閉ループ小腸閉塞に対する癒着の腹腔鏡下溶解

癒着の腹腔鏡下溶解は、癒着による閉ループ小腸閉塞 (SBO) を解決するための低侵襲アプローチです。SBOの患者は、吐き気、嘔吐、腹痛、および閉塞を呈することがあります。以前の腹部手術の病歴は、腹腔内癒着の発症の重大な危険因子として機能します。単純腹部X線撮影またはコンピュータ断層撮影(CT)のいずれかを使用した画像診断は、閉ループSBOの診断となり得る。一部のSBOではガストログラフィンによる保存的管理が検討されるが、閉ループSBOは外科的緊急事態と見なされる。画像診断および患者の提示における特定の徴候(2つの移行点、気腹、腸虚血の徴候)を利用することで、早期介入を容易にすることができます。癒着の腹腔鏡下溶解術は、癒着から腸を解放して流れを改善することで症状を解決できます。癒着の溶解は、開腹、腹腔鏡下、またはロボット技術で行うことができます。この場合、閉ループ小腸閉塞のある患者の癒着の腹腔鏡下溶解を提示します。

腹腔 鏡 検査;低侵襲手術癒着溶解;腸閉塞;機械的閉塞;小腸閉塞。

小腸閉塞は、救急外来の受診全体の2〜8%を占めています。¹ その中で、より小さな部分に閉ループ小腸閉塞があります。小腸閉塞の病因とその発生率には、術後癒着による60〜75%、小腸、腸間膜、または後腹膜のいずれかの悪性腫瘍による3〜20%、ヘルニアによる最大10%、炎症性腸疾患による10%、および「その他の」原因による3〜5%(軸捻転、感染症、腸重積症、 放射線腸炎、機械的閉塞、または胆石イレウス)。² 癒着関連の閉塞の約60〜85%は手術介入なしで解消しますが、これらの患者はより重度の腸障害の懸念はなく、画像上の自由空気、腸虚血の徴候、または閉ループ閉塞の徴候など、即時手術を必要とする適応は含まれていませんでした。³ 2019年に実施された手術介入のうち、262人の患者が9年間で癒着性小腸閉塞手術を受けました。手技の70%は開腹手術で、30%は腹腔鏡下アプローチで、38.5%が腹腔鏡下手術から開腹手術に転換した。⁴ 小腸閉塞に関する広範な研究と知識はあるが、閉ループ腸閉塞の特定、管理、治療については、依然として明確化と標準化が必要である。閉ループ小腸閉塞を正しく理解することで、効率的かつ効果的なケアの提供が促進され、患者の全体的な転帰が改善されます。

患者は59歳のスペイン語を話す女性で、甲状腺機能低下症、不安神経症、うつ病、食道炎、高脂血症、鉄欠乏性貧血、および化学療法と放射線療法で治療された子宮頸がんの既往歴があります。彼女は、吐き気、嘔吐、閉塞、心窩部痛と臍周囲痛の悪化を2日間にわたって悪化させ、救急外来を受診しました。彼女の手術歴には、開腹虫垂切除術と、持続的な小腸閉塞に対する1年前の腹腔鏡下癒着の溶解が含まれます。家庭薬には、必要に応じてアセトアミノフェン、レボチロキシン、ポリエチレングリコールが含まれます。お酒もタバコも吸わない。彼女は既知の薬物アレルギーを持っていません。 

腹部膨満、吐き気と ?? 吐、 ?? 吐き、 ?? 炎または排便の通過の失敗、腹痛(本質的にけいれんまたは疝痛を伴う場合とそうでない場合があります)の症状を示す患者では、小腸閉塞の疑いが生じる可能性があります。.^{2、3、  5} 閉ループSBOの患者では、膨満は限定的または無視できる場合があります。.急性SBOに見られるその他の全身徴候には、脱水症、頻脈、起立性低血圧の所見が含まれます。以前の腹部手術の傷跡を特定するために腹部検査を視覚化することは、以前の手術が癒着形成のリスクを伴うため、賢明です。

小腸閉塞の身体検査の所見には、通常、ガードの有無にかかわらず触診に対する圧痛が含まれます。⁶ 聴診では、腸の音はかすかですが、急性閉塞は甲高い音と関連している場合があります。パーカッションでは、膨満のある患者はパーカッションに過度に共鳴し、液体で満たされたループは鈍い音になります。

この場合、患者の身体検査は頻脈に対して重要であり、輸液蘇生で解決しました。腹部は平らで柔らかかったが、心窩部と臍周囲の触診には柔らかかった。患者のBMIは19.53でした。彼女のASAスコアは2でした。手術前に経鼻胃管を留置すると、吐き気と嘔吐の症状が解消されました。

SBOが疑われる場合、画像診断は診断を容易にすることができます。著しい腹部膨満、吐き気、および/または嘔吐のある患者では、経鼻胃管(NG)による減圧が必要になる場合があります。.従来のX線画像は迅速に管理できます。単純なX線撮影での所見は臨床管理の指針となり得るが、IV造影による腹部および骨盤のコンピュータ断層撮影(CT)スキャンが最も有用である。単純な腹部X線写真画像の自由空気は、即時の外科的介入を必要とする急性SBOを強く示しています。³ 閉ループ閉塞は、放射線学的研究で特定するのがより困難であることが指摘されています。⁷ 画像診断の閉ループ閉塞は、体液で満たされた拡張状態または空気液レベルで現れ、「渦巻きの兆候」を示すか、C字型またはU字型の腸セグメントで現れる場合があります。^3、 8 渦巻きの兆候は、腸間膜のねじれを示しています。癒着による閉ループSBOはしばしば除外の診断となりますが、2つの遷移点を特定することで、癒着による閉ループSBOの区別が容易になります。^{7、 8、 9}

この患者は、造影剤を使用して腹部と骨盤のCTスキャンを受けました。画像検査の結果、腹部全体に気液レベルを持つ複数の拡張した腸ループと、腹部中央部に2つの移行点があることが明らかになりました。所見は、即時の手術治療の必要性を示す閉ループ閉塞の懸念でした。 

小腸は十二指腸、空腸、回腸で構成されており、それぞれに独自の組織学的マーカーがあります。十二指腸の近位半分は前腸から発生し、十二指腸の遠位半分から横行結腸の近位2/3は中腸から発生します。小腸の層には、粘膜(絨毛と陰窩を含む)、粘膜下層、固有筋、および漿膜が含まれます。これらの構造を重ね合わせるのが大網です。

SBOの病因には、内因性病変(新生物、先天性奇形、狭窄)、外因性病変(癒着、ヘルニア、軸捻転、SMA症候群)、または管腔内閉塞(腸重積症、胆石、糞便または胎便、異物など)の3つの大きなカテゴリーがあります。クローズドループSBOは、まれなタイプのSBOですが、多くの場合、内部ヘルニア(ねじれ)、先天性バンド、癒着(術後および自然発生の両方)、および回転異常に起因します。¹⁰ 癒着は、クローズドループSBOの主な原因です。急性腹痛に関する文献レビューでは、SBOの症例の75%が術後の粘着バンドの結果であることがわかりました。⁵閉ループSBOでは、腸のセグメントの近位および遠位閉塞をもたらす2つの閉塞点があります。腹部の手術歴がある患者では、最大15〜20%の症例がSBOの再発を経験することが研究で明らかになっています。¹¹ 調査結果は、すべてのSBOにおけるクローズドループSBOの頻度の点で異なり、SBOを持つ個人の5〜42%がクローズドループSBOを持つと推定されています。¹² さらに、骨盤および/または腹部の放射線を受けた患者は、癒着、腸壁線維症、および運動障害のためにSBOを発症するリスクが高くなります。¹³名

閉ループ閉塞は腹部内容物の前方移動を妨げ、腸の絞扼は虚血、壊死、および穿孔のリスクをもたらします。³ クローズドループSBOの最も一般的な所見には、前述の吐き気と嘔吐、平坦または排便の通過の失敗、および腹痛が含まれます。通常、急性増悪を経験している患者は、吐き気や嘔吐のために食事摂取量を減らします。

SBOの治療は、保存的または外科的介入のいずれかで管理することができます。癒着関連のSBOの約60〜85%は手術なしで治癒しますが、誰が失敗するか、または失敗しないかを先験的に決定することは困難です。³ 保存的管理には、食事摂取制限、静脈内水分補給、経鼻胃減圧などがあります。¹⁴ 閉塞の病因の迅速な特定は、次のステップを知らせるはずです。例えば、閉ループ閉塞は、自己解決の可能性が低く、治療せずに放置すると合併症のリスクが高いため、外科的緊急事態と見なされるため、閉ループと単純または部分的な腸閉塞の区別が不可欠です。¹⁵ ガストログラフィンは閉ループ閉塞の目的を果たさないため、投与前にCTスキャンが必要です。.¹⁶ 外科的選択肢には、腹腔鏡検査または開腹術が含まれます。手術は癒着を発症する機会をもたらすリスクをもたらすが、介入を控えることに関連する有害なリスクはより大きい。

この患者はSBOの症状と徴候を示し、SBOの過去の病歴と腹部の手術歴を考慮すると、SBOの懸念の基準を満たしていました。確認画像検査の結果、CTの結果は、閉ループSBOを解決するための緊急手術の必要性を示しました。外科医は低侵襲アプローチを利用しました。

癒着の腹腔鏡下溶解は、腸に穴が開いている患者、重度の腹腔内敗血症の証拠、広範囲の腹部膨満、およびびまん性癒着と絡み癒着の可能性が高い患者には禁 ?? です。.^16名

焦点を当てた症例は、吐き気、嘔吐、閉塞の症状が継続し、悪化している閉ループSBOの59歳の女性に関するものです。画像検査で、空気液量と2つの移行点を伴う腸の拡張ループの所見から、閉鎖ループSBOの疑いが提起され、手術管理の必要性が示されました。患者は腹腔鏡下アプローチを受け、癒着の溶解が行われました。移行点が特定されました。腸虚血または壊死の証拠はありませんでした。したがって、腸摘出術は行われませんでした。術後1日目にNGチューブを抜去し、透明な流動食を摂取したところ、耐容性は良好でした。彼女の食事療法は術後2日目に許容範囲で進められ、その後、彼女はサービスを必要とせずに自宅に退院しました。

この症例は、患者の腹部放射線の既往歴と、開腹虫垂切除術を含む腹部手術の病歴、癒着の以前の溶解、および持続的なSBOを考えると特に注目に値します。これらはすべて、癒着を発症するリスクの増加と関連しています。同様に、このビデオで紹介されている革新的な低侵襲技術は、このような疾患の治療法を理解する上で、この分野に貴重な貢献を示しています。そこに提示された手順上の洞察は、医学的介入の有効性を高めるのに役立ちます。

癒着の腹腔鏡下溶解術、特に閉ループSBOの場合、通常、腸の閉塞したループの操作を最小限に抑えた、腸の遠位から近位への実行法の証拠に基づく方法を利用して実行されます。¹⁷ このアプローチは、盲腸を特定し、移行点に向かって遠位回腸ループを上ることから始まり、このケースで採用されたアプローチでした。癒着の解除は、腹腔鏡ハサミまたは腹腔鏡下エネルギーデバイスを利用して行うことができる。利用される技術は、主に外科医の経験と好みに基づいています。

癒着の溶解はオープンに行うことができますが、今日の標準的な診療では、より低侵襲なアプローチが選択されています。患者のポジショニングとポートの配置の両方が考慮され、解剖学的構造の適切かつ最大限のアクセスと視覚化が確保されました。患者は左腕を挟んで仰臥位に置かれた。ベレス針を使用して、パーマーのポイントで左上腹部に留置することにより気腹を採取しました。十分な気腹が得られたら、5mmのトロカールをVeress針部位に配置しました。さらに3つの5mmポートを配置しました:右上腹部に1つ、左下腹部に1つ、心窩部領域にわずかにずれた正中線に1つ。患者は盲腸と回腸末端を特定するためにトレンデレンブルグ体位に配置され、移行点が特定されるまで腸を遠位から近位に検査しました。明らかな近位腸拡張と遠位に減圧された腸ループを伴う腸閉塞を引き起こす粘着バンドが確認されました。癒着溶解を行い、腹腔鏡下エネルギーデバイスを用いて癒着を解除させた。腸の残りの部分が評価されたが、他の移行点は特定されなかった。腸の生存率を評価したところ、虚血や壊死の証拠はなく、すべて生存可能と思われた。

最初に文書化された腹腔鏡下癒着溶解は1933年にCarl Ferversによって行われましたが、開腹手術は1980年代後半にそのようなプロセスの標準的な方法でした.¹⁸ 腹腔鏡手術は、グラフィックの画面モニター中継を可能にしたビデオコンピューターチップの出現に続いて1986年に革命を起こしました。¹⁹ 外科診療は、関連する罹患率の減少により、可能な限り開腹から低侵襲に移行し始めています。例えば、腹腔鏡下手術は開腹手術と比較して、合併症のリスクが低く、腹部手術における新たな癒着形成のリスクが低く、回復期間が短縮され、入院期間が短縮されます。

SBOの約65〜75%は腹膜癒着によるもので、米国では年間約23億ドルの医療費を占めています。²⁰ 今後の研究では、癒着の因果パターン、SBOの診断と管理のためのプロトコルの標準化、閉ループSBOの早期特定のための技術など、関連する既知の罹患率を低減する技術を引き続き探求する必要があります。現在の進歩には、ロボット支援腹腔鏡下 癒着溶解術や癒着の単一切開腹腔鏡下溶解が含まれます。²¹ システマティックレビューでは、腹腔鏡手術と比較して、ロボット手術は全体的に開腹手術への予定外の転換率が低いことがわかりました。²² 腹腔鏡下癒着の溶解、特に閉ループSBOの場合、今日でも標準的な方法のままです。これは、この場合に費やされた効率的な時間(26分)と、周術期および術後の罹患率の減少で証明されています。

癒着の腹腔鏡下溶解は、腹腔鏡下把持鉗子を含むオリンパスの腹腔鏡ツールを使用して行われました。手術野は、2台の高解像度カラーモニターを含むオリンパスの高解像度ビデオ内視鏡システムによって視覚化されました。使用したエネルギーデバイスは、Ethicon Laparoscopic Harmonic ACE+ Shearsでした。

開示するものはありません。