Lise laparoscópica de aderências para obstrução do intestino delgado em alça fechada

A lise laparoscópica de aderências é uma abordagem minimamente invasiva para a resolução de uma obstrução do intestino delgado (OPA) em alça fechada devido a aderências. Um paciente com uma OID pode apresentar náuseas, vômitos, dor abdominal e obstipação. A história de cirurgias abdominais prévias serve como um fator de risco significativo para o desenvolvimento de aderências intra-abdominais. Exames de imagem usando radiografia abdominal simples ou tomografia computadorizada (TC) podem ser diagnósticos para SBOs de alça fechada. O tratamento conservador com gastrografina pode ser considerado em algumas BOS, mas as OBOs de circuito fechado são consideradas emergências cirúrgicas. A utilização de sinais específicos (dois pontos de transição, pneumoperitônio, sinais de isquemia intestinal) nos exames de imagem e na apresentação do paciente pode facilitar a intervenção precoce. A lise laparoscópica de aderências pode resolver os sintomas liberando o intestino da adesão para melhorar o fluxo. A lise de aderências pode ser realizada aberta, laparoscópica ou com técnicas robóticas. Neste caso, apresentamos uma lise laparoscópica de aderências em um paciente com obstrução do intestino delgado em alça fechada.

Laparoscopia; cirurgia minimamente invasiva; adesiolise; obstrução intestinal; obstrução mecânica; obstrução do intestino delgado.

As obstruções do intestino delgado são responsáveis por 2 a 8% do total de atendimentos no pronto-socorro. ¹ Entre esses, uma porção menor terá uma obstrução do intestino delgado em circuito fechado. As etiologias das obstruções do intestino delgado e suas taxas de incidência incluem: 60 a 75% devido a aderências pós-operatórias, 3 a 20% devido a malignidade no intestino delgado, mesentério ou retroperitônio, até 10% devido a hérnias, 10% devido a doença inflamatória intestinal e 3 a 5% devido a "outras" causas (volvo, infecção, intussuscepção, enterite por radiação, obstrução mecânica ou íleo paralítico biliar). ² Embora aproximadamente 60 a 85% das obstruções relacionadas à adesão se resolvam sem intervenção cirúrgica, esses pacientes não se preocuparam com o comprometimento intestinal mais grave e não incluíram indicações para a necessidade de cirurgia imediata, como ar livre nos exames de imagem, sinais de isquemia intestinal ou sinais de obstrução em circuito fechado. ³ Entre as intervenções operatórias, um estudo realizado em 2019, 262 pacientes foram submetidos à cirurgia adesiva de obstrução do intestino delgado ao longo de 9 anos. 70% dos procedimentos foram abertos e 30% foram de abordagem laparoscópica, com uma conversão de 38,5% de laparoscópica para aberta. ⁴ Embora haja extensa pesquisa e conhecimento em torno das obstruções do intestino delgado, ainda existe a necessidade de clareza e padronização na identificação, manejo e tratamento de obstruções intestinais em circuito fechado. A compreensão adequada das obstruções do intestino delgado em circuito fechado facilitará a prestação eficiente e eficaz de cuidados e melhorará os resultados gerais do paciente.

A paciente é uma mulher de 59 anos, de língua espanhola, com história médica pregressa significativa para hipotireoidismo, ansiedade, depressão, esofagite, hiperlipidemia, anemia ferropriva e câncer cervical tratado com quimioterapia e radiação. Ela se apresentou ao pronto-socorro com uma história de 2 dias de piora progressiva de náuseas, vômitos, obstipação e piora da dor epigástrica e periumbilical. Sua história cirúrgica inclui uma apendicectomia aberta, bem como uma lise laparoscópica de aderências um ano antes para obstrução persistente do intestino delgado. Os medicamentos caseiros incluem paracetamol, levotiroxina e polietilenoglicol, conforme necessário. Ela não bebe álcool nem fuma tabaco. Ela não tem nenhuma alergia a medicamentos conhecida. 

A suspeita de obstrução do intestino delgado pode ser levantada em um paciente que apresenta sintomas de distensão abdominal, náuseas e vômitos, falha na evacuação e dor abdominal (pode ou não ser cólica ou cólica por natureza). ^2, 3, 5 Em pacientes com uma OID em circuito fechado, a distensão pode ser limitada ou insignificante. Sinais sistêmicos adicionais encontrados na OID aguda incluem achados de desidratação, taquicardia e hipotensão ortostática. A visualização na inspeção abdominal para identificar cicatrizes de procedimentos abdominais anteriores é prudente, pois cirurgias prévias impõem o risco de formação de aderências.

Os achados no exame físico para obstrução do intestino delgado geralmente incluem sensibilidade à palpação com ou sem defesa. ⁶ Na ausculta, os ruídos hidroaéreos podem ser fracos, enquanto uma obstrução aguda pode estar associada a sons agudos. Na percussão, um paciente com distensão será hiper-ressonante à percussão, enquanto os loops cheios de fluido terão um som maçante.

Nesse caso, o exame físico do paciente foi significativo para taquicardia, que foi resolvida com ressuscitação volêmica. Seu abdome era plano e macio, mas sensível à palpação nas áreas epigástrica e periumbilical. O IMC do paciente era de 19,53. Sua pontuação ASA foi 2. A colocação de sonda nasogástrica antes da cirurgia resolveu os sintomas de náusea e vômito.

Após a suspeita de uma OID, os exames de imagem podem facilitar o diagnóstico. Em um paciente com distensão abdominal significativa, náuseas e/ou vômito, a descompressão por sonda nasogástrica (NG) pode ser necessária. As imagens radiográficas tradicionais podem ser administradas rapidamente. Os achados na radiografia simples podem orientar o manejo clínico, mas uma tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve com contraste IV é mais útil. O ar livre na radiografia simples de abdome é altamente indicativo de BOS agudas que requerem intervenção cirúrgica imediata. ³ Observou-se que uma obstrução em circuito fechado é mais difícil de identificar em estudos radiológicos. ⁷ Uma obstrução de alça fechada na imagem aparecerá como dilatada cheia de líquido ou com níveis de fluido de ar, e pode ter um "sinal de turbilhão" ou aparecer com um segmento intestinal em forma de C ou U. ^3, 8 Um sinal de redemoinho indica torção do mesentério. Embora os SBOs de circuito fechado devido a aderências sejam frequentemente um diagnóstico de exclusão, a identificação de dois pontos de transição pode facilitar a distinção de SBOs de circuito fechado devido a aderências. ^7, 8, 9

Esta paciente foi submetida a uma tomografia computadorizada de abdômen e pelve com contraste. A imagem revelou múltiplas alças dilatadas do intestino com níveis de fluido de ar em todo o abdômen e dois pontos de transição no meio do abdômen. Os achados foram preocupantes para uma obstrução em circuito fechado, indicando necessidade de tratamento cirúrgico imediato. 

O intestino delgado é composto pelo duodeno, jejuno e íleo, cada um com seus próprios marcadores histológicos exclusivos. A metade proximal do duodeno surge do intestino anterior, enquanto a metade distal do duodeno através dos 2/3 proximais do cólon transverso surge do intestino médio. As camadas do intestino delgado incluem a mucosa (contendo vilosidades e criptas), submucosa, muscular própria e a serosa. Sobrepondo essas estruturas está o omento maior.

Existem três categorias maiores para a etiologia de uma SBO: lesão intrínseca (neoplasia, malformações congênitas, estenoses), lesão extrínseca (aderências, hérnias, volvo, síndrome da AME) ou obstrução intraluminal (intussuscepção, cálculos biliares, fezes ou mecônio, corpo estranho, etc.). A SBO de circuito fechado, embora seja um tipo incomum de SBO, geralmente é causada por hérnia interna (torção), bandas congênitas, aderências (pós-operatórias e espontâneas) e má rotação. ¹⁰ As aderências são a principal causa de um SBO de circuito fechado. Em uma revisão da literatura sobre dor abdominal aguda, os pesquisadores descobriram que 75% dos casos de OID são resultado de bandas adesivas pós-operatórias. ⁵ Na SBO de alça fechada, existem dois pontos de obstrução resultando em uma oclusão proximal e distal de um segmento do intestino. Entre os pacientes com histórico cirúrgico abdominal, estudos descobriram que até 15 a 20% dos casos apresentarão recorrência de OID. ¹¹ Os resultados da pesquisa variam em termos de frequência de SBO de circuito fechado entre todos os SBOs, com estimativas variando de 5 a 42% dos indivíduos com um SBO terão um SBO de circuito fechado. ¹² Além disso, pacientes que receberam radiação pélvica e/ou abdominal apresentam maior risco de desenvolver BOS devido a aderências, fibrose da parede intestinal e dismotilidade. ¹³

As obstruções em circuito fechado impedem o movimento do conteúdo abdominal para frente e o estrangulamento intestinal apresenta riscos de isquemia, necrose e perfuração. ³ Os achados mais comuns para SBOs de circuito fechado incluem náuseas e vômitos mencionados acima, falha em passar flatulência ou evacuações e dor abdominal. Normalmente, os pacientes que apresentam uma exacerbação aguda reduzem a ingestão alimentar devido a náuseas e vômitos.

O tratamento para uma OID pode ser administrado de forma conservadora ou por meio de intervenção cirúrgica. Aproximadamente 60-85% dos SBOs relacionados à adesão se resolvem sem cirurgia, mas determinar quem falhará ou não a priori é difícil de determinar. ³ O tratamento conservador pode incluir restrição da ingestão de dieta, hidratação intravenosa, descompressão nasogástrica. ¹⁴ A identificação rápida da etiologia da obstrução deve informar os próximos passos. Por exemplo, a distinção entre uma alça fechada e uma obstrução intestinal simples ou parcial é imperativa, pois uma obstrução em alça fechada é considerada uma emergência cirúrgica devido à baixa probabilidade de auto-resolução e risco substancial de complicação se não for tratada. ¹⁵ A gastrografina não serve para obstruções de circuito fechado, portanto, uma tomografia computadorizada é necessária antes da administração. ¹⁶ As opções cirúrgicas incluem laparoscopia ou laparotomia. Embora a cirurgia apresente riscos para a introdução de oportunidades para o desenvolvimento de aderências, os riscos adversos associados à abstenção da intervenção são maiores.

Essa paciente apresentava sintomas e sinais de uma OID e, dada sua história pregressa com OIDs e história abdominal cirúrgica, ela preenchia o critério de preocupação para uma OPA. Após imagens confirmatórias, os resultados da TC indicaram a necessidade de cirurgia de emergência para resolver a OID de circuito fechado. O cirurgião utilizou uma abordagem minimamente invasiva.

Uma lise laparoscópica de aderências pode ser contraindicada em pacientes com intestino perfurado, evidência de sepse intra-abdominal grave, distensão abdominal extensa e aqueles com alta probabilidade de aderências difusas e emaranhadas. ¹⁶

O caso em foco refere-se a uma mulher de 59 anos com uma SBO de circuito fechado com sintomas contínuos e agravados de náusea, vômito e obstipação. Dados os achados de alças intestinais dilatadas com níveis de fluido de ar e dois pontos de transição nos exames de imagem, foi levantada a suspeita de uma OID de alça fechada, indicando a necessidade de tratamento cirúrgico. O paciente foi submetido a abordagem laparoscópica e lise das aderências foi realizada. O ponto de transição foi identificado. Não havia evidência de isquemia ou necrose intestinal; portanto, nenhuma enterectomia foi realizada. No primeiro dia de pós-operatório, o tubo NG foi removido e a paciente iniciou uma dieta líquida clara, que ela tolerou bem. Sua dieta foi avançada conforme tolerado no segundo dia de pós-operatório e, posteriormente, ela recebeu alta para casa sem a necessidade de serviços.

Este caso é particularmente digno de nota, dada a história prévia de radiação abdominal e história de cirurgias abdominais do paciente, incluindo uma apendicectomia aberta e uma lise prévia de aderências juntamente com SBOs persistentes. Tudo isso está associado ao aumento dos riscos de desenvolver aderências. Da mesma forma, as técnicas inovadoras minimamente invasivas apresentadas neste vídeo demonstram contribuições valiosas para o campo na compreensão do tratamento para tais condições. Os insights processuais apresentados nele são fundamentais para aumentar a eficácia das intervenções médicas.

A lise laparoscópica de aderências, em particular para uma SBO de alça fechada, é normalmente realizada utilizando uma técnica de corrida distal a proximal do intestino baseada em evidências com manipulação minimizada da alça obstruída do intestino. ¹⁷ Essa abordagem começa com a identificação do ceco e a subida da alça ileal distal em direção ao ponto de transição e foi a abordagem adotada neste caso. A liberação da adesão pode ser feita utilizando uma tesoura laparoscópica ou um dispositivo de energia laparoscópica. As técnicas utilizadas são amplamente baseadas na experiência e preferência do cirurgião.

Embora a lise das aderências possa ser realizada abertamente, a prática padrão hoje opta pela abordagem mais minimamente invasiva. O posicionamento do paciente e a colocação da porta foram levados em consideração para garantir o acesso e a visualização adequados e máximos da anatomia. O paciente foi colocado em decúbito dorsal com o braço esquerdo dobrado. Uma agulha de Veress foi usada para obter pneumoperitônio sendo colocada no abdome superior esquerdo no ponto de Palmer. Uma vez obtido o pneumoperitônio adequado, um trocarte de 5 mm foi colocado no local da agulha de Veress. Três portas adicionais de 5 mm foram colocadas: uma no abdome superior direito, uma no abdome inferior esquerdo e uma linha média ligeiramente afastada na região epigástrica. O paciente foi posicionado em posição de Trendelenburg para identificar o ceco e o íleo terminal, e o intestino foi examinado distal-proximal até a identificação do ponto de transição. Uma banda adesiva foi identificada causando a obstrução intestinal com dilatação intestinal proximal óbvia e alças intestinais descomprimidas distalmente. Foi realizada adesiose para liberação da adesão por meio de um aparelho de energia laparoscópica. O restante do intestino foi avaliado - nenhum outro ponto de transição foi identificado. A viabilidade intestinal foi avaliada e todos pareciam viáveis sem evidência de isquemia ou necrose.

Embora a primeira adesiólise laparoscópica documentada tenha sido realizada em 1933 por Carl Fervers, a cirurgia aberta era a prática padrão para esses processos antes do final da década de 1980.18 Os procedimentos laparoscópicos revolucionaram em 1986 após o advento dos chips de computador de vídeo que permitiam a transmissão de gráficos no monitor de tela. ¹⁹ As práticas cirúrgicas começaram a mudar de abertas para minimamente invasivas, sempre que possível, devido à redução de suas morbidades associadas; Por exemplo, a cirurgia laparoscópica em comparação com a cirurgia aberta apresenta um risco reduzido de complicações, risco reduzido de formação de novas aderências na cirurgia abdominal, melhor duração da recuperação e redução do tempo de internação hospitalar.

Aproximadamente 65-75% dos SBOs são devidos a aderências peritoneais e são responsáveis por quase US$ 2,3 bilhões em despesas médicas anualmente nos Estados Unidos. ²⁰ Pesquisas futuras devem continuar a explorar técnicas que reduzam as morbidades conhecidas associadas, como padrões de causa e efeito de adesão, padronização de protocolos para diagnóstico e gerenciamento de SBOs e técnicas para identificação precoce de SBOs de circuito fechado. Os avanços atuais incluem adesiose laparoscópica  assistida por robótica e lise laparoscópica de aderências por incisão única. ²¹ Uma revisão sistemática constatou que, em comparação com os procedimentos laparoscópicos, em geral, a cirurgia robótica teve uma taxa menor de conversões não planejadas para cirurgia aberta. ²² A lise laparoscópica de aderências, especialmente para um SBO de circuito fechado, continua sendo a prática padrão hoje. Isso é evidenciado no tempo eficiente gasto neste caso (26 minutos), bem como na redução das morbidades perioperatórias e pós-operatórias.

A lise laparoscópica das aderências foi realizada usando ferramentas laparoscópicas da Olympus, incluindo pinças de preensão laparoscópicas. O campo cirúrgico foi visualizado por um sistema de videoendoscopia de alta resolução da Olympus, incluindo dois monitores coloridos de alta resolução. O dispositivo de energia utilizado foi o Ethicon Laparoscopic Harmonic ACE+ Shearss.

Nada a divulgar.