Paratiroidectomia ed esplorazione delle quattro ghiandole per l'iperparatiroidismo

CAPITOLO 1

Mi chiamo Antonia Stephen. Sono un chirurgo endocrino al Massachusetts General Hospital. Eseguo chirurgia alla tiroide e alla paratiroide. Oggi parleremo di un'esplorazione della paratiroide o di un intervento chirurgico alla paratiroide. In questa procedura, uno dei fattori più importanti per l'approccio alla chirurgia paratiroidea è se il chirurgo, io stesso, abbia intenzione di effettuare un'esplorazione bilaterale delle quattro ghiandole paratiroidi o un'esplorazione più focalizzata o limitata delle ghiandole paratiroidei. Ciò che prende questa decisione si basa davvero su diversi fattori, probabilmente il più importante, l'imaging preoperatorio. Ogni paziente sottoposto a intervento paratiroideo si sottopone a un'imaging localizzato preoperatorio per determinare quale delle quattro ghiandole paratiroidi sia probabilmente ingrossata e anomala, e quali dovranno probabilmente essere rimosse. Nel confrontarsi con questo intervento, questo caso particolare era un'esplorazione pianificata delle quattro ghiandole basata sull'imaging preoperatorio della paziente, nonché sulla sua età e altri fattori. Il primo passo è aprire il collo ed esporre la ghiandola tiroide e l'area intorno alla ghiandola tiroide, che include le ghiandole paratiroide. Facciamo un'incisione nella porzione cervicale anteriore del collo, che di solito misura circa tre o quattro centimetri. Questo viene trasportato verso il basso attraverso il muscolo platisma, i lembi sottoplatistici superiori e inferiori sono sollevati e i muscoli della cinghia sono divisi nella linea mediana del collo. I muscoli della cinghia vengono quindi separati dalla superficie anteriore della ghiandola tiroide, in questo caso di un'esplorazione a quattro ghiandole su entrambi i lati del collo. Il secondo passo di questa procedura sarà esporre ed esplorare, identificando tutte e quattro le paratiroide. Ancora una volta, tendiamo a partire dal lato indicato nelle scansioni preoperatorie come il più probabile di essere anomalo. In questo caso particolare, era sul lato sinistro. Vengono esplorate ed esposte sia le ghiandole paratiroidi inferiori che superiori sinistre, se possibile. Successivamente vengono esplorate le ghiandole paratiroidei sul lato destro. Durante questo periodo, determiniamo quali sembrano più probabili di essere anomali e pianifichiamo di rimuoverli. Una delle parti più importanti di questa procedura è assicurarsi che un tessuto paratiroideo vitale e sano venga preservato, in modo da non rendere il paziente ipoparatiroideo. Una volta fatto ciò, si determina se preleveremo o meno un livello PTH intraoperatorio e attenderemo quei risultati prima di interrompere la procedura. Dopo aver fatto ciò, il tessuto paratiroideo è stato rimosso, si conferma nella sezione congelata che è effettivamente rappresentativo del tessuto paratiroideo, e poi attendiamo i livelli di PTH intraoperatori o decidiamo di interrompere la procedura. Il manico viene poi chiuso a strati con 4-0 Vicryl. I muscoli della cinghia sono chiusi nella linea mediana. Il muscolo platisma è chiuso, e la pelle è chiusa con una sutura sottocuticolare Monocryl 5-0 in movimento. Applichiamo Steri-Strips e il paziente viene risvegliato.

CAPITOLO 2

Ogni paziente che si sottopone a una paratiroidectomia si sottopone a immagini preoperatorie per localizzare la paratiroide. Ci sono diverse opzioni per questo, e quelle che di solito faccio sono un'ecografia al collo e una TAC quadridimensionale, entrambe fatte da questa paziente. Di solito facciamo l'incisione tra i tre e i quattro centimetri. In questa paziente, stiamo pianificando un'esplorazione delle quattro ghiandole basata sulle sue immagini di immagini. Jasmine, tira giù qui con la mano destra. Sei pronto? Sì. Ok. E possiamo cominciare? Bene per iniziare. Benissimo. Prendi quella mano e tira. 15 Bovie, per favore.

CAPITOLO 3

Rispondi con il coltello. Tira forte. Ecco. Quindi il primo strato che attraverseremo, e in questo paziente anziano non sarà particolarmente evidente o ben sviluppato, è il muscolo platisma. È anche piuttosto magra, quindi è importante fare attenzione a non interferire con le vene giugulari anteriori mentre si passa sotto l'ornitorisma. Ora alzeremo i lembi subplatismali superiori e inferiori. Elevando il platisma con la pinza e facendo un Bovieing con attenzione appena sotto il platisma per separare gli attacchi ai muscoli della cinghia sottostanti. Sistemiamo queste luci. Attenti alla testa, ragazzi. Quindi una luce deve andare direttamente dall'alto e l'altra direttamente dall'inferiore. Molto meglio. Ok, puoi rilassarti, Jasmine. Grazie. Ora stiamo completando il lembo sottoplatismatico inferiore. E prendiamo un piccolo Weitlaner, per favore. E un DeBakey, per favore, e il Bovie per Jasmine. Sì, grazie mille. Ok. Quindi Jasmine, dividirai i muscoli della cinghia nella linea mediana. Quindi riprendi lì, appena a sinistra di lì. Posso avere l'aspirazione, per favore? E poi proprio qui, su e giù. Fai attenzione a quelle vene giugulari. Buono. E mentre facciamo questo, iniziamo a vedere il bordo di quello che viene chiamato muscolo sternohioideo, che è il più superficiale dei due muscoli della fascia mediana. Benissimo. E tu vuoi rispondere qui. Quindi Jasmine ora tiene il muscolo sternohioideo sinistro e sta separando i muscoli sternohioidi sinistro e destro nella linea mediana. E sta scendendo verso la tacca sternale. Quando si pianifica un'esplorazione delle quattro ghiandole, come stiamo facendo in questo caso, è importante avere almeno un buon margine di esposizione quando si separano i due muscoli elastici. Se stai facendo un'esplorazione focale, questa può essere più limitata. Giusto, dovrebbe andare bene. Ok, quindi inizieremo dalla paratiroide inferiore sinistra, come indicato nella TAC. Sotto il muscolo sterno-ioideo c'è il muscolo sternotiroideo, che si trova proprio qui. Quindi tieni fermo lì, per favore, Jasmine. E quando devi separare il muscolo sternotiroideo dalla tiroide sottostante, resta proprio sotto il muscolo, non scendere verso la tiroide. Buono. E poi aggiusterai il tuo... Perfetto. Buono. Dammi un po' di buzz proprio qui. Quindi, sotto il muscolo sternotiroideo è dove troveremo la ghiandola tiroide. Ed è intorno alla ghiandola tiroidea che esploreremo per le paratiroide. Quindi stiamo separando con cura il muscolo sternotiroideo dalla superficie della ghiandola tiroide. E probabilmente la parte più importante è non far bovie direttamente in questa ghiandola tiroidea perché sanguinerebbe e oscurerebbe la visuale delle ghiandole paratiroide circostanti. Quindi mantenere questo metodo il più asciutto e senza sangue possibile è fondamentale, perché una delle cose su cui facciamo affidamento è che puoi lasciar perdere, per quanto riguarda l'identificazione del piccolo addome da neonato, così come per identificare le paratiroidi è il colore. E se il colore si macchia di sangue, può essere più difficile da vedere. Quindi lo terrai delicatamente. In realtà, Charles può farlo.

CAPITOLO 4

Puoi inclinare leggermente il tavolo verso di me, per favore? E - basta. Perfetto. E fermati lì. E puoi anche abbassare un po' il tavolo? Prenderò una seconda pinza. Va bene. Fermarsi. Quindi stiamo già vedendo la paratiroide inferiore sinistra, anche con quell'esposizione minima, perché basandoci sulla TAC sapevamo esattamente dove andare. Ecco la ghiandola tiroide, molto vascolare, quasi un po' violacea, e proprio sul polo inferiore della tiroide c'è una struttura marronastra che rappresenta la paratiroide inferiore a sinistra. Posso avere una nocciolina, per favore? Così ritraiamo la tiroide verso l'alto e verso di me, verso l'alto e medialmente per tirare quella paratiroide nel nostro campo. Potresti abbassare il Bovie a 15, per favore? Dato che saremo molto vicini al nervo laringeo ricorrente, vorrei il Bovie a una regolazione molto bassa così da non causare danni termici. Quindi toccherai solo quel piccolo... Proprio qui? No. Quel fazzoletto lì. Non devi tenerlo. Perfetto. È stato bello non aver colpito la paratiroide lì. E questa paratiroide è chiaramente anomala. È più grande e scura di quanto dovrebbe essere. Va bene, Harmonic, per favore. Jasmine, sai usare l'Armonic? Quindi, fondamentalmente, prendi semplicemente il tessuto in questione. Posso avere prima un angolo retto? E la chiave è non tirare verso l'alto il tessuto perché altrimenti si strapperà semplicemente. Faccio questo e te lo mostro, poi puoi fare gli altri. Maureen, posso fare un passo, per favore? Ora stiamo separando gli attacchi attorno alla paratiroide inferiore sinistra. Puoi accendere il monitor nervoso, per favore? Sì. E assicurati che sia su due. Alzalo a quattro, per favore. Benissimo. Quindi questo è il segnale del nervo laringeo ricorrente, che si trova dietro la ghiandola paratiroide. Ecco il polo inferiore della tiroide. Qui c'è la ghiandola paratiroidea inferiore sinistra, una struttura marronastra che sta appena scendendo dal polo inferiore della tiroide. Come puoi vedere molto bene qui, l'apporto di sangue alla paratiroide proviene dal polo inferiore della tiroide. Sotto qui c'è la trachea, e il nervo laringeo ricorrente è un po' più laterale, dato che l'abbiamo appena stimolato in quell'area. Ok, Bovie a te, per favore. Quindi vuoi prendere una pinza e, se puoi, ritrai delicatamente l'apporto di sangue. Quindi stiamo arrivando verso la tiroide. Basta battere molto superficialmente lì per liberare alcuni degli attaccamenti superficiali. Benissimo. Quindi andremo avanti e rimuoveremo questa ghiandola. No, dammi un po' di telefonata, per favore. Buono. Quindi sotto qui c'è la trachea. Inclina quella verso di me, per favore. Posso avere una suzione e poi l'angolo giusto? Ok, raccogli quello in aria. Benissimo. Angolo dritto, per favore. Ora stiamo prelevando la fornitura di sangue... Posso avere una piccola clip, per favore? Alla ghiandola paratiroide, che proviene dal polo inferiore della tiroide. Metteremo un piccolo clip. E poi la seconda pinza per me, per favore. In realtà, dammi un po' di stimolo proprio lì, per favore. Poi tieni quella ghiandola in aria, e la farai girare proprio lì. Bene, Jasmine. Bene, proprio qui. Un po' più vicino al para. Aspetta, aspetta. Un po' più lontano dalla tiroide. Benissimo. Aspettare. È importante separare... Gli attacchi più posteriori della ghiandola paratiroidea inferiore possono in realtà essere molto vicini al nervo laringeo ricorrente. Quindi mettilo proprio qui. Questa è la ghiandola paratiroidea inferiore sinistra. Pinza. Voglio sottolineare alcune cose. Il modo in cui sappiamo che questa ghiandola è anomala è il primo punto: è più grande di quanto dovrebbe essere. Dovrebbe essere più o meno quella dimensione, ed è circa tre volte più grande di quella dimensione. In secondo luogo, il colore è più scuro di quanto dovrebbe essere. Una paratiroide normale è molto più chiara di colore, molto più gialla e sembra più grassa. E questo è più scuro o più marrone. E il motivo è che le ghiandole paratiroidi anomale, le ghiandole paratiroidei ingrandite, hanno meno grasso e più cellule. Le cellule di cui hanno più prodotti producono PTH. Ed è per questo che nei pazienti con iperparatiroidismo primario e ghiandola ingrossata come questa, la PTH è alta. Quindi più cellularità, più scuro è il colore. Quindi, numero uno, la taglia. Numero due, il colore. Numero tre, contorno. Questo è più spesso e rotondo rispetto a una paratiroide normale. Una paratiroide normale sarebbe molto più piatta. E poi la quarta cosa è la comprimibilità. Quindi quando premo su questo, non riesco a appiattirlo perché è più cellulare e ingrandito. Questi sono quindi i quattro criteri che usiamo per valutare visivamente se una paratiroide è anomala: dimensione, colore, forma e comprimibilità. Puoi chiamare la sezione surgelati? Ci fanno un taglio congelato per verificare che si tratti effettivamente di una ghiandola paratiroidea, ma non ho molti dubbi su questo aspetto. Paratiroide inferiore sinistra per congelamento. Peanut, per favore. Sì, per la sezione surgelata, per favore. Quindi ora abbiamo esplorato con successo la ghiandola paratiroidea inferiore sinistra e l'abbiamo rimossa. Ora andremo avanti e guarderemo le altre tre ghiandole, ma non ne rimuoveremo nessuna finché non vedremo come sono. Sali sopra, per favore, Charles. La ghiandola paratiroidea superiore è più posteriore nel collo rispetto a quella inferiore. Quindi ora stiamo liberando uno spazio dietro la tiroide in una posizione più posteriore. Peanut per me. Sì. E ancora una volta, una mossa cruciale è la ritrazione verso l'alto e mediale della ghiandola tiroide. Ecco, Charles. Grazie. Dammi un po' di buzz qui, per favore, Jasmine. E ancora una volta, dobbiamo separare alcuni di... Stai per sfiorare proprio il fazzoletto lì, Jasmine. Vedi proprio fuori dalla mia pinza? Buono. Dobbiamo separare il muscolo dalla tiroide per accedere all'area intorno alla tiroide, che è dove probabilmente troveremo le ghiandole paratiroidei. Quindi in questo momento stiamo esplorando il grasso dietro il polo medio e superiore della tiroide, posteriore al nervo laringeo ricorrente, che è dove è probabile che troviamo le ghiandole paratiroidei superiori. Quindi il nervo sale qui, la ghiandola inferiore è anteriore al nervo del collo, e la ghiandola superiore è posteriore al nervo. Puoi abbassare il monitor nervoso a due, per favore? Pinza. Grazie. Abbiamo quello corto? E gran parte della dissezione che facciamo nell'esplorare queste ghiandole è una dissezione contusiva. Spesso, quando una ghiandola è normale, specialmente in una persona anziana, a volte non la vediamo chiaramente, ma vediamo un'area nel grasso che sembra leggermente più scura, e potrebbe essere la sua normale paratiroide. Quindi, proprio dietro la tiroide è dove ci aspetteremmo di trovare la normale ghiandola paratiroidea superiore sinistra. E sospetto che viva proprio dentro questo tessuto adiposo qui. Ok, ora esploreremo il lato destro. Quindi Jasmine, tieni delicatamente l'istmo tiroideo verso di te, aspira verso di me, poi subito sotto questo muscolo qui per iniziare, e poi passeremo sotto la sternotreoidea. Le persone anziane, e questa paziente ha 81 anni, hanno maggiori probabilità di sviluppare la malattia multi-ghiandola, ma l'aspetto di quella prima ghiandola potrebbe essere coerente con un piccolo adenoma, il che significa che potrebbe non avere ulteriori ghiandole anomale. Kaylee? Sì? Puoi semplicemente cercare il suo PTH più recente per noi? Proprio sotto la pinza, continua pure a ritrarti. Buono. Molto quassù. Che cosa è stato? 24 il 18/11/2023. Benissimo. Potremmo pianificare di estrarne uno? Intra-operatorio? Sì. Certo. Tra circa 10 minuti. Certo. Posso avere un pezzo di chirurgia, per favore? Chiamami. Proprio qui. È pronto. In una persona anziana con tessuto fragile, a volte può avere un leggero sanguinamento dalla ghiandola tiroide, semplicemente per la sua retrazione. Quindi è importante controllare questo fin dall'inizio per le ragioni di cui abbiamo parlato prima, ovvero non si vuole macchiare il tessuto intorno alla tiroide, il che può oscurare e cambiare il colore delle paratiroide. E come abbiamo discusso, dammi un po' di testa, il colore è uno dei criteri che usiamo per determinare se la paratiroide è anomala. Lassù in alto. Dammi un po' di scossa, Jasmine. Grazie. E poi molto lontano perché, bene. Quindi Jasmine, la mia assistente qui, sta tenendo la ghiandola tiroidea destra. Ok, potrei avere un addominale da bambino? Lascerai andare. E prenderemo una nocciolina, per favore. E Charles, se potessi venire qui. E per favore, poserai quella pinza, Jasmine. E ora, Jasmine, dal suo lato, come facevo dall'altro lato, tiene delicatamente la tiroide sollevata e mediale così da poter esporre l'area intorno alla tiroide. Sotto di te? Fammi chiamare un po', per ora sotto di me. Grazie. Grazie, Ella. Ok, proprio lì fuori. Proprio qui. Oh, grazie, Charles. Fermati lì. Tiralo un po'. Questo è tutto. Quindi arriverai proprio lungo la mia pinza qui. Quindi in questo momento stiamo separando il muscolo sternotiroideo dalla ghiandola tiroide. Ancora una volta, per esporre l'area intorno alla tiroide, che è dove troveremo le ghiandole paratiroidee. Quindi vedo la ghiandola paratiroidea inferiore destra. Pinza per me. Confermerò questa affermazione. Una delle cose importanti nelle esplorazioni paratiroidee è che, quando tieni la tiroide con la nocciolina o qualunque cosa tu stia usando per tenere la tiroide su, non la posizioni dove potrebbe esserci la paratiroide. Ha senso, Jasmine? Quindi puoi effettivamente tirare su la paratiroide e poi non vederla, perché è come sotto la pinza. Sì. E così è, Jasmine sta facendo un ottimo lavoro a tenere su la tiroide e a mostrare in modo splendido la ghiandola paratiroidea inferiore destra, che si trova proprio qui. È molto grasso, è attaccato al polo inferiore della tiroide. E lo esponeremo un po' di più, ma credo che sembri più probabile essere normale. È molto più chiaro nel colore. Vedi proprio lì? E potremmo scegliere di esporre ulteriormente questa situazione. Guastafeste? Devi solo sfiorare il fazzoletto proprio lì. Quindi ora stiamo ancora una volta facendo un'esplorazione molto dettagliata e completa della ghiandola paratiroidea inferiore destra, che in questo particolare paziente è attaccata al polo inferiore destro della tiroide. Ecco quindi la paratiroide. Lo vedi anche lì, Charles? Sì. Lo vedi proprio qui? Ora, quello di cui non sono sicuro, penso qui, vedi questo qui? Quello è grasso. Vedi come è giallo? Sì. Lo vedi, Jasmine? Sì. Questa è la paratiroide. Sì. E diventa un po' più scura quando la esponi perché la rendiamo ischemica. Quindi, a volte puoi essere ingannata pensando che potrebbe essere anomalo. Penso che questa sia normale. Potremmo esporla di più dopo aver guardato il superiore a destra. Quindi ti avvicinerai sopra di me, per favore, Charles. Jasmine continuerà a fare questo ottimo lavoro per sostenere la tiroide. E ancora una volta, siamo tornati a separare il muscolo sternotiroideo dalla tiroide in modo da poter vedere intorno alla tiroide. E per la ghiandola superiore, come a sinistra, dobbiamo andare molto più in ritardo. Probabilmente la cosa più importante nell'esporre le ghiandole paratiroidei superiori è la retrazione mediale e verso l'alto della tiroide. Chiamami. Stai lontano dai muscoli, per favore, Jasmine. Molto lontano verso la mia pinza. Buono. Dammi un po' di buzz. Un altro sbuffo. Quindi ora vediamo l'arteria carotide qui lateralmente. E uno dei miei dettami è che se riesci a vedere l'arteria carotide, non puoi vedere la paratiroide superiore. Perché se riesci a vedere l'arteria carotide, sei troppo superficiale e troppo laterale. Quindi prenderò un retrattore più profondo per ritrarre l'arteria carotide così da poter andare medialmente e abbastanza in profondità. Quindi Charles, tieni delicatamente la carotide sopra. E ora, proprio come stavamo facendo a sinistra, stiamo guardando molto a posteriore per la paratiroide superiore. Ancora una volta, ricordando che poteva essere piuttosto grasso e posteriore. E penso che lo vediamo proprio qui. Eccolo. Spingilo giù. Tiralo su. Quindi quella è la paratiroide superiore destra. E penso che anche questo sembri anomalo. Sembra iperplastica. Quindi questo significa che torneremo indietro e indageremo più a fondo sulla ghiandola superiore sinistra. Ok, allora rilassati. Penna per il segno, per favore. Quindi, a questo punto, quando decideremo cosa rimuovere e cosa lasciare, perché non si possono rimuovere tutte le ghiandole paratiroidei, mi piace disegnare un quadro di ciò che abbiamo visto finora. Ecco la trachea, ecco la tiroide. Questa era chiaramente ingrandita, quella sinistra inferiore. E l'hanno rimossa. Questa non l'abbiamo ancora vista con certezza, vero, ragazzi? Questo l'abbiamo visto qui, e in realtà sembra abbastanza normale, il destro inferiore. Questa l'abbiamo vista qui, e sembra leggermente più piccola ma simile a quella inferiore sinistra. Quindi, a questo punto, stiamo sicuramente pianificando di rimuovere questo. Potremmo lasciare questo in posto, e dobbiamo esplorare ulteriormente la ghiandola superiore sinistra. Quindi verrò lì a dare un'occhiata. E poi, Hailey, aspettiamo su quel livello. Probabilmente te lo farò fare più tardi perché abbiamo trovato un'altra ghiandola anomala. Quindi, ancora una volta, il passo più importante per esporre la paratiroide superiore, proviamo l'addomine del bambino, è assicurarsi che la tiroide sia verso l'alto che medialmente per esporre l'area in cui si trova. Non tirare troppo forte, Charles. Lascia che tiri medial. E prenderai questa arachidi, per favore, Jasmine. Quindi la paratiroide superiore destra l'abbiamo trovata proprio qui dietro. Tutto sembra grasso, non paratiroide. E dovresti riuscire a palpare, sia con il dito che con la pinza, la colonna vertebrale. Questo significa che sei dietro la carotide e sei abbastanza profondo da esporre la ghiandola paratiroidea superiore. La ghiandola paratiroidea superiore ha una relazione molto stretta con il nervo laringeo ricorrente. Quindi questa è un'altra cosa da tenere d'occhio durante questa esplorazione. Ok, ecco fatto. Il nervo laringeo ricorrente, che non abbiamo ancora completamente esposto, scorre nel solco TE. Attraversandola proprio qui c'è l'arteria tiroidea inferiore. Di solito, proprio dopo quella giunzione è dove è più probabile trovare la ghiandola paratiroidea superiore. Dammi un po' di telefonata, per favore. Buono. Non è insolito, quando si tratta di ghiandole più piccole, anche quando sono ingrandite, a volte dover fare un'esplorazione extra per trovarne una o più di una. In questo caso, quello che ci manca è il superiore sinistro, e c'è il nervo laringeo ricorrente. Lo vedi anche lì dentro, Charles? Jasmine lo vede. Vedi, è quella bianca proprio qui. Attraversando proprio sotto l'arteria tiroidea inferiore. Quindi vedere questo è davvero utile perché so che il para è dietro il nervo, quindi non c'è assolutamente motivo di guardare qui, perché è lì che si trova la ghiandola inferiore, e l'abbiamo già rimossa. Quindi, fantastico. Ciao. Ho i risultati della sezione congelata per te. Grazie. Va bene. Questa è la prima ghiandola a sinistra inferiore. È anormalmente cellulare. È un po' nodulare. Sospetti di essere anomalo o di iperplasia? Iperplasia. Sì, va bene. Sì. Ha senso. Grazie mille. Potremmo averne uno o due in più. Ok. Questo è l'esofago qui dietro. Ora guarderemo dietro il polo superiore della tiroide perché di solito non riusciamo a visualizzare il superiore sinistro. È uno dei primi posti dove guardo, e non lo vedo lassù. Abbiamo una buona esposizione, grazie a Jasmine e Charles. E poi il prossimo posto dove cercherò è lungo la scavatura TE. Ancora una volta, rimanendo dietro o posteriore al nervo laringeo ricorrente. Il nervo laringeo ricorrente è proprio qui. E ora abbiamo una buona esposizione anche dell'arteria tiroidea inferiore. Più esposizione dell'esofago, proprio lì. Quindi, quando non riesco a vedere una delle ghiandole, è possibile che sia abbastanza normale e grassa. È anche possibile che si trovi più medialmente all'interno della tiroide. Ci sono altre località ectopiche a cui pensiamo. Ma poi sorge la domanda se davvero dobbiamo visualizzarlo. E spesso non lo facciamo, soprattutto se riusciamo a controllare la PTH intraoperatoria dopo la rimozione delle ghiandole visualizzate che sono ingrandite. Quindi, ora controlleremo proprio qui lungo la tiroide. Quindi per me questo sembra più coerente con il tessuto tiroideo. Vedi proprio lì? Sì. Esofago. È qui che ci si aspetterebbe di vedere la ghiandola paratiroidea superiore. Dietro il polo superiore, lungo la scanalatura TE. C'è un'entità che chiamiamo ghiandola superiore discesa, dove si trova più in basso nel collo verso la clavicola ma è comunque molto posteriore. Quindi stiamo esplorando anche quella regione. Non stiamo esplorando nulla più vicino al nervo. E il motivo è che abbiamo già rimosso la paratiroide inferiore sinistra. Quindi qui, Jasmine, lungo il peduncolo posteriore, occasionalmente si trova la paratiroide superiore. Quindi bisogna sempre ispezionare attentamente il tessuto intorno al peduncolo. Quindi non vedo chiaramente la ghiandola paratiroidea superiore sinistra nonostante un'esplorazione dettagliata. Quindi cambieremo di nuovo lato e torneremo a destra. Per prima cosa, torneremo alla ghiandola paratiroidea inferiore destra. Chuma, tieni questo, scusa, Charles, lo tieni qui. E una nocciolina, per favore, per Jasmine. Quindi faremo un'esposizione un po' più dettagliata della ghiandola inferiore. Che sembra abbastanza normale. Quindi stavo pensando se vogliamo o meno fare una biopsia, e direi di no. Quindi, le cose che mi interessano di più qui sono prima, la dimensione. È di dimensioni normali. Qui sono circa tre millimetri, giusto? Secondo, il colore. È più giallo, un po' burro di arachidi, o è più scuro? Qui è più un burro di arachidi giallo. In realtà è piuttosto pallido. Il terzo è la forma. È qui intorno, ma è piatta? Se è piatta, è più coerente con la normalità. E credo che il tessuto dietro qui sia tessuto tiroideo, che sia piatto, un po' intuffatto. Ha senso? Penso che sia tessuto tiroideo proprio lì. Sì. E la quarta è: vedi quanto è comprimibile? Sì. Quindi sospetto che uno sia una paratiroide normale. Ora torneremo al superiore destro, che Jasmine sta mostrando magnificamente proprio lì. Lo tieni lì, ma non tirare troppo, Charles, ok? Quindi questo è chiaramente anormale. È più grande. Righello? Abbiamo chiamato l'altro di circa tre millimetri che abbiamo detto essere normale. Questo è circa otto millimetri. È più buio, vero? Significativamente più scuro del grasso, e molto più scuro della paratiroide inferiore, giusto? Che è proprio qui. Vedi la differenza? Questa è in realtà una bellissima illustrazione di una ghiandola paratiroidea normale contro una anomala o iperplastica. Inferiore destro è normale, superiore destro è iperplastico o cresciuto troppo alto. Tuttavia, non sembra trattarsi di un adenoma. Quindi questa qui è più grande, più scura, più rotonda sul retro e meno comprimibile. Tuttavia, non è incomprimibile come un adenoma. Gli adenomi sono spesso ancora più grandi di così, più scuri, quasi viola, di forma più rotonda, più simili a un tumore e meno comprimibili persino di questa ghiandola iperplastica. Quindi stiamo separando con cura... Posso avere una piccola clip, per favore? E un paio di forbici, per favore, per Jasmine. Quindi stiamo tagliando l'apporto di sangue e poi tagliando proprio vicino alla paratiroide, non vicino alla clip. Benissimo. Perfetto. Quindi quello, in realtà, direi che è più piccolo e più comprimibile rispetto al sinistro inferiore che abbiamo rimosso. Il sinistro inferiore era più coerente, forse con un piccolo adenoma. Questo sembra iperplastico. Ok, ora tra 10 minuti. 10 minuti. Sì, possiamo disegnare il PTH. Come lo stai etichettando? Quella sarà la ghiandola paratiroidea superiore destra. Voglio solo assicurarmi che la nostra clip qui sia ben salda sulla fornitura di sangue. Posso avere un secondo piccolo clip, per favore? Ghiandola paratiroidea superiore destra? Sì. Per congelare? Corretto. Sto solo assicurando l'apporto sanguigno della paratiroide che proviene dal punto medio della ghiandola tiroide. Quindi questa è la stimolazione del nervo laringeo ricorrente destro. Quindi abbiamo un buon segnale sia da sinistra che da destra. Quindi, rilassatevi, tutti. Penna di segnalazione. Ecco dove siamo a questo punto. Ora abbiamo rimosso la parte inferiore sinistra, è stato confermato che si trattava di una paratiroide ingrossata su una sezione congelata. Abbiamo rimosso il superiore destro e lo stiamo inviando per la sezione congelata. Abbiamo confermato che probabilmente si tratta di una paratiroide normale, inferiore destro. E non abbiamo ancora identificato con certezza l'inferiore sinistra. Ora ripenso alla mia scansione. E quello che è stato visto nella scansione, questa, e poi un punto interrogativo qui, ma qui nessuno. Quindi ora controlleremo se il livello della paratiroide, la PTH, diminuisce dalla rimozione dell'inferiore sinistro e del superiore destro. Ok, domande? Quindi ora controllerò l'emostasi, perché se la PTH risulta abbastanza bassa... Posso avere un retractore? Proprio questo. Avremo finito con questa operazione. Irrigazione, per favore. Pronto. Hmm. Ora mi chiedo se sia un po'... È per lo più grasso. Separiamo un po' questo aspetto. Quindi un piccolo tocco lì senza entrare nella tiroide. Mm-hmm. Capisci cosa intendo? E se tutto questo ne facesse parte? Sì, nessuna parte può essere che quando la esplori, la rendi un po' ischemica. Giusto, come se ora sembrasse diverso da com'era... Sì, certo, giusto, lo so. Tipo 10 minuti fa. Ma quello che possiamo fare è tornare sulla ghiandola inferiore destra, ispezionandola e cercando di decidere se sia leggermente iperplastica. Sappiamo di avere ancora un superiore di sinistra. Corretto? Ma non vogliamo rimuovere tutto questo perché pensiamo sia probabilmente normale in base alla nostra valutazione precedente. Dammi un po' di scossa. Quindi quello che faremo è una piccola biopsia. Posso avere una clip media? E quindi il tuo ultimo congelato per ora sarà... Ti prenderai un coltello. Mm-hmm. Biopsia del destro... Dimensione della clip? 15. Della paratiroide inferiore destra. Giandola paratiroidea inferiore? Sì, biopsia proprio sul - il clip si applica lì. Rispondi con il coltello. Ecco la biopsia. Molto piccolo. Mm-hmm. Grazie. Quindi daremo un'occhiata qui. Sembra buono. Ok, posso avere un po' di Surgicel, per favore?

CAPITOLO 5

Mille Grazie. Mm-hmm. Grazie per averlo pronto. Puoi lasciarlo proprio qui. Ok, rilassati con le arachidi. Ora controlleremo dall'altra parte. No, va tutto bene. Stiamo solo per ammenarci di... Un po' di irrigazione, per favore. E una pinza, per favore. Tira con il retractore, per favore, lì, Jasmine. Posso avere l'aspirazione, per favore. Oh, ci stai. Aspirazione? Sì. Ne ho bisogno. Sì, ci serve la Surgicel. È lì. Ok, 4-0 Vicryl, per favore. Quindi chiuderemo e aspetteremo il PTH. Ecco qui. Grazie. Sì.

CAPITOLO 6

Quindi chiudo il muscolo sterno-idei con un minimo... Puoi andare da questa parte, sì. Proprio lì, piccoli morsi. Quindi è davvero importante fare piccoli morsi dei muscoli della cinghia quando li chiudi. Ancora una volta, chiudo solo lo sternohioide. Posso avere un'altra pinza, per favore? DeBakey. Benissimo. Fai solo attenzione a tirare, non passa attraverso il muscolo. E vuoi lasciare solo un paio di millimetri. Ok. Ancora una volta, fai attenzione a tirare su quella sutura perché quel muscolo è fragile. Quello che stavo spiegando a Jasmine è che è importante non prendere morsi più grandi ai muscoli della cinghia, specialmente in una persona magra come lei, perché può creare una sensazione di attacco quando deglutiscono. Penso che volessimo una coda un po' più corta. Sì, lo farò semplicemente, sì. Va bene. Va bene. Sì, puoi lasciare un po' più di spazio. Quando prendi piccoli bocconi così, come piace a noi, Jasmine, a volte è utile prendere un po' di fascia, capisci cosa intendo? Penso che qui starai bene. Ma capisci cosa intendo? Così non si strapperà, sì. Ma vai avanti e lega questo. Kaylee, hai un timer al livello PTH? Sì. Ottimo. Quindi tornando al nostro disegno... Penna di segnalazione. L'unica parte aggiuntiva che abbiamo fatto è stata una piccola biopsia della parte inferiore sinistra. Buono. E guarda quanto bene evita la vena giugulare anteriore, che è solo laterale rispetto a dove cuce. Adsons, per favore. E tu puoi scendere sotto di me qui, Charles. Puoi tenere le tue forbici. Adson e un Vicryl per noi, per favore. O un Vicryl per Jasmine. Sostituiamo il mio Vicryl con uno più lungo. Adson. Un altro Adson. Sì, ha bisogno di un punto di sutura. Sì, dopo questo ci servirà un pezzo intero. Quindi questo è solo un ornitorisma, punti di platisma sepolti. Buono. E la chiave con questo punto, Jasmine, è assicurarsi di non agganciare nessun derma, perché non vuoi fissare il derme al muscolo mentre chiudi. Ancora una volta, piccolo. Quindi vedi come io, qui non c'è nemmeno una fossetta. Sì. Va bene. Sì. E se lo tieni su, se puoi tagliare fin qui, per favore, Charles, se riesci a tagliare. Passa l'ago indietro. Sta tornando un ago, per favore. Con l'ago indietro. Non è protetto. Sarebbe stato più facile se avessimo disallungato il collo, ma non lo farò perché non abbiamo ancora recuperato il PTH. Non lo sappiamo ancora. Esattamente. E questo può essere interrotto, per favore, Charles. Perfetto. Benissimo. Ne prendo un altro, grazie. Assicurati solo di non avere dermi. Mm-hmm. Proprio qui. Bene, Jasmine. E poi ne metterai uno dall'altra parte. Il conteggio è corretto. Grazie. Quindi, poiché non abbiamo ottenuto una buona visualizzazione del superiore sinistro, aspetteremo i livelli di PTH intraoperatori. È stato, oh, quello che si sta disegnando proprio ora. Quella è Maureen laggiù? Sì. Potresti chiamare il laboratorio, assicurarti di avere un essere umano vivo e assicurarsi che sappiano che stiamo inviando un PTH intraoperatorio urgente? E fate confermare loro con noi che l'hanno ricevuto, per favore. Quindi direi probabilmente qualcosa di platosmatico nell'angolo qui, e poi un Monocryl in corsa, 5-0. Ok, grazie, ragazzi.

CAPITOLO 7

Quello che abbiamo trovato in questo paziente in particolare, è un paziente anziano, una donna di 81 anni con iperparatiroidismo; il primo passo è determinare le sue indicazioni per l'intervento, che nel suo caso erano osteoporosi e una storia di calcoli renali. Le sue immagini preoperatorie suggerivano che avesse un ingrossamento della paratiroide multi-ghiandola, quindi abbiamo pianificato un'esplorazione delle quattro ghiandole. L'imaging preoperatorio che abbiamo ottenuto per questo paziente includeva un'ecografia al collo e una TAC quadridimensionale. Abbiamo osservato in questo paziente che la ghiandola più grande della TC, la ghiandola inferiore sinistra, era effettivamente chiaramente ingrossata e sembrava essere un piccolo adenoma. Abbiamo rimosso questa ghiandola perché era la prima che avevamo esplorato, e l'abbiamo identificata come chiaramente anomala. A questo punto, abbiamo esplorato le altre tre ghiandole: la ghiandola superiore sinistra, la ghiandola inferiore destra e la ghiandola superiore destra. A questo punto, è molto importante non rimuovere ulteriore tessuto paratiroideo finché non saranno identificate le restanti tre ghiandole e non si decida quale di queste ghiandole o quale parte di una di queste sarà preservata. La ghiandola superiore sinistra, nonostante un'esplorazione piuttosto estesa, non è stata identificata in modo definitivo in questo paziente. La ghiandola inferiore destra è stata identificata come probabilmente una paratiroide normale. La ghiandola superiore destra è stata identificata come iperplastica o anormalmente ingrossata. La ghiandola paratiroidea superiore destra è stata rimossa. La ghiandola paratiroidea inferiore destra è stata biopsiata lasciando in posizione un piccolo residuo vitale. E dopo una seconda riesplorazione della posizione superiore sinistra, non abbiamo identificato in modo definitivo la paratiroide superiore sinistra e abbiamo presumito che fosse normale. Poiché non avevamo identificato la ghiandola superiore sinistra e c'era ancora la possibilità che fosse iperplastica o anomala e contribuisse all'iperparatiroidismo del paziente, abbiamo deciso a questo punto di attendere i livelli di PTH intraoperatori. Questa è stata prelevata e abbiamo notato che è scesa da un livello di 80 preoperatorio a un livello di 28, circa 10 minuti dopo la rimozione delle ghiandole paratiroidee. Personalmente preferisco vedere il livello della paratiroide scendere sotto i 40. Poiché era sufficiente, abbiamo deciso che a quel punto sarebbe stato interrompere la procedura. Quindi, in questo caso, abbiamo avuto difficoltà a identificare la ghiandola paratiroidea superiore sinistra. Le manovre iniziali per identificare una paratiroide superiore includono la mobilitazione della ghiandola tiroidea medialmente e superiormente, e la sua retrazione verso l'alto e medialmente per identificare ed esplorare l'area dietro i poli superiore e medio della ghiandola tiroidee. Quella ricerca di solito mostra la ghiandola paratiroidea superiore sinistra. E in questo caso, non è successo. Tuttavia, ha rivelato la ghiandola paratiroidea sul lato destro. Siamo tornati sul lato sinistro per fare un'esplorazione più dettagliata ed estesa della ghiandola paratiroidea superiore sinistra. E le manovre che abbiamo impiegato sono state, innanzitutto, esplorare dietro il polo superiore della ghiandola tiroidea a sinistra, il che ha richiesto un'esposizione aggiuntiva e una rimozione ulteriore del muscolo sternotiroideo lontano dalla ghiandola tiroide. Quando non abbiamo identificato una paratiroide dietro il polo superiore della ghiandola tiroidea sinistra, abbiamo poi esposto il nervo laringeo ricorrente sul lato sinistro e l'arteria tiroidea inferiore sul lato sinistro. Questa è un'area in cui spesso identifichiamo la ghiandola paratiroidea superiore sinistra. Il nervo laringeo ricorrente sinistro è stato poi tracciato verso la clavicola e abbiamo effettuato un'esplorazione completa del solco tracheoesofageo sinistro, che è ancora una volta un'area dove potrebbe essere stata identificata la ghiandola paratiroidea superiore sinistra. L'ultimo punto che abbiamo esplorato era molto mediale, dove il nervo si inserisce nella laringe dietro il peduncolo tiroideo. Abbiamo fatto attenzione a ispezionare tutto il peduncolo tiroideo per assicurarci che non ci fosse una piccola e normale ghiandola paratiroidea attaccata o sotto il peduncolo. Queste sono state le manovre più importanti che abbiamo impiegato nel tentativo di identificare una ghiandola paratiroidea superiore sinistra difficile da trovare.