폐쇄 루프 소장 폐쇄를 위한 접착력의 복강경 용해

복강경 유착 용해는 유착으로 인한 폐쇄 루프 소장 폐쇄(SBO)를 해결하기 위한 최소 침습적 접근 방식입니다. SBO가 있는 환자는 메스꺼움, 구토, 복통 및 강박증을 나타낼 수 있습니다. 이전 복부 수술 이력은 복강 내 유착 발달에 중요한 위험 요인으로 작용합니다. 일반 복부 방사선 촬영 또는 컴퓨터 단층 촬영(CT)을 사용한 영상은 폐쇄 루프 SBO를 진단할 수 있습니다. 일부 SBO에서는 가스트로그라핀을 사용한 보존적 관리를 고려할 수 있지만, 폐쇄 루프 SBO는 외과적 응급 상황으로 간주됩니다. 영상 및 환자 표현에 대한 특정 징후(두 개의 전환점, 폐복막, 장 허혈 징후)를 활용하면 조기 개입을 촉진할 수 있습니다. 복강경 유착 용해는 유착 부위를 제거함으로써 증상을 해결하여 유착 부위를 개선함으로써 증상을 해결할 수 있습니다. 유착 용해는 개복, 복강경 또는 로봇 기술을 사용하여 수행할 수 있습니다. 이 경우 폐쇄 루프 소장 폐색이 있는 환자의 유착에 대한 복강경 용해를 제시합니다.

복강경 검사; 최소 침습 수술; 접착 용해; 장폐색; 기계적 장애물; 소장 폐색.

소장 폐색은 전체 응급실 내원의 2-8%를 차지합니다. ¹ 그 중 더 작은 부분에는 폐쇄 루프 소장 폐색이 있습니다. 소장 폐색의 원인과 발생률은 다음과 같습니다: 수술 후 유착으로 인한 60-75%, 소장, 장간막 또는 후복막의 악성 종양으로 인한 3-20%, 탈장으로 인한 최대 10%, 염증성 장 질환으로 인한 10%, "기타" 원인(볼불, 감염, 장중첩증, 방사선 장염, 기계적 폐쇄 또는 담석 장폐색증). ² 유착 관련 폐색의 약 60–85%는 수술적 개입 없이 해결되지만, 이 환자들은 더 심각한 장 손상에 대한 우려가 없었으며, 영상 촬영 시 자유 공기, 장 허혈 징후 또는 폐쇄 루프 폐쇄 징후와 같은 즉각적인 수술이 필요한 적응증은 포함되지 않았습니다. ³ 2019년에 실시된 연구에서는 262명의 환자가 9년 동안 유착 소장 폐쇄 수술을 받았습니다. 시술의 70%는 개복, 30%는 복강경 접근법으로 이루어졌으며 38.5%는 복강경에서 개복으로 전환되었습니다. ⁴ 소장 폐색에 대한 광범위한 연구와 지식이 있지만, 폐쇄 루프 장폐색의 식별, 관리 및 치료에 대한 명확성과 표준화가 여전히 필요합니다. 폐쇄 루프 소장 폐색에 대한 올바른 이해는 효율적이고 효과적인 치료 제공을 촉진하고 전반적인 환자 결과를 개선할 것입니다.

환자는 갑상선 기능 저하증, 불안, 우울증, 식도염, 고지혈증, 철 결핍성 빈혈, 화학 요법 및 방사선 치료를 받은 자궁경부암에 대한 병력이 있는 59세의 스페인어 사용 여성입니다. 그녀는 메스꺼움, 구토, 혼욕이 점진적으로 악화되고 상복부 및 주위 통증이 악화되는 2일 병력으로 응급실에 내원했습니다. 그녀의 수술 이력에는 개방 충수 절제술과 지속적인 소장 폐쇄에 대한 1년 전 복강경 유착 용해가 포함됩니다. 가정용 약물에는 필요에 따라 아세트아미노펜, 레보티록신, 폴리에틸렌 글리콜이 포함됩니다. 그녀는 술을 마시거나 담배를 피우지 않습니다. 그녀는 알려진 약물 알레르기가 없습니다. 

복부 팽만, 메스꺼움 및 구토, 편평 또는 배변 실패, 복통(경련 또는 배앓이 또는 배앓이일 수도 있고 아닐 수도 있음)의 증상을 보이는 환자에서 소장 폐쇄에 대한 의심이 제기될 수 있습니다. ^2, 3, 5 폐쇄 루프 SBO 환자에서 팽창은 제한적이거나 무시할 수 있을 수 있습니다. 급성 SBO에서 발견되는 추가적인 전신 징후로는 탈수, 빈맥 및 기립성 저혈압 소견이 있습니다. 이전 복부 시술의 흉터를 식별하기 위해 복부 검사에서 시각화하는 것은 이전 수술이 유착 형성의 위험을 초래하므로 신중해야 합니다.

소장 폐색에 대한 신체 검사 소견에는 일반적으로 보호대 유무에 관계없이 촉진에 대한 압통이 포함됩니다. ⁶ 청진을 할 때, 장 소리는 희미할 수 있는 반면, 급성 폐색은 고음의 소리와 관련이 있을 수 있습니다. 타악기에서 팽창이 있는 환자는 타악기에 과공명하는 반면 액체로 채워진 루프는 둔한 소리가 납니다.

이 경우 환자의 신체 검사는 빈맥에 대해 중요했으며 수액 소생술로 해결되었습니다. 그녀의 복부는 평평하고 부드러웠지만, 상복부와 회음부 부위를 촉진하기에는 부드러웠다. 환자의 BMI는 19.53이었다. 그녀의 ASA 점수는 2점이었습니다. 수술 전 비위관 삽입으로 메스꺼움과 구토 증상이 해결되었습니다.

SBO가 의심되는 경우 영상 촬영을 통해 진단을 쉽게 내릴 수 있습니다. 심한 복부 팽만, 메스꺼움 및/또는 구토가 있는 환자의 경우 비위(NG) 튜브를 통한 감압이 필요할 수 있습니다. 기존의 방사선 사진을 신속하게 관리할 수 있습니다. 일반 방사선 촬영의 소견은 임상 관리에 도움이 될 수 있지만 IV 조영제를 사용한 복부와 골반의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔이 가장 유용합니다. 일반 복부 방사선 사진 영상에서 자유로운 공기는 즉각적인 외과적 개입이 필요한 급성 SBO를 잘 나타냅니다. ³ 폐쇄 루프 폐쇄는 방사선 연구에서 식별하기가 더 어려운 것으로 나타났습니다. ⁷ 영상 촬영 시 폐쇄 루프 폐쇄는 유체로 채워진 팽창 또는 공기 유체 수준으로 나타나며 "소용돌이 기호"가 있거나 C 또는 U자형 장 분절로 나타날 수 있습니다. ^3, 8 소용돌이 기호는 장간막의 비틀림을 나타냅니다. 유착으로 인한 폐쇄 루프 SBO는 종종 배제 진단이지만, 두 개의 전이 지점을 식별하면 유착으로 인한 폐쇄 루프 SBO를 쉽게 구별할 수 있습니다. ^7, 8, 9

이 환자는 조영제를 사용하여 복부와 골반의 CT 스캔을 받았습니다. 영상 촬영 결과 복부 전체에 공기액 수준이 있는 여러 개의 확장된 장 루프와 복부 중앙의 두 전이 지점이 확인되었습니다. 폐쇄 루프 폐쇄에 대한 소견은 즉각적인 수술적 치료가 필요함을 시사하는 우려스러운 것이었다. 

소장은 십이지장, 제주눔, 회장으로 구성되어 있으며, 각각 고유한 조직학적 표지를 가지고 있습니다. 십이지장의 근위 절반은 앞창자에서 발생하고, 십이지장의 원위 절반은 횡결장의 근위 2/3를 통해 중장에서 발생합니다. 소장의 층에는 점막(융모와 소낭 포함), 점막하층, 근근 및 장막이 포함됩니다. 이러한 구조를 겹쳐 놓는 것이 더 큰 오멘텀입니다.

SBO의 병인에는 내인성 병변(신생물, 선천성 기형, 협착), 외인성 병변(유착, 탈장, 볼불루스, SMA 증후군) 또는 내강 내 폐쇄(장중첩증, 담석, 대변 또는 태변, 이물질 등)의 세 가지 범주가 있습니다. 폐쇄 루프 SBO는 흔하지 않은 유형의 SBO이지만 종종 내부 탈출(비틀림), 선천성 밴드, 유착(수술 후 및 자발적) 및 회전 이상으로 인해 발생합니다. ¹⁰ 접착은 폐쇄 루프 SBO의 주요 원인입니다. 급성 복통에 대한 문헌 검토에서 연구원들은 SBO 사례의 75%가 수술 후 접착 밴드의 결과라는 것을 발견했습니다. ⁵ 폐쇄 루프 SBO에는 장 분절의 근위 및 원위 폐색을 초래하는 두 개의 폐쇄 지점이 있습니다. 연구에 따르면 복부 수술 이력이 있는 환자 중 최대 15-20%에서 SBO가 재발하는 것으로 나타났습니다. ¹¹ 연구 결과는 모든 SBO에서 폐쇄 루프 SBO의 빈도 측면에서 다양하며, SBO를 가진 개인의 5-42%가 폐쇄 루프 SBO를 가질 것으로 추정됩니다. ¹² 또한 골반 및/또는 복부 방사선을 받은 환자는 유착, 대장 벽 섬유증 및 운동 장애로 인해 SBO가 발생할 위험이 더 큽니다. ¹³의

폐쇄 루프 폐쇄는 복부 내용물의 전진 이동을 방해하고 장의 질식은 허혈, 괴사 및 천공의 위험을 초래합니다. ³ 폐쇄 루프 SBO의 가장 흔한 소견으로는 앞서 언급한 메스꺼움과 구토, 편평 또는 배변 실패, 복통 등이 있습니다. 일반적으로 급성 악화를 경험하는 환자는 메스꺼움과 구토로 인해 식이 섭취를 줄입니다.

SBO의 치료는 보존적 또는 외과적 개입을 통해 관리할 수 있습니다. 유착 관련 SBO의 약 60–85%는 수술 없이 해결되지만, 누가 선험적으로 실패할지 여부를 결정하는 것은 어렵습니다. ³ 보존적 관리에는 식이 섭취 제한, 정맥 수분 공급, 비위 감압술이 포함될 수 있습니다. ¹⁴ 폐색의 원인을 신속하게 식별하면 다음 단계를 알 수 있습니다. 예를 들어, 폐쇄 루프와 단순 또는 부분 장폐색의 구별은 필수적인데, 폐쇄 루프 폐쇄는 자가 해결 가능성이 낮고 치료하지 않을 경우 합병증이 발생할 위험이 크기 때문에 외과적 응급 상황으로 간주되기 때문입니다. ¹⁵ Gastrografin은 폐쇄 루프 폐쇄 폐색에 대한 목적으로 사용되지 않으므로 투여 전에 CT 스캔이 필요합니다. ¹⁶ 수술 방법에는 복강경이나 개복술이 있습니다. 수술은 유착 발달의 기회를 제공할 위험이 있지만, 개입을 자제하는 것과 관련된 부작용은 더 크다.

이 환자는 SBO의 증상과 징후를 보였고, SBO에 대한 과거 병력과 복부 수술 병력을 감안할 때 SBO에 대한 우려 기준을 충족했습니다. 확증 영상 촬영 후 CT 결과는 폐쇄 루프 SBO를 해결하기 위해 응급 수술이 필요하다는 것을 나타냈습니다. 외과 의사는 최소 침습 접근법을 사용했습니다.

복강경 유착 용해술은 장 천공이 있는 환자, 심한 복강 내 패혈증의 증거, 광범위한 복부 팽만, 확산성 및 엉킴 유착 가능성이 높은 환자에서 금기될 수 있습니다. ^16분

초점이 맞춰진 사례는 메스꺼움, 구토, 강박관념 등의 증상이 지속되고 악화되는 폐쇄 루프 SBO를 앓고 있는 59세 여성과 관련이 있습니다. 공기액 수준이 있는 장의 확장 루프와 영상 촬영에서 두 개의 전이 지점이 발견됨에 따라 폐쇄 루프 SBO에 대한 의심이 제기되어 수술적 관리가 필요했습니다. 환자는 복강경 접근법을 받았고, 유착 용해를 시행했습니다. 전환 지점이 확인되었습니다. 장 허혈이나 괴사의 증거는 없었다. 따라서 장 절제술은 시행되지 않았습니다. 수술 첫날, NG 튜브를 제거하고 환자는 맑은 유동식을 시작했는데, 환자는 잘 견뎌냈습니다. 수술 후 2일째 되는 날에는 식단이 허용될 정도로 개선되었고, 이후 필요한 서비스를 받지 못한 채 퇴원했다.

이 사례는 환자의 복부 방사선 치료 병력과 개복 충수 절제술을 포함한 복부 수술 이력과 지속적인 SBO와 함께 유착 용해를 한 적이 있다는 점을 감안할 때 특히 주목할 만합니다. 이 모든 것은 유착 발생 위험 증가와 관련이 있습니다. 마찬가지로, 이 비디오에서 선보인 혁신적인 최소 침습 기술은 이러한 질환에 대한 치료법을 이해하는 데 있어 이 분야에 귀중한 기여를 보여줍니다. 여기에 제시된 절차적 통찰력은 의료 개입의 효율성을 높이는 데 중요한 역할을 합니다.

특히 폐쇄 루프 SBO의 경우 복강경 유착 용해술은 일반적으로 장폐 루프의 조작을 최소화하면서 장 기술의 증거 기반 원위-근위 실행을 사용하여 수행됩니다. ¹⁷ 이 접근법은 맹장을 식별하고 전이 지점을 향해 원위 회장 루프를 올라가는 것으로 시작하며, 이 경우에 취해진 접근법이었습니다. 유착 해제는 복강경 가위 또는 복강경 에너지 장치를 사용하여 수행할 수 있습니다. 사용되는 기술은 주로 외과 의사의 경험과 선호도를 기반으로 합니다.

유착 용해는 개방 방식으로 수행될 수 있지만, 오늘날의 표준 치료법은 보다 최소 침습적인 접근 방식을 선택합니다. 환자 위치 지정과 포트 배치는 해부학의 적절하고 최대한의 접근과 시각화를 보장하기 위해 모두 고려되었습니다. 환자는 왼팔을 집어넣은 채 누운 자세를 취했다. 베레스 바늘을 사용하여 파머의 지점에 있는 왼쪽 상복부에 삽입하여 폐복막을 채취했습니다. 충분한 폐복막이 확보되면 Veress 바늘 부위에 5mm 투관침을 배치했습니다. 3개의 추가 5mm 포트가 배치되었는데, 하나는 오른쪽 상복부에, 하나는 왼쪽 하복부에, 다른 하나는 상복부 부위의 정중선에서 약간 벗어났습니다. 환자는 맹장과 말단 회장을 확인하기 위해 Trendelenburg 위치에 위치했고, 전이점이 확인될 때까지 장을 원위부에서 근위부로 검사했습니다. 명백한 근위 장 확장과 원위 감압 대장 루프를 동반한 장폐색을 유발하는 접착 밴드가 확인되었습니다. 유착을 해제하기 위해 복강경 에너지 장치를 이용하여 유착을 해제하기 위해 유착 용해를 시행하였다. 장의 나머지 부분을 평가하였으나 다른 전이점은 확인되지 않았다. 장 생존력을 평가한 결과 모두 허혈이나 괴사의 증거 없이 생존 가능한 것으로 나타났습니다.

복강경 유착 용해술은 1933년 칼 퍼버스(Carl Fervers)에 의해 최초로 문서화되었지만, 1980년대 후반 이전에는 개복 수술이 이러한 과정의 표준 관행이었습니다.¹⁸ 복강경 시술은 1986년 화면 모니터에서 그래픽을 중계할 수 있는 비디오 컴퓨터 칩의 출현에 따라 혁명을 일으켰습니다. ¹⁹ 외과 수술은 가능한 한 개복 수술에서 최소 침습 수술로 전환되기 시작했는데, 이는 관련 이환율이 감소했기 때문입니다. 예를 들어, 개복 수술에 비해 복강경은 합병증 위험 감소, 복부 수술 시 새로운 유착 형성 위험 감소, 회복 기간 개선, 입원 기간 단축 등의 효과를 보입니다.

SBO의 약 65-75%는 복막 유착으로 인한 것이며 미국에서 매년 약 23억 달러의 의료비를 차지합니다. ²⁰ 향후 연구는 유착 원인-결과 패턴, SBO 진단 및 관리를 위한 프로토콜의 표준화, 폐쇄 루프 SBO의 조기 식별 기술과 같은 알려진 질병을 줄이는 기술을 계속 탐구해야 합니다. 현재 발전된 기술로는 로봇 보조 복강경  유착 용해술과 단일 절개 복강경 유착 용해가 있습니다. ²¹ 체계적 문헌고찰에 따르면 전반적으로 로봇 수술은 복강경 수술에 비해 계획되지 않은 개복 수술로의 전환율이 낮았다. ²² 특히 폐쇄 루프 SBO의 경우 복강경 접착 용해는 오늘날에도 표준 관행으로 남아 있습니다. 이는 이 사례에서 소요된 효율적인 시간(26분)과 수술 전후 및 수술 후 이환율의 감소로 입증됩니다.

복강경 집게를 포함한 Olympus 복강경 도구를 사용하여 복강경 유착 용해를 수행했습니다. 수술 분야는 두 개의 고해상도 컬러 모니터를 포함한 Olympus 고해상도 비디오 내시경 시스템으로 시각화되었습니다. 사용된 에너지 장치는 Ethicon 복강경 고조파 ACE+ 가위였습니다.

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