甲状旁腺切除术与四腺探查治疗副甲状腺功能亢进

原发性甲状副甲亢是一种常见的内分泌病变。手术是治疗的主要手段。术前影像有助于定位病变腺体，并可实现局部探查而非四腺体。术中辅助药物如术中甲状旁腺激素（ioPTH）监测，在特定病例中有助于确定甲状旁腺切除的程度。

甲状旁腺 功能 亢进;原发性甲状功能亢进;甲状旁腺切除术。

原发性甲亢是一种常见的内分泌病变，患病率为每1万名女性23例，每男性8.5例。¹ 该疾病的特征是腺瘤、增生或罕见的恶性肿瘤导致副甲状腺功能失调，进而导致高钙血症。在发达国家，只有15–20%的患者出现明显的高钙血症或明显后遗症如肾结石。^2.3 无症状且实验室发现原发性副甲亢的患者可能出现终末器官表现，如骨密度下降或肾功能下降。其他无症状患者可能出现非特异性症状，如疲劳、焦虑和抑郁。^{阿拉伯数字}

原发性甲状旁腺功能亢进症通过生化评估诊断。经典的原发性甲亢性甲状腺功能亢进症的定义是甲状旁腺激素（PTH）和血清钙水平同时升高，从生理学角度看，这两者应呈反比关系。较少见的变异型包括常态钙质副甲状腺功能亢进和正常激素性副甲状腺功能亢进，这些因实验室发现更为微妙，更难确诊。在实验室检查中，重要的是送入血清肌酐和25-羟基维生素D，以评估可能的继发性副甲状腺功能亢进。

一旦确诊原发性甲状腺功能亢进，以下为最终手术治疗的推荐标准：⁴

• 年龄<50岁。
• 血清钙水平>比正常上限高出1.0 mg/dL。
• 肾脏受累，包括肾结石、高钙尿（24小时钙水平>400 mg/dL）、肾功能受损（肾小球滤过率<60 mL/min）。
• 骨质疏松（腰椎、全髋、股骨颈或远端三分之一桡骨的DXAt评分<为-2.5）或椎骨骨折。
• 监控不可行。

需要注意的是，上述列出的标准相当严格。许多，如果不是大多数，原发性HPT患者并不符合这些标准，但可能从手术中获益。重要的是，这些患者不应被排除在手术考虑之外，因为矫正手术长期来看可能保护骨骼健康和肾功能。我们认为所有原发性HPT患者都应考虑手术。如果患者未接受手术，应每1至2年接受一次生化评估和DXA。^2,4

患者是一名81岁的女性，有多年骨质减少病史，接受抗吸收疗法治疗。在监测DXA扫描中，她进展为骨质疏松，脊柱、全髋、股骨颈和远端桡骨的睾酮分别为-2.1、-2.0、-2.7和-2.5。她的生化评估显示血清钙10.6（正常范围8.5–10.5 mg/dL）、PTH 84（正常范围10–60 pg/mL）、24小时尿液钙360，以及血清肌酐和25-羟基维生素D在正常范围内。基于这些发现，她被诊断为原发性甲亢，并被转诊进行手术评估。 

虽然在甲状副甲状腺功能亢进的检查过程中建议进行全面的体格检查，但通常不会发现病理性检查。应进行颈部检查以评估是否同时存在甲状腺疾病，但除了罕见的大型副甲状腺癌外，通常不会发现明显的甲状旁腺肿块。在严重高钙血症的情况下，体格检查可能显示脱水、近端肌肉无力或骨压痛。^5,6

患者的体格检查中右甲状腺结节明显可见，其他方面无异常。

诊断原发性副甲状腺功能亢进或进行手术治疗时，无需进行影像检查。相反，术前影像学有助于手术规划，并允许局部探查而非四腺体。所有接受原发性甲亢患者应进行术前超声检查，以评估可能需要同时手术的甲状腺疾病。高分辨率超声对异常副甲状腺的定位感应性为70–100%。^然而 ，超声检查依赖操作员，且常常漏掉某些部位异常腺体，如甲状腺后方气管食管沟或胸腺胸骨下。

部分原发性副甲亢患者会接受术前核影像学，包括锒-99 sestamibi扫描。该技术依赖于高功能副甲状腺对放射示踪剂的快速摄取和长期保留。文献中sestamibi扫描的敏感度差异很大，介于30%至92%之间。⁷ 虽然一些研究表明sestamibi对超声评估的帮助不大，⁸ 但它对于识别异位位置异常腺体、难以用超声成像具有帮助。多腺体疾病及伴随甲状腺疾病时敏感度降低。 

近年来，四维计算机断层扫描（4D CT）被更多地用于术前甲状旁腺定位。^时间 的第四维度允许提供关于造影剂吸收和冲刷的更多信息，有助于区分副甲状腺与甲状腺组织和淋巴结。研究显示，4D CT在单腺和多腺病变中定位优于sestamibi，尤其适用于复发性疾病。^10,11 我们机构常规进行术前超声和4DCT扫描。 

我们的患者接受了颈部超声检查，未发现副甲状腺腺瘤的迹象。4DCT显示左侧甲状下副肌长0.8厘米，右上甲状副甲状肌缺损1.4厘米。未发现其他候选病变。 

20世纪初发现时，经典的原发性甲状功能亢进表现为严重未治疗的疾病，表现为骨炎、纤维化、囊性、肾石化和神经肌肉并发症。随着时间推移，这种情况发生了很大变化，因为大多数患者无症状，并根据实验室结果被诊断为轻度疾病。纵向研究显示，大多数患者在血清和尿生化分析中随着时间推移将保持稳定。¹¹ 然而，如上所述，未接受手术的患者应每年监测以评估疾病进展情况。

接受手术的患者可以根据术前定位研究和医生的偏好，选择聚焦、单侧或双侧四腺探查。甲状旁腺切除术对于有无术前定位的患者，治愈率可达97–99%。IoPTH监测应非常有选择性地使用。4 更有限的颈部探查的好处包括切口更小、外观更美、患者满意度提升，以及在对侧复发病患者中减少瘢痕组织。¹³ 一些研究显示，经过重点探索，病害的持续性略高;然而，两者在长期复发率和整体治愈率上是可比的。^14.15 术前影像学检查阴性或遗传疾病如多发性内分泌肿瘤（MEN）1，且易患多腺体疾病的患者应接受四腺体探查。

鉴于患者术前定位检查显示对侧有两个小候选病灶，认为其多腺病变的可能性较高。因此，决定推进四腺体探索。目前存在两种术前评分系统，分别是Captus和威斯康星指数，可用于调整单体或多腺体疾病的预检概率，尽管这些系统在我们的临床实践中并不常用。 

四腺体旁甲状腺探查的核心原则包括排除所有可能的解剖部位，并能够识别腺体为视觉异常。上甲状副甲状腺通常位置更为一致，位于甲状腺上极后方的甲状腺周围脂肪中，以及喉回神经后方。下腺的位置可能更为多样，通常分布在甲状腺下极、甲状腺韧带或气管前组织周围。可能的异位位置包括胸腺、颈动脉鞘、食管后腔以及甲状腺内部。¹⁶ 左右两侧常常对称，如果一侧已有腺体，这会非常有用。此外，沿着供应血液给副甲状腺的下甲状腺动脉分支，有时有助于识别腺体。¹⁶ 异常情况下，副甲状腺通常更大更饱满，颜色更深，且比正常腺体更不易压缩。 

当高度怀疑多腺体病且计划进行四腺体探查时，在切除标本前应先识别全部四个腺体。如果发现两到三个腺体异常，则切除这些腺体，正常腺体则保留原位。如果发现四个腺体都异常，应切除除一小块甲状旁腺外的所有组织。手术结束时，该残留物必须保持良好的血管化，以降低副甲状腺功能减退症的风险。

甲状旁腺手术中有几种术中辅助药物。IoPTH监测有助于确定切除范围。虽然外科医生的做法有所不同，但指南建议如果使用PTH应在多个时间点抽取：切口前、病变腺体切除前、切除后5分钟和切除后10分钟。有多种iopth标准用于确定治愈，其敏感性和特异性各不相同。最广泛使用和研究的是迈阿密标准，要求在切除后10分钟时，ioPTH比切除前最大值降低>50%。更严格的标准包括修正后的迈阿密标准，该标准还要求ioPTH接近正常范围;以及罗马标准，要求切除后20分钟内血糖下降>50%至正常范围。IoPTH检测还可用于通过同时抽取双侧颈静脉内静脉样本来确定病变腺体的侧向位置，并通过针吸候选组织确认甲状旁腺组织。¹⁷ 甲状旁腺组织也可以通过将样本送病理学进行冷冻切片来确认，这是我们对所有切除腺体的惯例。

患者接受了左下和右上甲状旁腺的探查切除。切除最后病变腺体10分钟后送出的IoPTH显示，血压从术前的133 pg/mL降至28 pg/mL。两腺的最终病理显示存在甲状旁腺组织细胞增多。患者术后观察数小时，手术当天出院回家。她手术恢复得很顺利，没有并发症。术后两个月，PTH为49 pg/mL，钙为9.6 mg/dL。 

神经监测器。

作者没有任何披露内容可报告。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。