부갑상선 절제술 및 부갑상선 항진증에 대한 4선 탐색

1장

제 이름은 안토니아 스티븐입니다. 저는 매사추세츠 종합병원의 내분비외과 의사입니다. 저는 갑상선 및 부갑상선 수술을 하고 있습니다. 오늘은 부갑상선 탐색 또는 부갑상선 수술에 대해 이야기할 것입니다. 이 수술에서 부갑상선 수술을 어떻게 접근하는지에 가장 중요한 결정 요인 중 하나는 외과의사(저)가 양측 4선 탐색을 계획할지, 아니면 좀 더 집중적이거나 제한적인 측근 탐색을 계획하는지에 달려 있습니다. 그 결정은 여러 요인에 달려 있는데, 아마도 가장 중요한 것은 수술 전 영상 검사입니다. 부갑상선 수술을 받은 모든 환자는 수술 전 위치 영상 검사를 받아 네 개의 부갑상선 중 어느 쪽이 비정상으로 커지고 비정상일 가능성이 높은지, 그리고 어떤 쪽을 제거해야 하는지 판단합니다. 이 수술에 들어가면서 이 특정 사례는 환자의 수술 전 영상 결과와 나이 및 기타 요인을 바탕으로 계획된 네 개의 샘 탐색이었습니다. 첫 번째 단계는 목을 열고 갑상선과 그 주변, 즉 부갑상선을 노출하는 것입니다. 목 앞쪽 경추 부분에 절개를 하는데, 보통 약 3에서 4cm 정도 됩니다. 이 운동은 편곡근을 통해 전달되며, 상부와 하부판막이 올라가고, 끈 근육은 목 중앙선에서 나뉘어 있습니다. 그 후 끈 근육은 갑상선 앞면에서 분리되며, 이 경우 목 양쪽에 4개의 선샘이 탐색됩니다. 이 절차의 두 번째 단계는 노출 및 탐색으로, 네 개의 부갑상선을 모두 식별하는 것입니다. 다시 말하지만, 우리는 수술 전 스캔에서 비정상일 가능성이 가장 높다고 표시된 쪽부터 시작하는 경향이 있습니다. 이번 경우에는 왼쪽에 있었다. 왼쪽 하갑상선과 상부 부갑상선 모두 가능하면 탐색하고 노출시킵니다. 그 후 오른쪽 부갑상선을 탐색합니다. 이 기간 동안 비정상일 가능성이 가장 높은 부위를 파악하고 제거할 계획입니다. 이 시술에서 가장 중요한 부분 중 하나는 환자의 부갑상선 기능 저하증을 방지하기 위해 건강한 부갑상선 조직이 보존되도록 하는 것입니다. 이 과정이 끝나면, 수술 중 PTH 수치를 채취하고 결과를 기다릴지 여부를 결정한 후 절차를 종료합니다. 이 과정이 끝난 후에는 부갑상선 조직을 제거하고, 동결 절제에서 부갑상선 조직임이 확인된 후, 수술 중 PTH 수치를 기다리거나 시술을 종료하기로 결정합니다. 넥은 4-0 비크릴로 여러 겹으로 닫힙니다. 스트랩 근육은 정중앙선에서 닫혀 있습니다. 플라티스마 근육은 닫히고, 피부는 5-0 모노크릴 피하 봉합으로 닫혀 있습니다. 스테리 스트립을 붙이면 환자가 깨어납니다.

2장

부갑상선 절제술을 받는 모든 환자는 수술 전 부갑상선 위치 확인을 위한 영상 검사를 받습니다. 이 검사에는 여러 가지 옵션이 있는데, 제가 주로 받는 것은 목 초음파와 4차원 CT 스캔인데, 이 환자가 두 검사를 모두 받았습니다. 보통 절개는 3센티미터에서 4센티미터 사이입니다. 이 환자에게는 영상 결과를 바탕으로 네 개의 선샘 탐색을 계획하고 있습니다. 재스민, 오른손을 여기 아래로 당겨. 준비되었습니까? 예. 그래. 그리고 시작해도 괜찮을까요? 시작하기에 좋았다. 대. 그 손을 잡고 당겨. 15 보비 부탁해요.

3장

칼 뒤로 돌려. 세게 당겨. 잘 했어요. 그래서 우리가 먼저 다룰 층은, 이 나이가 많은 환자에게는 크게 뚜렷하거나 잘 발달하지 않은 플라티스마 근육입니다. 또한 그녀는 꽤 마른 편이라 플라티스마 아래로 들어가면서 전경정맥에 간섭하지 않도록 주의하는 것이 중요합니다. 이제 상형과 하형의 아플라티스마 판을 들어 올릴 것입니다. 겸자로 플라티스마를 들어 올리고, 플래티스마 바로 아래를 조심스럽게 보비잉하여 밑 스트랩 근육과의 부착부를 분리합니다. 이 조명들 고치자. 머리 조심해, 얘들아. 그래서 한 번은 위에서 직접 들어오고, 다른 한 번은 아래에서 직접 들어와야 합니다. 훨씬 나은. 자, 자스민, 거기서 편히 있어. 감사합니다. 이제 아, 아, 하플라티스마 피판을 마무리하고 있어요. 그리고 작은 바이틀랜 한 잔 주세요. 그리고 드베이키 한 잔, 그리고 재스민에게 보비 한 잔. 네, 정말 감사합니다. 그래. 자스민, 스트랩 근육을 중앙선에서 나누게 될 거예요. 그러니까 저기 바로 왼쪽에 있는 곳에서 시작해. 흡인기 좀 부탁해줄래? 그리고 바로 여기, 위아래로. 경동맥 조심해. 좋다. 이 과정을 진행하면서 두 개의 중앙선 끈 근육 중 더 표면적인 흉갑설골근의 가장자리가 보이기 시작할 것입니다. 대. 여기서 시작하겠다는 거죠. 그래서 재스민은 이제 왼쪽 흉골설골근을 잡고 있고, 정중선에서 왼쪽과 오른쪽 흉골설골근을 분리하고 있습니다. 그리고 그녀는 흉골 노치 쪽으로 내려가고 있어요. 네 개의 샘을 탐색할 계획이라면, 두 스트랩 근육을 분리할 때 적어도 충분한 노출 공간을 확보하는 것이 중요합니다. 초점 탐사를 한다면 이 부분이 더 제한적일 수 있습니다. 좋아, 그거면 괜찮겠네. 좋아요, CT 스캔에 표시된 왼쪽 하부 부갑상선부터 시작하겠습니다. 흉골설골근 아래에는 바로 여기 있는 흉골갑골근이 있습니다. 그러니까 그거 거기서 들어줘, 재스민. 그리고 흉탄막근을 갑상선에서 분리할 때는 근육 바로 아래에 머물러야 하고, 갑상선 쪽으로 내려가지 마세요. 좋다. 그리고 나서 네... 완벽. 좋다. 여기 좀 더 불어줘. 그래서 흉티로이드 근육 아래에 갑상선이 위치하게 됩니다. 그리고 우리가 부갑상선 주변을 탐구할 것입니다. 그래서 우리는 흉갑상선 근육을 갑상선 표면에서 조심스럽게 분리하고 있습니다. 그리고 아마도 가장 중요한 점은 이 갑상선 자체에 보비 피를 넣지 않는 것입니다. 출혈이 발생해 주변 부갑상선의 시야가 흐려지기 때문입니다. 그래서 최대한 건조하고 혈이 없게 유지하는 것이 매우 중요합니다. 왜냐하면 우리가 의존하는 것 중 하나는, 작은 아기 복부를 식별할 때, 예를 들어 부갑상선 질환을 식별할 때 색깔에 의존할 수 있기 때문입니다. 그리고 색이 피로 얼룩지면 더 알아보기 어려워질 수 있습니다. 그걸 부드럽게 잡아야 해. 사실, 찰스가 할 수 있어.

4장

테이블을 저 쪽으로 살짝 기울여 주실 수 있나요? 그리고 - 멈춰. 완벽해요. 그리고 거기서 멈춰. 그리고 테이블도 조금 내려줄 수 있나요? 두 번째 겸자를 가져갈게요. 좋습니다. 멈추다. 그래서 우리는 이미 왼쪽 하부 부갑상선을 보고 있습니다. 그 최소한의 노출에도 불구하고 CT를 바탕으로 정확히 어디로 가야 할지 알았기 때문입니다. 여기 갑상선이 있는데, 매우 혈관이 많고 거의 보랏빛을 띠고 있고, 갑상선 하단 바로 옆에는 왼쪽에 하부 부갑상선을 나타내는 갈색 구조가 있습니다. 땅콩 하나만 주실 수 있나요? 그래서 갑상선을 위로, 내 쪽으로, 위쪽으로, 내측으로 당겨서 부갑상선을 우리 영역 안으로 끌어당깁니다. 보비 볼륨을 15도로 줄여줄래? 우리는 반회신경과 매우 가까워질 예정이기 때문에, 열손상을 일으키지 않도록 보비 세력은 매우 낮은 설정으로 하고 싶습니다. 그러니까 그냥 그 작은... 바로 여기? 아니. 저기 그 휴지. 굳이 들고 있을 필요 없어. 완벽. 부갑상선을 다치지 않은 게 좋았어. 그리고 이 부갑상선 부상선은 명백히 비정상입니다. 크기가 너무 크고 어둡다. 좋아, 하모닉, 부탁해. 재스민, 하모닉 쓸 줄 알아? 즉, 기본적으로 문제의 조직만 가져가면 됩니다. 먼저 직각을 말씀해 주실 수 있나요? 그리고 중요한 건 조직을 위로 당기지 않는 거예요. 그러면 찢어질 수 있거든요. 이걸 해보고 보여드릴게요, 그다음에 다른 걸 해보세요. 모린, 계단 하나 잡을 수 있을까요? 이제 왼쪽 하부 부갑상선 주변의 부착물을 분리하고 있습니다. 신경 모니터 켜줄래? 예. 그리고 꼭 2번 모드로 연결해. 볼륨을 4로 올려 주세요. 대. 이것이 부갑상선 뒤에 있는 반회신경의 신호입니다. 여기가 갑상선 하단입니다. 여기 왼쪽 하부 갑상선이 있는데, 갑상선 하극에서 막 나오는 갈색 구조입니다. 여기서 아주 잘 보시다시피, 부갑상선으로 가는 혈류는 갑상선 하부에서 옵니다. 여기 아래에는 기관이 있고, 회회신경은 약간 더 측면에 위치해 있는데, 방금 그 부위를 자극했기 때문입니다. 네, 보비로 부탁해요. 그래서 겸자를 사용하고, 실제로 혈류를 부드럽게 당겨서 들어가는 게 좋습니다. 이제 갑상선 쪽으로 다가가고 있습니다. 그곳을 아주 피상적으로 두드려서 피상적인 부착물을 좀 풀어주세요. 대. 그래서 이제 이 샘을 제거할 거예요. 아니, 조금만 더 마셔줘. 좋다. 여기 아래에 기관이 있어요. 그거 내 쪽으로 기울여줘. 흡입 후에 적절한 각도를 줄 수 있나요? 좋아, 공중에서 들어 올려. 대. 직각으로 부탁해. 지금 혈류를 공급하고 있습니다... 작은 클립 하나 주실 수 있나요? 갑상선은 갑상선 하부에서 오는 부갑상선으로 향합니다. 작은 영상을 설치할 거야. 그리고 두 번째 포스, 제발. 사실, 거기서 조금만 윙윙 줘. 그리고 그 선을 공중에 들어 올리고, 바로 그 부분에서 윙윙거릴 거예요. 좋아, 재스민. 좋아, 바로 여기. 파라에게 조금 더 가까이 가. 잠깐만, 잠깐만. 갑상선에서 조금 더 멀리 떨어진 곳. 대. 잠시 기다리다. 분리하는 게 중요해... 하부 부갑상선의 더 뒤쪽 부착부는 실제로 재순환 후두신경과 매우 가까울 수 있습니다. 그러니까 여기 내려놓으세요. 이게 왼쪽 하부 갑상선이에요. 겸자. 몇 가지를 지적하고 싶습니다. 이 샘이 비정상임을 아는 첫 번째 이유는 이 샘이 정상보다 크다는 것입니다. 크기는 대략 그 정도 정도 될 텐데, 크기는 세 배 이상일 수도 있습니다. 둘째로, 색상이 평소보다 어둡습니다. 정상적인 부갑상선은 색이 훨씬 밝고, 노란색이 도며, 지방처럼 보입니다. 그리고 이건 더 어둡거나 갈색이에요. 그 이유는 비정상 부갑상선, 즉 비대된 부갑상선은 지방이 적고 세포가 더 많기 때문입니다. 이들이 더 많이 가진 세포들은 PTH를 생성합니다. 그래서 원발성 부갑상선 기능 항진증과 이처럼 비대한 분비선을 가진 환자에서는 PTH가 높게 나타납니다. 세포가 많을수록 색이 더 어둡습니다. 그래서 첫 번째는 크기입니다. 두 번째, 색깔. 세 번째, 윤곽. 이 부상선은 일반 부갑상선보다 두껍고 둥글습니다. 일반적인 부갑상선은 훨씬 더 평평할 것입니다. 그리고 네 번째는 압축 가능성입니다. 그래서 이 부분을 누르면 더 세포처럼 커져서 평평하게 만들 수가 없어요. 그래서 부갑상선이 비정상인지 시각적으로 평가할 때 사용하는 네 가지 기준이 바로 크기, 색상, 형태, 압축성입니다. 냉동 구역에 전화해 줄래? 우리는 이것이 실제로 부갑상선임을 확인하기 위해 냉동 절편 검사를 받았지만, 그 점에 대해서는 크게 의심하지 않습니다. 하부 부갑상선은 동결된 상태로 남았어요. 피넛, 제발. 네, 냉동 부위용으로 부탁드립니다. 이제 왼쪽 하부 부갑상선을 성공적으로 탐색하고 제거했습니다. 이제 나머지 세 개의 샘도 살펴보겠지만, 모양을 보기 전까지는 아무것도 제거하지 않을 것입니다. 위로 올라와 주세요, 찰스. 상부 부갑상선은 목 뒤쪽에 위치해 있습니다. 그래서 갑상선 뒤쪽 좀 더 뒤쪽 위치에 공간을 확보하는 거예요. 나한테는 땅콩이야. 네. 그리고 다시 한 번, 중요한 움직임은 갑상선을 위쪽과 내측에서 후퇴시키는 것입니다. 그래, 찰스. 감사합니다. 여기 좀 더 불어줘, 재스민. 그리고 다시 한 번, 우리는 일부를 분리해야 합니다... 재스민, 너 티슈 위에 바로 닿을 거야. 내 겸자 바로 바깥 보이시죠? 좋다. 갑상선 주변에 접근하려면 근육을 갑상선에서 분리해야 하는데, 그곳에 부갑상선이 있을 가능성이 큽니다. 지금은 상상선 중상극, 회회신경 뒤쪽 지방을 조사하고 있는데, 그곳에서 상부 부갑상선이 있을 가능성이 큽니다. 그래서 신경은 여기로 올라가고, 하선은 목 신경보다 앞에 있으며, 상선은 신경 뒤쪽에 있습니다. 신경 모니터 볼륨을 2로 줄여줄래? 겸자. 감사합니다. 짧은 거 있어? 그리고 이 샘을 탐구할 때 하는 많은 해부는 둔한 해부입니다. 그래서 특히 노인의 경우 선이 정상일 때, 뚜렷하게 보이지 않더라도 지방 중 약간 더 어두워 보이는 부위가 보일 수 있는데, 그게 정상 부갑상선일 수도 있어요. 갑상선 바로 뒤에 정상 왼쪽 상부 부갑상선이 있을 것으로 예상되는 곳입니다. 그리고 이 지방 조직 바로 안에 살고 있는 것 같아요. 좋아, 이제 오른쪽을 탐험할 거야. 자스민, 갑상선 지협을 부드럽게 당기고, 저에게 흡인한 다음, 이 근육 바로 아래에서 시작하고, 그 다음에 흉상동맥 밑으로 들어가세요. 이 환자는 81세인 노인들이 다꺼선 질환을 가질 가능성이 더 높지만, 첫 번째 선의 출현은 작은 선종과 일치할 수 있어 추가적인 비정상적인 선이 없을 수도 있습니다. 케일리? 예? 그녀의 최근 PTH를 찾아줄 수 있나요? 제 겸자 바로 아래, 그냥 수축 상태를 유지하세요. 좋다. 여기 위쪽이야. 뭐였지? 2023년 11월 18일 24일. 대. 그림을 그릴 계획이 있을까요? 수술 중인가요? 예. 물론. 지금부터 약 10분 후에. 물론. 서지셀 한 조각 주실 수 있나요? 버저 좀 눌러줘. 바로 여기. 준비됐어. 조직이 약한 노인의 경우, 갑상선을 빼내는 것만으로도 약간의 출혈이 생길 수 있습니다. 그래서 앞서 논의한 이유들처럼 갑상선 주변 조직에 얼룩이 생기면 부갑상선의 색이 가려지고 색이 변할 수 있기 때문에 초기에 이를 관리하는 것이 중요합니다. 그리고 우리가 논의했듯이, 잠시 말씀드리자면, 색깔은 부갑상선이 비정상인지 판단하는 기준 중 하나입니다. 저 위로 올라가. 여기 좀 마셔줘, 재스민. 감사합니다. 그리고 멀리 나가면, 좋아. 여기 제 조수인 재스민이 오른쪽 갑상선을 잡고 있어요. 알겠어요, 아기 복부 검사 가능할까요? 놓아줄 거야. 그리고 땅콩 하나 사올게요. 그리고 찰스, 이리 와줄 수 있어? 그리고 그 겸자 내려놓으세요, 제발요, 재스민. 그리고 이제 재스민이 제가 반대편에서 했던 것처럼 옆에서 갑상선을 부드럽게 들어 올려 갑상선 주변 부위를 노출시키고 있습니다. 네 아래? 지금은 내 아래에 있는 걸 잡아줘. 감사. 고마워, 엘라. 좋아, 바로 저기. 바로 여기. 고마워, 찰스. 거기 있어. 살짝 당겨봐. 그거에요. 그러니까 내 겸자를 따라 올 거야. 지금은 흉갑상선 근육을 갑상선에서 분리하고 있습니다. 다시 한 번, 갑상선 주변 부위를 노출하기 위해, 그곳에 부갑상선이 있을 것입니다. 그래서 오른쪽 하부 부갑상선이 보입니다. 겸자를 내게 대. 이 점을 뒷받침하겠습니다. 부갑상선 탐구에서 중요한 점 중 하나는 땅콩이나 갑상선을 지탱하는 도구로 갑상선을 잡을 때, 부갑상선이 있을 수 있는 곳에 놓지 않는 것입니다. 이해가 되니, 재스민? 그래서 부갑상선을 위로 당겨도 보이지 않아요, 왜냐하면 겸자 아래에 있거든요. 네. 그래, 재스민은 갑상선을 잘 지탱하고 있고, 실제로 오른쪽 하부 부갑상선을 아름답게 보여주고 있어. 바로 여기 있어. 지방이 많아서 갑상선 하극에 달라붙어 있어요. 조금 더 노출할 예정이지만, 가장 정상일 가능성이 가장 높다고 생각합니다. 색이 훨씬 밝아요. 저기 보이나요? 그리고 우리는 이 점을 더 폭로할 수도 있습니다. 버즈? 거기서 조직을 윙윙거리게 될 거예요. 그래서 우리는 다시 한 번 매우 상세하고 완전한 오른쪽 하부 갑상선을 검사하고 있습니다. 이 환자는 갑상선 오른쪽 하극에 부착되어 있습니다. 그래서 여기 부갑상선 검사입니다. 찰스, 저거 보이니? 예. 여기 보이나요? 그런데 제가 확신이 안 드는 게 있는데, 여기 이거 보세요. 그건 뚱뚱해. 노란색인 거 봐? 네. 보이니, 재스민? 예. 이게 바로 부갑상선입니다. 네. 노출하면 좀 더 어두워져요, 왜냐하면 우리가 그것을 혈통 상태로 만들기 때문이죠. 그래서 때때로 비정상일 수 있다고 착각할 수 있습니다. 이건 정상인 것 같아요. 오른쪽의 상관을 본 후에 더 드러낼 수도 있습니다. 그러니까 내 위로 올라가겠다는 거지, 찰스. 재스민은 갑상선을 잘 유지하는 훌륭한 역할을 계속할 것입니다. 그리고 다시 한 번, 갑상선근을 갑상선에서 분리해서 갑상선 주변을 볼 수 있게 하는 단계로 돌아왔습니다. 그리고 왼쪽처럼 상샘은 매우 뒤쪽으로 가야 합니다. 상부 부갑상선을 노출시키는 데 가장 중요한 것은 갑상선의 내측과 위쪽 후퇴입니다. 버저 좀 눌러줘. 자스민, 근육 부위로 좀 멀리 떨어져 있어줘. 겸자 쪽으로 훨씬 바깥쪽으로. 좋다. 조금 취해 줘. 또 한 번 윙윙거린다. 그래서 지금 경동맥이 옆으로 보이고 있어요. 제 신념 중 하나는 경동맥이 보이면 상부 부갑상선은 보이지 않는다는 것입니다. 경동맥이 보인다면 너무 얕고 외측인 거예요. 그래서 경동맥을 더 깊게 빼기 위해 더 깊은 견인기를 가져와서 내측 깊숙이 넣을 수 있게 하려고 합니다. 그래서 찰스, 경동맥을 부드럽게 잡아야 해. 그리고 왼쪽에서 했던 것처럼, 상부 부갑상선을 매우 뒤쪽에서 보고 있습니다. 다시 한 번, 꽤 지방이 많고 뒤쪽이 나올 수 있다는 점을 기억하세요. 그리고 실제로 여기서 그 모습을 볼 수 있다고 생각합니다. 이거에요. 그거 눌러. 그거 들어 올려. 그래서 그게 바로 오른쪽 상부 부갑상선입니다. 그리고 이 사람도 비정상적으로 보인다고 생각해요. 과소성 보입니다. 즉, 우리는 왼쪽 상선을 더 자세히 조사할 예정입니다. 자, 진정해. 마킹펜 주세요. 그래서 지금 우리가 무엇을 제거하고 무엇을 남길지 결정할 때, 모든 부갑상선을 제거할 수는 없기 때문에, 지금까지 본 것들을 그림으로 그려보는 것을 좋아합니다. 여기 기관이고, 여기 갑상선이야. 이 부위는 분명히 커져 있었고, 왼쪽이 아래쪽이었다. 그리고 그 이름은 제거되었습니다. 이건 확실히 본 적 없는 것 맞지, 얘들아? 여기서 본 이 병은 사실 꽤 정상적으로 보여요, 오른쪽 하부입니다. 여기서도 본 이 개는 약간 작아 보이지만 왼쪽 아래쪽과 비슷해 보입니다. 그래서 지금 시점에서 우리는 확실히 이 부분을 제거할 계획입니다. 이 부분은 그대로 두는 것일 수 있고, 왼쪽 상선을 더 자세히 살펴봐야 할 수도 있어요. 그래서 저 쪽에 가서 그걸 보러 갈 거예요. 그리고, 헤일리, 그 수준은 잠시 미뤄두자. 나중에 할 거야, 왜냐하면 또 다른 비정상적인 샘을 발견했거든. 다시 말하지만, 상부 갑상선을 노출하는 가장 중요한 단계는 갑상선이 있는 부위를 노출시키도록 위쪽과 내측 방향으로 후퇴하여 그 부위를 노출시키는 것입니다. 너무 세게 당기지 마, 찰스. 내측 당기게 놔둬. 그리고 이 땅콩 가져가, 제발, 재스민. 그래서 오른쪽 상부 부갑상선을 바로 여기서 찾았어요. 이 모든 게 지방 같아 보이지, 부갑상선이 아니야. 그리고 손가락이나 겸자로 척추를 만질 수 있어야 합니다. 즉, 경동맥 뒤에 있고, 상부 부갑상선이 노출될 만큼 깊다는 뜻이죠. 상부갑상선은 재순환 후두신경과 매우 밀접한 관계를 공유합니다. 그래서 이 점도 이 탐색 중에 주의해야 할 점입니다. 자, 그럼 됐어. 아직 완전히 노출되지 않은 반발 후두신경이 TE 홈을 따라 움직이고 있습니다. 바로 여기 아래갑상선 동맥이 그 위를 가로지르고 있어요. 보통 그 접합부 바로 뒤쪽에서 상부 부갑상선이 가장 많이 발견될 가능성이 높습니다. 여기 조금만 윙 좀 줘. 좋다. 작은 샘을 다룰 때는 커져도 하나 이상을 찾기 위해 추가 탐색을 해야 하는 경우가 드물지 않습니다. 이 경우, 우리가 빠진 것은 좌상신경이고, 그 안에 반회신경이 있습니다. 찰스, 거기서 보이니? 재스민은 그것을 본다. 봐, 여기 하얀 거야. 하갑상선 동맥 바로 아래를 통과합니다. 그래서 그걸 보는 게 정말 도움이 돼요. 왜냐하면 파라가 신경 뒤에 있다는 걸 알기 때문에, 여기서 볼 이유가 전혀 없어요. 거기가 하선이 위치한 곳이고, 이미 제거했거든요. 정말 좋네요. 안녕. 동결 절반 검사 결과가 있어. 감사합니다. 좋습니다. 왼쪽 아래쪽, 첫 번째 샘입니다. 비정상적으로 세포 세포 형태입니다. 약간 결절이 있어요. 비정상이나 과다형성이 의심되신가요? 증식. 네 괜찮아요. 네. 이해가 됩니다. 정말 고마워요. 한두 개 더 있을 수도 있어. 그래. 여기가 식도입니다. 이제 갑상선 윗극 뒤쪽을 볼 거예요. 보통 왼쪽 상부를 시각화하기 어렵거든요. 그곳을 가장 먼저 찾아보는 곳 중 하나인데, 거기에는 보이지 않아요. 재스민과 찰스 덕분에 우리는 노출이 꽤 좋아요. 그리고 다음으로 볼 곳은 TE 홈을 따라 내려가는 곳입니다. 다시 한 번, 반회신경 뒤쪽이나 뒤쪽에 머무르는 식입니다. 반항 후두신경이 바로 여기 있어. 그리고 이제 하갑상선 동맥도 잘 노출되었습니다. 식도 노출이 더 많아졌어요, 바로 저기요. 그래서 샘 하나가 보이지 않을 때는 꽤 정상적이고 지방이 많을 수도 있어요. 갑상선 안쪽에 더 위치해 있을 가능성도 있습니다. 우리가 생각하는 다른 자궁외 부위들도 있습니다. 하지만 그러면 우리가 실제로 그것을 시각화해야 하는지에 대한 질문이 생깁니다. 그리고 종종 우리는 그렇지 않은데, 특히 확대된 시각선을 제거한 후 수술 중 PTH를 확인할 수 있다면 더욱 그렇습니다. 이제 갑상선 부위를 바로 확인해 보겠습니다. 그래서 제게는 갑상선 조직과 더 잘 맞는 것 같습니다. 저기 보이나요? 예. 식도. 이 부처에서 상부 갑상선이 보일 것으로 예상됩니다. 상단 폴 뒤쪽, TE 홈을 따라 이동하세요. 우리는 하강 상선(Descended superior gland)이라고 부르는 존재가 있는데, 목 아래쪽 쇄골 쪽에 있지만 여전히 매우 뒤쪽에 위치합니다. 그래서 그 지역도 탐구하고 있습니다. 신경 앞쪽 어디도 탐색하지 않고 있습니다. 그 이유는 이미 왼쪽 하부 갑상선을 제거했기 때문입니다. 자스민, 여기, 뒷다리를 따라 가끔 상부 부갑상선을 찾을 수 있어요. 따라서 꽃자루 주변 조직을 항상 꼼꼼히 검사해야 합니다. 그래서 자세히 조사했음에도 왼쪽 상부 부갑상선이 명확하지 않습니다. 그래서 다시 입장을 바꾸고 오른쪽으로 돌아갈 거야. 먼저, 다시 오른쪽 하부 갑상선으로 돌아가겠습니다. 추마, 이거 들어야 해, 미안해, 찰스, 여기서 잡아야 해. 그리고 자스민에게 땅콩 하나 주세요. 그래서 하부선을 좀 더 자세히 노출할 예정입니다. 그건 꽤 정상적으로 보여요. 그래서 생검할지 고민했는데, 아니라고 했습니다. 제가 여기서 가장 관심 있는 것은 첫 번째, 크기입니다. 크기는 정상입니다. 여기 약 3밀리미터 정도 되죠? 둘째, 색상입니다. 더 노란색이고, 땅콩버터 같은 색인가요, 아니면 더 어두운 색인가요? 여기는 노란 땅콩버터 같은 느낌이에요. 사실 꽤 창백해요. 세 번째는 형태입니다. 여기 근처인데, 평평한가요? 평면이면 정상 상태와 더 일치합니다. 그리고 여기 뒤에 있는 조직은 갑상선 조직인 것 같아요. 평평하고 반발된 형태입니다. 이해가 되시나요? 저게 갑상선 조직인 것 같아요. 예. 네 번째는, 얼마나 압축 가능한지 보세요. 예. 그래서 저는 그 중 하나가 정상 부갑상선장애일 거라고 의심하고 있습니다. 이제 재스민이 아름답게 보여주는 오른쪽 상관으로 돌아갈 거예요. 그걸 거기서 잡아줄 거야, 하지만 너무 세게 당기지 마, 찰스, 알겠지? 그래서 이 경우는 명백히 비정상적입니다. 더 커졌어. 통치자? 다른 한 명에게 약 3밀리미터 정도 정상이라고 했어요. 이건 약 8밀리미터 정도야. 더 어둡죠? 지방보다 훨씬 더 어둡고, 하부 부갑상선보다 훨씬 더 어둡죠? 바로 여기 있어. 차이를 보이시나요? 이것은 정상과 비정상, 또는 과형성성 부갑상선을 아름답게 구분한 사례입니다. 오른쪽 아래쪽은 정상이고, 오른쪽 위쪽은 과다 가성이나 과성장입니다. 하지만 선종은 아닌 것 같습니다. 그래서 이 가방은 더 크고, 더 어둡고, 뒤쪽이 둥글고, 압축이 잘 안 돼요. 하지만 선종만큼 비압축성은 아닙니다. 선종은 보통 이보다 더 크고, 더 어둡고 거의 보라색에 가깝고, 둥글고 종양에 더 가깝고, 이 과다형성선보다도 압축성이 적습니다. 그래서 우리는 조심스럽게 분리하고 있어... 작은 클립 하나 주실 수 있나요? 그리고 재스민에게 가위 한 쌍 주세요. 그래서 혈류를 클립으로 고정하고, 클립 근처가 아니라 부갑상선 바로 근처에서 절단하는 거예요. 대. 완벽. 그래서 사실 그 부분은 우리가 제거한 왼쪽 하부보다 작고 압축성이 더 강하다고 말할 수 있습니다. 왼쪽 하부는 더 일관성이 있었으며, 아마도 작은 선종이 있었을 가능성이 있습니다. 이건 과소성 같아. 좋아, 이제 10분 후야. 10분. 네, PTH를 그릴 수 있습니다. 그걸 뭐라고 부르는 거야? 그게 바로 오른쪽 상부 부갑상선일 거예요. 그래서 여기 탄창이 혈액 공급에 고정되어 있는지 확인하고 싶어. 작은 클립 하나 더 줄 수 있을까요? 오른쪽 상부 부갑상선인가요? 네. 얼어붙은 거야? 맞는. 갑상선 중앙에서 나오는 부갑상선 혈류를 확보하고 있습니다. 이것이 바로 오른쪽 반회 후두신경의 자극입니다. 그래서 좌우에서 좋은 신호가 잡혔습니다. 그러니 모두 진정하세요. 마킹펜. 그래서 지금 상황은 이렇습니다. 지금은 왼쪽 하갑상선을 제거했고, 동결 절편에서 부갑상선이 커진 것으로 확인되었습니다. 오른쪽 상위를 제거했고, 동결 절반 검사로 보내고 있어. 우리는 이것이 정상 부갑상선 문제일 가능성이 높다고 확인했습니다. 그리고 아직 왼쪽 하위 인력을 확실히 밝혀내지 못했습니다. 지금 생각해보면 스캔 때를 떠올립니다. 스캔에서 본 것, 이 사진, 그리고 여기 물음표가 있었지만 여기서는 전혀 없었다. 이제 왼쪽 하부와 오른쪽 상갑상선 제거 시 부갑상선 수치인 PTH가 떨어지는지 확인할 것입니다. 좋아, 질문 있어? 그래서 이제 지혈 여부를 확인하려고 합니다. 만약 PTH가 충분히 낮게 나오면... 견인기 좀 줄 수 있어? 바로 이거야. 우리는 이 작전을 끝낼 거야. 관개 부탁해요. 준비된. 흠. 이제는 좀... 대부분 지방이에요. 여기서 조금 분리해 봅시다. 갑상선에 닿지 않고 바로 그 지점에 살짝 탭해 주세요. 응. 내 말 이해하지? 만약 이 모든 게 그 일부라면 어떨까요? 네, 어떤 부분도 탐구할 때 약간 허혈 상태가 되는 것은 아닙니다. 맞아, 지금은 예전과 다르게 보여... 네, 확실히 그렇습니다. 맞아요, 저도 알아요. 10분 전쯤. 하지만 우리가 할 수 있는 일은, 다시 오른쪽 하위선으로 돌아가 검사하고 약간 과가소성인지 판단하는 것입니다. 우리는 여전히 좌측 상관이 자리 잡고 있다는 것을 알고 있습니다. 맞는? 하지만 이 모든 것을 제거하고 싶지는 않습니다. 이전 평가를 바탕으로 정상일 가능성이 높기 때문입니다. 조금 더 부스하게 해줘. 그래서 우리가 할 일은 소규모 생검을 하는 것입니다. 중간 크기 클립 하나 줄 수 있나요? 그래서 지금은 마지막 냉동이 될 거야... 칼을 가져올 거야. 응. 오른쪽 생검... 클립 크기는? 15. 오른쪽 하부 부갑상선. 하부 갑상선인가요? 네, 바로 그 클립 부착기 쪽에서 생검을 했어요. 칼 뒤로 돌려. 생검 결과입니다. 아주 작아요. 응. 고마워. 여기서 한번 살펴보겠습니다. 좋아 보여. 좋아, 서지셀 좀 줄래?

5장

정말 고마워요. 응. 준비해 주셔서 감사합니다. 여기 바로 위에 두셔도 됩니다. 좋아, 땅콩 좀 편하게 먹어. 이제 반대편을 확인해 보겠습니다. 아니, 괜찮아. 그냥 먹으려고... 조금만 관개해 주세요. 그리고 겸자도 주세요. 자스민, 제발 견인기로 당겨줘. 흡입기 좀 부탁해요. 아, 맞아. 흡입? 네. 그게 필요해. 네, 서지셀이 필요해요. 저기 있어. 좋아, 4-0 비크릴스, 부탁해. 그래서 우리는 문을 닫고 PTH를 기다릴 거야. 여기 있어. 감사합니다. 네.

6장

그래서 저는 아주 작은... 이쪽으로 가도 돼, 응. 바로 거기, 작은 한 입씩. 그래서 스트랩 근육을 닫을 때는 아주 조금씩 베어 무는 게 정말 중요해요. 다시 한 번, 흉골설골만 닫았습니다. 겸자 하나 더 줄 수 있을까요? 드베이키. 대. 당길 때는 조심하세요, 근육을 통과하지 않아요. 그리고 몇 밀리미터만 남겨두는 게 좋아요. 그래. 다시 한 번, 봉합 당길 때 조심하세요, 그 근육이 약하거든요. 그래서 재스민에게 설명한 건, 특히 그녀처럼 마른 사람에게는 스트랩 근육을 크게 물지 않는 게 중요해요. 삼킬 때 걸리는 느낌이 생길 수 있거든요. 꼬리를 좀 더 짧게 하고 싶었던 것 같아요. 네, 그냥, 네. 괜찮아요. 괜찮아요. 네, 조금 더 공간을 남겨두셔도 됩니다. 우리가 좋아하는 것처럼 이렇게 아주 작은 한 입 먹을 때, 가끔은 근막을 조금 잡는 게 도움이 돼, 무슨 말인지 알지? 여기서 잘 지낼 거라고 생각해요. 하지만 무슨 말인지 알지? 그래야 찢어지지 않아요, 네. 하지만 그걸 마무리하세요. 케일리, PTH 레벨에 타이머 있어? 네, 좋아요. 다시 그림으로 돌아가서... 마킹펜. 추가로 한 것은 왼쪽 하부의 소규모 생검을 한 것뿐입니다. 좋다. 그리고 그녀가 바느질하는 곳 바로 옆에 있는 전경정맥을 얼마나 잘 피하는지 봐. 어드슨 부탁해요. 그리고 찰스, 여기 내 아래로 내려와도 돼. 가위는 가져도 돼. 아드슨과 비크릴 한 마리를 부탁합니다. 또는 자스민에게 비크릴을 한 명. 내 비크릴 대신 더 긴 걸로 바꾸자. 애드슨. 또 다른 애드슨. 네, 꿰매야 해요. 네, 이 앨범 이후에는 정규 앨범이 필요할 것 같아요. 이건 그냥 플라티스마, 즉 매몰된 플라티스마 봉합입니다. 좋다. 이 봉합의 핵심은, 재스민, 진피를 걸지 않는 거예요. 감술할 때 진피를 근육에 붙이면 안 돼요. 다시 한 번, 작다. 그래서 봐, 여기 보조개가 없어. 예. 좋습니다. 네. 그리고 이걸 들어 올려주면, 여기서 잘라줄 수 있나요, 찰스, 잘라주세요. 바늘을 다시 건네줘. 바늘이 다시 나오고 있어요, 제발. 바늘 뒤로. 보호받지 못해. 목을 펴지 않았다면 더 쉬웠겠지만, PTH를 아직 받지 못해서 안 하고 있어. 아직 모릅니다. 정확하게. 그건 짧게 끝내도 돼, 찰스. 완벽. 대. 하나 더 주세요, 감사합니다. 단, 피부가 생기지 않도록 주의하세요. 응. 바로 여기. 좋아, 재스민. 그리고 반대편에 하나를 붙일 거야. 그 숫자는 정확합니다. 감사합니다. 그래서 좌상근의 정확한 시각화가 없어서 수술 중 PTH 수치를 기다리기로 했습니다. 그게, 아, 지금 그려지고 있나? 저기 모린이야? 예. 실험실에 연락해서 생체 환자를 꼭 데려오고, 즉시 수술 중 PTH를 보내고 있다고 알려주세요. 그리고 그들이 우리와 함께 받았는지 확인해 주세요. 그래서 아마도 코너에 플라티스마 같은 걸 쓰고, 달리는 모노크릴이 5-0으로 나오는 것 같아요. 네, 고마워요, 여러분.

7장

이 환자, 즉 81세 여성의 부갑상선 기능 항진증 환자에서 발견한 것은 수술 적응증을 확인하는 것이었는데, 그녀의 경우 골다공증과 신장 결석 병력이 있습니다. 수술 전 영상 검사 결과 다중선 부갑상선 비대가 의심되어 4개 선을 탐색하기로 했습니다. 이 환자를 위해 받은 수술 전 영상에는 경부 초음파와 4차원 CT 스캔이 포함되었습니다. 이 환자에서 CT에서 가장 큰 선원인 왼쪽 하선이 매우 명확히 커져 있었고, 실제로는 작은 선종으로 보였습니다. 이 샘은 우리가 처음 탐색한 것이었고, 명백히 비정상임을 확인했기에 제거했습니다. 이 시점에서 우리는 왼쪽 상선, 오른쪽 하선, 오른쪽 상선을 탐색했습니다. 이 시점에서는 남은 세 개의 분비선이 확인되고 어느 쪽 또는 어느 부분을 보존할지 결정될 때까지 추가 부갑상선 조직을 제거하지 않는 것이 매우 중요합니다. 상당히 광범위한 탐색에도 불구하고 이 환자에서 좌상선은 확실하게 확인되지 않았습니다. 오른쪽 하갑상선은 정상 부갑상선으로 확인되었습니다. 우측 상선은 과형성성 또는 비정상적으로 커진 것으로 확인되었습니다. 오른쪽 상부 부갑상선이 제거되었습니다. 오른쪽 하부 부갑상선은 조직검사를 받았으며, 소량의 생존 가능한 잔존 부위가 남아 있었습니다. 그리고 좌상부 부위를 다시 조사한 후, 우리는 왼쪽 상부 부갑상선을 확실히 확인하지 못했고, 정상일 가능성이 높다고 추정했습니다. 왼쪽 상선을 확인하지 못했고, 과형성성이거나 비정상일 가능성이 있어 환자의 부갑상선 기능 항진증에 기여할 가능성이 여전히 있었기 때문에, 수술 중 PTH 수치를 기다리기로 결정했습니다. 이 검사를 뽑았고, 수술 전 80에서 부갑상선 제거 약 10분 후 28으로 떨어진 것을 확인했습니다. 저는 개인적으로 부갑상선 수치가 40 이하로 떨어지는 걸 선호합니다. 그래서 이 정도면 적절했기에, 그 시점에서 시술을 종료하기로 결정했습니다. 그래서 이번 경우에는 왼쪽 상부 부갑상선을 식별하는 데 어려움이 있었습니다. 상부 부갑상선을 식별하기 위한 초기 조작은 갑상선을 내측과 상부에서 동원하고, 갑상선을 위쪽과 내측으로 당겨 갑상선 상부와 중부 극 뒤쪽 부위를 확인하고 탐색하는 것입니다. 이 탐색 과정에서 보통 왼쪽 상부 부갑상선이 드러납니다. 그리고 이번 경우에는 그렇지 않았다. 하지만 오른쪽에 부갑상선이 드러났다. 왼쪽으로 돌아가 왼쪽 상부갑상선을 더 자세히 탐구했습니다. 그리고 우리가 사용한 기법은 첫째로, 갑상선 왼쪽 상부 뒤쪽을 탐색했는데, 이는 추가적인 노출과 갑상선에서 흉상선근을 제거하는 작업이 필요했습니다. 왼쪽 갑상선 상부 뒤쪽에 부갑상선이 발견되지 않자, 왼쪽의 회항 후두신경과 왼쪽의 하갑상선 동맥을 노출시켰습니다. 이 부위는 왼쪽 상부 부갑상선을 자주 확인하는 곳입니다. 왼쪽 회항 후두신경을 쇄골 쪽으로 추적하여, 왼쪽 기관식도 구간을 완전히 탐색했는데, 이 부위는 다시 한 번 왼쪽 상부 부갑상선이 확인되었을 가능성이 있는 부위입니다. 마지막으로 탐구한 부위는 신경이 갑상선 발 뒤 후두로 삽입되는 매우 안쪽 부위였습니다. 갑상선 페드클 전체를 꼼꼼히 검사하여 작고 정상적인 부갑상선이 붙어 있거나 그 아래에 있지 않은지 확인했습니다. 이 기법들이 우리가 찾기 어려운 왼쪽 상부 부갑상선을 식별하려고 시도한 가장 중요한 조작들이었습니다.