Lyse laparoscopique des adhérences pour l’occlusion de l’intestin grêle en boucle fermée

La lyse laparoscopique des adhérences est une approche peu invasive pour la résolution d’une occlusion de l’intestin grêle (OSB) en boucle fermée due aux adhérences. Un patient atteint d’une SBO peut présenter des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales et de l’obstipation. Les antécédents de chirurgies abdominales antérieures constituent un facteur de risque important pour le développement d’adhérences intra-abdominales. L’imagerie à l’aide d’une radiographie abdominale simple ou d’une tomodensitométrie (TDM) peut être diagnostique pour les SBO en boucle fermée. Une prise en charge conservatrice avec la gastrografine peut être envisagée dans certains SBO, mais les SBO en boucle fermée sont considérés comme des urgences chirurgicales. L’utilisation de signes spécifiques (deux points de transition, pneumopéritoine, signes d’ischémie intestinale) à l’imagerie et à la présentation du patient peut faciliter une intervention plus précoce. La lyse laparoscopique des adhérences peut résoudre les symptômes en libérant l’intestin de l’adhérence pour améliorer le flux. La lyse des adhérences peut être réalisée ouverte, par laparoscopie ou avec des techniques robotiques. Dans ce cas, nous présentons une lyse laparoscopique des adhérences chez un patient présentant une occlusion de l’intestin grêle en boucle fermée.

Laparoscopie; chirurgie mini-invasive ; l’adhésiolyse ; occlusion intestinale; obstruction mécanique ; Occlusion de l’intestin grêle.

Les occlusions de l’intestin grêle représentent de 2 à 8 % de l’ensemble des consultations aux urgences. ¹ Parmi ceux-ci, une plus petite partie aura une occlusion intestinale en boucle fermée. Les étiologies des occlusions de l’intestin grêle et leurs taux d’incidence comprennent : 60 à 75 % dus à des adhérences postopératoires, 3 à 20 % dus à une malignité de l’intestin grêle, du mésentère ou du rétropéritoine, jusqu’à 10 % à des hernies, 10 % à une maladie inflammatoire de l’intestin et 3 à 5 % à d'« autres » causes (volvulus, infection, invagination, entérite radique, obstruction mécanique ou iléus biliaire). ² Alors qu’environ 60 à 85 % des obstructions liées à l’adhésion disparaissent sans intervention chirurgicale, ces patients ne craignaient pas une atteinte intestinale plus grave et n’incluaient pas d’indications nécessitant une intervention chirurgicale immédiate telles que l’air libre sur l’imagerie, des signes d’ischémie intestinale ou des signes d’obstruction en boucle fermée. ³ Parmi les interventions chirurgicales, une étude menée en 2019 a permis à 262 patients de subir une chirurgie adhésive de l’occlusion de l’intestin grêle sur une période de 9 ans. 70 % des procédures étaient ouvertes et 30 % étaient laparoscopique, avec une conversion de 38,5 % de laparoscopique à ouverte. ⁴ Bien qu’il existe des recherches et des connaissances approfondies sur les occlusions intestinales grêles, il existe toujours un besoin de clarté et de normalisation sur l’identification, la prise en charge et le traitement des occlusions intestinales en boucle fermée. Une bonne compréhension des occlusions de l’intestin grêle en boucle fermée facilitera la prestation efficace des soins et améliorera les résultats globaux pour les patients.

La patiente est une femme hispanophone de 59 ans avec des antécédents médicaux significatifs d’hypothyroïdie, d’anxiété, de dépression, d’œsophagite, d’hyperlipidémie, d’anémie ferriprive et de cancer du col de l’utérus traité par chimiothérapie et radiothérapie. Elle s’est présentée au service des urgences avec des antécédents de nausées, de vomissements, d’obstipation et d’aggravation progressive de la douleur épigastrique et périombilicale. Ses antécédents chirurgicaux comprennent une appendicectomie ouverte ainsi qu’une lyse laparoscopique des adhérences un an auparavant pour une occlusion persistante de l’intestin grêle. Les médicaments à domicile comprennent l’acétaminophène, la lévothyroxine et le polyéthylène glycol au besoin. Elle ne boit pas d’alcool et ne fume pas de tabac. Elle n’a pas d’allergies médicamenteuses connues. 

La suspicion d’une occlusion de l’intestin grêle peut être soulevée chez un patient présentant des symptômes de distension abdominale, de nausées et de vomissements, d’incapacité à évacuer les flatulences ou les selles et de douleurs abdominales (pouvant ou non être de nature à crampe ou à coliques). ^2, 3, 5 Chez les patients atteints d’une SBO en boucle fermée, la distension peut être limitée ou négligeable. D’autres signes systémiques observés dans l’OSB aiguë comprennent des signes de déshydratation, de tachycardie et d’hypotension orthostatique. La visualisation lors de l’inspection abdominale pour identifier les cicatrices des procédures abdominales précédentes est prudente, car les chirurgies antérieures imposent un risque de formation d’adhérence.

Les résultats de l’examen physique pour une occlusion de l’intestin grêle comprennent généralement une sensibilité à la palpation avec ou sans protection. ⁶ Lors de l’auscultation, les bruits intestinaux peuvent être faibles tandis qu’une obstruction aiguë peut être associée à des sons aigus. Lors des percussions, un patient souffrant de distension aura une hyperrésonance aux percussions tandis que les boucles remplies de liquide auront un son terne.

Dans ce cas, l’examen physique du patient était significatif pour une tachycardie, qui a été résolue par une réanimation liquidienne. Son abdomen était plat et mou, mais sensible à la palpation dans les régions épigastrique et périombilicale. L’IMC du patient était de 19,53. Son score ASA était de 2. La mise en place d’une sonde nasogastrique avant la chirurgie a résolu les symptômes de nausée et de vomissement.

En cas de suspicion d’OSB, l’imagerie peut faciliter l’établissement d’un diagnostic. Chez un patient présentant une distension abdominale importante, des nausées et/ou des vomissements, une décompression par sonde nasogastrique (NG) peut être nécessaire. Les images radiographiques traditionnelles peuvent être administrées rapidement. Les résultats de la radiographie simple peuvent guider la prise en charge clinique, mais une tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin avec contraste IV est la plus utile. L’air libre sur l’imagerie radiographique abdominale simple est très révélateur d’une SBO aiguë qui nécessite une intervention chirurgicale immédiate. ³ Une obstruction en boucle fermée a été notée comme étant plus difficile à identifier dans les études radiologiques. ⁷ Une obstruction en boucle fermée à l’imagerie apparaîtra soit dilatée, soit remplie de liquide, soit avec des niveaux de liquide d’air, et peut avoir un « signe de tourbillon » ou apparaître avec un segment intestinal en forme de C ou de U. ^3, 8 Un signe de tourbillon indique la torsion du mésentère. Alors que les SBO en boucle fermée dues aux adhérences sont souvent un diagnostic d’exclusion, l’identification de deux points de transition peut faciliter la distinction des SBO en boucle fermée dues aux adhérences. ^7, 8, 9

Cette patiente a subi une tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin avec contraste. L’imagerie a révélé plusieurs anses intestinales dilatées avec des niveaux de liquide d’air dans tout l’abdomen et deux points de transition au milieu de l’abdomen. Les résultats étaient préoccupants pour une obstruction en boucle fermée indiquant la nécessité d’un traitement opératoire immédiat. 

L’intestin grêle est composé du duodénum, du jéjunum et de l’iléon, chacun avec ses propres marqueurs histologiques uniques. La moitié proximale du duodénum provient de l’intestin antérieur, tandis que la moitié distale du duodénum à travers les 2/3 proximaux du côlon transverse provient de l’intestin moyen. Les couches de l’intestin grêle comprennent la muqueuse (contenant les villosités et les cryptes), la sous-muqueuse, la musculaire propria et la séreuse. Le plus grand épiploon recouvre ces structures.

Il existe trois grandes catégories d’étiologie d’une OSS : une lésion intrinsèque (néoplasme, malformations congénitales, sténoces), une lésion extrinsèque (adhérences, hernies, volvulus, syndrome SMA) ou une obstruction intraluminale (invagination, calculs biliaires, matières fécales ou méconium, corps étranger, etc.). L’OSB en boucle fermée, bien qu’il s’agisse d’un type rare d’OSB, est souvent dû à une hernie interne (torsion), à des bandes congénitales, à des adhérences (postopératoires et spontanées) et à une malrotation. ¹⁰ Les adhérences sont la principale cause d’une SBO en boucle fermée. Dans une revue de la littérature sur les douleurs abdominales aiguës, les chercheurs ont constaté que 75 % des cas de SBO sont le résultat de bandes adhésives postopératoires. ⁵ Dans le SBO en boucle fermée, il y a deux points d’obstruction entraînant une occlusion proximale et distale d’un segment de l’intestin. Parmi les patients qui ont des antécédents de chirurgie abdominale, des études ont montré que jusqu’à 15 à 20 % des cas présenteront une récidive de l’OSB. ¹¹ Les résultats de la recherche varient en termes de fréquence des OSS en boucle fermée parmi toutes les OSE, avec des estimations allant de 5 à 42 % des personnes ayant une OSS auront une OSS en boucle fermée. ¹² De plus, les patients qui ont reçu une radiothérapie pelvienne et/ou abdominale sont plus à risque de développer une SBO en raison d’adhérences, de fibrose de la paroi intestinale et de dysmotilité. ¹³

Les obstructions en boucle fermée empêchent le mouvement vers l’avant du contenu abdominal et l’étranglement de l’intestin présente des risques d’ischémie, de nécrose et de perforation. ³ Les signes les plus courants des SBO en boucle fermée comprennent les nausées et les vomissements susmentionnés, l’incapacité à évacuer les flatulences ou les selles et les douleurs abdominales. En règle générale, les patients souffrant d’une exacerbation aiguë réduisent leur apport alimentaire en raison de nausées et de vomissements.

Le traitement d’une OSB peut être géré soit de manière conservatrice, soit par une intervention chirurgicale. Environ 60 à 85 % des SBO liées à l’adhésion se résolvent sans chirurgie, mais il est difficile de déterminer a priori qui échouera ou non. ³ La prise en charge conservatrice peut inclure une restriction de l’apport alimentaire, une hydratation intraveineuse, une décompression nasogastrique. ¹⁴ L’identification rapide de l’étiologie de l’obstruction devrait éclairer les prochaines étapes. Par exemple, il est impératif de faire la distinction entre une obstruction en boucle fermée et une occlusion intestinale simple ou partielle, car une obstruction en boucle fermée est considérée comme une urgence chirurgicale en raison de sa faible probabilité d’auto-résolution et de son risque substantiel de complication si elle n’est pas traitée. ¹⁵ La gastrografine ne sert pas à obstruer le circuit fermé, donc une tomodensitométrie est nécessaire avant l’administration. ¹⁶ Les options chirurgicales comprennent la laparoscopie ou la laparotomie. Bien que la chirurgie présente des risques d’introduire des possibilités de développement d’adhérences, les risques indésirables associés à l’abstention d’intervention sont plus importants.

Cette patiente présentait des symptômes et des signes d’une OSS et, compte tenu de ses antécédents d’OSC et de ses antécédents chirurgicaux abdominaux, elle répondait au critère de préoccupation pour une OSC. Après l’imagerie de confirmation, les résultats de la TDM ont indiqué la nécessité d’une intervention chirurgicale urgente pour résoudre l’OSB en boucle fermée. Le chirurgien a utilisé une approche peu invasive.

Une lyse laparoscopique des adhérences peut être contre-indiquée chez les patients qui ont un intestin perforé, des signes de septicémie intra-abdominale sévère, une distension abdominale étendue et ceux qui ont une forte probabilité d’adhérences diffuses et enchevêtrées. ¹⁶

Le cas en question concerne une femme de 59 ans atteinte d’une SBO en boucle fermée avec des symptômes continus et aggravés de nausée, de vomissements et d’obstipation. Étant donné les résultats de la présence d’anses intestinales dilatées avec des niveaux de liquide dans l’air et de deux points de transition à l’imagerie, la suspicion d’une OSB en boucle fermée a été soulevée, indiquant la nécessité d’une prise en charge chirurgicale. Le patient a subi une approche laparoscopique et une lyse des adhérences a été effectuée. Le point de transition a été identifié. Il n’y avait aucun signe d’ischémie intestinale ou de nécrose ; Par conséquent, aucune entérectomie n’a été pratiquée. Le premier jour postopératoire, la sonde NG a été retirée et la patiente a commencé un régime liquide clair, qu’elle a bien toléré. Son régime alimentaire a été aussi avancé que toléré le deuxième jour postopératoire, et elle a ensuite été renvoyée à la maison sans avoir besoin des services.

Ce cas est particulièrement remarquable compte tenu des antécédents de radiothérapie abdominale du patient et des antécédents de chirurgies abdominales, y compris une appendicectomie ouverte et une lyse antérieure des adhérences ainsi que des SBO persistants. Tous ces éléments sont associés à des risques accrus de développer des adhérences. De même, les techniques mini-invasives innovantes présentées dans cette vidéo démontrent de précieuses contributions au domaine dans la compréhension du traitement de ces conditions. Les informations procédurales qui y sont présentées sont essentielles pour améliorer l’efficacité des interventions médicales.

La lyse laparoscopique des adhérences, en particulier pour une SBO en boucle fermée, est généralement réalisée à l’aide d’une technique d’écoulement distal à proximal de l’intestin fondée sur des preuves avec manipulation minimisée de l’anse intestinale obstruée. ¹⁷ Cette approche commence par l’identification du caecum et le travail de l’anse iléale distale vers le point de transition, et c’est l’approche adoptée dans ce cas. La libération de l’adhérence peut se faire à l’aide d’un ciseau laparoscopique ou d’un dispositif d’énergie laparoscopique. Les techniques utilisées sont largement basées sur l’expérience et les préférences du chirurgien.

Bien que la lyse des adhérences puisse être effectuée ouverte, la pratique courante opte aujourd’hui pour une approche plus peu invasive. Le positionnement du patient et l’emplacement des ports ont tous deux été pris en compte pour assurer un accès et une visualisation appropriés et maximaux de l’anatomie. Le patient a été placé en position couchée, le bras gauche replié. Une aiguille de Veress a été utilisée pour obtenir un pneumopéritoine en étant placée dans la partie supérieure gauche de l’abdomen à la pointe de Palmer. Une fois qu’un pneumopéritoine adéquat a été obtenu, un trocart de 5 mm a été placé au site de l’aiguille de Veress. Trois autres orifices de 5 mm ont été placés : un dans la partie supérieure droite de l’abdomen, un dans la partie inférieure gauche de l’abdomen et un sur la ligne médiane légèrement décalée dans la région épigastrique. Le patient a été positionné en position de Trendelenburg pour identifier le caecum et l’iléon terminal, et l’intestin a été examiné distal-proximal jusqu’à ce que le point de transition soit identifié. Une bande adhésive a été identifiée à l’origine de l’occlusion intestinale avec une dilatation intestinale proximale évidente et des anses intestinales distalement décompressées. Une adhésiolyse a été réalisée pour libérer l’adhérence à l’aide d’un dispositif d’énergie laparoscopique. Le reste de l’intestin a été évalué, mais aucun autre point de transition n’a été identifié. La viabilité intestinale a été évaluée et tous semblaient viables sans signe d’ischémie ou de nécrose.

Bien que la première adhésiolyse laparoscopique documentée ait été réalisée en 1933 par Carl Fervers, la chirurgie ouverte était la pratique standard pour de tels processus avant la fin des années 1980.18 Les procédures laparoscopique ont révolutionné en 1986 suite à l’avènement des puces informatiques vidéo qui permettaient de relayer des graphiques sur moniteur d’écran. ¹⁹ Les pratiques chirurgicales ont commencé à passer d’une pratique ouverte à une pratique mini-invasive dans la mesure du possible en raison de la réduction des morbidités qui y sont associées ; Par exemple, la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte comporte un risque réduit de complications, un risque réduit de formation de nouvelles adhérences en chirurgie abdominale, une amélioration de la durée de récupération et une réduction de la durée du séjour à l’hôpital.

Environ 65 à 75 % des SBO sont dues à des adhérences péritonéales et représentent près de 2,3 milliards de dollars de dépenses médicales par an aux États-Unis. ²⁰ Les recherches futures devraient continuer à explorer des techniques qui réduisent les morbidités connues associées, telles que les profils de cause à effet de l’adhésion, la normalisation des protocoles de diagnostic et de prise en charge des OSA et les techniques d’identification précoce des OSS en boucle fermée. Les progrès actuels comprennent l’adhésiolyse laparoscopique  assistée par robot et la lyse laparoscopique à incision unique des adhérences. ²¹ Une revue systématique a révélé que, par rapport aux procédures laparoscopique, dans l’ensemble, la chirurgie robotique présentait un taux plus faible de conversions non planifiées en chirurgie ouverte. ²² La lyse laparoscopique des adhérences, en particulier pour une SBO en boucle fermée, reste la pratique standard aujourd’hui. En témoigne le temps efficace passé dans ce cas (26 minutes) ainsi que la réduction des morbidités périopératoires et postopératoires.

La lyse laparoscopique des adhérences a été réalisée à l’aide d’outils laparoscopiques Olympus, y compris une pince de préhension laparoscopique. Le champ opératoire a été visualisé par un système d’endoscopie vidéo haute résolution d’Olympus comprenant deux moniteurs couleur haute résolution. Le dispositif d’énergie utilisé était Ethicon Laparoscopic Harmonic ACE+ Shears.

Rien à divulguer.