Parathyroïdectomie et exploration des quatre glandes pour l’hyperparathyroïdie

CHAPITRE 1

Je m’appelle Antonia Stephen. Je suis chirurgien endocrinien à l’hôpital général du Massachusetts. Je pratique des chirurgies thyroïdiennes et parathyroïdiennes. Aujourd’hui, nous allons parler d’une exploration de la parathyroïde ou d’une chirurgie de la parathyroïde. Dans cette procédure, l’un des facteurs les plus importants pour aborder la chirurgie parathyroïdienne est de savoir si le chirurgien, moi-même, prévoit une exploration bilatérale des quatre glandes parathyroïdes, ou une exploration plus ciblée ou limitée des glandes parathyroïdes. Ce qui prend cette décision repose vraiment sur plusieurs facteurs, probablement le plus important étant l’imagerie préopératoire. Chaque patient ayant subi une chirurgie parathyroïdienne subit une imagerie localisatrice préopératoire afin de déterminer laquelle ou les quatre glandes parathyroïdes sont susceptibles d’être hypertrophiées et anormales, et lesquelles devront probablement être retirées. En abordant cette chirurgie, ce cas particulier était une exploration planifiée des quatre glandes basée sur l’imagerie préopératoire du patient, ainsi que sur son âge et d’autres facteurs. La première étape consiste donc à ouvrir le cou et à exposer la glande thyroïde ainsi que la zone autour de la glande thyroïde, qui inclut les parathyroïdes. Nous réalisons une incision dans la partie cervicale antérieure du cou, qui mesure généralement environ trois à quatre centimètres. Cela descend à travers le muscle platysmatique, les lames sous-platysmiques supérieur et inférieur sont relevés, et les muscles de la sangle sont divisés dans la ligne médiane du cou. Les muscles de la sangle sont ensuite séparés de la face antérieure de la glande thyroïde, dans ce cas, d’une exploration à quatre glandes de chaque côté du cou. La deuxième étape de cette procédure consistera à exposer et explorer, en identifiant les quatre glandes parathyroïdes. Encore une fois, nous avons tendance à commencer du côté indiqué sur les scans préopératoires comme étant le plus susceptible d’être anormal. Dans ce cas précis, c’était du côté gauche. Les glandes parathyroïdes inférieures gauches et supérieures sont explorées et exposées si possible. Ensuite, les glandes parathyroïdes du côté droit sont explorées. Pendant ce temps, nous déterminons lesquels semblent les plus susceptibles d’être anormaux et prévoyons de les retirer. L’une des parties les plus importantes de cette intervention est de s’assurer qu’un certain tissu parathyroïdien viable et sain est préservé afin de ne pas rendre le patient hypoparathyroïdien. Une fois cela fait, il est déterminé si nous allons ou non prélever un taux de PTH intraopératoire et attendre ces résultats avant d’interrompre la procédure. Après cela, le tissu parathyroïdien a été retiré, il est confirmé sur une coupe congelée qu’il est effectivement représentatif du tissu parathyroïdien, puis nous attendons soit les niveaux de PTH intraopératoire, soit décidons de mettre fin à l’intervention. Le cou est ensuite fermé en couches avec du Vicryl 4-0. Les muscles de la sangle sont fermés dans la ligne médiane. Le muscle platysma est fermé, et la peau est fermée avec une suture sous-cutanée Monocryl 5-0 en cours courant. Nous posons des Steri-Strips, et le patient est réveillé.

CHAPITRE 2

Chaque patient subissant une parathyroïdectomie fait l’objet d’une imagerie préopératoire pour la localisation de la parathyroïde. Il existe plusieurs options pour cela, et celles que j’ai généralement sont une échographie cervicale et un scanner en quatre dimensions, que ce patient a tous deux passés. Nous faisons généralement l’incision entre trois et quatre centimètres. Chez cette patiente, nous prévoyons une exploration des quatre glandes basée sur son imagerie. Jasmine, tire juste ici avec ta main droite. Tu es prêt? oui. D’accord. Et est-ce qu’on peut commencer ? C’est bon pour commencer. Génial. Prends cette main et tire. 15 Bovie, s’il vous plaît.

CHAPITRE 3

Rends-moi le couteau. Tire fort. Et voilà. La première couche que nous allons traverser, et chez ce patient plus âgé, qui ne sera pas très évidente ni bien développée, est le muscle platysmatique. Elle est aussi assez mince, il est donc important de faire attention à ne pas interférer avec les veines jugulaires antérieures en passant sous l’orthysme. Nous allons donc maintenant relever les volets subplatysmaux supérieurs et inférieurs. En soulevant l’ornitisme avec la pince et en faisant un Bovieing soigneusement juste en dessous pour séparer les attaches aux muscles de la sangle sous-jacente. Réparons ces lumières. Faites attention à vos têtes, les gars. Donc une lumière doit aller directement d’en haut et une autre directement d’en bas. Beaucoup mieux. D’accord, tu peux te détendre, Jasmine. Merci. Nous sommes maintenant en train de terminer, oups, le lambeau sous-platysmique inférieur. Et nous prendrons un petit Weitlaner, s’il vous plaît. Et un DeBakey, s’il vous plaît, et le Bovie à Jasmine. Oui, merci beaucoup. D’accord. Alors Jasmine, tu vas diviser les muscles de la sangle dans la ligne médiane. Alors prends sur la ligne juste à gauche. Je peux avoir l’aspiration, s’il vous plaît ? Et puis juste ici, de haut en bas. Fais attention à ces veines jugulaires. Bon. Et en faisant cela, nous commencerons à voir le bord de ce qu’on appelle le muscle sternohyoïdien, qui est le plus superficiel des deux muscles de la sangle médiane. Génial. Et tu veux répondre ici. Jasmine tient maintenant le muscle sternohyoïdien gauche, et elle sépare les muscles sternohyoïdien gauche et droit dans la ligne médiane. Et elle descend vers l’encoche sternale. Lorsque vous envisagez une exploration des quatre glandes, comme dans ce cas, il est important de laisser au moins un espace d’exposition suffisant en séparant les deux muscles de la sangle. Si vous faites une exploration focale, cela peut être plus limité. D’accord, ça devrait être bien. D’accord, nous allons commencer par la parathyroïde inférieure gauche, comme indiqué sur le scanner. Sous le muscle sternohyoïdien se trouve le muscle sternothyroïdien, qui se trouve juste ici. Alors tiens ça juste là, s’il te plaît, Jasmine. Et quand vous allez séparer le muscle stéro-thyroïdien de la thyroïde sous-jacente, restez juste sous le muscle, ne descendez pas vers la thyroïde. Bon. Et ensuite tu vas ajuster ton... Parfait. Bon. Donne-moi un petit buzz ici. Sous le muscle sternothyroïdien, c’est donc là que nous allons trouver la glande thyroïde. Et c’est autour de la glande thyroïde que nous allons explorer pour les parathyroïdes. Nous séparons donc soigneusement le muscle sternothyroïdien de la surface de la glande thyroïde. Et probablement la partie la plus importante est de ne pas Bovie dans cette glande thyroïde elle-même, car cela saignerait et obscurcirait votre vision des glandes parathyroïdes environnantes. Donc garder cela aussi sec et sans sang que possible est crucial, car l’un des éléments sur lesquels nous comptons peut être là, en ce qui concerne l’identification du petit abdomen de bébé, c’est-à-dire pour identifier les parathyroïdes est la couleur. Et si la couleur est tachée de sang, il peut être plus difficile de la voir. Tu vas donc tenir ça doucement. En fait, Charles peut faire ça.

CHAPITRE 4

Pouvez-vous incliner légèrement la table vers moi, s’il vous plaît ? Et - arrête. C’est parfait. Et arrête ça là. Et peux-tu aussi baisser un peu la table ? Je vais prendre une seconde pince. Bien. Arrêter. Nous voyons donc déjà la glande parathyroïde inférieure gauche, même avec cette exposition minimale, car d’après le scanner, nous savions exactement où aller. Voici la glande thyroïde ici, une sorte de glande très vasculaire, presque violace, et juste au pôle inférieur de la thyroïde se trouve une structure brunâtre qui représente la glande parathyroïde inférieure à gauche. Je peux avoir une cacahuète, s’il vous plaît ? Nous rétractons donc la thyroïde vers le haut et vers moi, vers le haut et la médialement pour attirer cette parathyroïde dans notre champ. Pourriez-vous baisser le Bovie à 15, s’il vous plaît ? Comme nous allons être très proches du nerf laryngé récurrent, je voudrais le Bovie en réglage très bas pour éviter de lésion thermique. Donc tu vas juste tapoter ce petit... Ici? Non. Ce mouchoir juste là. Tu n’as pas besoin de le tenir. Parfait. C’était agréable de ne pas avoir touché la parathyroïde à cet endroit. Et cette parathyroïde est très clairement anormale. Il est plus grand et plus sombre que ce qu’il devrait être. Très bien, Harmonic, s’il te plaît. Jasmine, sais-tu utiliser l’Harmonic ? Donc, en gros, vous prenez simplement le tissu en question. Puis-je avoir un angle droit d’abord ? Et l’essentiel est de ne pas tirer sur le tissu car sinon il se déchirerait. Je vais faire celui-ci et te montrer, et ensuite tu pourras faire les autres. Maureen, est-ce que je peux avoir un pas, s’il te plaît ? Nous séparons donc maintenant les attaches autour de la parathyroïde inférieure gauche. Pouvez-vous allumer le moniteur nerveux, s’il vous plaît ? Oui. Et assure-toi qu’il soit sur deux. Monte à quatre, s’il te plaît. Génial. C’est donc le signal du nerf laryngé récurrent, qui se trouve derrière la glande parathyroïde. Voici le pôle inférieur de la thyroïde. Voici la glande parathyroïde inférieure gauche, une structure brunâtre qui dépasse juste le pôle inférieur de la thyroïde. Comme vous pouvez le voir très bien ici, l’apport sanguin à la parathyroïde provient du pôle inférieur de la thyroïde. En dessous se trouve la trachée, et le nerf laryngé récurrent est un peu plus latéral, car nous venons de le stimuler dans cette zone. D’accord, Bovie à toi, s’il te plaît. Donc il faut se procurer une pince, puis en fait, si vous pouvez simplement rétracter doucement l’apport sanguin. Nous approchons donc de la thyroïde ici. Il suffit de taper très superficiellement pour libérer certains attachements superficiels. Génial. Nous allons donc retirer cette glande. Non, donne-moi un petit buzz, s’il te plaît. Bon. Donc en dessous se trouve la trachée. Incline ça vers moi, s’il te plaît. Puis-je avoir une aspiration puis le bon angle ? D’accord, ramasse ça en l’air. Génial. Angle droit, s’il vous plaît. Nous prenons maintenant l’approvisionnement sanguin... Je peux avoir un petit clip, s’il vous plaît ? Vers la glande parathyroïde, qui provient du pôle inférieur de la thyroïde. On va placer un petit clip. Et puis une seconde force, s’il vous plaît. En fait, donnez-moi un petit buzz là, s’il vous plaît. Et ensuite, tiens cette glande en l’air, et tu vas la buzzer juste là. Bien, Jasmine. Bien, juste ici. Un peu plus près du para. Attends, attends. Un peu plus loin de la thyroïde. Génial. Attendez. Il est important de séparer... Les attaches plus postérieures de la glande parathyroïde inférieure peuvent en réalité être assez proches du nerf laryngé récurrent. Alors posez ça juste ici. C’est donc la glande parathyroïde inférieure gauche. Pince. Je vais souligner quelques points. La façon dont nous savons que cette glande est anormale est d’abord : elle est plus grande qu’elle ne devrait l’être. Il devrait être à peu près aussi grand, et il est environ trois fois, voire plus, de cette taille. Ensuite, la couleur est plus foncée qu’elle ne devrait l’être. Une parathyroïde normale est beaucoup plus claire, beaucoup plus jaune et ressemble davantage à de la graisse. Et celle-ci est plus foncée ou plus brune. Et la raison en est que les glandes parathyroïdes anormales, les parathyroïdes élargies, ont moins de graisse et plus de cellules. Les cellules qu’ils contiennent plus produisent de la PTH. C’est pourquoi, chez les patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire et d’une glande hypertrophiée comme celle-ci, la PTH est élevée. Donc, plus la cellulité est forte, plus la couleur est foncée. Donc, premièrement, la taille. Numéro deux, la couleur. Numéro trois, contour. C’est plus épais et plus rond qu’une parathyroïde normale. Une parathyroïde normale serait bien plus plate. Et puis la quatrième chose est la compressibilité. Donc, quand j’appuie dessus, je ne peux pas l’aplatir car c’est plus cellulaire et agrandi. Ce sont donc les quatre critères que nous utilisons pour évaluer visuellement si une parathyroïde est anormale : taille, couleur, forme et compressibilité. Pouvez-vous appeler la section des surgelés ? Nous faisons une coupe congelée pour vérifier qu’il s’agit bien d’une glande parathyroïde, mais je n’ai pas beaucoup de doute à ce sujet. Parathyroïde inférieure gauche pour congélation. Peanut, s’il te plaît. Oui, pour la section surgelée, s’il vous plaît. Nous avons donc maintenant exploré avec succès la glande parathyroïde inférieure gauche et l’avons retirée. Nous allons maintenant examiner les trois autres glandes, mais nous n’en retirerons aucune tant que nous n’aurons pas vu à quoi elles ressemblent. Monte en haut, s’il te plaît, Charles. La glande parathyroïde supérieure est plus postérieure dans le cou que la glande inférieure. Nous dégageons donc un espace derrière la thyroïde maintenant, dans un endroit plus postérieur. Pour moi, la cacahuète. Oui. Et encore une fois, un mouvement crucial est la rétraction ascendante et médiale de la glande thyroïde. C’est ça, Charles. Merci. Donne-moi un petit buzz ici, s’il te plaît, Jasmine. Et encore une fois, il faut séparer certains de... Tu vas bourdonner directement sur le mouchoir, Jasmine. Tu vois juste à l’extérieur de ma pince ? Bon. Nous devons séparer le muscle de la thyroïde pour accéder à la zone autour de la thyroïde, qui est là où nous sommes susceptibles de trouver les glandes parathyroïdes. En ce moment, nous explorons donc la graisse derrière le pôle moyen et supérieur de la thyroïde, postérieur au nerf laryngé récurrent, où nous sommes susceptibles de trouver les glandes parathyroïdes supérieures. Le nerf monte ici, la glande inférieure est antérieure au nerf du cou, et la glande supérieure est postérieure au nerf. Pouvez-vous baisser le moniteur nerveux à deux, s’il vous plaît ? Pince. Merci. On a le court ? Et une grande partie de la dissection que nous faisons pour explorer ces glandes est une dissection contondante. Souvent, quand une glande est normale, surtout chez une personne âgée, on ne la voit pas distinctement, mais on voit une zone de la graisse qui semble légèrement plus foncée, et cela pourrait être sa parathyroïde normale. Juste derrière la thyroïde, c’est là que nous anticiperions trouver la glande parathyroïde supérieure gauche normale. Et je soupçonne qu’il vit juste à l’intérieur de ce tissu adipeux ici. D’accord, nous allons maintenant explorer le côté droit. Jasmine, tu vas tenir doucement l’isthme thyroïdien vers toi, aspiration vers moi, puis juste sous ce muscle pour commencer, et ensuite nous passerons sous la sternothyroïde après ça. Les personnes âgées, et cette patiente a 81 ans, sont plus susceptibles d’avoir une maladie multiglandulaire, mais l’apparition de cette première glande pourrait être compatible avec un petit adénome, ce qui signifie qu’elle pourrait ne pas avoir d’autres glandes anormales. Kaylee? Oui? Peux-tu juste regarder son dernier PTH pour nous ? Juste sous ma pince, continue simplement ta rétraction. Bon. Tout en haut. Qu’est-ce que c’était ? 24 le 18/11/2023. Génial. Pourrions-nous prévoir d’en tirer un ? Intra-op ? Oui. Sûr. Dans environ 10 minutes. Sûr. Puis-je avoir un morceau de chirurgie, s’il vous plaît ? Fais-moi signe. Ici. C’est prêt. Chez une personne âgée avec des tissus fragiles, il peut parfois y avoir un léger saignement de la glande thyroïde, simplement en la rétractant. Il est donc important de contrôler cela tôt pour les raisons que nous avons évoquées plus tôt, à savoir qu’il ne faut pas tacher le tissu autour de la thyroïde, ce qui peut obscurcir et modifier la couleur des glandes parathyroïdes. Et comme nous l’avons dit, donnez-moi un petit buzz, la couleur est l’un des critères que nous utilisons pour déterminer si la parathyroïde est anormale. Là-haut. Donne-moi un petit buzz, Jasmine. Merci. Et puis bien plus loin, près du bien. Jasmine, mon assistante ici, tient la glande thyroïde droite. D’accord, je pourrais avoir un bébé abdominal ? Tu vas lâcher prise. Et on va prendre une cacahuète, s’il vous plaît. Et Charles, si tu pouvais venir ici. Et tu vas poser cette pince, s’il te plaît, Jasmine. Et maintenant, Jasmine, de son côté, comme je le faisais de l’autre côté, maintient doucement la thyroïde vers le haut et la médialité pour qu’on puisse exposer la zone autour de la thyroïde. En dessous de toi ? Appelle-moi un peu, en dessous de moi pour l’instant. Merci. Merci, Ella. D’accord, juste là-bas. Ici. Oh, merci, Charles. Tiens ça là. Tire un peu. Voilà. Alors tu vas venir juste le long de ma pince ici. Donc en ce moment, nous séparons le muscle sternothyroïdien de la glande thyroïde. Encore une fois, afin d’exposer la zone autour de la thyroïde, où se trouvent les glandes parathyroïdes. Donc je vois la glande parathyroïde inférieure droite. Pince-moi la force. Je vais faire preuve de soutien. L’un des aspects importants lors de l’exploration de la parathyroïde, c’est que lorsque vous tenez la thyroïde avec la cacahuète ou ce que vous utilisez pour la maintenir, vous ne la placez pas à l’endroit où la parathyroïde pourrait être. Ça a du sens, Jasmine ? Donc tu peux vraiment tirer la parathyroïde vers le haut et ne pas la voir, parce qu’elle est sous ta pince. Oui. C’est vrai, Jasmine fait un excellent travail pour maintenir la thyroïde, et elle montre magnifiquement la glande parathyroïde inférieure droite, qui se trouve juste ici. C’est très gras, il est collé au pôle inférieur de la thyroïde. Et nous allons l’exposer un peu plus, mais je pense que cela semble le plus probablement normal. Il est beaucoup plus clair. Tu vois ça juste là ? Et nous pourrions choisir de révéler cela davantage. Bourdonner? Tu vas juste buzzer le mouchoir juste là. Nous faisons donc à nouveau une exploration très détaillée et complète de la glande parathyroïde inférieure droite, qui, chez ce patient en particulier, est fixée au pôle inférieur droit de la thyroïde. Voici donc la parathyroïde. Tu vois ça là-bas aussi, Charles ? Oui. Tu le vois juste ici ? Ce dont je ne suis pas sûr, je pense ici, tu vois ça ? C’est du gras. Tu vois comme c’est jaune ? Oui. Tu vois ça, Jasmine ? oui. C’est la parathyroïde. Oui. Et ça devient un peu plus sombre quand on l’expose parce qu’on le rend ischemique. Donc, parfois, on peut se faire tromper en pensant que cela pourrait être anormal. Je pense que celle-ci est normale. Nous pourrions l’exposer davantage après avoir regardé le supérieur à droite. Alors tu vas venir au-dessus de moi, s’il te plaît, Charles. Jasmine va continuer à faire ce super travail pour maintenir la thyroïde. Et une fois de plus, nous revenons à séparer le muscle sternothyroïdien de la thyroïde afin de pouvoir voir autour de la thyroïde. Et pour la glande supérieure, comme à gauche, il faut aller très en arrière. L’élément le plus critique pour exposer les glandes parathyroïdes supérieures est la rétraction médiale et ascendante de la thyroïde. Fais-moi signe. Reste bien loin de la force, s’il te plaît, Jasmine. Très loin, vers ma pince. Bon. Donne-moi un petit coup. Encore un bourdon. Nous voyons donc maintenant l’artère carotide latéralement. Et l’un de mes principes, c’est que si vous pouvez voir l’artère carotide, vous ne pouvez pas voir la glande parathyroïde supérieure. Parce que si tu peux voir l’artère carotide, tu es trop superficiel et trop latéral. Je vais donc prendre un rétracteur plus profond pour rétracter l’artère carotide afin qu’on puisse aller assez profondément et médialement. Alors Charles, tu vas tenir doucement la carotide. Et maintenant, comme nous le faisions à gauche, nous regardons très en arrière la parathyroïde supérieure. Encore une fois, en se rappelant qu’il pouvait être assez gras et postérieur. Et je pense qu’on le voit en fait ici. Voilà. Appuie ça. Tire-la vers le haut. C’est donc la glande parathyroïde supérieure droite. Et je pense que celui-ci a aussi l’air anormal. Ça a l’air hyperplastique. Cela signifie donc que nous allons revenir en arrière et approfondir la glande supérieure gauche. D’accord, alors détends-toi. Stylo de marque, s’il vous plaît. À ce stade du moment où nous décidons ce que nous allons retirer et ce que nous allons laisser derrière, car vous ne pouvez pas retirer toutes les parathyroïdes, j’aime dessiner un tableau de ce que nous avons vu jusqu’à présent. Voici la trachée, voici la thyroïde. Celle-ci était clairement élargie, la gauche inférieure. Et elle a été retirée. Celui-là, on ne l’a pas vraiment vu, hein, les gars ? Celui-ci, nous l’avons vu ici, et il a l’air tout à fait normal, le droit inférieur. Celui-ci, nous l’avons vu ici, semble légèrement plus petit mais similaire à celui inférieur gauche. Donc, à ce stade, nous prévoyons certainement de supprimer celui-ci. Nous pourrions laisser celle-ci en place, et nous devons explorer davantage la glande supérieure gauche. Je vais venir voir ça. Et puis, Hailey, attendons un peu sur ce niveau. Je vais probablement te demander de le faire plus tard parce qu’on a trouvé une autre glande anormale. Donc, encore une fois, l’étape la plus cruciale pour exposer la glande parathyroïde supérieure, laissez-moi essayer l’abdomen du bébé, est de vous assurer qu’il y a une rétraction vers le haut et médiale de la thyroïde pour exposer la zone où vous la trouvez. Ne tire pas trop fort là, Charles. Laisse-la tirer médial. Et tu vas prendre cette cacahuète, s’il te plaît, Jasmine. Donc, la glande parathyroïde supérieure droite, nous l’avons trouvée juste ici. Tout cela ressemble à de la graisse, pas à la parathyroïde. Et vous devriez pouvoir palper, soit avec votre doigt, soit avec votre pince, la colonne vertébrale. Cela signifie que vous êtes derrière la carotide, et que vous êtes assez profond pour exposer la glande parathyroïde supérieure. La glande parathyroïde supérieure entretient une relation très étroite avec le nerf laryngé récurrent. C’est donc un autre point à surveiller lors de cette exploration. Bon, voilà. Le nerf laryngé récurrent, que nous n’avons pas encore entièrement exposé, circule dans le sillon du TE. Juste ici, on retrouve l’artère thyroïdienne inférieure. En général, c’est juste derrière cette jonction que vous avez le plus de chances de trouver la glande parathyroïde supérieure. Donne-moi un petit buzz, s’il te plaît. Bon. Il n’est pas rare, lorsqu’on a affaire à des glandes plus petites, même agrandies, de devoir parfois faire un peu plus d’exploration pour en trouver une ou plusieurs. Dans ce cas, celui qui nous manque est le supérieur gauche, et il y a le nerf laryngé récurrent. Tu le vois là-dedans, Charles aussi ? Jasmine le voit. Tu vois, c’est le blanc juste ici. Traversant juste sous l’artère thyroïdienne inférieure. Donc voir ça est vraiment utile parce que je sais que la paradé est derrière le nerf, donc il n’y a absolument aucune raison que je regarde ici, car c’est là que se trouve la glande inférieure, et nous l’avons déjà retirée. Super. Salut. J’ai les résultats de la section congelée pour toi. Merci. Bien. Celle-ci est à gauche inférieure, la première glande. Elle est anormalement cellulaire. C’est un peu nodulaire. Suspectez-vous une anomalie ou une hyperplasie ? Hyperplasie. Oui, d’accord. Oui. Ça a du sens. Merci beaucoup. Nous en aurons peut-être un ou deux de plus. D’accord. C’est l’œsophage ici. Nous allons donc maintenant regarder derrière le pôle supérieur de la thyroïde parce que nous ne pouvons généralement pas visualiser le pôle supérieur gauche. C’est l’un des premiers endroits où je regarde, et je ne le vois pas là-haut. Nous avons une bonne exposition, grâce à Jasmine et Charles. Et ensuite, l’endroit suivant où je vais regarder, c’est le long de la rainure TE. Une fois de plus, rester derrière ou en arrière du nerf laryngé récurrent. Le nerf laryngé récurrent est juste ici. Et nous avons maintenant une bonne exposition de l’artère thyroïdienne inférieure également. Plus d’exposition de l’œsophage, juste là. Donc, quand je ne peux pas voir une des glandes, il est possible que ce soit tout à fait normal et gras. Il est aussi possible qu’il soit situé plus médialement à l’intérieur de la glande thyroïde. Il y a d’autres zones ectopiques auxquelles nous pensons. Mais ensuite, la question se pose de savoir si nous devons réellement la visualiser. Et souvent, nous ne le faisons pas, en particulier si nous pouvons vérifier la THP intraopératoire après l’ablation des glandes visualisées qui sont agrandies. Donc, on va vérifier ici le long de la thyroïde maintenant. Donc pour moi, cela semble plus cohérent avec le tissu thyroïdien. Tu vois ça juste là ? oui. Œsophage. C’est là qu’on s’attendrait à voir la glande parathyroïde supérieure. Derrière le pôle supérieur, le long de la rainure TE. Il existe une entité que nous appelons une glande supérieure descendante, qui se trouve plus bas dans le cou, vers la clavicule, mais reste très postérieure. Nous explorons donc cette région aussi. Nous n’explorons pas un endroit situé en avant du nerf. Et la raison en est que nous avons déjà retiré la parathyroïde inférieure gauche. Ici, Jasmine, le long du pédoncule postérieur, on peut parfois trouver la parathyroïde supérieure. Il faut donc toujours inspecter attentivement les tissus autour du pédoncule. Je ne vois donc pas clairement la glande parathyroïde supérieure gauche malgré une exploration détaillée. Nous allons donc changer de camp à nouveau et revenir à droite. D’abord, nous allons revenir à la glande parathyroïde inférieure droite. Chuma, tu vas tenir ça, désolé, Charles, tu vas tenir ça ici. Et une cacahuète, s’il vous plaît, pour Jasmine. Nous allons donc faire une exposition un peu plus détaillée de la glande inférieure. Ce qui semble tout à fait normal. Donc j’envisageais de faire une biopsie ou non, et je dirais non. Donc ce qui m’intéresse le plus ici, c’est d’abord la taille. C’est de taille normale. Il fait environ trois millimètres ici, non ? Ensuite, la couleur. Est-ce plus jaune, un peu comme du beurre de cacahuète, ou est-il plus foncé ? C’est plus du beurre de cacahuète jaune ici. En fait, il est assez pâle. Le numéro trois est la forme. C’est par ici, mais est-ce plat ? Si c’est plat, c’est plus cohérent avec la normale. Et je crois que le tissu derrière ici est du tissu thyroïdien, c’est plat, un peu plâtré. Est-ce que ça a du sens ? Je pense que c’est du tissu thyroïdien juste là. oui. Et la quatrième est, voyez-vous à quel point c’est compressible ? oui. Je soupçonne donc que c’est une parathyroïde normale. Nous allons maintenant revenir à la droite supérieure, que Jasmine affiche magnifiquement juste là. Tu vas tenir ça là, mais ne tire pas trop fort, Charles, d’accord ? Donc celui-ci est clairement anormal. C’est plus grand. Règle? Nous avons appelé l’autre environ trois millimètres que nous avons dit être normal. Ça fait environ huit millimètres. Il fait plus sombre, non ? Beaucoup plus foncé que la graisse, et nettement plus foncé que la parathyroïde inférieure, n’est-ce pas ? Qui est juste ici. Tu vois la différence ? C’est en fait une belle illustration d’une parathyroïde normale versus une glande parathyroïde anormale ou hyperplasique. Le droit-inférieur est normal, le droit supérieur est hyperplastique ou trop grand. Cependant, il ne semble pas s’agir d’un adénome. Donc celle-ci ici est plus grande, plus foncée, plus arrondie à l’arrière et moins compressible. Cependant, il n’est pas aussi incompressible qu’un adénome. Les adénomes sont souvent encore plus gros que cela, plus foncés, presque violets, plus ronds, plus semblables à une tumeur, et moins compressibles même que cette glande hyperplasique. Alors on sépare soigneusement... Je peux avoir un petit clip, s’il vous plaît ? Et une paire de ciseaux, s’il vous plaît, pour Jasmine. Donc on coupe l’apport sanguin, puis on coupe juste près de la parathyroïde, pas près du clip. Génial. Parfait. Donc celui-là, je dirais qu’il est plus petit et plus compressible que le inférieur gauche que nous avons retiré. Le inférieur gauche était possiblement plus compatible avec un petit adénome. Celui-ci a l’air hyperplastique. Bon, dans 10 minutes. 10 minutes. Oui, on peut dessiner le PTH. Comment tu l’appelles ? Ce sera la glande parathyroïde supérieure droite. Je veux juste m’assurer que notre pince est bien fixée sur l’apport sanguin. Puis-je avoir un deuxième petit clip, s’il vous plaît ? Glande parathyroïde supérieure droite ? Oui. Pour des congélés ? C’est bien ça. Je sécurise simplement l’apport sanguin de la parathyroïde au milieu de la glande thyroïde. C’est donc la stimulation du nerf laryngé récurrent droit. Nous avons donc un bon signal de gauche et de droite. Alors, détendez-vous tous. Stylo de marque. Voilà où nous en sommes à ce stade. Nous avons maintenant - retiré la partie inférieure gauche, il a été confirmé qu’il s’agissait d’une hypertrophie parathyroïde sur une section gelée. Nous avons retiré le supérieur droit, et nous l’envoyons en section congelée. Nous avons confirmé que c’est probablement une parathyroïdie normale, juste inférieure. Et nous n’avons toujours pas définitivement identifié l’inférieur gauche. Maintenant, je repense à mon scan. Et ce qui a été vu sur le scan, celui-ci, puis un point d’interrogation ici, mais rien ici. Ce que nous allons faire maintenant, c’est vérifier si le niveau de parathyroïde, la PTH, baisse lors de l’ablation de l’inférieur gauche et du supérieur droit. D’accord, des questions ? Donc maintenant je vais vérifier s’il y a une hémostasie, car si la PTH revient assez basse... Puis-je avoir un écarteur ? Ça, juste là. Nous allons en avoir fini avec cette opération. Irrigation, s’il vous plaît. Prêt. Hmm. Maintenant, je me demande si ce n’est pas un peu... C’est surtout de la graisse. Séparons un peu cela ici. Donc un petit tapotement juste là, sans atteindre la thyroïde. Mm-hmm. Tu vois ce que je veux dire ? Et si tout cela faisait partie du jeu ? Oui, aucune partie ne peut être que lorsque vous l’explorez, vous la rendez un peu ischémique. Oui, comme si ça avait l’air différent maintenant de ce qu’il était... Oui, c’est certain, c’est vrai, je sais. Il y a genre 10 minutes. Mais ce que nous pouvons faire, c’est revenir sur la glande inférieure droite, en l’inspectant un peu et en essayant de déterminer si c’est légèrement hyperplasique. Nous savons que nous avons encore un supérieur gauche en place. C’est bien ça? Mais nous ne voulons pas tout supprimer car nous pensons que c’est probablement normal d’après notre évaluation précédente. Donne-moi un petit buzz. Ce que nous allons faire, c’est faire une petite biopsie. Puis-je avoir un clip moyen ? Et donc ton dernier congelé pour l’instant va être... Tu vas avoir un couteau. Mm-hmm. Biopsie du droit... Taille du clip ? 15. De la glande parathyroïde inférieure droite. Glande parathyroïde inférieure ? Oui, biopsie de, juste sur le - le clip s’applique là. Rends-moi le couteau. Voici la biopsie. Très petit. Mm-hmm. Merci. On va donc jeter un œil ici. Ça a l’air bien. D’accord, je peux avoir un peu de Chirurgiel, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 5

Merci beaucoup. Mm-hmm. Merci de l’avoir prêt. Tu peux le laisser juste ici. D’accord, détends-toi avec la cacahuète. Maintenant, on va vérifier de l’autre côté. Non, ça va. On va juste se plonger dans un moment de... Un peu d’irrigation, s’il vous plaît. Et une pince, s’il vous plaît. Tire avec le rétracteur, s’il te plaît, là, Jasmine. Puis-je avoir l’aspiration, s’il vous plaît. Ah, tu l’as. Succion? Oui. J’en ai besoin. Oui, il nous faut le Surgicel. C’est là. D’accord, 4-0 Vicryls, s’il vous plaît. Nous allons donc fermer et attendre le PTH. Voilà. Merci. Oui.

CHAPITRE 6

Donc je ferme simplement le muscle sternohyoïdien avec de très petites... Tu peux passer par là, oui. Juste là, petites bouchées. Il est donc très important de prendre de très petites bouchées des muscles de la sangle quand on les ferme. Encore une fois, je ne ferme que le sternohyoïde. Puis-je avoir une autre pince, s’il vous plaît ? DeBakey. Génial. Fais juste attention en tirant, ça ne tire pas à travers le muscle. Et il faut laisser juste quelques millimètres. D’accord. Encore une fois, fais attention en tirant sur ce point car ce muscle est fragile. Ce que j’expliquais à Jasmine, c’est qu’il est important de ne pas avoir de plus grosses morsures dans les muscles de la sangle, surtout chez une personne mince comme elle, car cela peut créer une sensation d’achoppement quand ils avalent. Je crois qu’on voulait une queue un peu plus courte. Oui, je vais juste, oui. Ce n’est pas grave. Ce n’est pas grave. Oui, tu peux laisser un peu plus d’espace. Quand tu prends de petites bouchées comme ça comme on aime, Jasmine, parfois ça aide de prendre un petit peu de fascia, tu vois ce que je veux dire ? Je pense que tu vas t’en sortir ici. Mais tu vois ce que je veux dire ? Comme ça, ça ne se déchirera pas, oui. Mais allez-y, faites un lien avec ça. Kaylee, as-tu un minuteur au niveau PTH ? Oui. Super. Alors, pour revenir à notre dessin... Stylo de marque. La seule partie supplémentaire que nous avons faite est une petite biopsie de l’inférieur gauche. Bon. Et voir comment elle évite bien la veine jugulaire antérieure, qui est juste latérale par rapport à l’endroit où elle coud. Adsons, s’il vous plaît. Et tu peux descendre en dessous de moi ici, Charles. Tu peux garder tes ciseaux. Adsons et un Vicryl pour nous, s’il vous plaît. Ou un Vicryl pour Jasmine. Changeons mon Vicryl par un plus long. Adson. Un autre Adson. Oui, elle a besoin d’un point de suture. Oui, il nous faudra un album complet après ça, cependant. Donc ce n’est qu’un platysme, des points d’ornithème enfouis. Bon. Et la clé avec ce point de suture, Jasmine, c’est de ne pas accrocher de derme, parce qu’il ne faut pas coller le derme au muscle en fermant. Encore une fois, petit. Alors voyez comment je vois, il n’y a pas de fossette ici. oui. Bien. Oui. Et si tu tiens ça, si tu pouvais couper bien ici, s’il te plaît, Charles, si tu peux couper. Rends l’aiguille. Il y a une aiguille qui revient, s’il vous plaît. Aiguille en arrière. Ce n’est pas protégé. Ce serait plus facile si on avait détendu son cou, mais je ne le fais pas parce qu’on n’a pas récupéré la PTH. Nous ne savons pas encore. Exactement. Et ça peut être écourté, s’il te plaît, Charles. Parfait. Génial. J’en prends un autre, merci. Assure-toi juste de ne pas avoir de derme. Mm-hmm. Juste ici. Bien, Jasmine. Et ensuite, tu vas en mettre un de l’autre côté. Le décompte est correct. Merci. Donc, comme nous n’avons pas eu une bonne visualisation du supérieur gauche, nous allons attendre les niveaux de la PTH intraopératoire. Ça a été, oh, ça est en train d’être dessiné en ce moment ? C’est Maureen là-bas ? Oui. Pourriez-vous appeler le labo, vous assurer d’avoir un être humain vivant, et qu’ils sachent qu’on envoie une PTH intraopératoire urgente. Et demandez-leur de confirmer qu’ils l’ont reçu avec nous, s’il vous plaît. Donc je dirais probablement quelque chose de platysme dans le coin ici, puis un Monocryl en course, 5-0. D’accord, merci les gars.

CHAPITRE 7

Ce que nous avons trouvé chez cette patiente en particulier, c’est une patiente âgée, une femme de 81 ans atteinte d’hyperparathyroïdie, la première étape est de déterminer ses indications chirurgicales, qui étaient ostéoporose et antécédents de calculs rénaux. Ses examens d’imagerie préopératoires ont suggéré qu’elle présentait un élargissement multi-glandulaire de la parathyroïde, et nous avons donc prévu une exploration à quatre glandes. L’imagerie préopératoire que nous avons réalisée pour ce patient comprenait une échographie du cou et un scanner en quatre dimensions. Nous avons noté chez ce patient que la plus grande glande du scanner, la glande inférieure gauche, était en effet très clairement élargie, et semblait en fait être un petit adénome. Nous avons retiré cette glande car c’était la première que nous avions explorée, et nous l’avons identifiée comme clairement anormale. À ce stade, nous avons exploré les trois autres glandes : la glande supérieure gauche, la glande inférieure droite et la glande supérieure droite. À ce stade, il est très important de ne pas retirer de tissu parathyroïdien supplémentaire tant que les trois glandes restantes ne sont pas identifiées et qu’il sera décidé laquelle ou quelle partie de l’une d’elles sera conservée. La glande supérieure gauche, malgré une exploration assez approfondie, n’a pas été définitivement identifiée chez ce patient. La glande inférieure droite a été identifiée comme étant probablement une parathyroïde normale. La glande supérieure droite a été identifiée comme hyperplasique ou anormalement élargie. La glande parathyroïde supérieure droite a été retirée. La glande parathyroïde inférieure droite a été biopsiée avec un petit reste viable laissé en place. Et après une seconde réexploration de la position supérieure gauche, nous n’avons pas identifié de manière définitive la parathyroïde supérieure gauche et avons supposé qu’elle était probablement normale. Comme nous n’avions pas identifié la glande supérieure gauche et qu’il existait encore un risque qu’elle soit hyperplasique ou anormale et contribue à l’hyperparathyroïdie du patient, nous avons décidé à ce stade d’attendre les niveaux de PTH en peropératoire. On a prélevé ce taux et nous avons noté qu’il est passé de 80 préopératoirement à 28, environ 10 minutes après l’ablation des glandes parathyroïdes. Personnellement, je préfère voir le taux de parathyroïde descendre en dessous de 40. Comme c’était suffisant, nous avons décidé à ce moment-là de mettre fin à la procédure. Dans ce cas, nous avons eu du mal à identifier la glande parathyroïde supérieure gauche. Les premières manœuvres pour identifier une glande parathyroïde supérieure incluent la mobilisation médiale et supérieure de la glande thyroïde, puis son rétractation vers le haut et le niveau médial afin d’identifier et d’explorer la zone derrière les pôles supérieur et moyen de la glande thyroïde. Cette étude révèle généralement la glande parathyroïde supérieure gauche. Et dans ce cas, ce n’était pas le cas. Cependant, elle a révélé la glande parathyroïde du côté droit. Nous sommes retournés du côté gauche pour effectuer une exploration plus détaillée et approfondie de la glande parathyroïde supérieure gauche. Et les manœuvres que nous avons employées étaient, premièrement, que nous avons exploré derrière le pôle supérieur de la glande thyroïde à gauche, ce qui nécessitait une exposition supplémentaire et un retrait supplémentaire du muscle sternotyroïdien loin de la glande thyroïde. Lorsque nous n’avons pas identifié de glande parathyroïde derrière le pôle supérieur de la glande thyroïde gauche, nous avons alors exposé le nerf laryngé récurrent du côté gauche et l’artère thyroïdienne inférieure du côté gauche. C’est une zone où nous identifions souvent la glande parathyroïde supérieure gauche. Le nerf laryngé récurrent gauche a ensuite été tracé vers la clavicule, et nous avons effectué une exploration complète du sillon trachéo-œsophagien gauche, qui est à nouveau une zone où la glande parathyroïde supérieure gauche a pu être identifiée. Le dernier endroit que nous avons exploré était très médial, là où le nerf s’insérait dans le larynx derrière le pédoncule thyroïdien. Nous avons pris soin d’inspecter tout le pédoncule thyroïdien pour nous assurer qu’il n’y avait pas de petite glande parathyroïde normale attachée ou sous le pédoncule thyroïdien. Ce furent les manœuvres les plus importantes que nous avons employées pour tenter d’identifier ce qui était difficile à trouver dans la glande parathyroïde supérieure gauche.