Paratireoidectomia e Exploração de Quatro Glândulas para Hiperparatireoidismo

CAPÍTULO 1

Meu nome é Antonia Stephen. Sou cirurgião endócrino no Hospital Geral de Massachusetts. Eu realizo cirurgias de tireoide e paratireoide. Hoje vamos falar sobre uma exploração ou uma cirurgia da paratireoide. Neste procedimento, um dos fatores mais importantes para a abordagem da cirurgia da paratireoide é baseado na questão de o cirurgião, eu mesmo, planejar fazer uma exploração bilateral das quatro glândulas paratireoides ou uma exploração mais focada ou limitada das glândulas paratireoides. O que toma essa decisão depende realmente de vários fatores, provavelmente o mais importante, a imagem pré-operatória. Todo paciente que faz cirurgia paratireoidiana passa por imagens localizadas pré-operatórias para determinar quais das quatro glândulas paratireoides provavelmente estão aumentadas e anormais, e quais provavelmente precisarão ser removidas. Ao iniciar essa cirurgia, esse caso específico foi uma exploração planejada das quatro glândulas baseada nas imagens pré-operatórias da paciente, além de sua idade e outros fatores. Então, o primeiro passo é abrir o pescoço e expor a glândula tireoide e a área ao redor dela, que inclui as glândulas paratireoides. Fazemos uma incisão na porção cervical anterior do pescoço, que normalmente mede aproximadamente três a quatro centímetros. Isso é transportado para baixo através do músculo platisma, os retalhos subplásmicos superior e inferior são elevados, e os músculos da faixa são divididos na linha média do pescoço. Os músculos da faixa são então separados da superfície anterior da glândula tireoide, neste caso, de uma exploração de quatro glândulas em ambos os lados do pescoço. A segunda etapa deste procedimento será expor e explorar, identificando todas as quatro glândulas paratireoides. Mais uma vez, tendemos a começar pelo lado indicado nos exames pré-operatórios como sendo o mais provável de ser anormal. Neste caso específico, isso foi do lado esquerdo. Tanto as glândulas paratireoides inferiores esquerdas quanto superiores são exploradas e expostas, se possível. E, posteriormente, as glândulas paratireoides do lado direito são exploradas. Durante esse período, determinamos quais parecem mais propensos a serem anormais e planejamos removê-los. Uma das partes mais importantes desse procedimento é garantir que algum tecido paratireoidista saudável e viável seja preservado para evitar que o paciente se torne hipoparatireoidiano. Depois disso, determina-se se vamos ou não coletar um nível de PTH intraoperatório e aguardar esses resultados antes de encerrar o procedimento. Depois disso, o tecido paratireoidiano é removido, é confirmado na seção congelada que ele é realmente representativo do tecido paratireoidiano, e então aguardamos os níveis de PTH intraoperatório ou decidimos encerrar o procedimento. O pescoço é então fechado em camadas com Vicryl 4-0. Os músculos da faixa estão fechados na linha média. O músculo platisma é fechado, e a pele é fechada com uma sutura subcuticular Monocryl 5-0 em movimento. Colocamos Steri-Strips, e o paciente é acordado.

CAPÍTULO 2

Todo paciente que passa por paratireoidectomia faz exame de imagem pré-operatório para localização da paratireoide. Existem várias opções para isso, e as que normalmente faço são ultrassom do pescoço e tomografia computadorizada quadridimensional, ambas feitas por esse paciente. Normalmente fazemos a incisão entre três e quatro centímetros. Nesta paciente, estamos planejando uma exploração das quatro glândulas baseada na imagem dela. Jasmine, puxe para baixo bem aqui com a mão direita. Está pronto? Sim. Okey. E estamos bem para começar? Bom para começar. Legal. Pegue essa mão e puxe. 15 Bovie, por favor.

CAPÍTULO 3

Faca de volta. Puxe forte. Aí está. Então, a primeira camada que vamos passar, e nesse paciente mais velho não será muito evidente ou bem desenvolvida, é o músculo do ornisma. Ela também é bem magra, então é importante tomar cuidado para não interferir nas veias jugulares anteriores ao passar por baixo do ornitisma. Agora vamos elevar os retalhos subplásticos superiores e inferiores. Elevando o ornitorisma com a pinça e cuidadosamente fazendo o Bovieing logo abaixo do ornitorisma para separar as fixações aos músculos da alça subjacentes. Vamos consertar essas luzes. Cuidado com a cabeça, pessoal. Então, uma luz precisa ir diretamente de cima e outra diretamente de baixo. Muito melhor. Ok, você pode relaxar aí, Jasmine. Obrigado. Agora estamos completando o, ops, retalho subplásmico inferior. E vamos aceitar um pequeno Weitlaner, por favor. E um DeBakey, por favor, e o Bovie para a Jasmine. Sim, muito obrigado. Okey. Então, Jasmine, você vai dividir os músculos da faixa na linha média. Então pegue no, logo à esquerda dali. Posso pegar a sucção, por favor? E então bem aqui, para cima e para baixo. Cuidado com essas veias jugulares. Bom. E enquanto fazemos isso, começamos a ver a borda do que chamamos de músculo esternohioide, que é o mais superficial dos dois músculos da faixa média. Legal. E você quer retomar aqui. Então Jasmine agora está segurando o músculo esternohióide esquerdo e está separando os músculos esternohióide esquerdo e direito na linha média. E ela está descendo em direção à incisura esternal. Quando você planeja fazer uma exploração das quatro glândulas, como estamos fazendo neste caso, é importante deixar pelo menos um espaço razoável de exposição ao separar os dois músculos da faixa. Se você está fazendo uma exploração focal, isso pode ser mais limitado. Certo, isso deve ser bom. Ok, vamos começar na paratireoide inferior esquerda, conforme indicado na tomografia. Abaixo do músculo esternohioide está o músculo esternotireoide, que está bem aqui. Então segura isso bem aí, por favor, Jasmine. E quando for separar o músculo esternotireoide da tireoide subjacente, fique logo abaixo do músculo, não desça em direção à tireoide. Bom. E então você vai ajustar seu... Perfeito. Bom. Me dá um toque aqui. Então, embaixo do músculo esternotireoide é onde vamos encontrar a glândula tireoide. E é ao redor da glândula tireoide que vamos explorar para as paratireoides. Portanto, estamos separando cuidadosamente o músculo esternotireoide da superfície da glândula tireoide. E provavelmente a parte mais importante disso é não colocar Bovie nessa glândula tireoide, porque isso vai sangrar e dificultar sua visualização das glândulas paratireoides ao redor. Portanto, manter isso o mais seco e sem sangue possível é fundamental, porque uma das coisas em que confiamos é que você pode deixar de lado para identificar o abdômen pequeno, o bebê, como para identificar as paratireoides, é a cor. E se a cor ficar manchada de sangue, pode ser mais difícil de ver. Então você vai segurar isso com cuidado. Na verdade, Charles pode fazer isso.

CAPÍTULO 4

Você pode inclinar a mesa um pouco na minha direção, por favor? E - pare. Perfeito. E segure isso bem aí. E você também pode baixar um pouco a mesa? Vou querer uma segunda pinça. Isso é bom. Parar. Então já estávamos vendo a glândula paratireoide inferior esquerda, mesmo com essa exposição mínima, porque, com base na tomografia, sabíamos exatamente para onde ir. Aqui está a glândula tireoide, meio vascular, quase meio arroxeada, e logo no polo inferior da tireoide há uma estrutura marrom que representa a glândula paratireoide inferior à esquerda. Posso pegar um amendoim, por favor? Então retraímos a tireoide para cima e em direção a mim, para cima e medial para puxar essa paratireoide para o nosso campo. Você pode baixar o Bovie para 15, por favor? Como vamos ficar muito próximos do nervo laríngeo recorrente, eu gostaria que o Bovie ficasse em uma configuração bem baixa para não causar lesão térmica. Então você vai só tocar nesse pequeno... Bem aqui? Não. Aquele lenço ali. Você não precisa segurar. Perfeito. Foi bom não ter atingido a paratireoide ali. E essa paratireoide é claramente anormal. É maior e mais escura do que deveria ser. Tudo bem, Harmonic, por favor. Jasmine, você sabe usar o Harmônico? Basicamente, você só pega o papel em questão. Posso ter um ângulo reto primeiro? E o segredo é não puxar o papel para cima, porque aí ele simplesmente rasga. Eu faço essa e mostro, e depois você pode fazer as outras. Maureen, é possível eu dar um passo, por favor? Agora estamos separando as fixações ao redor da paratireoide inferior esquerda. Pode ligar o monitor nervoso, por favor? Sim. E certifique-se de que esteja no dois. Aumente para quatro, por favor. Legal. Esse é o sinal do nervo laríngeo recorrente, que está atrás da glândula paratireoide. Aqui está o polo inferior da tireoide. Aqui está a glândula paratireoide inferior esquerda, uma estrutura marrom que está saindo do polo inferior da tireoide. Como você pode ver aqui muito bem, o suprimento sanguíneo para a paratireoide vem do polo inferior da tireoide. Abaixo está a traqueia, e o nervo laríngeo recorrente é um pouco mais lateral, pois acabamos de estimulá-lo nessa área. Ok, Bovie para você, por favor. Então você quer usar uma pinça e, na verdade, se conseguir, retrair suavemente o suprimento de sangue. Estamos chegando em direção à tireoide aqui. Basta bater de forma muito superficial ali para liberar alguns dos apegos superficiais. Legal. Então vamos remover essa glândula. Não, me dá um telefone, por favor. Bom. Então estamos - embaixo aqui está a traqueia. Incline isso para mim, por favor. Posso ter uma sucção e depois o ângulo certo? Ok, levanta isso no ar. Legal. Ângulo reto, por favor. Agora estamos coletando o suprimento de sangue... Posso pegar um clipe pequeno, por favor? Para a glândula paratireoide, que vem do polo inferior da tireoide. Vamos colocar um pequeno clipe. E então a segunda pinça pra mim, por favor. Na verdade, me dá um pouco de buzz ali, por favor. E então segure essa glândula no ar, e você vai zumbir bem ali. Ótimo, Jasmine. Bom, bem aqui. Um pouco mais perto do para. Espera, espera. Um pouco mais longe da tireoide. Legal. Esperar. É importante separar... As inserções mais posteriores da glândula paratireoide inferior podem, na verdade, estar bastante próximas do nervo laríngeo recorrente. Então coloque isso aqui. Então, esta é a glândula paratireoide inferior esquerda. Pinça. Vou apontar algumas coisas. A forma como sabemos que essa glândula é anormal é, em primeiro lugar, ela é maior do que deveria ser. Deveria ter esse tamanho, e é cerca de três vezes, se não mais, desse tamanho. Segundo, a cor está mais escura do que deveria. Uma glândula paratireoide normal é muito mais clara, muito mais amarela e se parece mais com gordura. E isso é mais escuro ou mais marrom. E a razão para isso é que glândulas paratireoides anormais, glândulas paratireoides aumentadas, têm menos gordura e mais células. As células que eles têm mais produzem PTH. E é por isso que, em pacientes com hiperparatireoidismo primário e glândula aumentada assim, a PTH é alta. Então, quanto mais celularidade, mais escura a cor. Então, número um, tamanho. Número dois, cor. Número três, contorno. É mais grosso e arredondado do que uma paratireoide normal. Uma paratireoide normal seria muito mais plana. E a quarta coisa é a compressibilidade. Então, quando pressiono isso, não consigo achatar porque ele é mais celular e ampliado. Esses são os quatro critérios que usamos para avaliar visualmente se uma paratireoide é anormal: tamanho, cor, formato e compressibilidade. Você pode chamar a seção congelada? Recebemos uma cesárea congelada para verificar se isso é realmente uma glândula paratireoide, mas não tenho muitas dúvidas sobre isso. Paratireoide inferior esquerda para congelamento. Peanut, por favor. Sim, para a seção congelada, por favor. Agora exploramos com sucesso a glândula paratireoide inferior esquerda e a removemos. Agora vamos analisar as outras três glândulas, mas não vamos remover nenhuma delas até vermos como elas são. Venha acima, por favor, Charles. A glândula paratireoide superior é mais posterior no pescoço do que a inferior. Então estamos apenas liberando um espaço atrás da tireoide agora, em uma posição mais posterior. Peanut pra mim. Sim. E, mais uma vez, um movimento crítico é a retração para cima e medial da glândula tireoide. É isso, Charles. Obrigado. Me dá um toque aqui, por favor, Jasmine. E mais uma vez, temos que separar alguns dos... Você vai tocar bem no lenço aí, Jasmine. Vê bem do lado de fora da minha pinça? Bom. Precisamos separar o músculo da tireoide para acessar a área ao redor da tireoide, que é onde provavelmente encontramos as glândulas paratireoides. Então, no momento, estamos explorando a gordura atrás do polo médio e superior da tireoide, que fica atrás do nervo laríngeo recorrente, que é onde provavelmente encontramos as glândulas paratireoides superiores. Então, o nervo vai para cima, a glândula inferior é anterior ao nervo no pescoço, e a glândula superior é posterior ao nervo. Pode baixar o monitor nervoso para dois, por favor? Pinça. Obrigado. Temos o curto? E grande parte da dissecação que fazemos para explorar essas glândulas é uma dissecção contundente. Então, muitas vezes, quando uma glândula está normal, especialmente em pessoas mais velhas, às vezes não a vemos claramente, mas vemos uma área na gordura que parece um pouco mais escura, e isso pode ser a glândula paratireoide normal dela. Logo atrás da tireoide, é onde esperaríamos encontrar a glândula paratireoide superior esquerda normal. E suspeito que está vivendo bem dentro desse tecido adiposo aqui. Ok, agora vamos explorar o lado direito. Então, Jasmine, você vai segurar suavemente o istmo da tireoide em sua direção, sucção para mim, e logo embaixo desse músculo aqui para começar, e depois vamos passar por baixo do esternotireoide. Pessoas mais velhas, e essa paciente tem 81 anos, têm maior probabilidade de apresentar doença multiglândula, mas a aparência dessa primeira glândula pode ser compatível com um pequeno adenoma, o que significa que ela pode não ter glândulas anormais adicionais. Kaylee? Sim? Você pode procurar o PTH mais recente dela para nós? Bem embaixo da minha pinça, só continue com a retração. Bom. Bem aqui em cima. O que era? 24 em 18/11/2023. Legal. Será que podemos planejar desenhar um? Intra-operatório? Sim. Certo. Daqui a uns 10 minutos. Certo. Posso pegar um pedaço de cirurgicel, por favor? Me avisa. Bem aqui. Está pronto. Em uma pessoa idosa com tecido frágil, às vezes pode haver um pequeno sangramento na glândula tireoide, apenas por retrai-la. Portanto, é importante controlar isso cedo pelos motivos que discutimos antes, onde você não quer manchar o tecido ao redor da tireoide, o que pode obscurecer e mudar a cor das glândulas paratireoides. E como discutimos, me dê uma boa resposta, a cor é um dos critérios que usamos para determinar se a paratireoide é anormal. Lá no alto. Me dá um toque aqui, Jasmine. Obrigado. E então, bem longe, bom. Então Jasmine, minha assistente aqui, está segurando a glândula tireoide direita. Ok, posso ter um bebê abdômen? Você vai soltar. E vamos pegar um amendoim, por favor. E Charles, se puder vir aqui. E você vai largar essa pinça, por favor, Jasmine. E agora, Jasmine, do lado dela, como eu estava fazendo do outro lado, está segurando suavemente a tireoide para cima e na zona medial para que possamos expor a área ao redor da tireoide. Abaixo de você? Me liga, por enquanto, embaixo de mim. Obrigado. Obrigada, Ella. Ok, bem ali fora. Bem aqui. Ah, obrigado, Charles. Segure aí mesmo. Dá um puxãozinho. É isso. Então você vai vir bem junto com minha pinça aqui. Então, agora, estamos separando o músculo esternotireoide da glândula tireoide. Mais uma vez, para expor a área ao redor da tireoide, que é onde encontraremos as glândulas paratireoides. Então eu vejo a glândula paratireoide inferior direita. Pinça para mim. Vou confirmar isso. Uma das coisas importantes nas explorações da paratireoide é que, quando você segura a tireoide com o amendoim ou o que quer que esteja usando para segurar a tireoide, não coloca onde a paratireoide poderia estar. Faz sentido, Jasmine? Então você pode realmente puxar a paratireoide para cima e depois não vê-la, porque está tipo embaixo da pinça. Sim. E ela está, a Jasmine está fazendo um ótimo trabalho segurando a tireoide e mostrando lindamente a glândula paratireoide inferior direita, que fica bem aqui. É muito gorduroso, grudado no polo inferior da tireoide. E vamos expor um pouco mais, mas acredito que parece mais provável que seja normal. É muito mais clara em cor. Você vê isso bem ali? E podemos optar por expor isso ainda mais. Zumbido? Você só vai passar o papel ali. Agora, mais uma vez, estamos fazendo uma exploração muito detalhada e completa da glândula paratireoide inferior direita, que neste paciente está ligada ao polo inferior direito da tireoide. Então aqui está a paratireoide. Você vê isso aí também, Charles? Sim. Vê bem aqui? Agora, o que eu não tenho certeza, acho que aqui, vê isso aqui? Isso é gordura. Viu como está amarelo? Sim. Você vê isso, Jasmine? Sim. Essa é a paratireoide. Sim. E fica um pouco mais escuro quando você expõe porque nós o tornamos isquímico. Então, às vezes você pode ser enganado achando que pode ser anormal. Acho que essa é normal. Podemos expor mais isso depois de olharmos para o superior à direita. Então você vai ficar acima de mim, por favor, Charles. Jasmine vai continuar fazendo esse ótimo trabalho segurando a tireoide. E mais uma vez, voltamos a separar o músculo esternotireoide da tireoide para que possamos enxergar ao redor da tireoide. E para a glândula superior, como na esquerda, precisamos ir bem para trás. Provavelmente, o mais importante para expor as glândulas paratireoides superiores é a retração medial e ascendente da tireoide. Me avisa. Fique bem longe do músculo, por favor, Jasmine. Bem para fora, em direção à minha pinça. Bom. Me dá um pouco. Mais um zumbido. Agora estamos vendo a artéria carótida lateralmente. E um dos meus ditados é que, se você consegue ver a artéria carótida, não consegue ver a glândula paratireoide superior. Porque se você consegue ver a artéria carótida, você é superficial demais e lateral demais. Então vou pegar um retrator mais profundo para retrair a artéria carótida e conseguirmos chegar medial e fundo o suficiente. Então, Charles, você vai segurar a carótida com cuidado. E agora, assim como estávamos fazendo à esquerda, estamos olhando bem para trás aqui, procurando a glândula paratireoide superior. Mais uma vez, lembrando que pode ser bem gorduroso e posterior. E acho que vemos isso bem aqui. Aí está. Empurra isso para baixo. Puxa isso para cima. Então essa é a glândula paratireoide superior direita. E eu realmente acho que essa também parece anormal. Parece hiperplástico. Isso significa que vamos voltar e investigar mais a fundo a glândula superior esquerda. Ok, então relaxa. Caneta de marcação, por favor. Então, neste ponto do caso, quando vamos decidir o que vamos remover e o que vamos deixar para trás, porque não dá para remover todas as glândulas paratireoides, gosto de desenhar um quadro do que vimos até agora. Aqui está a traqueia, aqui está a tireoide. Este estava claramente ampliado, o esquerdo inferior. E foi removido. Essa a gente não viu com certeza, né, pessoal? Este aqui vimos e na verdade parece bem normal, o direito inferior. Este aqui vimos aqui, e parece um pouco menor, mas semelhante ao inferior esquerdo. Então, neste momento, certamente planejamos remover esse. Talvez estejamos deixando essa no lugar, e precisamos explorar mais a fundo a glândula superior esquerda. Então vou lá dar uma olhada. E então, Hailey, vamos esperar nesse nível. Provavelmente vou pedir para você fazer isso depois porque encontramos outra glândula anormal. Então, mais uma vez, o passo mais importante para expor a glândula paratireoide superior, deixe-me tentar o abdômen infantil, é garantir que haja retração para cima e medial da tireoide para expor a área onde você vai encontrar. Não puxe muito forte aí, Charles. Deixe ela puxar medial. E você vai levar esse amendoim, por favor, Jasmine. Então, a glândula paratireoide superior direita encontramos bem aqui atrás. Tudo isso parece gordura, não paratireoide. E você deve conseguir palpar, seja com o dedo ou com a pinça, a coluna. Isso significa que você está atrás da carótida, e está fundo o suficiente para expor a glândula paratireoide superior. A glândula paratireoide superior mantém uma relação muito próxima com o nervo laríngeo recorrente. Então essa é outra coisa a se observar durante essa exploração. Ok, então é isso. O nervo laríngeo recorrente, que ainda não expõemos totalmente, está correndo no sulco TE. Cruzando aqui está a artéria inferior da tireoide. Normalmente, logo atrás dessa junção é onde você tem mais chance de encontrar a glândula paratireoide superior. Me dá um toque aqui, por favor. Bom. Não é incomum, quando você lida com glândulas menores, mesmo quando estão aumentadas, às vezes precisar fazer uma exploração extra para encontrar uma ou mais delas. Neste caso, o que estamos faltando é o superior esquerdo, e há o nervo laríngeo recorrente. Você vê isso aí dentro, Charles, também? Jasmine vê. Veja, é o branco bem aqui. Cruzando bem abaixo da artéria tireoide inferior. Então ver isso é muito útil porque sei que o para está atrás do nervo, então não há absolutamente nenhum motivo para eu olhar para qualquer lugar aqui, porque é onde fica a glândula inferior, e já removemos isso. Ótimo. Oi. Tenho os resultados da seção congelada para você. Obrigado. Isso é bom. Esta é a esquerda inferior, a primeira glândula. É anormalmente celular. É um pouco nodular. Você está suspeitando de anormal ou hiperplasia? Hiperplasia. Sim, ok. Sim. Faz sentido. Muito obrigado. Talvez tenhamos mais um ou dois. Okey. Aqui atrás é o esôfago. Agora vamos olhar atrás do polo superior da tireoide porque, na verdade, normalmente não conseguimos visualizar o superior esquerdo. Esse é um dos primeiros lugares que olho, e não vejo lá em cima. Temos uma boa exposição, graças à Jasmine e ao Charles. E o próximo lugar onde vou olhar é para baixo, ao longo do sulco TE. Mais uma vez, permanecendo atrás ou atrás do nervo laríngeo recorrente. O nervo laríngeo recorrente está bem aqui. E agora também temos boa exposição à artéria tireoide inferior. Mais exposição do esôfago, bem ali. Então, quando não consigo ver uma das glândulas, é possível que seja algo normal e gorduroso. Também é possível que esteja mais medialmente dentro da glândula tireoide. Existem outras localizações ectópicas que consideramos. Mas então surge a questão se realmente precisamos visualizá-la. E muitas vezes, não fazemos, especialmente se conseguirmos verificar a PTH intraoperatória após a remoção das glândulas visualizadas que estão aumentadas. Então, vamos verificar aqui ao longo da tireoide agora. Então, para mim, isso parece mais consistente com tecido tireoide. Você vê isso bem ali? Sim. Esôfago. É nesse ponto que se espera ver a glândula paratireoide superior. Atrás do polo superior, ao longo do sulco TE. Existe uma entidade que chamamos de glândula superior descendente, onde ela fica mais abaixo no pescoço, em direção à clavícula, mas ainda muito posterior. Então estamos explorando essa região também. Não estamos explorando nenhum lugar anterior ao nervo. E o motivo disso é que já removemos a paratireoide inferior esquerda. Então aqui, jasmim, ao longo do pedúnculo posterior, ocasionalmente você pode encontrar a paratireoide superior. Portanto, sempre se deve inspecionar cuidadosamente o tecido ao redor do pedúnculo. Então, não vejo claramente a glândula paratireoide superior esquerda, apesar de uma exploração detalhada. Então vamos trocar de lado novamente e voltar para a direita. Primeiro, vamos voltar para a glândula paratireoide inferior direita. Chuma, você vai segurar isso, desculpa, Charles, você vai segurar isso bem aqui. E um amendoim, por favor, para a Jasmine. Vamos fazer uma exposição um pouco mais detalhada da glândula inferior. O que parece bem normal. Então eu estava pensando se queríamos ou não fazer uma biópsia, e eu diria que não. Então, o que mais me interessa aqui é, em primeiro lugar, o tamanho. É tamanho normal. Tem cerca de três milímetros aqui, certo? Segundo, cor. É mais amarela, meio que com sabor de manteiga de amendoim, ou é mais escura? Aqui é mais amarelo com sabor de manteiga de amendoim. Na verdade, está bem pálido. O número três é a forma. É por aqui, mas é plano? Se for plano, é mais consistente com o normal. E acredito que o tecido atrás dela aqui é tecido tireoide, que é um tecido plano, meio que grudado. Faz sentido? Acho que isso é tecido da tireoide ali. Sim. E a quarta é: veja como ele é compressível? Sim. Então suspeito que uma delas seja uma paratireoide normal. Agora vamos voltar para a parte superior direita, que a Jasmine está exibindo lindamente bem ali. Você vai segurar isso aí, mas não puxe com muita força, Charles, tá bom? Então essa é claramente anormal. É maior. Régua? Ligamos para o outro com cerca de três milímetros, que dissemos ser normal. Isso tem cerca de oito milímetros. Está mais escuro, né? Significativamente mais escuro que a gordura, e significativamente mais escuro que a parte inferior da paratireoide, certo? Que é bem aqui. Vê a diferença? Na verdade, esta é uma bela ilustração de uma glândula paratireoide normal versus uma anómala ou hiperplásica. Inferior direito é normal, superior direito é hiperplásico ou crescido demais. No entanto, não parece ser um adenoma. Então, essa aqui é maior, mais escura, mais arredondada na parte de trás e menos compressível. No entanto, não é tão incompressível quanto um adenoma. Adenomas costumam ser ainda maiores que isso, mais escuros, quase roxos, mais arredondados, mais parecidos com um tumor e menos compressíveis até do que essa glândula hiperplásica. Então estamos separando cuidadosamente... Posso pegar um clipe pequeno, por favor? E um par de tesouras, por favor, para a Jasmine. Então estamos cortando o suprimento de sangue e cortando bem perto da paratireoide, não perto do clipe. Legal. Perfeito. Então, essa, na verdade, eu diria que é menor e mais compressível do que a inferior esquerda que removemos. O inferior esquerdo foi mais consistente, possivelmente com um pequeno adenoma. Esse aqui parece hiperplástico. Ok, agora em 10 minutos. 10 minutos. Sim, podemos desenhar o PTH. Como você está rotulando esse? Essa vai ser a glândula paratireoide superior direita. Então só quero garantir que nosso clipe aqui está seguro no suprimento de sangue. Posso pegar um segundo clipe pequeno, por favor? Glândula paratireoide superior direita? Sim. Para congelar? Correto. Estou apenas garantindo o suprimento sanguíneo da paratireoide vindo do ponto médio da glândula tireoide. Ou seja, a estimulação do nervo laríngeo recorrente direito. Então temos um bom sinal da esquerda e da direita. Então, relaxem, pessoal. Caneta de marcação. Então, aqui está onde estamos neste ponto. Agora - removemos a parte inferior esquerda, foi confirmado como uma paratireoide aumentada na seção congelada. Removemos o superior direito e estamos enviando para a seção congelada. Confirmamos que provavelmente é uma paratireoide normal, direita inferior. E ainda não identificamos definitivamente o inferior esquerdo. Agora penso no meu exame. E o que foi visto na varredura, este, e depois um ponto de interrogação aqui, mas nenhum aqui. Então, o que vamos fazer agora é verificar se o nível da paratireoide, a PTH, cai com a remoção do inferior esquerdo e superior direito. Ok, alguma pergunta? Agora vou checar hemostase, porque se a PTH voltar baixa o suficiente... Posso ter um afastador? É isso aqui. Vamos terminar essa operação. Irrigação, por favor. Pronto. Hmm. Agora estou me perguntando se isso não é meio... É principalmente gordura. Vamos separar um pouco isso aqui. Então, um pequeno toque ali sem entrar na tireoide. Hum-hum. Entendeu o que eu quero dizer? E se tudo isso fizer parte disso? Sim, nenhuma parte disso pode ser que, quando você explora, torne um pouco isquémico. Certo, parece diferente agora do que era... Sim, com certeza, Certo, eu sei. Tipo 10 minutos atrás. Mas o que podemos fazer é voltar para a glândula inferior direita, meio que inspecionando e tentando decidir se está levemente hiperplástica. Sabemos que ainda temos um superior à esquerda. Correto? Mas não queremos remover tudo isso porque achamos que provavelmente é normal, com base na nossa avaliação anterior. Me dá um pouquinho aí. Então, o que vamos fazer é fazer uma pequena biópsia. Posso ter um clipe médio? E então seu último congelado por enquanto vai ser... Você vai ganhar uma faca. Hum-hum. Biópsia do certo... Tamanho do clipe? 15. Da glândula paratireoide inferior direita. Glândula paratireoide inferior? Sim, biópsia de, bem no - o clipe se aplica ali. Faca de volta. Aqui está a biópsia. Muito pequeno. Hum-hum. Obrigado. Então vamos dar uma olhada aqui. Isso parece bom. Ok, posso pegar um pouco de Cirurgicel, por favor?

CAPÍTULO 5

Muito Obrigado. Uhum. Obrigado por deixar isso pronto. Pode deixar bem aqui. Ok, relaxa com o amendoim. Agora vamos checar o outro lado. Não, estamos bem. Vamos só nos acostumar... Um pouco de irrigação, por favor. E uma pinça, por favor. Puxe com o afastador, por favor, Jasmine. Posso pegar a sucção, por favor? Ah, pode deixar. Sucção? Sim. Eu preciso disso. Sim, precisamos do Surgicel. Está lá. Ok, 4-0 Vicryls, por favor. Então vamos fechar e esperar pelo PTH. Aqui está. Obrigado. Sim.

CAPÍTULO 6

Então eu só fecho o músculo esternohioide com um músculo muito pequeno... Você pode ir por aqui, sim. Bem aí, pequenas mordidas. Por isso, é muito importante dar pequenas mordidas nos músculos da faixa quando você os fecha. Mais uma vez, eu só fecho o esternohióide. Posso pegar outra pinça, por favor? DeBakey. Legal. Só tome cuidado ao puxar, não passa pelo músculo. E você quer deixar apenas alguns milímetros. Okey. Mais uma vez, tome cuidado ao puxar esse ponto porque esse músculo é frágil. Então, o que eu estava explicando para a Jasmine é que é importante não dar mordidas maiores nos músculos da tira, especialmente em uma pessoa magra como ela, porque pode causar uma sensação de pegada quando engolem. Acho que queríamos um rabo um pouco mais curto. Sim, eu vou só, sim. Tudo bem. Tudo bem. Sim, você pode deixar um pouco mais de espaço. Quando você dá mordidas pequeninas assim, como a gente gosta, Jasmine, às vezes ajuda pegar um pouco de fascia, sabe o que quero dizer? Acho que você vai se sair bem aqui. Mas sabe o que quero dizer? Assim não rasga, sim. Mas pode amarrar isso. Kaylee, você tem um cronômetro no nível PTH? Eu sei. Ótimo. Voltando ao nosso desenho... Caneta de marcação. A única parte adicional que fizemos foi uma pequena biópsia do inferior esquerdo. Bom. E veja como ela está evitando bem a veia jugular anterior, que fica apenas lateral em relação ao ponto onde ela costura. Adsons, por favor. E você pode descer aqui embaixo de mim, Charles. Você pode ficar com suas tesouras. Adsons e um Vicryl para nós, por favor. Ou um Vicryl para Jasmine. Vamos trocar meu Vicryl por um mais longo. Adson. Outro Adson. Sim, ela precisa de um ponto. Sim, vamos precisar de um álbum completo depois disso. Então isso é só um ornitisma, pontos enterrados. Bom. E o segredo desse ponto, Jasmine, é garantir que você não prenda nenhuma derme, porque não quer prender a derme no músculo enquanto fecha. Mais uma vez, pequena. Então, veja como eu, não tem covinha aqui. Sim. Isso é bom. Sim. E se você levantar isso, se puder cortar bem para cá, por favor, Charles, se puder cortar. Passe a agulha de volta. Tem uma agulha voltando, por favor. Agulha de volta. Não é protegido. Isso seria mais fácil se tivéssemos desestendido o pescoço dela, mas não vou fazer isso porque não recuperamos o PTH. Ainda não sabemos. Exatamente. E isso pode ser interrompido, por favor, Charles. Perfeito. Legal. Vou querer outro, obrigado. Só certifique-se de não ter dermes. Hum-hum. Bem aqui. Ótimo, Jasmine. E então você vai colocar um do outro lado. A contagem está correta. Obrigado. Como não tivemos uma boa visualização do superior esquerdo, vamos esperar pelos níveis de PTH intraoperatórios. Isso já foi, ah, isso está sendo desenhado agora. Aquela é a Maureen ali? Sim. Você poderia, por favor, ligar para o laboratório, garantir que você consiga um ser humano vivo e garantir que eles saibam que estamos enviando uma PTH intraoperatório urgente? E peça para confirmarem conosco que receberam, por favor. Então eu diria que provavelmente algo parecido com platisma no canto aqui, e depois um Monocryl correndo, 5-0. Ok, obrigado, pessoal.

CAPÍTULO 7

O que encontramos nessa paciente em particular, uma paciente idosa, uma mulher de 81 anos com hiperparatireoidismo, o primeiro passo é determinar as indicações para a cirurgia, que nela era osteoporose e histórico de cálculos nos rins. As imagens pré-operatórias sugeriram que ela apresentava aumento da paratireoide multiglândula, e por isso planejamos uma exploração de quatro glândulas. As imagens pré-operatórias que obtivemos para este paciente incluíram um ultrassom do pescoço e uma tomografia computadorizada quadridimensional. Observamos neste paciente que a maior glândula da tomografia, a glândula inferior esquerda, estava de fato claramente aumentada e parecia ser um pequeno adenoma. Removemos essa glândula, pois era a primeira que exploramos, e a identificamos como claramente anormal. Neste ponto, exploramos as outras três glândulas: a glândula superior esquerda, a glândula inferior direita e a glândula superior direita. Neste ponto, é muito importante não remover nenhum tecido paratireoidiano adicional até que as três glândulas restantes sejam identificadas e decidido qual dessas glândulas ou qual parte delas será preservada. A glândula superior esquerda, apesar de uma exploração bastante extensa, não foi identificada de forma definitiva nesse paciente. A glândula inferior direita foi identificada como provavelmente uma glândula paratireoide normal. A glândula superior direita foi identificada como hiperplástica ou anormalmente aumentada. A glândula paratireoide superior direita foi removida. A glândula paratireoide inferior direita foi biópsiada com um pequeno remanescente viável no lugar. E após uma segunda reexploração da localização superior esquerda, não identificamos definitivamente a paratireoide superior esquerda e presumimos que provavelmente era normal. Como não havíamos identificado a glândula superior esquerda e ainda havia a possibilidade de que ela fosse hiperplásica ou anormal, contribuindo para o hiperparatireoidismo do paciente, decidimos neste momento aguardar os níveis de PTH intraoperatórios. Essa medida foi coletada, e observamos que caiu de 80 pré-operatório para 28, aproximadamente 10 minutos após a remoção das glândulas paratireoides. Pessoalmente, prefiro ver o nível da paratireoide cair para menos de 40. Como isso era adequado, decidimos encerrar o procedimento naquele momento. Então, neste caso, tivemos dificuldade para identificar a glândula paratireoide superior esquerda. As manobras iniciais para identificar uma glândula paratireoide superior incluem a mobilização da glândula tireoide medial e superior, e sua retração para cima e medialmente para identificar e explorar a área atrás dos polos superior e médio da glândula tireoide. Essa pesquisa geralmente revela a glândula paratireoide superior esquerda. E, neste caso, não aconteceu. No entanto, revelou a glândula paratireoide do lado direito. Voltamos para o lado esquerdo para fazer uma exploração mais detalhada e extensa da glândula paratireoide superior esquerda. E as manobras que empregamos foram, em primeiro lugar, exploramos atrás do polo superior da glândula tireoide à esquerda, o que exigiu exposição adicional e remoção adicional do músculo esternotireoide da glândula tireoide. Quando não identificamos uma glândula paratireoide atrás do polo superior da glândula tireoide esquerda, expusemos o nervo laríngeo recorrente do lado esquerdo e a artéria tireoidial inferior do lado esquerdo. Essa é uma área onde frequentemente identificamos a glândula paratireoide superior esquerda. O nervo laríngeo recorrente esquerdo foi então traçado em direção à clavícula, e fizemos uma exploração completa do sulco traqueoesofágico esquerdo, que é novamente uma área onde a glândula paratireoide superior do lado esquerdo pode ter sido identificada. O local final que exploramos foi muito medial, onde o nervo se insere na laringe, atrás do pedúnculo tireoide. Tivemos o cuidado de inspecionar todo o pedúnculo da tireoide para garantir que não havia uma pequena glândula paratireoide normal presa ou abaixo do pedúnculo. Essas foram as manobras mais importantes que empregamos para tentar identificar o que era difícil de encontrar a glândula paratireoide superior esquerda.