甲状旁腺切除术与四腺探查治疗副甲状腺功能亢进

第一章

我叫安东尼娅·斯蒂芬。我是麻省总医院的内分泌外科医生。我做甲状腺和甲状旁腺手术。今天我们将讨论甲状旁腺探查或甲状旁腺手术。在该手术中，决定甲状旁腺手术进行的最重要因素之一，是外科医生（我本人）是否计划进行双侧四腺体探查，还是更专注或有限的副甲状腺探查。做出这个决定的因素主要取决于多个因素，其中最重要的是术前影像检查。每位接受甲状旁腺手术的患者都会接受术前定位影像检查，以确定四个副甲状腺中哪个可能肿大异常，哪些可能需要切除。在进行这次手术时，这个特定病例是基于患者的术前影像、年龄和其他因素进行的四腺体计划性探索。第一步是打开颈部，露出甲状腺及其周围区域，包括甲状旁腺。我们在颈部前部切开，通常约三到四厘米。这种压力通过颈阔肌向下传递，上和下宽肌下瓣被抬起，带状肌在颈部中线分开。随后，带状肌从甲状腺前表面分离，在此例中，是颈部两侧的四腺体探索。该程序的第二步是暴露和探索，识别所有四个副甲状腺。我们通常从术前扫描中最有可能异常的那一侧开始。这次，那是左侧。如果可能，会探索并暴露左下和上甲状副甲状腺。接着会探索右侧副甲状腺。在此期间，我们会确定哪些最有可能异常，并计划将其切除。该手术最重要的部分之一是确保保留一些健康的副甲状腺组织，以防止患者出现甲状功能减退。完成后，我们会决定是否抽取术中PTH水平，并等待结果后终止手术。完成后，将甲状旁腺组织取出，冷冻切片确认其确实代表甲状旁腺组织，然后我们要么等待术中PTH水平，要么决定终止手术。然后用4-0 Vicryl层层封闭琴颈。带状肌在中线闭合。阔阔肌闭合，皮肤则用5-0单克里尔皮下缝缝闭合。我们放置了凝固胶片，患者被唤醒。

第二章

每位接受甲状旁腺切除术的患者都会在术前接受影像检查，以定位甲状旁腺。有几种选择，我通常做的是颈部超声和四维CT扫描，这两样都是我做的。我们通常切口在三到四厘米之间。对于这位患者，我们计划根据她的影像做四腺体探查。茉莉，右手往下拉这里。准备好了吗？是的。好。我们可以开始了吗？很好开始。伟大。拿那只手拉。请给我15号牛车。

第三章

刀还手。用力拉。给你。我们首先要检查的一层，在这位年长患者身上，它可能不太明显或发育良好，就是宽阔肌。她也比较瘦，所以在穿过颈阔肌时，要小心不要干扰前颈静脉。现在我们要提升上和下正阔皮瓣。通过用镊子抬高阔阔肌，并小心用钢管固定在颈阔肌下方，以分离与下带肌肉的连接。我们来修这些灯。小心头，伙计们。所以一盏灯需要直接从上方照射，另一盏则直接从下方照射。好多了。好了，你可以放松，Jasmine。谢谢。我们现在正在完成，糟糕，下颌骨瓣。我们要一小杯Weitlaner，谢谢。还有一杯德贝基，还有一杯Bovie给Jasmine。是的，非常感谢。好。Jasmine，你要把带子肌肉分开到中线。所以就在那个左边接上。能给我吸引器吗？然后就在这里，上下。小心那些颈静脉。好。在我们这样做的过程中，我们会开始看到所谓的胸骨舌骨肌的边缘，这是两块中线带肌中较浅的一块。伟大。你想在这里接电话。所以Jasmine现在握住左胸骨舌骨肌，并在中线分离左右胸骨舌骨肌。她正往胸骨切道方向下去。当你计划进行四腺体探索时，比如我们这次，分离两条带肌时至少要有足够的暴露空间。如果你做的是焦点探索，这可能会更有限。对，应该不错。好，我们要从左下甲状腺开始，正如CT扫描所示。胸骨舌骨肌下方是胸甲板肌，就在这里。所以，Jasmine，请把那个举起来。当你要把胸甲腺肌和下面的甲状腺分离时，要一直待在肌肉正下方，不要往甲状腺方向移动。好。然后你要调整你的......完善。好。给我点微醺的。所以在胸甲膜肌下面，我们会找到甲状腺。我们将探索甲状腺周围的副甲状腺。所以我们正在小心地将胸甲膜肌与甲状腺表面分离。最重要的一点是不要把Bovis直接刺入甲状腺，因为那样会出血，影响你对周围副甲状腺的视觉。所以保持尽可能干燥和无血非常重要，因为我们依赖的一点是，你可以放手，比如识别小腹，比如辨别副甲状腺，就是颜色。如果颜色被血染了，会更难看清。所以你要轻轻地握住它。其实，查尔斯可以做到。

第四章

你能把桌子稍微倾斜一点，朝我这边吗？还有——停。太完美了。就停在那里。你能不能把桌子放低一点？我会拿第二支产钳。很好。停。所以即使暴露极少，我们已经看到左侧下甲状旁腺了，因为基于CT，我们准确知道该去哪里。这里是甲状腺，这种非常血管化、几乎带紫色的结构，在甲状腺下极附近有一个棕色结构，代表左侧的下副甲状腺。我能吃个花生吗？所以我们会把甲状腺往上拉，向我方向，往内侧拉，把甲状旁腺拉进我们的区域。能把牛排调到15吗？因为我们会非常接近喉回神经，我希望Bovie的设置非常低，以免引起热损伤。所以你就要轻敲那个小......就在这儿？不。就是那张纸巾。你不需要憋着。完善。你没碰到甲状旁腺真不错。而且这个甲状旁腺功能非常明显异常。它比应该的更大更暗。好了，Harmonic，请。贾思敏，你会用谐波吗？所以，基本上，你只需要拿到相关的组织。我能先来个直角吗？关键是不要拉扯组织，否则它会直接撕裂。我先做这个给你看，然后你再做其他的。莫琳，我能不能先踏台阶？现在我们正在分离左下副甲状腺周围的附着部分。能打开神经监测仪吗？是的。确保它在二号位。请调到四。伟大。这就是喉回神经的信号，喉神经位于甲状旁腺后方。这是甲状腺的下极。这是左下副甲状腺，一个棕色结构，刚从甲状腺下极伸出。正如你在这里非常清楚地看到的，甲状腺旁腺的血液供应来自甲状腺的下极。这里下面是气管，回旋喉神经稍微偏向外侧，因为我们刚刚在那个区域刺激了它。好，叫我Bovie，请。所以你需要用产钳，然后如果能轻轻地拉回血液供应。我们现在正接近甲状腺。只需非常表面地轻敲那里，以释放一些表面的附着。伟大。所以我们要开始切除这个腺体。不行，给我点微醺的，拜托。好。所以我们——下面是气管。请把那个倾向我。我能先吸一下，然后调整合适的角度吗？好，把那个举起来。伟大。请转直角。我们现在正在取血供应......能给我一小段视频吗？到甲状腺旁腺，它来自甲状腺的下极。我们要放一个小夹子。然后给我用第二个镊子，拜托。其实，给我一点震动，拜托。然后把那个腺体举到空中，你就要嗡嗡地吹出它。很好，茉莉。很好，就在这里。离副手近一点。等等，等等。离甲状腺稍微远一点。伟大。坚持。分开很重要......下副甲状腺的后部附着实际上可能非常接近回旋神经。所以就把它放在这里。这就是左下副甲状腺。镊子。我想指出几点。我们知道这个腺体异常的方式首先是它比正常的要大。它应该差不多那么大，实际上大约是它的三倍，甚至更多。其次，颜色比应有的要深。正常的甲状旁腺颜色更浅，更偏黄色，看起来更像脂肪。而且这个颜色更深或更棕色。原因是异常的副甲状腺，也就是肿大的副甲状腺，脂肪较少，细胞更多。它们体内的细胞会产生PTH。这就是为什么在原发性副甲状腺功能亢进和腺体肿大的患者中，PTH会很高。细胞密度越高，颜色越深。所以，第一，尺寸。第二，颜色。第三，轮廓。这比普通的甲状旁腺更厚更圆。普通的甲状旁腺会扁平得多。第四个是可压缩性。所以当我按压时，无法把它压平，因为它更细胞化且肿大。所以我们用来视觉判断副甲状腺是否异常的四个标准：大小、颜色、形状和可压缩性。你能叫冷冻区吗？我们做了冷冻切片来确认这确实是甲状旁腺，但这方面我对此没有太多怀疑。左侧下甲状腺冻结。花生，拜托。好的，请给我冷冻切片。所以我们现在已经成功地检查了左下副甲状腺并将其切除。接下来我们要看看另外三个腺体，但在看到它们的样子之前，我们不会切除任何一个。查尔斯，请上来。上甲状旁腺位于颈部后方，而非下侧。所以我们现在只是清理甲状腺后方一个位置的空隙。对我来说是花生。是的。同样，关键动作是甲状腺向上和内侧后缩。就是这样，查尔斯。谢谢。Jasmine，给我点微醺的。而且我们确实得分开一些......你会在纸巾上震动的，Jasmine。看到我镊子外面了吗？好。我们必须将肌肉从甲状腺分离出来，才能接触到甲状腺周围区域，那里很可能是我们找到甲状旁腺的地方。所以现在我们正在探索甲状腺中上极后方、喉回神经后方的脂肪，那里很可能是上副甲状腺的地方。所以神经在这里延伸，下腺位于颈部神经的前方，上腺位于神经的后方。能把神经监测仪调到二吗？镊子。谢谢。我们有矮的吗？我们在探索这些腺体时做的很多解剖都是钝器解剖。所以很多时候，当腺体正常时，尤其是老年人，有时我们看不出来，但脂肪中有一块颜色稍深的区域，可能是她的正常副甲状腺。所以就在甲状腺后面，我们预期会发现正常的左上甲状旁腺。我怀疑它就住在这脂肪组织里。好了，我们现在要探索右侧。Jasmine，你要轻轻地把甲状腺肌腱靠近你，吸引我，然后从这块肌肉下方开始，然后我们再进入胸甲腺下方。老年人，尤其是这位81岁的患者，更可能患有多腺体疾病，但第一个腺体的出现可能与小腺瘤相符，意味着她可能没有额外的异常腺体。凯莉？是的？你能帮我们查查她最近的PTH吗？就在我的镊子下面，继续拉开。好。就在这儿很高的地方。那是什么？2023年11月18日24日。伟大。我们能计划画一个吗？术中手术？是的。确定。大约十分钟后。确定。能给我一块外科胶吗？给我按门铃。就在这儿。准备好了。对于组织脆弱的老年人来说，有时仅仅是拉开甲状腺就会有少量出血。因此，早期控制非常重要，正如我们之前讨论的原因，避免染色甲状腺周围的组织，避免遮蔽并改变副甲状腺的颜色。正如我们讨论的，给我点提示，颜色是我们判断副甲状腺是否异常的标准之一。在那儿很高。给我点微醺的，茉莉。谢谢。然后远远地，好。所以Jasmine，我的助理，正在拿着右甲状腺。好吧，我能要个宝宝腹部吗？你会放手的。我们要买个花生，谢谢。查尔斯，如果你能过来一下。你得把镊子放下，Jasmine。现在，Jasmine从她那边，就像我在另一侧做的那样，轻轻地将甲状腺抬起并放在内侧，让我们能暴露甲状腺周围的区域。在你下面？给我一个嗡嗡声，暂时在我下面。谢谢。谢谢你，艾拉。好，就在外面。就在这儿。哦，谢谢你，查尔斯。就停在那里。轻轻拉一下。就是这样。所以你会顺着我的产钳来。所以现在，我们正在将胸甲状肌与甲状腺分离。再次强调，为了暴露甲状腺周围区域，那里是我们会找到副甲状腺的地方。所以我确实看到了右侧下甲状副腺。镊子给我。我要补充一下。在探索甲状旁腺时，一个重要的点是，当你用花生或其他东西来托住甲状腺时，不要把它放在副甲状腺可能所在的位置。你明白吗，贾思敏？所以你实际上可以把甲状旁腺拉起来，但看不到它，因为它就像在你的镊子下面一样。是的。是的，Jasmine很好地支撑甲状腺，实际上很好地展示了右侧下甲状副甲状腺，就在这里。它脂肪含量很高，粘在甲状腺的下极。我们会稍微暴露一些，但我认为它最有可能正常。颜色浅得多。你看到那个了吗？我们可能会选择进一步揭露这一点。巴 斯？你只是会在那里轻轻振动组织。所以我们现在再次对右下副甲状腺做非常详细且全面的检查，在这位患者中，它附着在甲状腺的右下极。这里是甲状旁腺。查尔斯，你也看到了吗？是的。看到这里了吗？现在我不太确定的是，我觉得这里，看这里？那是脂肪。看它是黄色的？是的。你看到了吗，贾思敏？是的。这是甲状旁腺。是的。当你把它暴露出来时，颜色会更暗一些，因为我们会让它变得缺血。所以，有时候你会被误导认为这可能不正常。我觉得这个很正常。我们可能会在看右侧上位后进一步暴露它。所以你要站在我上面，拜托，查尔斯。Jasmine 将继续努力支撑甲状腺。我们又回到了将胸甲肌与甲状腺分离的过程，以便观察甲状腺周围。对于上腺，比如左侧，我们需要非常向后。暴露上甲状旁腺最关键的部分可能是甲状腺的内侧和上缩。给我按门铃。Jasmine，请别在肌肉上远点。远远地朝着我的镊子方向。好。给我点微醺的感觉。又是一阵嗡嗡声。所以我们现在看到的是颈动脉的侧向。我的一个原则是，如果你能看到颈动脉，你就看不到上甲状副腺。因为如果你能看到颈动脉，说明你太浅且太外侧。所以我打算用更深的牵开器来牵开颈动脉，这样我们就能往内侧、够深。所以查尔斯，你要轻轻地把颈动脉按住。现在就像我们左边做的那样，我们现在在很后方看上甲状副甲状腺。再次提醒，它可能相当肥腻且后部。我认为我们在这里确实看到了这一点。就是它。把那个压下去。把那个拉出来。所以那是右上甲状旁腺。我确实觉得这个看起来也不正常。看起来超塑性。这意味着我们要回头进一步检查左上腺。好了，放轻松。请给我标记笔。所以在我们决定切除哪些、留下哪些时，因为不能切除所有副甲状腺，我喜欢画出迄今为止我们看到的情况。这是气管，这是甲状腺。这颗明显肿大，左侧更下。而且它已经被移除了。这部我们还没见过，对吧，伙计们？我们这里看到的这个，看起来其实挺正常的，右下。我们这里看到的这只，看起来稍微小一点，但和左下类似。所以目前，我们肯定计划移除这个。我们可能会保留这个，需要进一步探索左上腺。所以我打算过去看看。然后，海莉，我们先先别说这个层面。我可能让你晚点去做，因为我们又发现了一个异常腺体。所以，再次强调，暴露上甲状副甲状腺的最关键步骤，让我试试宝宝腹部，确保甲状腺向上和内侧后缩，以暴露出甲状腺所在区域。查尔斯，别拉太用力。让她拉内侧。你要拿这颗花生，Jasmine。所以我们刚才找到的右上甲状旁腺。这些看起来都是脂肪，不是甲状旁腺。你应该能用手指或镊子触摸脊柱。这意味着你在颈动脉后面，且足够深，暴露出上副甲状腺。上甲状旁腺与回喉神经关系密切。这也是这次探索中需要注意的另一点。好了，就这样。我们尚未完全暴露的回旋喉神经正在TE沟槽内运行。这里横跨的是下甲状腺动脉。通常就在那个交界点的后方，最有可能找到上甲状旁腺。请给我一个小小的嗡嗡声。好。当你面对较小的腺体时，即使腺体已经增大，有时也可能需要额外探索才能找到一个或多个。在这种情况下，我们缺失的是左上神经，还有回声喉神经。查尔斯，你也看到了吗？茉莉看见了。看，就是这里的白色那个。穿过下甲状腺动脉正下方。看到这个真的很有帮助，因为我知道副腺在神经后面，所以我完全没必要去看这里，因为下腺就在那儿，我们已经把它切除了。太好了。你好。我给你带来了冷冻切片的结果。谢谢。很好。左侧是第一腺体。它异常细胞化。它有点结节状。你怀疑异常或增生吗？增生。是的，好的。是的。这很合理。非常感谢。我们可能还会有一两个。好。这里是后面的食道。现在我们要看看甲状腺上极的后方，因为我们通常无法直观看到左上上肌。那是我最先看的地方之一，但我没看到它。多亏了Jasmine和Charles，我们确实有很好的曝光。接下来我要看的地方是沿着TE槽向下。同样，保持在回回喉神经的后方或后方。喉回神经就在这里。现在我们也能很好地暴露下甲状腺动脉。更多食管暴露，就在这里。所以当我看不到某个腺体时，它可能很正常且脂肪含量较高。也有可能它位于甲状腺内侧。我们还会考虑其他异位性部位。但随后出现了一个问题：我们是否真的需要去想象它。而且很多时候，我们并没有检测，尤其是在切除肿大的可见腺体后能检查术中PTH时。所以，我们现在就沿着甲状腺检查一下。所以在我看来，这更符合甲状腺组织的特征。你看到那个了吗？是的。食管。这里通常会看到上甲状腺。在上极后方，沿着TE槽。有一个我们称之为下行上腺的实体，它位于颈部较低、靠近锁骨的位置，但仍非常靠后。所以我们也在探索那个地区。我们没有探查神经前方的任何部位。原因是我们已经切除了左侧下甲状副甲状肌。所以，Jasmine，沿着后脚，有时你能找到上甲状旁腺。因此，应始终仔细检查花梗周围的组织。所以尽管仔细检查，我还是看不清左上甲状旁腺。所以我们又换个位置，回到右边。首先，我们要回到右侧下副甲状腺。楚玛，你拿着这个，抱歉，查尔斯，你就在这里拿着。还有，给茉莉一颗花生。所以我们会对下腺做更详细的暴露。这看起来很正常。所以我在考虑要不要活检，我会说不行。所以我最感兴趣的是第一点，尺寸。它的大小是正常的。这里大约三毫米，对吧？第二，颜色。是更偏黄色，有点花生酱的感觉，还是更深色？这里更像是黄色花生酱。其实颜色相当浅。第三是形状。它绕到这里，但平吗？如果是平坦的，那就更符合法线。我相信这里的组织是甲状腺组织，是扁平的，有点贴着。这样说有道理吗？我觉得那就是甲状腺组织。是的。第四点是，你看它有多可压缩？是的。所以我怀疑其中一个是正常的甲状旁腺。现在我们要回到正确的上司，Jasmine 就在这里展现得非常出色。你要把它按在那里，但别拉太用力，查尔斯，好吗？所以这次非常明显不正常。它更大了。统治者？我们给另一个打了大约三毫米的电话，我们说那是正常的。大约八毫米。这里更暗了，对吧？比脂肪颜色明显深，也比下甲状腺颜色深得多，对吧？就在这里。看出区别了吗？这实际上是一个关于正常与异常或甲状增生副甲状腺的美丽示意。右下是正常的，右上是多生或过度生长。不过，这似乎不是腺瘤。所以这个更大、更深色、背部更圆，而且不易压缩。然而，它不像腺瘤那样不可压缩。腺瘤通常比这个更大，颜色更深，几乎呈紫色，形状更圆，更像肿瘤，而且比这种多塑性腺体更难被压缩。所以我们小心地分开......能给我一小段视频吗？还有一把剪刀，请给茉莉。所以我们剪断了血液供应，然后切开在甲状旁腺附近，而不是夹子附近。伟大。完善。所以那块实际上比我们切除的左下侧更小、更易压缩。左下淋巴结更为稳定，可能伴有小腺瘤。这个看起来像超塑性。好了，10分钟后。十分钟。是的，我们可以画PTH。你给那个贴什么标签？那应该是右上甲状副甲状腺。所以我只是想确认我们的弹夹在血液供应上是牢固的。能给我第二个小夹子吗？右上甲状腺？是的。是冻结的吗？正确。我只是在确保甲状腺中点的副甲状腺血液供应。这就是右喉回神经的刺激。所以我们左边和右边都有良好的信号。所以，大家放轻松。标记笔。所以现在的情况是这样的。我们现在切除了左下甲状腺，冰冻切片确认是甲状旁腺肿大。我们已经切除了右侧上肌，正在送去冷冻切片。我们确认这很可能是正常的甲状旁腺，位于右下。而且我们仍未明确确定左侧劣势。现在回想起我的扫描。扫描中看到的，这个，还有这里一个问号，但这里没有。所以我们现在要做的是检查切除左下和右上甲后副甲状腺水平（PTH）是否下降。好，有问题吗？所以现在我要检查是否有止血，因为如果PTH恢复到足够低......我能要个牵开器吗？就是这个。我们这次行动要结束了。请给我灌溉。准备。嗯。现在我在想，这会不会有点......主要是脂肪。我们把这点分开一点。所以就在那儿轻轻敲一下，但不会进入甲状腺。嗯哼。明白我的意思了吗？如果这一切都是其中一部分呢？是的，没有任何部分是因为你在探索时会让它变得有点缺血。对，现在看起来和以前不一样了......是的，当然，对，我知道。大概十分钟前。但我们能做的是，回到右下腺，检查它，试图判断是否轻度多塑性。我们知道我们仍有一位左翼上司在位。正确？但我们不想把整个东西都切除，因为根据我们之前的评估，这很可能是正常的。给我点小震动。所以我们要做的是做一个小活检。我能要一个中号弹夹吗？所以你现在最后一次冷冻的就是......你会拿到一把刀的。嗯哼。右侧活检......弹夹的尺寸？15. 右下副甲状腺。下甲状腺？是的，活检就在那个——夹子贴片器上。刀还手。这是活检结果。非常小。嗯哼。谢谢你。所以我们来看看这里的情况。看起来不错。好，能给我点Surgicel吗？

第五章

谢谢。嗯哼。谢谢你把它准备好了。你可以把它放这里。好了，放轻松点，别吃花生。现在我们要检查另一边。不用了，我们没事。我们就去吃点东西......请稍微灌洗一下。还有一根镊子。用牵开器拉一下，好吗，Jasmine。请给我吸引器。哦，你说对了。吸力？是的。我需要这个。是的，我们需要Surgicel。那就在那里。好的，4-0维克里尔，请。所以我们要关门，等PTH到来。给你。谢谢。是的。

第六章

所以我只是用非常小的......你可以走这边，是的。就在那里，小口咬。所以闭合带子时，咬一口非常小的肌肉非常重要。我还是只闭合胸骨舌骨肌。能再给我一根镊子吗？德贝基。伟大。只是拉的时候要小心，它不会穿透肌肉。你想留几毫米。好。再说一次，拉缝线时要小心，因为那块肌肉很脆弱。我跟Jasmine解释的是，尤其是像她这种瘦弱的人，不要咬得太大的带子肌肉，因为吞咽时会有卡住感。我想我们想要一条短一点的尾巴。是的，我就，嗯。没关系。没关系。是的，你可以留点空间。当你像我们喜欢的那样小小咬一口时，有时候抓住一点筋膜会有帮助，你懂我的意思吧？我觉得你在这里会没问题的。但你懂我的意思吧？这样就不会撕裂，没错。但你也要把它打成平手。凯莉，你在PTH层有计时器吗？我知道。太好了。回到我们的画作......标记笔。我们唯一做的额外部分是对左下肌做了小活检。好。看看她多么巧妙地避开了前颈静脉，那条静脉就在她缝纫的侧面。请给我儿子们。查尔斯，你可以下来我下面。你可以留着剪刀。请给我们儿子和一台Vicryl。或者用Vicryl对Jasmine。换个更长的，把我的Vicryl换掉。Adson。又一个Adson。是的，她需要缝针。是的，不过我们之后肯定需要一张完整专辑。所以这只是颈阔肌，埋藏的颈阔肌缝线。好。Jasmine，这个缝线的关键是确保你不要勾住任何真皮层，因为你不想在缝合时把真皮粘在肌肉上。又一次，很小。所以你看，这里没有酒窝。是的。很好。是的。如果你能把它举起来，查尔斯，请你把它剪到这里。把针头递回去。有针头回来了，拜托。针头往后。它没有受到保护。如果能让她的脖子不伸展，会更容易，但我不打算这么做，因为我们还没拿回PTH的。我们还不知道。完全。查尔斯，请这段话说得快点。完善。伟大。我再来一杯，谢谢。只要确保别长真皮就行。嗯哼。就在这里。很好，茉莉。然后你要把一个放在另一边。计数是正确的。谢谢。所以因为我们没有很好地观察左上肌，我们将等待术中PTH水平的检测结果。那是不是，哦，现在正在画。那边是莫琳吗？是的。请你打电话给实验室，确保找活人，并让他们知道我们正在紧急送来术中体创性体损伤。请让他们确认他们已经收到了。所以我会说角落里可能有点宽松状的，然后跑动的Monocryl，5比0。好的，谢谢大家。

第七章

我们在这位患者身上发现的情况，她是一位81岁的女性，患有甲状旁腺功能亢进症，第一步是确定她的手术适应症，她的手术指征是骨质疏松和肾结石病史。术前影像显示她有多腺副甲状腺肿大，因此我们计划做四腺体探查。我们为该患者进行的术前影像包括颈部超声和四维CT扫描。我们注意到CT上最大的左下腺体确实明显肿大，实际上看起来像是一个小腺瘤。我们切除了这个腺体，因为它是我们检查的第一个，发现它明显异常。此时，我们又探索了另外三个腺体：左上腺、右下腺和右上腺。此时，在确定剩余三个腺体并决定保留其中哪一个腺体或其中一个腺体的哪个部分之前，切勿再切除任何额外的甲状旁腺组织。尽管进行了较为广泛的探查，但该患者未能确定左上腺。右下腺被确认为可能正常的副甲状腺。右上腺被诊断为增生或异常肿大。右上甲状腺切除。右下副甲状腺被活检，保留少量可存活的残余。经过第二次对左上上方位置的重新检查，我们未能确定左上甲状旁腺，并推测它很可能是正常的。由于我们尚未确定左上腺，且仍有可能出现多增或异常，导致患者的副甲状腺功能亢进，我们决定在此时等待术中PTH水平的检测结果。抽取后，我们注意到术前的80降至28，大约在切除副甲状腺10分钟后。我个人更喜欢看到甲状旁腺水平降到40以下。既然这个过程足够了，我们决定在那时结束这个手术。所以在这个案例中，我们很难确定左侧上甲状旁腺。识别上甲状旁腺的初步作包括从内侧和上方动员甲状腺，并向上和向内侧收回，以识别和探索甲状腺上极和中极后方的区域。这种检查通常能显示左侧上甲状副甲状腺。而这次，它并没有做到。不过，它确实揭示了右侧的副甲状腺。我们回到左侧，对左上甲状腺做了更详细和广泛的检查。我们采用的动作是，首先，我们从左侧甲状腺上极后方探查，这确实需要额外的暴露和切除胸甲状肌，远离甲状腺。当我们未能在左甲状腺上极后发现甲状旁腺时，我们便暴露了左侧的回喉神经和左侧的下甲状腺动脉。这是我们经常识别左上甲状副甲状腺的一个区域。左喉回神经随后被追踪至锁骨，我们对左气管食管沟进行了全面探查，这也是可能发现左侧上甲状副甲状腺的区域。我们最后探索的位置非常内侧，神经插入甲状腺脚后喉。我们仔细检查了整个甲状腺脚，确保没有一个小而正常的甲状旁腺附着或位于甲状腺脚下方。这些是我们尝试识别左侧上甲状副甲状腺时最重要的作。