副甲状腺切除術と副甲状腺機能亢進症のための四腺探査

第1章

私の名前はアントニア・スティーブンです。私はマサチューセッツ総合病院の内分泌外科医です。甲状腺および副甲状腺の手術を行っています。今日は副甲状腺の探検、つまり副甲状腺手術についてお話しします。この手術において、副甲状腺手術のアプローチを決める最も重要な要素の一つは、私自身の外科医が副甲状腺の両側4腺探査を行うか、より限定的または焦点を絞った副甲状腺の探検を行うかに基づいています。その判断は複数の要因、特に術前の画像検査に基づいています。副甲状腺手術を受けたすべての患者は、4つの副甲状腺のうちどれが腫大し異常になりそうなのか、またどれが切除が必要かを判別するために術前局所画像検査を受けます。この手術に入るにあたり、この症例は患者の術前画像や年齢、その他の要因に基づく計画的な4つの腫瘍探査でした。最初のステップは、首を開けて甲状腺とその周囲、すなわち副甲状腺を露出させることです。頸部の前方に切開を入れますが、通常は約3〜4センチの大きさです。これは板筋を通って伝わり、上および下の亜板弁が持ち上がり、ストラップ筋は首の正中線で分かれます。その後、ストラップ筋は甲状腺の前方から分離され、この場合は首の両側に四つ頭の探査が行われます。この手技の第2段階は、4つの副甲状腺すべてを露出させて探検することです。繰り返しますが、術前スキャンで異常が見られやすい側から始める傾向があります。今回の場合は左側の部分でした。可能であれば、左下および上副甲状腺の両方を探査・露出させます。そして右側の副甲状腺を探ります。この期間中に、異常が見込めそうなものを特定し、それらを取り除く計画を立てます。この手技で最も重要な部分の一つは、患者が副甲状腺機能低下症にならないように、健康で生き残る副甲状腺組織を保存することです。これが終わったら、術中のPTH値を採取し、その結果を待ってから処置を終了するかどうかを決定します。これが終わった後、副甲状腺組織を摘出し、凍結切片でそれが副甲状腺組織の代表であることが確認され、術中のPTH値が出るか、手術を終了するかを決定します。ネックは4-0 Vicrylで層状に閉じられます。ストラップ筋は正中線で閉じています。板筋は閉じ、皮膚は走行中の5-0モノクリル皮下縫合で閉じられています。ステリストリップを貼り、患者を目覚めさせます。

第2章

副甲状腺摘出術を受けるすべての患者は、副甲状腺の局在を特定するための術前画像検査を受けます。そのための選択肢はいくつかあり、私が通常受けるのは頸部の超音波検査と4次元CT検査で、この患者さんはどちらも検査を受けました。通常、切開は3〜4センチの間で行われます。この患者では、画像診断に基づいて4つのリン腺の探検を計画しています。ジャスミン、右手でここを引っ張って。準備はいいですか。はい。大丈夫です。そして、始めても大丈夫でしょうか?良いスタートです。すごい。その手を取って引っ張って。15ボービーをお願いします。

第3章

ナイフを返せ。強く引っ張って。さあ行こう。最初に見る層は、この高齢の患者ではあまり目立たず発達していないのですが、それがプラスチズマ筋です。また、彼女はかなり細いので、プラチスマの下に入る際に前頸静脈に干渉しないように注意することが重要です。では、上および下の亜板板を上げていきます。鉗子でプラチスマを持ち上げ、プラチスマのすぐ下を慎重にボービーで切り離して、下のストラップ筋への付着部分を分離します。このライトを直そう。頭に気をつけろ、みんな。つまり、1つの光は上から直接、もう1つは下から直接当てる必要があります。ずっといいです。よし、ジャスミン、そこはリラックスしていいよ。ありがとうございます。今、あっ、下顎骨皮弁を完成させています。それと、小さなワイトラーナーをください。デベーキーを一つ、そしてジャスミンにはボービーを。はい、どうもありがとうございます。大丈夫です。ジャスミン、ストラップの筋肉を正中線で分けてね。だから、そのすぐ左にあるところに手を伸ばして。吸引器を貸してもらえますか?そしてここを上下に。頸動脈に気をつけろ。よし。これを進めると、胸骨舌骨筋と呼ばれる、2つの正中線ストラップ筋のうちより浅い部分の端が見えてきます。すごい。ここで話を出したいんだな。ジャスミンは左胸骨舌骨筋を握り、左胸骨舌骨筋を正中線で分離しています。そして胸骨切傷の方へ下がっています。今回のように4つのグランドを探る予定の場合、2つのストラップ筋を分離する際には少なくとも十分な露出スペースを確保することが重要です。焦点探査を行う場合は、この範囲はより限定的になることがあります。そうだね、それでいいはずだ。では、CTスキャンで示された左下副甲状腺から始めます。胸骨舌骨筋の下には胸甲骨筋があり、ここにあります。だから、ジャスミン、そこにそれをちょっと持ってて。そして、胸甲骨筋を甲状腺から分離するときは、筋肉のすぐ下に留まり、甲状腺の方へ下がらないようにしてください。よし。それから君は...完ぺきですね。よし。ちょっとだけブーンをくれ。つまり、胸甲骨筋の下に甲状腺があるのです。そして、副甲状腺の研究は甲状腺の周りを探ります。そのため、胸甲骨筋を甲状腺の表面から慎重に分離しています。そしておそらく最も重要なのは、この甲状腺自体にボービーを入れないことです。なぜなら出血して周囲の副甲状腺の視認が見えにくくなるからです。ですから、できるだけ乾燥して血の少ない状態に保つことが非常に重要です。なぜなら、私たちが頼っているのは、小さな赤ちゃんの腹部を識別する際に、副甲状腺の色を識別する際には手放すことだからです。そして、色が血で染まると、見えにくくなることがあります。だから、それを優しく持つんだ。実はチャールズができるんだ。

第4章

テーブルを少し傾けてくれませんか?そして――やめて。完璧です。それで、そこに留まってて。それと、テーブルを少し下げてもらえますか?もう一本の鉗子を取るよ。それはいいですね。やめて。つまり、その最小限の曝露でも、CTに基づいて正確にどこに行けばよいか分かっていたため、すでに左側下副甲状腺が見えています。こちらが甲状腺で、とても血管が強く、ほとんど紫色がかったようなものです。甲状腺の下極のすぐそばには、左側に下副甲状腺を表す茶色がかった構造があります。ピーナッツを一つもらえますか?そこで甲状腺を自分の方へ、内側に引き寄せて副甲状腺を視野内に引き寄せます。ボービーの音量を15に下げてもらえますか?回帰喉頭神経のすぐ近くに置くので、熱損傷を防げるようにボービーはとても低い設定にしてほしいです。だから、その小さな...ちょうどここに。いいえ。あの組織だ。持つ必要はない。完ぺきですね。副甲状腺に当たらなかったのは良かったです。そしてこの副甲状腺は明らかに異常です。本来の大きさよりも大きくて暗い。よし、ハーモニック、お願いだ。ジャスミン、ハーモニックの使い方知ってる?つまり、基本的に問題の組織を取るだけです。まずは直角を教えてもらえますか?重要なのは組織を引き上げないことです。そうすると裂けてしまいます。これをやってみて見せて、それから他の作品をやっていいよ。モーリーン、段差をもらえますか?今、左下副甲状腺の付着部を分離しています。神経モニターをオンにしてもらえますか?はい。そして2番台に合わせておいて。4に上げてください。すごい。これは副甲状腺の後ろにある反回喉頭神経の信号です。こちらが甲状腺の下極です。こちらは左側下副甲状腺で、甲状腺の下極から少し突き出た茶色がかった構造です。ここでよくわかるように、副甲状腺への血流は甲状腺の下極から供給されています。その下には気管があり、回帰喉頭神経は少し外側に位置しています。先ほどその部分を刺激したからです。じゃあ、ボービーにお願いします。ですので、鉗子を用意して、実際に血液供給を優しく引き戻すだけでいいのです。ここは甲状腺に近づいています。表面的に軽く叩くだけで、表面的な付着を少し解放します。すごい。それでは、この腺を摘出します。いや、ちょっとだけ酔ってくれ。よし。だから、ここの下に気管があるんだ。それを私の方に傾けてください。吸引してから適切な角度で調整してもらえますか?よし、空中でそれを拾って。すごい。直角をお願いします。今、血液供給を取っています...小さなクリップをもらえますか?甲状腺の下極から来る副甲状腺に。小さなクリップを設置します。それから二つ目の鉗子を私に寄せてください。実は、ちょっとそこをバイブしてくれ。そしてその腺を空中に持ち上げて、そのままブンと鳴らすんだ。いいぞ、ジャスミン。いいぞ、ここだ。パラにもう少し近づいて。ちょっと待って、ちょっと待って。甲状腺から少し離れています。すごい。待つ。分けることが大事だ...下副甲状腺のより後方の付着部は、実際には回帰喉頭神経にかなり近い場合があります。だからここに置いておいて。これが左側下副甲状腺です。鉗子。いくつか指摘したいことがあります。この乳腺が異常だと分かる方法は第一に、本来の大きさよりも大きいということです。そのくらいの大きさは必要で、実際はその3倍、あるいはそれ以上です。次に、色が本来より濃いです。正常な副甲状腺は色がずっと明るく、黄色がかっており、脂肪のように見えます。そしてこちらは濃い色か茶色の色です。その理由は、異常な副甲状腺、すなわち肥大した副甲状腺は脂肪が少なく細胞が多いからです。彼らが持つ細胞はPTHを多く生成します。そのため、原発性副甲状腺機能亢進症とこのような腫大した腺を持つ患者では、PTHが高いのです。細胞密度が高いほど色は暗くなります。まず第一に、サイズです。第二に、色。3番目は輪郭。これは通常の副甲状腺よりも厚くて丸みがあります。普通の副甲状腺ならもっと平らな状態です。そして4つ目は圧縮可能性です。だからこれを押すと、細胞状で大きくなっているため平らにすることができません。だから、副甲状腺が異常かどうかを視覚的に評価する際に使う4つの基準は、サイズ、色、形、そして圧縮性です。冷凍コーナーに電話してくれますか?これが本当に副甲状腺であることを確認するために凍結切片を取ったが、その点についてはあまり疑いはない。左側下側副甲状腺は凍結状態。ピーナッツ、お願い。はい、冷凍セクションをお願いします。これにより、左下副甲状腺の探査が成功し、摘出されました。これから他の3つの腺も見ていきますが、見た目がわかるまではどれも取り除きません。上に来てください、チャールズ。上副甲状腺は下側よりも首の後方に位置しています。今は甲状腺の後方の位置にスペースを空けています。私にとってはピーナッツです。そうですね。そして再び重要な動きは甲状腺の上向きおよび内側の後退です。そうだ、チャールズ。ありがとうございます。ジャスミン、ちょっとだけお願いします。そしてまた、いくつかは分けて...ジャスミン、ティッシュの上でちょうどブンと音がするよ。ピンセットのすぐ外側を見てください。よし。甲状腺の周囲にアクセスするためには、筋肉を甲状腺から切り離さなければなりません。そこに副甲状腺がある可能性が高いです。現在は、甲状腺の中極と上部、反回喉頭神経の後方にある脂肪を探っています。そこには上副甲状腺が見つかる可能性が高い場所です。神経はここを走り、下腺は首の神経の前方にあり、上腺は神経の後方にあります。神経モニターを2に下げてくれないか?鉗子。ありがとうございます。背の低い方はいる?そして、これらのグラントを探る際に行う解剖の多くは鈍い解剖です。特に高齢の方では、腺が正常な場合、はっきり見えなくても脂肪の中に少し濃い色が見える部分が見え、それが正常な副甲状腺かもしれません。甲状腺のすぐ後ろに正常な左上副甲状腺があると予想される場所です。そして、この脂肪組織の中に生きているのではないかと疑っています。よし、右側を探検しよう。ジャスミン、甲状腺の狭間を優しく自分の方に持って、私に吸引し、まずこの筋肉の真下から始めて、その後で胸甲骨の下に入れます。高齢者、特にこの患者は81歳ですが、多腺疾患の可能性が高いですが、その最初の腺の出現は小さな腺腫と一致している可能性があり、追加の異常な腺はない可能性があります。ケイリー?はい。彼女の最新のPTHを調べていただけますか?鉗子のすぐ下、引き戻しを続けて。よし。ずっと上の方に。何だった?2023年11月18日に24歳。すごい。描く計画を立てることはできるでしょうか?術中?はい。もちろん。あと10分ほどで。もちろん。サージセルを一切れいただけますか?ブザーを鳴らしてくれ。ちょうどここに。準備できた。組織が脆弱な高齢の方では、甲状腺を引っ込めただけで少し出血することもあります。ですから、先ほど話したように甲状腺周辺の組織に染色がつくと副甲状腺の色が見えにくくなり、色が変わってしまう可能性があるため、早い段階でコントロールすることが重要です。そして、先ほど話したように、色は副甲状腺が異常かどうかを判断する基準の一つです。あそこまで。ちょっと酔ってくれ、ジャスミン。ありがとうございます。そして、良いですね。私のアシスタント、ジャスミンが右甲状腺を押さえています。わかった、赤ちゃん腹筋をもらってもいい?君は手放すんだ。それとピーナッツを一つもらおう。それとチャールズ、こっちに来てくれる?それと、その鉗子を置いて、お願いだ、ジャスミン。そして今、ジャスミンは私が反対側でしていたように、甲状腺を優しく内側に持ち上げて、甲状腺の周囲を露出させています。あなたより下?今のところ、私の下に連絡してください。ありがとうございます。ありがとう、エラ。よし、そこだ。ちょうどここに。ああ、ありがとう、チャールズ。そこで止まれ。少し引っ張ってみて。それです。だから、私の鉗子のすぐそばに来るんだ。今は胸甲骨筋を甲状腺から分離しています。再び、甲状腺の周囲、つまり副甲状腺がある部分を露出させるために。右側下副甲状腺が見えます。鉗子を私に。これを裏付けます。副甲状腺の探究で重要なことの一つは、ピーナッツなどで甲状腺を支えるときに、副甲状腺がある場所ではなく置くことです。わかるかい、ジャスミン?だから、実際に副甲状腺を引っ張ってみても、ピンセットの下にあるので見えないんです。そうですね。ジャスミンは甲状腺を支えるのをとても上手くしており、実際に右下副甲状腺(ここにある)を美しく見せています。とても脂肪が多く、甲状腺の下極にくっついています。さらに露出を少し増やす予定ですが、おそらく正常な状態だと思います。色がずっと明るいです。あそこに見える?そして私たちはこれをさらに暴露することを選ぶかもしれません。バズ?そのまま組織をブンブンと鳴らすだけです。ですので、今回も右下副甲状腺の非常に詳細かつ完全な検査を行っています。この患者さんは甲状腺の右下極に付着しています。これが副甲状腺です。チャールズ、あそこにも見えるか?はい。ここにあるのが見えるか?さて、私がよくわからないのは、ここを見てみてほしいです。それは脂肪だ。黄色いのがわかる?そうですね。見えるか、ジャスミン?はい。これは副甲状腺です。そうですね。露出すると少し暗くなります。なぜなら、私たちはそれを赤血的にしているからです。だから、時には異常だと思い込んでしまうこともあります。これは普通のことだと思います。右側の上位を見た後に、さらにその問題を露わにするかもしれません。だから、チャールズ、君は僕より上に来るんだ。ジャスミンはこれからも甲状腺を支える素晴らしい仕事を続けます。そして再び、胸甲骨筋を甲状腺から分離して、甲状腺の周囲を見渡すことに戻っています。左側のように上腺はかなり後方に行く必要があります。上副甲状腺を露出させる上で最も重要なのは、甲状腺の内側および上方への後退です。ブザーを鳴らしてくれ。ジャスミン、筋肉の外にずっと乗っててくれ。鉗子の方にずっと向かって。よし。ちょっと酔ってくれ。またブンという音。今、頸動脈が横方向に見えます。私の格言の一つは、頸動脈が見えても上副甲状腺は見えないということです。頸動脈が見えるなら、浅すぎて外側に広すぎるということです。だから、頸動脈を引っ込めるためにもっと深いリトラクターを用意して、内側から十分に深く入れるようにするつもりです。チャールズ、頸動脈を優しく押さえてくれ。そして今、左側と同じように、こちらは上副甲状腺の非常に後方を見ています。改めて、脂肪が多くて後部が多いことを思い出しました。そして、実際にここでそれが見て取れると思います。それがそこにありました。押し込めて。それを上げて。それが右上副甲状腺です。そして、この人もまた異常に見えると思います。超可塑性のように見えます。つまり、左上腺をさらに調べるために戻って調べるということです。じゃあ、落ち着いて。マーキングペンをお願いします。ですから、今回の時点で、何を除去し何を残すかを決める段階で、すべての副甲状腺を取り除くことはできませんが、これまでに見てきたものをイメージで描くのが好きです。これが気管、こちらが甲状腺です。この子は明らかに大きく、左側が下側だった。そして、それは削除されました。これはまだはっきり見たことがないよね、みんな?ここで見たこの子で、実はかなり普通に見えます。右下側です。こちらで見たもので、少し小さいですが左側の下側と似ています。ですので、現時点では確実にこのものを外す計画を立てています。この部分はそのままにしておくかもしれませんし、左上腺をさらに調べる必要があります。だから、そちらに行って見てみようと思います。それから、ヘイリー、そのレベルでは控えよう。多分後でやってもらうつもりだ。別の異常な腺が見つかったから。ですから、上副甲状腺を露出させる最も重要なステップは、赤ちゃんの腹部を試してみますが、甲状腺が上方および内側に引っ込んで、甲状腺がある部分を露出させることです。あまり強く引っ張らないで、チャールズ。内側を引っ張らせてあげて。それと、ジャスミン、このピーナッツを持っていくよ。右側の上副甲状腺がここにあるんだ。これらはすべて脂肪であって副甲状腺ではありません。そして、指か鉗子で脊椎を触診できるはずです。つまり、頸動脈の後ろにいて、上副甲状腺が露出できるほど深くいるということです。上副甲状腺は反回喉頭神経と非常に密接な関係を持っています。この探求で注意すべきもう一つの点です。よし、これでいい。回帰神経は完全に露出していませんが、尾端部溝を走っています。ここを横切っているのが下甲状腺動脈です。通常、その接合部の後方に上部副甲状腺が見つかりやすいです。ちょっとだけブザーを鳴らしてくれ。よし。小さなリンドを扱う場合、たとえ腫れていても、1つまたは複数のものを見つけるために余計に探検しなければならないことは珍しくありません。この場合、欠けているのは左上神経で、そこに回帰喉頭神経があります。チャールズ、そこにも見えるか?ジャスミンはそれを見る。ほら、これが白いやつだよ。下甲状腺動脈の真下を通過します。それがとても助かります。パラは神経の後ろにあると分かっているので、ここで探す理由は全くありません。なぜなら、そこに下腺がある場所で、すでに下腺は切除済みだからです。素晴らしいですね。こんにちは。凍結切片の結果をお届けします。ありがとうございます。それはいいですね。左側は下腺、第一腺です。異常に細胞性です。少し結節状です。異常や過形成を疑っていますか?過形成。はい大丈夫です。そうですね。納得できます。どうもありがとうございます。あと一つか二つかもしれない。大丈夫です。ここが食道だ。では、通常左上上極は見えにくいので、甲状腺の上極の後ろを見ていきます。そこは私が最初に調べる場所の一つですが、そこには見当たりません。ジャスミンとチャールズのおかげで、私たちは良い露出を得ています。次に探す場所はTE溝に沿って下りるところです。再び、回帰喉頭神経の後方または後方に位置しています。反帰喉頭神経はここにあります。そして、下甲状腺動脈の良好な露出も得ています。食道の露出がさらに増えています。だから、腺が見えないときは、かなり普通で脂肪が多い可能性もあります。また、甲状腺の内側に位置している可能性もあります。他にも異所性の部位を考えます。しかし、実際にそれを視覚化する必要があるのかどうかという疑問が浮上します。そして多くの場合、特に拡大した視覚化腺を摘出した後の術中PTHを確認できる場合は、そうしないこともあります。では、今から甲状腺沿いのあたりをチェックします。だから、私には甲状腺組織の方が整合性が高いように見えます。あそこに見える?はい。食道。ここに上副甲状腺が見えるはずです。上部ポールの後ろ、TE溝に沿って。下位上腺と呼ばれるものがあり、首の鎖骨に向かって下方に位置し、それでもかなり後方にあります。ですので、その地域も探求しています。神経の前方を探るわけではありません。その理由は、すでに左側下副甲状腺を摘出しているからです。だからジャスミン、後脚に沿って時々上副甲状腺が見つかるんだ。したがって、常に柄の周囲の組織を注意深く調べるべきです。だから、詳細に調べても左上副甲状腺ははっきり見えません。では、また立場を変えて右側に戻ります。まず、右下副甲状腺に戻ります。チュマ、これを持ってて、ごめん、チャールズ、ここで持ってて。それとジャスミンにピーナッツを一つお願いします。では、下腺の露出をもう少し詳しく行う予定です。それはかなり普通に見えます。そこで生検するかどうか考えましたが、私はやめました。ここで一番興味があるのは、まずサイズです。大きさは普通です。ここは約3ミリだよね?次に、色についてです。より黄色く、ピーナッツバターのような色ですか?それとも濃い色ですか?ここはもっと黄色いピーナッツバターっぽいです。実はかなり薄い色だ。三つ目は形です。ここら辺だけど、平らなの?平らなら、通常の基準により一致しています。そして、その背後にある組織は甲状腺組織で、平らで、貼り付けられているようなものです。意味は通じますか?あれは甲状腺組織だと思います。はい。そして四つ目は、どれだけ圧縮しやすいか見てみろということです。はい。なので、そのうちの一つは正常な副甲状腺症だと思います。これから右の上司に戻ります。ジャスミンが美しくそれを表現しています。それをそこに持っておいて、でもあまり強く引っ張らないでね、チャールズ。だからこれは明らかに異常な存在です。大きい。支配者?もう一人の患者には約3ミリの距離で通報し、正常だと言いました。これは約8ミリメートルです。暗いですよね?脂肪よりもかなり濃い色で、下部副甲状腺よりもかなり濃いですよね?ここにある。違いがわかりますか?これは正常な副甲状腺と異常なもの、または過形成性副甲状腺の美しい例です。右下は正常で、右上は過形成または過剰成長です。しかし、腺腫ではないようです。ここは大きくて、暗く、後ろが丸みを帯びていて、圧縮しにくいです。しかし、腺腫ほど非圧縮性はありません。腺腫はしばしばこれよりも大きく、より濃く、ほぼ紫色に近い色をしており、丸みを帯び、腫瘍のように見え、この過可塑性腺よりも圧縮性が低いです。だから慎重に分けて...小さなクリップをもらえますか?それと、ジャスミンにハサミを一組お願いします。つまり、血流をクリップしてから、クリップの近くではなく副甲状腺のすぐ近くで切るんです。すごい。完ぺきですね。ですので、実際にはその方は、除去した左側の下側よりも小さくて圧縮しやすいと言えます。左側下腺腫はより安定しており、小さな腺腫がある可能性があります。これは過塑性のようです。よし、あと10分だ。10分。そう、PTHを描くことはできます。それは何とラベル付けしているのですか?それが右上副甲状腺です。だから、ここのクリップが血流にしっかり固定されているか確認したいだけだ。小さなクリップをもう一つもらえますか?右上副甲状腺?そうですね。冷凍?そうです。甲状腺の中央から来る副甲状腺の血流を確保しているだけです。これが右反回喉頭神経の刺激です。つまり、左からも右からも良い信号が入っています。だから、みんな落ち着いて。マーカーペン。というわけで、現時点での状況はこうです。今、左下甲状腺を摘出しましたが、凍結切片で副甲状腺の腫大が確認されました。右の上腕を切除し、凍結切片に送ります。これはおそらく正常な副甲状腺、右下側のものと確認されました。そして、左の劣位をまだ明確に特定できていません。今、スキャンの時を思い出す。スキャンで見られたもの、これ、そしてここに疑問符があるが、ここには何もない。これから、左下側と右上側の甲状腺を切除した際に副甲状腺のPTH値が下がるかどうかを確認します。わかりました、質問はありますか?だから今から止血の検査をします。もしPTHが十分に低くなったら...リトラクターをもらえますか?まさにこれだ。この作戦は終わりにする。灌漑をお願いします。準備はいいか。んん。今、それはちょっと...ほとんど脂肪です。ここで少し分けて考えましょう。甲状腺に入らずに軽くタップします。うん。わかるだろ?もしそれらすべてがその一部だったらどうでしょう?はい、探求すると少し虚血的になってしまうという部分はありえません。そうだね、今は以前とは違って見えるみたいだね...はい、確かにそうです。そうですね、わかっています。10分前くらいのことだよ。しかし、私たちができることは、右下腺に戻って、それを検査し、軽度の過可塑性かどうか判断することです。左上司がまだいることは分かっています。そうです。でも、先ほどの評価からこれが正常なことだと思うので、この全体を取り除きたくはありません。ちょっと酔いをつけてくれ。これから小さな生検を行います。ミディアムクリップをもらえますか?だから今のところ、最後の冷凍は...ナイフを手に入れるんだ。うん。右生検...クリップのサイズは?15. 右下副甲状腺のこと。下側副甲状腺?はい、生検はクリップの貼り付け器のところです。ナイフを返せ。これが生検だ。とても小さい。うんうん。ありがとう。では、ここで少し見ていきましょう。いい感じだね。わかった、サージセルをもらえる?

第5章

ありがとうございました。うんうん。用意してくれてありがとう。ここに置いておいていいよ。さあ、ピーナッツはリラックスして。次に反対側を確認します。いや、大丈夫だ。これから...少し灌漑をお願いします。それと鉗子もお願いします。リトラクターで引っ張って、ジャスミン。吸引器をいただけますか?ああ、その通り。吸引?そうですね。それが必要なんだ。はい、サージセルが必要です。そこにある。よし、4-0ヴィクリルス、頼む。それで閉店してPTHを待つつもりだ。はいどうぞ。ありがとうございます。そうですね。

第6章

だから胸骨舌骨筋をとても小さな...こっちに行けるよ、うん。ほら、小さな一口ずつ。だから、ストラップの筋肉を閉じるときは、ほんの少しだけかじることが本当に大切です。繰り返しますが、胸骨舌骨肌だけを閉じています。もう一本鉗子をもらえますか?デベーキー。すごい。引っ張るときは注意してください。筋肉を通り抜けることはありません。そして、ほんの数ミリだけ残しておきたいです。大丈夫です。もう一度、縫合糸を引っ張るときは気をつけて、その筋肉は弱いから。ジャスミンに説明したのは、特に彼女のような細い人にはストラップの筋肉を大きく噛まない方が大事だってこと。飲み込むときに引っかかる感覚が出ることがあるから。もう少し短い尾が欲しかったと思います。はい、はい、そうします。大丈夫です。大丈夫です。そうですね、もう少しスペースを空けてもいいですよ。ジャスミンみたいに小さく噛むときは、時には筋膜を少しでも押さえつけるのが役に立つんだよ、わかるだろ?ここでは大丈夫だと思います。でもわかるだろ?そうすれば破れませんね。でも、それで結んでみて。ケイリー、PTHレベルにタイマーはある?そうだよ。素晴らしい。さて、絵に戻ろう...マーカーペン。追加で行ったのは、左下腹部の小さな生検だけです。よし。そして、彼女が縫っている場所のすぐ外側にある前頸静脈をどれだけうまく避けているか見てみて。お願いします。そして、チャールズ、君は僕の下に降りてきていいよ。ハサミは持っていっていいよ。アドソンとヴィクリルをこちらにお願いします。あるいはジャスミンにヴィクリルを送る。ビクリルを長いものに替えよう。アドソン。またアドソンだ。はい、縫合が必要です。はい、この後はフルアルバムが必要になります。これはただのプラチスマ、埋もれたプラティスマの縫合糸です。よし。この縫合のポイントは、真皮を引っかかないようにすることです。閉じるときに真皮を筋肉にくっつけないようにするためです。またしても、小さく。だから、ここにえくぼはないよ。はい。それはいいですね。そうですね。それで、ここまで切ってくれたら、チャールズ、切れる?針を戻して。針が戻ってきます、お願いします。針を戻して。保護されていません。首を伸ばしていればもっと簡単だったのですが、PTHがまだ戻っていないので、それはしません。まだわからない。その通り。それで、チャールズ、お願いだから手短にしてくれ。完ぺきですね。すごい。もう一杯ください、ありがとうございます。ただし、真皮にならないように気をつけてください。うん。ここだよ。いいぞ、ジャスミン。そして反対側に一つ置くんだ。カウントは正確です。ありがとうございます。左上肌の良い可視化が得られなかったため、術中のPTH値を待つことにしました。それは、ああ、今描かれているのですか?あそこにいるのはモーリーン?はい。検査室に連絡して、生きた人を必ず呼んで、術中PTHを緊急送ることを伝えてくれ。そして、彼らが私たちと一緒に受け取ったことを確認させてください。だからおそらくコーナーでプラティスマ風の攻撃、そしてランニング中のモノクリルが5-0だと思います。ありがとう、みんな。

第7章

この患者、81歳の高齢女性で副甲状腺機能亢進症の患者で見つかったのは、まず手術の適応性を特定することです。彼女の適応は骨粗鬆症と腎結石の既往でした。術前画像検査で多腺副甲状腺腫大が示唆され、4つの腺の探検を計画しました。この患者に対して術前画像検査を受けたものには、頸部超音波と4次元CTスキャンが含まれていました。この患者では、CTで最大の左下腺が明らかに肥大しており、実際には小さな腺腫のように見えました。この腺は最初に調べたものだったため摘出し、明らかに異常であることが判明しました。この時点で、左上腺、右下腺、右上腺の3つの腺も調べました。この時点で、残りの3つの副甲状腺が特定され、どちらの腺やどの部分を保存するかが決まるまでは、追加の副甲状腺組織を摘出しないことが非常に重要です。左上腺はかなり広範な探検を行ったものの、この患者で確定的な位置は特定されませんでした。右下腺は正常な副甲状腺と見なされました。右上腺は過形成または異常に肥大していることが判明しました。右上副甲状腺は切除されました。右下副甲状腺は生検され、わずかに生存可能な残存物が残されました。左上副甲状腺部位の再検査後、左上副甲状腺は確定せず、正常である可能性が高いと推測しました。左上腺の特定ができず、過形成や異常で副甲状腺機能亢進症に寄与している可能性がまだあったため、この時点で術中のPTH値を待つことにしました。これを採血し、術前の80から副甲状腺摘出から約10分後に28に下がったことに気づきました。個人的には副甲状腺の数値が40未満まで下がるのを見るのが好きです。これが十分だったので、その時点で手術を終了することに決めました。この場合、左上副甲状腺の特定に苦労しました。上副甲状腺を特定するための初期の操作には、甲状腺を内側および上方から動員し、上方および内側に引き戻して甲状腺の上極および中極の後方の領域を特定し探ることが含まれます。その検査で通常、左上副甲状腺が明らかになります。そして今回は、そうはなりませんでした。しかし、右側の副甲状腺は明らかになりました。左側に戻り、左上副甲状腺をより詳細かつ広範囲に探検しました。私たちが用いた操作は、まず左側の甲状腺上極の後方を探検することでした。これにより、追加の曝露と甲状腺から離れた胸甲骨筋の除去が必要でした。左甲状腺上部の後方に副甲状腺が特定されなかったため、左側の回回喉頭神経と左側の下甲状腺動脈を露出させました。この部分はしばしば左上副甲状腺を特定する場所です。左回帰喉頭神経を鎖骨に向かって追跡し、左側気管食道溝を完全に探究しました。ここは再び左側上副甲状腺が特定された可能性のある部位です。最後に調べた場所は、神経が甲状腺脚の後ろの喉頭に挿入される非常に内側の位置でした。甲状腺脚部全体を慎重に調べ、小さく正常な副甲状腺が付着していないか、またはその下に存在しないか確認しました。これらは、見つけにくい左上副甲状腺を特定するために私たちが用いた最も重要な手法でした。