Lisis laparoscópica de adherencias para obstrucción de intestino delgado con asa cerrada

La lisis laparoscópica de las adherencias es un enfoque mínimamente invasivo para la resolución de una obstrucción del intestino delgado (SBO) de bucle cerrado debido a adherencias. Un paciente con SBO puede presentar náuseas, vómitos, dolor abdominal y obstrucción. Los antecedentes de cirugías abdominales previas son un factor de riesgo importante para el desarrollo de adherencias intraabdominales. Las imágenes mediante radiografía abdominal simple o tomografía computarizada (TC) pueden ser diagnósticas para las SBO de bucle cerrado. Se puede considerar el manejo conservador con gastrografina en algunas SBO, pero las SBO de circuito cerrado se consideran emergencias quirúrgicas. La utilización de signos específicos (dos puntos de transición, neumoperitoneo, signos de isquemia intestinal) en las imágenes y en la presentación del paciente puede facilitar una intervención más temprana. La lisis laparoscópica de las adherencias puede resolver los síntomas mediante la liberación del intestino de la adherencia para mejorar el flujo. La lisis de las adherencias se puede realizar abierta, por vía laparoscópica o con técnicas robóticas. En este caso, presentamos una lisis laparoscópica de adherencias en un paciente con obstrucción de intestino delgado de asa cerrada.

Laparoscopia; cirugía mínimamente invasiva; adhesiólisis; obstrucción intestinal; obstrucción mecánica; obstrucción del intestino delgado.

Las obstrucciones del intestino delgado representan entre el 2 y el 8% del total de las presentaciones en el servicio de urgencias. ¹ Entre ellos, una porción más pequeña tendrá una obstrucción del intestino delgado de asa cerrada. Las etiologías de las obstrucciones del intestino delgado y sus tasas de incidencia incluyen: 60-75% debido a adherencias postoperatorias, 3-20% debido a neoplasia maligna en el intestino delgado, mesenterio o retroperitoneo, hasta 10% debido a hernias, 10% debido a enfermedad inflamatoria intestinal y 3-5% debido a "otras" causas (vólvulo, infección, invaginación intestinal, enteritis por radiación, obstrucción mecánica o íleo biliar). ² Si bien aproximadamente el 60-85% de las obstrucciones relacionadas con la adhesión se resuelven sin intervención quirúrgica, estos pacientes no tenían preocupaciones por un compromiso intestinal más grave y no incluían indicaciones para necesitar cirugía inmediata, como aire libre en las imágenes, signos de isquemia intestinal o signos de una obstrucción de asa cerrada. ³ Entre las intervenciones quirúrgicas, un estudio realizado en 2019, 262 pacientes se sometieron a una cirugía adhesiva de obstrucción del intestino delgado en el transcurso de 9 años. El 70% de los procedimientos fueron abiertos y el 30% fueron de abordaje laparoscópico, con una conversión del 38,5% de laparoscópica a abierta. ⁴ Si bien existe una amplia investigación y conocimiento en torno a las obstrucciones del intestino delgado, todavía existe la necesidad de claridad y estandarización en la identificación, el manejo y el tratamiento de las obstrucciones intestinales de asa cerrada. La comprensión adecuada de las obstrucciones del intestino delgado de circuito cerrado facilitará la prestación eficiente y eficaz de la atención y mejorará los resultados generales de los pacientes.

La paciente es una mujer de 59 años, de habla hispana, con antecedentes médicos significativos por hipotiroidismo, ansiedad, depresión, esofagitis, hiperlipidemia, anemia ferropénica y cáncer de cuello uterino tratados con quimioterapia y radiación. Se presentó en el servicio de urgencias con una historia de 2 días de empeoramiento progresivo de náuseas, vómitos, obstrucción y empeoramiento del dolor epigástrico y periumbilical. Su historial quirúrgico incluye una apendicectomía abierta, así como una lisis laparoscópica de adherencias un año antes por obstrucción persistente del intestino delgado. Los medicamentos caseros incluyen acetaminofén, levotiroxina y polietilenglicol según sea necesario. No bebe alcohol ni fuma tabaco. No tiene alergias conocidas a medicamentos. 

La sospecha de una obstrucción del intestino delgado puede surgir en un paciente que presenta síntomas de distensión abdominal, náuseas y emesis, incapacidad para evacuar flatos o deposiciones y dolor abdominal (puede o no ser de naturaleza cólico o cólico). ^2, 3, 5 En los pacientes con SBO de circuito cerrado, la distensión puede ser limitada o insignificante. Los signos sistémicos adicionales que se encuentran en la SBO aguda incluyen hallazgos de deshidratación, taquicardia e hipotensión ortostática. La visualización en la inspección abdominal para identificar cicatrices de procedimientos abdominales anteriores es prudente, ya que las cirugías previas imponen el riesgo de formación de adherencias.

Los hallazgos en el examen físico para una obstrucción del intestino delgado suelen incluir sensibilidad a la palpación con o sin protección. ⁶ En la auscultación, los ruidos intestinales pueden ser débiles, mientras que una obstrucción aguda puede estar asociada con sonidos agudos. En la percusión, un paciente con distensión será hiperresonante a la percusión, mientras que los bucles llenos de líquido sonarán apagados.

En este caso, el examen físico del paciente fue significativo para taquicardia, que se resolvió con reanimación con líquidos. Su abdomen era plano y blando, pero sensible a la palpación en las áreas epigástrica y periumbilical. El IMC del paciente fue de 19,53. Su puntaje ASA fue de 2. La colocación de una sonda nasogástrica antes de la cirugía resolvió los síntomas de náuseas y emesis.

Ante la sospecha de una SBO, las imágenes pueden facilitar la realización de un diagnóstico. En un paciente con distensión abdominal significativa, náuseas y/o emesis, puede ser necesaria la descompresión a través de una sonda nasogástrica (NG). Las imágenes radiográficas tradicionales se pueden administrar rápidamente. Los hallazgos de la radiografía simple pueden guiar el tratamiento clínico, pero lo más útil es una tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis con contraste intravenoso. El aire libre en la radiografía simple de abdomen es altamente indicativo de SBO agudos que requieren intervención quirúrgica inmediata. ³ Se ha observado que una obstrucción de bucle cerrado es más difícil de identificar en los estudios radiológicos. ⁷ Una obstrucción de asa cerrada en las imágenes aparecerá como dilatada que está llena de líquido o con niveles de aire-líquido, y puede tener un "signo de remolino" o aparecer con un segmento intestinal en forma de C o U. ^3, 8 Un signo de torbellino indica la torsión del mesenterio. Si bien los SBO de bucle cerrado debidos a adherencias suelen ser un diagnóstico de exclusión, la identificación de dos puntos de transición puede facilitar la distinción de los SBO de bucle cerrado debidos a adherencias. ^7, 8, 9

A esta paciente se le realizó una tomografía computarizada de abdomen y pelvis con contraste. Las imágenes revelaron múltiples asas dilatadas del intestino con niveles de aire-líquido en todo el abdomen y dos puntos de transición en la parte media del abdomen. Los hallazgos fueron preocupantes para una obstrucción de asa cerrada que indica la necesidad de tratamiento quirúrgico inmediato. 

El intestino delgado está compuesto por el duodeno, el yeyuno y el íleon, cada uno con sus propios marcadores histológicos únicos. La mitad proximal del duodeno surge del intestino anterior, mientras que la mitad distal del duodeno a través de los 2/3 proximales del colon transverso surge del intestino medio. Las capas del intestino delgado incluyen la mucosa (que contiene vellosidades y criptas), la submucosa, la muscular propia y la serosa. Sobre estas estructuras se encuentra el epiplón mayor.

Existen tres grandes categorías para la etiología de una SBO: lesión intrínseca (neoplasia, malformaciones congénitas, estenosis), lesión extrínseca (adherencias, hernias, vólvulo, síndrome de AME) o una obstrucción intraluminal (invaginación intestinal, cálculos biliares, heces o meconio, cuerpo extraño, etc.). La SBO de circuito cerrado, aunque es un tipo poco común de SBO, a menudo se debe a hernias internas (torsión), bandas congénitas, adherencias (tanto postoperatorias como espontáneas) y malrotación. ¹⁰ Las adherencias son la causa principal de un SBO de circuito cerrado. En una revisión de la literatura sobre el dolor abdominal agudo, los investigadores encontraron que el 75% de los casos de SBO son el resultado de bandas adhesivas postoperatorias. ⁵ En la SBO de asa cerrada, hay dos puntos de obstrucción que resultan en una oclusión proximal y distal de un segmento del intestino. Entre los pacientes que tienen antecedentes quirúrgicos abdominales, los estudios han encontrado que hasta el 15-20% de los casos experimentarán recurrencia de SBO. ¹¹ Los resultados de la investigación varían en términos de frecuencia de SBO de circuito cerrado entre todos los SBO, con estimaciones que oscilan entre el 5 y el 42% de las personas con SBO tendrán un SBO de circuito cerrado. ¹² Además, los pacientes que han recibido radiación pélvica y/o abdominal tienen un mayor riesgo de desarrollar SBO debido a adherencias, fibrosis de la pared intestinal y dismotilidad. ¹³

Las obstrucciones de asa cerrada impiden el movimiento hacia adelante del contenido abdominal y la estrangulación del intestino presenta riesgos de isquemia, necrosis y perforación. ³ Los hallazgos más comunes para los SBO de circuito cerrado incluyen las náuseas y emesis antes mencionadas, la incapacidad de evacuar flatos o deposiciones y dolor abdominal. Por lo general, los pacientes que experimentan una exacerbación aguda reducen la ingesta dietética debido a las náuseas y los vómitos.

El tratamiento de una SBO puede manejarse de forma conservadora o mediante una intervención quirúrgica. Aproximadamente entre el 60 y el 85% de las SBO relacionadas con la adherencia se resuelven sin cirugía, pero es difícil determinar quién fallará o no a priori. ³ El tratamiento conservador puede incluir la restricción de la ingesta de dieta, la hidratación intravenosa y la descompresión nasogástrica. ¹⁴ La identificación rápida de la etiología de la obstrucción debe servir de base para los próximos pasos. Por ejemplo, es imperativo distinguir entre una obstrucción intestinal de asa cerrada y una obstrucción intestinal simple o parcial, ya que una obstrucción de asa cerrada se considera una emergencia quirúrgica debido a la baja probabilidad de autoresolución y al riesgo sustancial de complicación si no se trata. ¹⁵ Gastrografin no sirve para obstrucciones de asa cerrada, por lo que es necesaria una tomografía computarizada antes de la administración. ¹⁶ Las opciones quirúrgicas incluyen la laparoscopia o la laparotomía. Si bien la cirugía presenta riesgos para la introducción de oportunidades para el desarrollo de adherencias, los riesgos adversos asociados con la abstención de la intervención son mayores.

Esta paciente presentaba síntomas y signos de una SBO, y dados sus antecedentes con SBO y antecedentes abdominales quirúrgicos, cumplía con el criterio de preocupación para una SBO. Después de las imágenes confirmatorias, los resultados de la TC indicaron la necesidad de cirugía de emergencia para resolver la SBO de circuito cerrado. El cirujano utilizó un enfoque mínimamente invasivo.

La lisis laparoscópica de las adherencias puede estar contraindicada en pacientes que tienen intestino perforado, evidencia de sepsis intraabdominal grave, distensión abdominal extensa y aquellos que tienen una alta probabilidad de adherencias difusas y enredadas. ¹⁶

El caso en cuestión se refiere a una mujer de 59 años con una SBO de circuito cerrado con síntomas continuos y que empeoran de náuseas, emesis y obstrucción. Dados los hallazgos de asas intestinales dilatadas con niveles de líquido de aire y dos puntos de transición en las imágenes, se planteó la sospecha de una SBO de circuito cerrado, lo que indica la necesidad de manejo quirúrgico. El paciente fue sometido a abordaje laparoscópico y se realizó lisis de adherencias. Se identificó el punto de transición. No hubo evidencia de isquemia o necrosis intestinal; por lo tanto, no se realizó enterectomía. En el primer día postoperatorio, se retiró la sonda nasogástrica y se inició una dieta de líquidos claros, que toleró bien. Su dieta se adelantó según lo tolerado en el segundo día postoperatorio, y posteriormente fue dada de alta a casa sin necesidad de servicios.

Este caso es particularmente digno de mención dada la historia previa de radiación abdominal del paciente y el historial de cirugías abdominales, incluida una apendicectomía abierta y una lisis previa de adherencias junto con SBO persistentes. Todo esto se asocia con un mayor riesgo de desarrollar adherencias. Del mismo modo, las innovadoras técnicas mínimamente invasivas que se muestran en este video demuestran valiosas contribuciones al campo en la comprensión del tratamiento para tales afecciones. Los conocimientos sobre los procedimientos que se presentan en él son fundamentales para mejorar la eficacia de las intervenciones médicas.

La lisis laparoscópica de las adherencias, en particular para una SBO de bucle cerrado, se lleva a cabo típicamente utilizando una técnica de funcionamiento del intestino distal a proximal basada en la evidencia con una manipulación minimizada del asa intestinal obstruida. ¹⁷ Este enfoque comienza con la identificación del ciego y el avance del asa ileal distal hacia el punto de transición, y fue el enfoque adoptado en este caso. La liberación de la adhesión se puede realizar utilizando una tijera laparoscópica o un dispositivo de energía laparoscópica. Las técnicas utilizadas se basan en gran medida en la experiencia y preferencia del cirujano.

Si bien la lisis de las adherencias se puede realizar abiertamente, la práctica estándar hoy en día opta por el enfoque más mínimamente invasivo. Se tuvo en cuenta la posición del paciente y la colocación de los puertos para garantizar un acceso y una visualización adecuados y máximos de la anatomía. El paciente fue colocado en decúbito supino con el brazo izquierdo metido. Se utilizó una aguja Veress para obtener neumoperitoneo colocándola en la parte superior izquierda del abdomen en el punto de Palmer. Una vez que se logró un neumoperitoneo adecuado, se colocó un trócar de 5 mm en el sitio de la aguja de Veress. Se colocaron tres puertos adicionales de 5 mm: uno en la parte superior derecha del abdomen, otro en la parte inferior izquierda del abdomen y uno ligeramente desviado de la línea media en la región epigástrica. El paciente se colocó en posición de Trendelenburg para identificar el ciego y el íleon terminal, y se examinó el intestino de distal a proximal hasta que se identificó el punto de transición. Se identificó una banda adhesiva causante de la obstrucción intestinal con evidente dilatación intestinal proximal y asas intestinales descomprimidas distalmente. La adhesiólisis se realizó para liberar la adherencia mediante un dispositivo de energía laparoscópica. Se evaluó el resto del intestino y no se identificaron otros puntos de transición. Se evaluó la viabilidad intestinal y todos parecían viables sin evidencia de isquemia o necrosis.

Si bien la primera adhesiólisis laparoscópica documentada fue realizada en 1933 por Carl Fervers, la cirugía abierta era la práctica estándar para tales procesos antes de finales de la década de 1980.18 Los procedimientos laparoscópicos se revolucionaron en 1986 tras el advenimiento de los chips de computadora de video que permitían la transmisión de gráficos en el monitor de pantalla. ¹⁹ Las prácticas quirúrgicas han comenzado a pasar de ser abiertas a mínimamente invasivas siempre que sea posible debido a la reducción de sus morbilidades asociadas; Por ejemplo, la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta conlleva un menor riesgo de complicaciones, un menor riesgo de formación de nuevas adherencias en la cirugía abdominal, una mayor duración de la recuperación y una menor duración de la estancia hospitalaria.

Aproximadamente entre el 65 y el 75% de las SBO se deben a adherencias peritoneales y representan casi $2.3 mil millones en gastos médicos al año en los Estados Unidos. ²⁰ La investigación futura debe continuar explorando técnicas que reduzcan las morbilidades conocidas asociadas, como los patrones de causa-efecto de la adhesión, la estandarización de los protocolos para el diagnóstico y el tratamiento de las SBO, y las técnicas para la identificación temprana de las SBO de circuito cerrado. Los avances actuales incluyen la adhesiólisis laparoscópica  asistida por robot y la lisis laparoscópica de adherencias con una sola incisión. ²¹ Una revisión sistemática encontró que, en comparación con los procedimientos laparoscópicos, en general, la cirugía robótica tuvo una tasa más baja de conversiones no planificadas a cirugía abierta. ²² La lisis laparoscópica de las adherencias, especialmente para una SBO de bucle cerrado, sigue siendo la práctica estándar en la actualidad. Esto se evidencia en el tiempo eficiente empleado en este caso (26 minutos) así como en la reducción de las morbilidades perioperatorias y postoperatorias.

La lisis laparoscópica de las adherencias se realizó utilizando herramientas laparoscópicas de Olympus, incluidas las pinzas de agarre laparoscópicas. El campo quirúrgico se visualizó mediante un sistema de videoendoscopia de alta resolución de Olympus que incluía dos monitores a color de alta resolución. El dispositivo energético utilizado fue Ethicon Laparoscopic Harmonic ACE+ Shears.

Nada que revelar.