyunca hava-sıvı seviyeleri ve orta karın bölgesinde iki geçiş noktası ile çok sayıda genişlemiş bağırsak halkası ortaya çıkardı. Bulgular kapalı döngü obstrüksiyonu ile ilgiliydi ve acil cerrahi tedavi ihtiyacını gösteriyordu. 

İnce bağırsak, her biri kendine özgü histolojik belirteçlere sahip duodenum, jejunum ve ileumdan oluşur. Duodenumun proksimal yarısı ön bağırsaktan çıkarken, duodenumun distal yarısı transvers kolonun proksimal 2/3'ünden orta bağırsaktan çıkar. İnce bağırsağın katmanları arasında mukoza (villus ve kriptler içeren), submukoza, muscularis propria ve seroza bulunur. Bu yapıların üst üste bindirilmesi daha büyük omentumdur.

Bir SBO'nun etiyolojisi için üç büyük kategori vardır: intrinsik lezyon (neoplazm, konjenital malformasyonlar, darlıklar), ekstrinsik lezyon (adezyonlar, fıtıklar, volvulus, SMA sendromu) veya intraluminal tıkanıklık (intususepsiyon, safra kesesi taşları, dışkı veya mekonyum, yabancı cisim vb.). Kapalı döngü SBO, nadir görülen bir SBO türü olsa da, genellikle iç fıtıklaşma (bükülme), konjenital bantlar, yapışıklıklar (hem postoperatif hem de spontan) ve malrotasyondan kaynaklanır. ¹⁰ Yapışmalar, kapalı döngü SBO'nun önde gelen nedenidir. Akut karın ağrısı ile ilgili bir literatür taramasında, araştırmacılar SBO vakalarının% 75'inin postoperatif yapışkan bantların bir sonucu olduğunu bulmuşlardır. ⁵ Kapalı döngü SBO'da, bir bağırsak segmentinin proksimal ve distal tıkanıklığına neden olan iki tıkanıklık noktası vardır. Abdominal cerrahi öyküsü olan hastalar arasında yapılan çalışmalar, vakaların %15-20'sinin SBO nüksü yaşayacağını bulmuştur. ¹¹ Araştırma bulguları, tüm SBO'lar arasında kapalı döngü SBO sıklığı açısından farklılık göstermekte olup, SBO'lu bireylerin %5-42'si arasında değişen tahminler kapalı döngü SBO'ya sahip olacaktır. ¹² Ek olarak, pelvik ve/veya abdominal radyasyon alan hastalar, yapışıklıklar, bağırsak duvarı fibrozu ve dismotilite nedeniyle SBO geliştirme riski daha yüksektir. ¹³

Kapalı döngü obstrüksiyonlar abdominal içeriğin öne doğru hareketini engeller ve barsağın boğulması iskemi, nekroz ve perforasyon için risk oluşturur. ³ Kapalı döngü SBO'lar için en yaygın bulgular arasında yukarıda bahsedilen bulantı ve kusma, flatus veya bağırsak hareketlerinin geçememe ve karın ağrısı yer alır. Tipik olarak, akut alevlenme yaşayan hastalar bulantı ve kusma nedeniyle diyet alımını azaltır.

Bir SBO tedavisi konservatif olarak veya cerrahi müdahale ile yönetilebilir. Yapışma ile ilgili SBO'ların yaklaşık% 60-85'i ameliyat olmadan düzelir, ancak kimin a priori olarak başarısız olup olmayacağını belirlemek zordur. ³ Konservatif yönetim, diyet alımı kısıtlaması, intravenöz hidrasyon, nazogastrik dekompresyon içerebilir. ¹⁴ Tıkanıklığın etiyolojisinin hızlı bir şekilde tanımlanması sonraki adımlar hakkında bilgi vermelidir. Örneğin, kapalı döngü tıkanıklığı ile basit veya kısmi bağırsak tıkanıklığı arasında ayrım yapmak zorunludur, çünkü kapalı döngü tıkanıklığı, kendi kendine çözülme olasılığının düşük olması ve tedavi edilmezse önemli komplikasyon riski nedeniyle cerrahi bir acil durum olarak kabul edilir. ¹⁵ Gastrografin kapalı döngü tıkanıklıkları için bir amaca hizmet etmez, bu nedenle uygulamadan önce bir BT taraması gereklidir. ¹⁶ Cerrahi seçenekler arasında laparoskopi veya laparotomi bulunur. Cerrahi, adezyonların gelişmesi için fırsatlar yaratma riskleri oluştururken, müdahaleden kaçınma ile ilişkili olumsuz riskler daha fazladır.

Bu hasta bir SBO'nun semptom ve bulgularını gösterdi ve SBO'larla olan geçmiş öyküsü ve cerrahi karın öyküsü göz önüne alındığında, bir SBO için endişe kriterini karşıladı. Doğrulayıcı görüntülemeyi takiben, BT sonuçları kapalı döngü SBO'yu çözmek için acil cerrahiye ihtiyaç olduğunu gösterdi. Cerrah minimal invaziv bir yaklaşım kullandı.

Laparoskopik yapışıklık lizisi, delikli bağırsağı olan, şiddetli intraabdominal sepsis kanıtı, geniş abdominal distansiyon ve yaygın ve karışık adezyon olasılığı yüksek olan hastalarda kontrendike olabilir. ¹⁶

Odak noktasındaki vaka, bulantı, kusma ve obstipasyon semptomları devam eden ve kötüleşen kapalı döngü SBO'lu 59 yaşında bir kadınla ilgilidir. Görüntülemede hava sıvı seviyeleri ile barsakta genişlemiş halkalar ve iki geçiş noktası bulguları göz önüne alındığında, operatif tedaviye ihtiyaç olduğunu gösteren kapalı döngü SBO şüphesi ortaya çıktı. Hastaya laparoskopik yaklaşım uygulandı ve yapışıklık lizisi yapıldı. Geçiş noktası belirlendi. Bağırsak iskemisi veya nekrozu olduğuna dair bir kanıt yoktu; Bu nedenle enterektomi yapılmadı. Ameliyat sonrası birinci gün, NG tüpü çıkarıldı ve hasta iyi tolere ettiği berrak bir sıvı diyetine başlandı. Ameliyat sonrası ikinci günde diyeti tolere edildiği gibi ilerletildi ve daha sonra hizmetlere ihtiyaç duymadan eve taburcu edildi.

Bu vaka, hastanın önceki abdominal radyasyon öyküsü ve açık apendektomi dahil olmak üzere abdominal cerrahi öyküsü ve kalıcı SBO'larla birlikte daha önce adezyon lizisi göz önüne alındığında özellikle dikkat çekicidir. Bunların tümü, adezyon geliştirme risklerinin artmasıyla ilişkilidir. Benzer şekilde, bu videoda sergilenen yenilikçi minimal invaziv teknikler, bu tür durumların tedavisini anlamada alana değerli katkılar göstermektedir. Burada sunulan usule ilişkin içgörüler, tıbbi müdahalelerin etkinliğini artırmada etkilidir.

Adezyonların laparoskopik olarak parçalanması, özellikle kapalı döngü SBO için, tipik olarak, tıkalı bağırsak halkasının en aza indirilmiş manipülasyonu ile bağırsağın kanıta dayalı distal-proksimal çalışması tekniği kullanılarak gerçekleştirilir. ¹⁷ Bu yaklaşım, çekumun tanımlanması ve distal ileal halkanın geçiş noktasına doğru çalıştırılması ile başlar ve bu durumda benimsenen yaklaşımdır. Yapışmanın serbest bırakılması, laparoskopik bir makas veya bir laparoskopik enerji cihazı kullanılarak yapılabilir. Kullanılan teknikler büyük ölçüde cerrahın deneyimine ve tercihine dayanmaktadır.

Adezyonların lizisi açık olarak yapılabilirken, günümüzde standart uygulama daha minimal invaziv yaklaşımı tercih etmektedir. Anatominin uygun ve maksimum erişimini ve görselleştirilmesini sağlamak için hasta konumlandırma ve port yerleştirme dikkate alındı. Hasta sol kolu sıkışmış halde sırtüstü pozisyonda yatırıldı. Veress iğnesi kullanılarak pnömoperitoneum elde edildi ve Palmer noktasında sol üst karın bölgesine yerleştirildi. Yeterli pnömoperitoneum elde edildikten sonra, Veress iğne bölgesine 5 mm'lik bir trokar yerleştirildi. Üç adet 5 mm'lik port daha yerleştirildi: biri sağ üst karında, biri sol alt karın bölgesinde ve biri epigastrik bölgede orta hatta hafifçe kapalı. Hasta çekum ve terminal ileumu tanımlamak için Trendelenburg pozisyonunda pozisyona getirildi ve geçiş noktası belirlenene kadar barsak distal-proksimal olarak incelendi. Barsak tıkanıklığına neden olan ve belirgin proksimal barsak dilatasyonu ve distal olarak dekompresyona uğramış barsak halkaları olan bir adeziv bant tespit edildi. Laparoskopik enerji cihazı kullanılarak adezyonu serbest bırakmak için adezyoniz yapıldı. Bağırsağın geri kalanı değerlendirildi - başka hiçbir geçiş noktası tespit edilmedi. Bağırsak canlılığı değerlendirildi ve hepsi iskemi veya nekroz kanıtı olmadan canlı görünüyordu.

İlk belgelenmiş laparoskopik adezyoliz 1933'te Carl Fervers tarafından gerçekleştirilirken, açık cerrahi 1980'lerin sonlarından önce bu tür işlemler için standart bir ^{uygulamaydı.18} Laparoskopik prosedürler, grafiklerin ekran monitöründe aktarılmasına izin veren video bilgisayar çiplerinin ortaya çıkmasının ardından 1986'da devrim yarattı. ¹⁹ Cerrahi uygulamalar, ilişkili morbiditelerindeki azalma nedeniyle mümkün olduğunca açıktan minimal invazive doğru kaymaya başlamıştır; Örneğin, açık cerrahiye kıyasla laparoskopik, komplikasyon riskinde azalma, abdominal cerrahide yeni yapışıklık oluşumu riskinde azalma, iyileşme süresinde iyileşme süresi ve hastanede kalış süresinde azalma anlamına gelir.

SBO'ların yaklaşık% 65-75'i peritoneal yapışıklıklardan kaynaklanmaktadır ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 2,3 milyar dolarlık tıbbi harcamayı oluşturmaktadır. ²⁰ Gelecekteki araştırmalar, adezyon neden-sonuç paternleri, SBO'ların teşhisi ve yönetimi için protokollerin standardizasyonu ve kapalı döngü SBO'ların erken tanımlanması için teknikler gibi ilişkili bilinen morbiditeleri azaltan teknikleri keşfetmeye devam etmelidir. Güncel gelişmeler arasında robotik yardımlı laparoskopik  adezyoliz ve tek insizyonlu laparoskopik adezyonlar yer almaktadır. ²¹ Sistematik bir inceleme, laparoskopik prosedürlerle karşılaştırıldığında, genel olarak robotik cerrahinin açık cerrahiye planlanmamış dönüşüm oranının daha düşük olduğunu buldu. ²² Adezyonların laparoskopik analizi, özellikle kapalı döngü SBO için günümüzde standart uygulama olmaya devam etmektedir. Bu, bu vakada harcanan verimli sürenin (26 dakika) yanı sıra perioperatif ve postoperatif morbiditelerdeki azalma ile kanıtlanmıştır.

Adezyonların laparoskopik analizi, laparoskopik kavrama forsepsleri de dahil olmak üzere Olympus laparoskopik araçları kullanılarak gerçekleştirildi. Cerrahi alan, iki yüksek çözünürlüklü renkli monitör içeren bir Olympus yüksek çözünürlüklü video endoskopi sistemi ile görselleştirildi. Kullanılan enerji cihazı Ethicon Laparoskopik Harmonik ACE+ Makas idi.

Açıklanacak bir şey yok.