Paratiroidectomía y exploración de las cuatro glándulas para el hiperparatiroidismo

CAPÍTULO 1

Me llamo Antonia Stephen. Soy cirujano endocrino en el Hospital General de Massachusetts. Realizo cirugía de tiroides y paratiroides. Hoy hablaremos de una exploración de la paratiroides o de una cirugía de paratiroides. En este procedimiento, uno de los factores más importantes para abordar la cirugía de paratiroides es si el cirujano, yo mismo, planea hacer una exploración bilateral de las glándulas paratiroides o una exploración más enfocada o limitada de las glándulas paratiroides. Lo que toma esa decisión se basa realmente en varios factores, probablemente el más importante, la imagen preoperatoria. Cada paciente que se somete a cirugía paratiroidea se somete a imágenes localizadas preoperatorias para determinar cuál de las cuatro glándulas paratiroides es probable que esté agrandada y anormal, y cuáles probablemente necesitarán ser extirpadas. Al comenzar esta cirugía, este caso concreto fue una exploración planificada de las cuatro glándulas basada en la imagen preoperatoria de la paciente, así como en su edad y otros factores. Así que el primer paso es abrir el cuello y exponer la glándula tiroides y la zona alrededor de la glándula tiroides, que incluye las glándulas paratiroides. Hacemos una incisión en la parte cervical anterior del cuello, que suele medir aproximadamente entre tres y cuatro centímetros. Esto se transmite hacia abajo a través del músculo platisma, los colgajos subplátismales superior e inferior se elevan, y los músculos de la correa se dividen en la línea media del cuello. Los músculos de la banda se separan entonces de la superficie anterior de la glándula tiroides, en este caso, de una exploración de cuatro glándulas a ambos lados del cuello. El segundo paso de este procedimiento será exponer y explorar, identificando las cuatro glándulas paratiroides. Una vez más, tendemos a empezar en el lado que se indicó en las pruebas preoperatorias como el más probable de ser anormal. En este caso concreto, eso fue en el lado izquierdo. Se exploran y exponen tanto las glándulas paratiroides inferiores izquierdas como superiores si es posible. Y posteriormente se exploran las glándulas paratiroides del lado derecho. Durante este tiempo, determinamos cuáles parecen más propensas a ser anómalas y planeamos eliminarlas. Una de las partes más importantes de este procedimiento es asegurarse de que se preserve parte del tejido paratiroideo viable y sano para evitar que el paciente se convierta en hipoparatiroidismo. Una vez hecho esto, se determina si vamos a extraer o no un nivel de PTH intraoperatorio y esperar esos resultados antes de terminar el procedimiento. Después de esto, se ha extraído el tejido paratiroideo, se confirma en la sección congelada que es efectivamente representativo del tejido paratiroideo y entonces esperamos los niveles de PTH intraoperatorios o decidimos terminar el procedimiento. El cuello se cierra en capas con Vicryl 4-0. Los músculos de la banda están cerrados en la línea media. El músculo platisma está cerrado y la piel se cierra con una sutura subcuticular Monocryl 5-0 en funcionamiento. Colocamos Steri-Strips y el paciente se despierta.

CAPÍTULO 2

Cada paciente que se somete a una paratiroidectomía se somete a imágenes preoperatorias para localizar la paratiroides. Hay varias opciones para eso, y las que suelo hacerme son una ecografía cervical y una tomografía computarizada en cuatro dimensiones, ambas que se hizo esta paciente. Normalmente hacemos la incisión entre tres y cuatro centímetros. En esta paciente, estamos planeando una exploración de las cuatro glándulas basada en sus imágenes. Jasmine, tira aquí hacia abajo con la mano derecha. ¿Estás listo? Sí. Bien. ¿Y estamos bien para empezar? Bueno empezar. Bien. Toma esa mano y tira. 15 Bovie, por favor.

CAPÍTULO 3

Cuchillo de vuelta. Tira fuerte. Aquí tienes. Así que la primera capa que vamos a recorrer, y en este paciente mayor no será muy evidente ni bien desarrollada, es el músculo platisma. Además, es bastante delgada, así que es importante tener cuidado de no interferir con las venas yugulares anteriores al pasar por debajo del ornitisma. Así que ahora vamos a elevar los colgajos subplátismales superiores e inferiores. Elevando el platisma con la pinza y aplicando cuidadosamente un Bovieing justo debajo del platisma para separar las fijaciones a los músculos de la correa subyacente. Vamos a arreglar estas luces. Cuidado con la cabeza, chicos. Así que una luz debe ir directamente desde arriba y otra directamente desde abajo. Mucho mejor. Vale, puedes relajarte ahí, Jasmine. Gracias. Ahora estamos completando el, ups, colgajo subplásmico inferior. Y aceptaremos un pequeño Weitlaner, por favor. Y un DeBakey, por favor, y el Bovie para Jasmine. Sí, muchas gracias. Bien. Así que Jasmine, vas a dividir los músculos de la correa en la línea media. Así que recoge en la, justo a la izquierda de ahí. ¿Me das la succión, por favor? Y luego justo aquí, arriba y abajo. Ten cuidado con esas venas yugulares. Bien. Y mientras hacemos esto, empezamos a ver el borde de lo que se llama el músculo esternohioideo, que es el más superficial de los dos músculos de la banda media. Bien. Y quieres contestar aquí. Así que Jasmine ahora sostiene el músculo esternohioideo izquierdo y está separando los músculos esternohioides izquierdo y derecho en la línea media. Y está bajando hacia la muesca esternal. Cuando planeas hacer una exploración de cuatro glándulas, como en este caso, es importante dejar al menos un espacio decente de exposición al separar los dos músculos de la banda. Si haces una exploración focal, esto puede ser más limitado. Vale, eso debería estar bien. Bien, vamos a empezar por la paratiroides inferior izquierda, como indica la tomografía. Debajo del músculo esternohioideo está el músculo esternotiroideo, que está justo aquí. Así que sostén eso ahí, por favor, Jasmine. Y cuando vayas a separar el músculo esternotiroideo de la tiroides subyacente, mantente justo debajo del músculo, no bajes hacia la tiroides. Bien. Y luego vas a ajustar tu... Perfecto. Bien. Dame un pequeño golpe aquí. Así que debajo del músculo esternotiroideo es donde vamos a encontrar la glándula tiroides. Y es alrededor de la glándula tiroides donde vamos a explorar las paratiroides. Por eso estamos separando cuidadosamente el músculo esternotiroideo de la superficie de la glándula tiroides. Y probablemente lo más importante es no hacer Bovie en esta glándula tiroides porque sangrará y dificultará la visualización de las glándulas paratiroides circundantes. Así que mantener esto lo más seco y sin sangre posible es fundamental, porque una de las cosas en las que confiamos puedes dejar ahí, en cuanto a identificar el abdomen pequeño, el bebé, y en cuanto a identificar las paratiroides es el color. Y si el color se mancha con sangre, puede ser más difícil de ver. Así que vas a sujetarlo suavemente. En realidad, Charles puede hacerlo.

CAPÍTULO 4

¿Puedes inclinar un poco la mesa hacia mí, por favor? Y - para. Perfecto. Y para eso ahí. ¿Y también puedes bajar un poco la mesa? Me llevo una segunda pinza. Está bien. Parar. Así que ya estamos viendo la glándula paratiroides inferior izquierda, incluso con esa exposición mínima, porque según la TC, sabíamos exactamente a dónde ir. Aquí está la glándula tiroides, una especie de glándula muy vascular, casi púrpura, y justo en el polo inferior de la tiroides hay una estructura marrón que representa la glándula paratiroides inferior a la izquierda. ¿Me das un cacahuete, por favor? Así que retraemos la tiroides hacia arriba y hacia mí, hacia arriba y medial para atraer esa paratiroides hacia nuestro campo. ¿Podrías bajar el Bovie a 15, por favor? Como vamos a estar muy cerca del nervio laríngeo recurrente, me gustaría que el Bovie estuviera en una temperatura muy baja para no causar daño térmico. Así que solo vas a tocar esa pequeña... ¿Aquí mismo? No. Ese pañuelo de ahí. No hace falta que lo sujetes. Perfecto. Fue agradable que no golpearas la paratiroides ahí. Y esta paratiroides es claramente anormal. Es más grande y más oscuro de lo que debería. Muy bien, Harmonic, por favor. Jasmine, ¿sabes usar el Armónico? Así que, básicamente, solo tomas el tejido en cuestión. ¿Puedo tener un ángulo recto primero? Y la clave es no subir el tejido porque entonces se romperá. Haré este y te lo enseño, y luego puedes hacer los demás. Maureen, ¿me puedes dar un paso, por favor? Así que ahora estamos separando las inserciones alrededor de la paratiroides inferior izquierda. ¿Puedes encender el monitor nervioso, por favor? Sí. Y asegúrate de que esté en dos. Sube a cuatro, por favor. Bien. Así que esa es la señal del nervio laríngeo recurrente, que está detrás de la glándula paratiroides. Aquí está el polo inferior de la tiroides. Aquí está la glándula paratiroides inferior izquierda, una estructura marrón que apenas sale del polo inferior de la tiroides. Como puedes ver muy bien aquí, el suministro de sangre a la paratiroides proviene del polo inferior de la tiroides. Debajo de aquí está la tráquea, y el nervio laríngeo recurrente es un poco más lateral, ya que lo estimulamos en esa zona. Vale, Bovie para ti, por favor. Así que quieres conseguir una pinza y, de hecho, si puedes, retraer suavemente el suministro de sangre. Así que estamos llegando hacia la tiroides aquí. Solo hay que tocar muy superficialmente ahí para liberar algunos de los apegos superficiales. Bien. Así que vamos a proceder y retirar esta glándula. No, dame un poco de llamada, por favor. Bien. Así que aquí debajo está la tráquea. Inclina eso hacia mí, por favor. ¿Puedo tener una succión y luego el ángulo correcto? Vale, recógelo en el aire. Bien. Ángulo recto, por favor. Ahora estamos tomando el suministro de sangre... ¿Me das un clip pequeño, por favor? A la glándula paratiroides, que viene del polo inferior de la tiroides. Vamos a colocar un pequeño clip. Y luego una segunda pinza para mí, por favor. De hecho, dame un pequeño zumbido ahí, por favor. Y luego levanta esa glándula en el aire, y vas a pulsarla justo ahí. Bien, Jasmine. Bien, aquí mismo. Un poco más cerca del para. Espera, espera. Un poco más lejos de la tiroides. Bien. Espera. Es importante separar... Las inserciones más posteriores de la glándula paratiroides inferior pueden estar bastante cerca del nervio laríngeo recurrente. Así que pon eso aquí. Así que esta es la glándula paratiroides inferior izquierda. Pinza. Voy a señalar algunas cosas. La forma en que sabemos que esta glándula es anormal es, en primer lugar, es más grande de lo que debería ser. Debería ser más o menos de ese tamaño, y es como tres veces, si no más, de ese tamaño. En segundo lugar, el color es más oscuro de lo que debería. Una glándula paratiroides normal es mucho más clara, mucho más amarilla y parece más grasa. Y este es más oscuro o más marrón. Y la razón de esto es que las glándulas paratiroides anormales, las agrandadas, tienen menos grasa y más células. Las células que tienen más producen PTH. Y por eso, en pacientes con hiperparatiroidismo primario y una glándula agrandada como esta, la PTH es alta. Así que cuanta más celularidad tenía, más oscuro es el color. Así que, primero, el tamaño. Número dos, color. Número tres, contorno. Es más grueso y redondeado que una paratiroides normal. Una paratiroides normal sería mucho más plana. Y luego la cuarta cosa es la compresibilidad. Así que cuando presiono esto, no puedo aplanarlo porque es más celular y está agrandado. Así que esos son los cuatro criterios que usamos para evaluar visualmente si una paratiroides es anormal: tamaño, color, forma y compresibilidad. ¿Puedes llamar a la sección de congelados? Nos hacen una cesárea congelada para verificar que en realidad es una glándula paratiroides, pero no tengo muchas dudas al respecto. Paratiroides inferior izquierda para congelación. Cacahuete, por favor. Sí, para la sección de congelados, por favor. Así que ahora hemos explorado con éxito la glándula paratiroides inferior izquierda y la hemos extirpado. Ahora vamos a mirar las otras tres glándulas, pero no vamos a quitar ninguna hasta que veamos cómo son. Sube arriba, por favor, Charles. La glándula paratiroides superior está más posterior en el cuello que la inferior. Así que ahora estamos despejando un espacio detrás de la tiroides en una posición más posterior. Para mí, cacahuete. Sí. Y, una vez más, un movimiento crítico es la retracción hacia arriba y medial de la glándula tiroides. Eso es, Charles. Gracias. Dame un poco de vuelta aquí, por favor, Jasmine. Y una vez más, tenemos que separar algunos de... Vas a tocar justo en el pañuelo, Jasmine. ¿Ves justo fuera de mi pinza? Bien. Tenemos que separar el músculo de la tiroides para acceder a la zona alrededor de la tiroides, que es donde probablemente encontraremos las glándulas paratiroideas. Así que ahora mismo estamos explorando la grasa detrás del polo medio y superior de la tiroides, detrás del nervio laríngeo recurrente, que es donde probablemente encontraremos las glándulas paratiroides superiores. Así que el nervio va por aquí, la glándula inferior está anterior al nervio del cuello y la glándula superior está detrás del nervio. ¿Puedes bajar el monitor nervioso a dos, por favor? Pinza. Gracias. ¿Tenemos el corto? Y gran parte de la disección que hacemos al explorar estas glándulas es una disección roma. Así que, muchas veces, cuando una glándula es normal, especialmente en una persona mayor, a veces no la vemos claramente, pero sí vemos una zona de la grasa que parece un poco más oscura, y esa podría ser su glándula paratiroides normal. Así que justo detrás de la tiroides es donde anticipamos encontrar la glándula paratiroides superior izquierda normal. Y sospecho que vive justo dentro de este tejido graso aquí. Bien, ahora vamos a explorar el lado derecho. Así que Jasmine, vas a sostener suavemente el istmo tiroideo hacia ti, succión hacia mí, y luego justo debajo de este músculo para empezar, y después pasaremos por debajo del esternotiroides. Las personas mayores, y esta paciente tiene 81 años, tienen más probabilidades de padecer enfermedad multiglándula, pero la aparición de esa primera glándula podría haber sido compatible con un adenoma pequeño, lo que significa que puede que no tenga glándulas anormales adicionales. ¿Kaylee? ¿Sí? ¿Puedes buscar su último PTH para nosotros? Justo debajo de mi pinza, solo sigue haciendo la retracción. Bien. Muy arriba. ¿Qué era? 24 el 18/11/2023. Bien. ¿Podríamos planear dibujar uno? ¿Intraoperatorio? Sí. Seguro. Dentro de unos 10 minutos. Seguro. ¿Podría tener un trozo de cirugía, por favor? Avísame. Aquí mismo. Está listo. En una persona mayor con tejido frágil, a veces puede haber un pequeño sangrado por la glándula tiroides solo por retraerla. Por eso es importante controlar eso desde el principio por las razones que hemos comentado antes, donde no quieres manchar el tejido alrededor de la tiroides, lo que puede ocultar y cambiar el color de las glándulas paratiroides. Y como discutimos, dame un toque ahí, el color es uno de los criterios que usamos para determinar si la paratiroides es anormal. Muy arriba. Dame un poco de energía, Jasmine. Gracias. Y luego, muy lejos, bien. Así que Jasmine, mi asistente aquí, está sujetando la glándula tiroides derecha. Vale, ¿podría tener un bebé abdominal? Vas a soltar. Y vamos a pedir un cacahuete, por favor. Y Charles, si pudieras venir aquí. Y vas a dejar esa pinza, por favor, Jasmine. Y ahora, Jasmine, desde su lado, como yo hacía al otro lado, sostiene suavemente la tiroides hacia arriba y medialmente para que podamos exponer la zona alrededor de la tiroides. ¿Por debajo de ti? Llámame, por debajo de mí por ahora. Gracias. Gracias, Ella. Vale, justo ahí fuera. Aquí mismo. Oh, gracias, Charles. Sujeta eso ahí. Dale un pequeño tirón. Eso es todo. Así que vas a venir justo por mi pinza aquí. Así que ahora mismo estamos separando el músculo esternotiroideo de la glándula tiroides. Una vez más, para exponer la zona alrededor de la tiroides, que es donde encontraremos las glándulas paratiroides. Así que sí veo la glándula paratiroides inferior derecha. Pinza para mí. Voy a respaldar esto. Una de las cosas importantes en las exploraciones de la paratiroides es que cuando sujetas la tiroides con el cacahuete o lo que sea que uses para sostener la tiroides, no la colocas donde podría estar la paratiroides. ¿Tiene sentido, Jasmine? Así que puedes tirar de la paratiroides hacia arriba y luego no verla, porque está como debajo de la pinza. Sí. Así es, Jasmine está haciendo un gran trabajo manteniendo la tiroides y mostrando de forma preciosa la glándula paratiroidea inferior derecha, que está justo aquí. Es muy graso, está pegado al polo inferior de la tiroides. Y vamos a exponerlo un poco más, pero creo que parece lo más probable que sea normal. Es mucho más clara en color. ¿Ves eso justo ahí? Y puede que decidamos exponer esto aún más. ¿Zumbar? Solo vas a pasar el pañuelo ahí mismo. Así que ahora, una vez más, estamos haciendo una exploración muy detallada y completa de la glándula paratiroides inferior derecha, que en este paciente está unida al polo inferior derecho de la tiroides. Aquí está la paratiroides. ¿Lo ves ahí también, Charles? Sí. ¿Lo ves justo aquí? Ahora, lo que no tengo claro, creo que aquí, ¿ves esto justo aquí? Eso es gordo. ¿Ves cómo está amarillo? Sí. ¿Lo ves, Jasmine? Sí. Esto es la paratiroides. Sí. Y se oscurece un poco más cuando lo expones porque lo hacemos isquémico. Así que, a veces te engañaron pensando que podría ser algo anormal. Creo que este es normal. Puede que lo expongamos más después de mirar el superior de la derecha. Así que vas a venir por encima de mí, por favor, Charles. Jasmine va a seguir haciendo un gran trabajo manteniendo la tiroides. Y una vez más, volvemos a separar el músculo esternotiroideo de la tiroides para poder ver alrededor de la tiroides. Y para la glándula superior, como en la izquierda, necesitamos ir muy hacia atrás. Probablemente lo más crítico al exponer las glándulas paratiroides superiores es la retracción medial y hacia arriba de la tiroides. Avísame. Por favor, mantente muy fuerte ahí, Jasmine. Muy lejos, hacia mi pinza. Bien. Dame un poco de llamada. Otro zumbido. Así que ahora vemos la arteria carótida lateralmente. Y uno de mis dichos es que si puedes ver la arteria carótida, no puedes ver la glándula paratiroides superior. Porque si puedes ver la arteria carótida, eres demasiado superficial y demasiado lateral. Así que voy a conseguir un separador más profundo para retraer la arteria carótida y así poder llegar a la medial y lo suficientemente profunda. Así que Charles, vas a sujetar suavemente la carótida. Y ahora, justo como hacíamos a la izquierda, estamos mirando muy hacia atrás la glándula paratiroides superior. Una vez más, recordando que podía ser bastante grasa y posterior. Y creo que lo vemos aquí mismo. Ahí está. Empuja eso hacia abajo. Saca eso. Así que esa es la glándula paratiroides superior derecha. Y creo que este también parece anormal. Parece hiperplástico. Así que eso significa que vamos a volver a investigar más a fondo la glándula superior izquierda. Vale, relájate. Un bolígrafo de marcas, por favor. Así que en este punto del caso en que decidamos qué vamos a quitar y qué vamos a dejar atrás, porque no se pueden eliminar todas las glándulas paratiroides, me gusta dibujar una imagen de lo que hemos visto hasta ahora. Aquí está la tráquea, aquí está la tiroides. Este estaba claramente agrandado, el izquierdo inferior. Y ha sido eliminado. Este no lo hemos visto seguro, ¿verdad, chicos? Este lo vimos aquí, y en realidad parece bastante normal, el inferior derecho. Esta la vimos aquí, y parece un poco más pequeña pero similar a la inferior izquierda. Así que, a estas alturas, sin duda planeamos eliminar este. Puede que estemos dejando esta en su sitio, y necesitamos explorar más a fondo la glándula superior izquierda. Así que voy a acercarme para echar un vistazo. Y luego, Hailey, esperemos de ese nivel. Probablemente te lo hagas más tarde porque encontramos otra glándula anormal. Así que, una vez más, el paso más crítico para exponer la glándula paratiroides superior, déjame probar con el abdomen infantil, es asegurarte de que la tiroides se recueste hacia arriba y medialmente para exponer la zona donde la encontrarás. No tires demasiado fuerte, Charles. Déjala tirar de medial. Y vas a llevarte este cacahuete, por favor, Jasmine. Así que la glándula paratiroides superior derecha la encontramos aquí atrás. Todo eso parece grasa, no paratiroidea. Y deberías poder palpar, ya sea con el dedo o con la pinza, la columna. Eso significa que estás detrás de la carótida y lo suficientemente profundo como para exponer la glándula paratiroides superior. La glándula paratiroides superior mantiene una relación muy estrecha con el nervio laríngeo recurrente. Así que eso es otra cosa a tener en cuenta durante esta exploración. Vale, pues ahí lo tenemos. El nervio laríngeo recurrente, que aún no hemos expuesto completamente, está circulando por el surco del TE. Cruzando justo aquí está la arteria tiroidea inferior. Normalmente, justo detrás de esa unión es donde es más probable encontrar la glándula paratiroides superior. Por favor, dame un pequeño timbre aquí. Bien. No es raro, cuando se trata de glándulas más pequeñas, incluso cuando están agrandadas, a veces tener que hacer una exploración extra para encontrar una o más de una. En este caso, el que nos falta es el superior izquierdo, y está el nervio laríngeo recurrente. ¿Lo ves ahí dentro, Charles, también? Jasmine lo ve. Mira, es el blanco justo aquí. Cruzando justo debajo de la arteria tiroidea inferior. Así que ver eso es muy útil porque sé que el parautero está detrás del nervio, así que no hay absolutamente ninguna razón para que mire aquí, porque ahí es donde está la glándula inferior y ya la hemos quitado. Genial. Hola. Tengo los resultados de la sección congelada para ti. Gracias. Está bien. Esta es la izquierda inferior, la primera glándula. Es anormalmente celular. Es un poco nodular. ¿Sospechas que tienes anormalidad o hiperplasia? Hiperplasia. Sí, vale. Sí. Tiene sentido. Muchas gracias. Puede que tengamos uno o dos más. Bien. Este es el esófago de aquí atrás. Así que ahora vamos a mirar detrás del polo superior de la tiroides porque normalmente no podemos visualizar el superior izquierdo. Es uno de los primeros sitios donde miro, y no lo veo ahí arriba. Tenemos buena exposición, gracias a Jasmine y Charles. Y luego el siguiente sitio donde voy a mirar es hacia abajo, a lo largo de la ranura TE. Una vez más, permaneciendo detrás o detrás del nervio laríngeo recurrente. El nervio laríngeo recurrente está justo aquí. Y ahora también tenemos buena exposición de la arteria tiroidea inferior. Más exposición del esófago, justo ahí. Así que cuando no puedo ver una de las glándulas, es posible que sea algo normal y graso. También es posible que esté más medialmente dentro de la glándula tiroides. Hay otras localizaciones ectópicas en las que pensamos. Pero entonces surge la pregunta de si realmente necesitamos visualizarlo. Y muchas veces no lo hacemos, especialmente si podemos comprobar la PTH intraoperatoria tras la extracción de las glándulas visualizadas que están agrandadas. Así que vamos a comprobar aquí mismo a lo largo de la tiroides ahora. Así que eso me parece más consistente con tejido tiroideo. ¿Ves eso justo ahí? Sí. Esófago. Aquí es donde uno esperaría ver la glándula paratiroides superior. Detrás del polo superior, a lo largo de la ranura TE. Hay una entidad que llamamos glándula superior descendida, que está más abajo en el cuello, hacia la clavícula, pero sigue siendo muy posterior. Así que también estamos explorando esa región. No estamos explorando ningún sitio anterior al nervio. Y la razón es que ya hemos extirpado la paratiroides inferior izquierda. Aquí, jazmín, a lo largo del pedúnculo posterior, ocasionalmente se puede encontrar la paratiroides superior. Por eso siempre se debe inspeccionar cuidadosamente el tejido alrededor del pedúnculo. Así que no veo claramente la glándula paratiroides superior izquierda a pesar de una exploración detallada. Así que vamos a cambiar de lado otra vez y volver a la derecha. Primero, vamos a volver a la glándula paratiroides inferior derecha. Chuma, vas a sujetar esto, lo siento, Charles, vas a sujetar esto justo aquí. Y un cacahuete, por favor, para Jasmine. Así que vamos a hacer una exposición un poco más detallada de la glándula inferior. Lo cual parece bastante normal. Así que estaba considerando si queríamos o no hacer una biopsia, y diría que no. Así que lo que más me interesa aquí es lo primero que importa: el tamaño. Es de tamaño normal. Aquí son unos tres milímetros, ¿verdad? Segundo, el color. ¿Es más amarillo, como mantequilla de cacahuete, o es más oscuro? Aquí es más bien amarillo de mantequilla de cacahuete. En realidad es bastante pálido. El número tres es la forma. Es por aquí, pero ¿es plano? Si es plano, es más consistente con lo normal. Y creo que el tejido detrás aquí es tejido tiroideo, que es plano, como enyesado. ¿Tiene sentido? Creo que eso es tejido tiroideo justo ahí. Sí. Y la cuarta es, ¿ves qué tan compresible es? Sí. Así que sospecho que es una paratiroides normal. Ahora vamos a volver a la superior derecha, que Jasmine está mostrando de forma preciosa justo ahí. Vas a sujetar eso ahí, pero no tires demasiado fuerte, Charles, ¿vale? Así que este es claramente anormal. Es más grande. ¿Gobernante? Llamamos al otro de unos tres milímetros que dijimos que era normal. Esto es de unos ocho milímetros. Está más oscuro, ¿verdad? Significativamente más oscuro que la grasa y mucho más oscuro que la parte baja de la paratiroides, ¿verdad? Que está justo aquí. ¿Ves la diferencia? Esto es en realidad una hermosa ilustración de una glándula paratiroides normal frente a una anormal o hiperplásica. Inferior derecho es normal, superior derecho es hiperplásico o demasiado crecido. Sin embargo, no parece ser un adenoma. Así que este de aquí es más grande, oscuro, más redondeado en la parte trasera y menos compresible. Sin embargo, no es tan incompresible como lo sería un adenoma. Los adenomas suelen ser aún más grandes que esto, más oscuros, casi morados, con forma más redonda, más parecidos a un tumor y menos compresibles incluso que esta glándula hiperplásica. Así que estamos separando cuidadosamente... ¿Me das un clip pequeño, por favor? Y unas tijeras, por favor, para Jasmine. Así que cortamos el suministro de sangre y luego cortamos justo cerca de la paratiroides, no cerca del clip. Bien. Perfecto. Así que ese, en realidad, diría que es más pequeño y compresible que el inferior izquierdo que quitamos. El inferior izquierdo era más consistente, posiblemente con un adenoma pequeño. Este parece hiperplástico. Vale, ahora en 10 minutos. 10 minutos. Sí, podemos dibujar el PTH. ¿Cómo le pones la etiqueta? Eso va a ser la glándula paratiroides superior derecha. Así que solo quiero asegurarme de que nuestro clip esté bien sujeto al suministro de sangre. ¿Me puedes dar un segundo clip pequeño, por favor? ¿Glándula paratiroides superior derecha? Sí. ¿Para congelados? Correcto. Solo estoy asegurando el suministro de sangre de la paratiroides que viene del punto medio de la glándula tiroides. Así que esa es la estimulación del nervio laríngeo recurrente derecho. Así que tenemos una buena señal tanto de la izquierda como de la derecha. Así que, tranquilos, todos. Pluma de marcas. Así que aquí estamos en este punto. Ahora hemos extirpado la izquierda inferior y se confirmó que era una paratiroides agrandada en la zona congelada. Hemos retirado la parte superior derecha y la enviamos para la sección congelada. Hemos confirmado que probablemente es una paratiroides normal, justo inferior. Y aún no hemos identificado con certeza al inferior izquierdo. Ahora pienso en mi escáner. Y lo que se vio en la exploración, este, y luego un signo de interrogación aquí, pero ninguno aquí. Lo que vamos a hacer ahora es comprobar si el nivel de paratiroides, la PTH, baja al extirpar el inferior izquierdo y el superior derecho. Vale, ¿alguna pregunta? Así que ahora voy a comprobar si hay hemostasis, porque si la PTH sale lo suficientemente baja... ¿Puedo tener un separador? Esto de aquí. Vamos a terminar esta operación. Riego, por favor. Listo. Hmm. Ahora me pregunto si eso es un poco... Es mayormente grasa. Vamos a separar un poco eso ahí. Así que un pequeño golpecito justo ahí sin llegar a la tiroides. Ajá. ¿Ves lo que digo? ¿Y si todo eso forma parte de ello? Sí, ninguna parte puede ser que cuando lo exploras, lo hagas un poco isquémico. Claro, como si ahora se viera diferente a lo que tenía... Sí, desde luego, claro, lo sé. Hace como 10 minutos. Pero lo que podemos hacer es volver a la glándula inferior derecha, inspeccionándola y tratando de decidir si es ligeramente hiperplásica. Sabemos que aún tenemos un superior izquierdo. ¿Correcto? Pero no queremos eliminar todo esto porque creemos que es normal según nuestra evaluación anterior. Dame un pequeño susto. Así que lo que vamos a hacer es hacer una pequeña biopsia. ¿Puedo tener un clip mediano? Así que tu último congelado por ahora va a ser... Vas a conseguir un cuchillo. Ajá. Biopsia de la derecha... ¿Tamaño del clip? 15. De la glándula paratiroides inferior derecha. ¿Glándula paratiroides inferior? Sí, biopsia de, justo en el - el clip se aplica ahí. Cuchillo de vuelta. Aquí está la biopsia. Muy pequeño. Ajá. Gracias. Así que vamos a echar un vistazo aquí. Eso tiene buena pinta. Vale, ¿me das un poco de Surgicel, por favor?

CAPÍTULO 5

Muchas gracias. Ajá. Gracias por tenerlo listo. Puedes dejarlo aquí arriba. Vale, relájate con el cacahuete. Ahora vamos a revisar el otro lado. No, estamos bien. Vamos a meterme de... Un poco de riego, por favor. Y una pinza, por favor. Tira con el separador, por favor, Jasmine. ¿Me puede dar la succión, por favor? Ah, lo tienes. ¿Succión? Sí. Lo necesito. Sí, necesitamos el Surgicel. Ahí está. Vale, 4-0 Vicryls, por favor. Así que vamos a cerrar y esperar al PTH. Aquí tienes. Gracias. Sí.

CAPÍTULO 6

Así que simplemente cierro el músculo esternohioideo con un músculo muy pequeño... Puedes ir por aquí, sí. Justo ahí, bocados pequeños. Así que es muy importante dar pequeñas mordidas a los músculos de la correa cuando los cierras. Una vez más, solo cierro el esternohioides. ¿Me das otra pinza, por favor? DeBakey. Bien. Solo ten cuidado al tirar, no atraviesa el músculo. Y quieres dejar solo un par de milímetros. Bien. Una vez más, ten cuidado al tirar de esa sutura porque ese músculo es frágil. Así que lo que le estaba explicando a Jasmine es que es importante no hacer mordiscos más grandes en los músculos de la correa, especialmente en una persona delgada como ella, porque puede crear una sensación de agarre al tragar. Creo que queríamos una cola un poco más corta. Sí, lo haré, sí. Está bien. Está bien. Sí, puedes dejar un poco más de espacio. Cuando das bocados tan pequeños como estos como a nosotros, Jasmine, a veces ayuda pillar un poco de fascia, ¿sabes a lo que me refiero? Creo que aquí estarás bien. ¿Pero sabes a lo que me refiero? Así que no se romperá, sí. Pero adelante, empata eso. Kaylee, ¿tienes un temporizador en el nivel PTH? Sí. Genial. Así que volviendo a nuestro dibujo... Pluma de marcas. La única parte adicional que hemos hecho es una pequeña biopsia del inferior izquierdo. Bien. Y mira lo bien que evita la vena yugular anterior, que está justo en el lateral de donde está cosiendo. Adsons, por favor. Y puedes bajar aquí abajo, Charles. Puedes quedarte con tus tijeras. Adsons y un Vicryl para nosotros, por favor. O un Vicryl para Jasmine. Vamos a cambiar mi Vicryl por uno más largo. Adson. Otro Adson. Sí, necesita un punto. Sí, pero después de esto vamos a necesitar un disco completo. Así que esto es solo un ornitisma, puntadas enterradas. Bien. Y la clave con esta puntada, Jasmine, es asegurarte de no enganchar ninguna dermis, porque no quieres pegar la dermis al músculo mientras cierras. Una vez más, pequeño. Así que mira cómo no hay hoyuelo aquí. Sí. Está bien. Sí. Y si levantas eso, si pudieras cortar hasta aquí, por favor, Charles, si puedes cortar. Pásame la aguja de vuelta. Está volviendo una aguja, por favor. Aguja atrás. No está protegido. Esto sería más fácil si le hubiéramos desextendido el cuello, pero no lo hago porque no hemos recuperado la PTH. Aún no lo sabemos. Exactamente. Y eso puede cortarse, por favor, Charles. Perfecto. Bien. Me llevo otro, gracias. Solo asegúrate de no salir derma. Ajá. Aquí mismo. Bien, Jasmine. Y luego vas a poner uno al otro lado. El recuento es correcto. Gracias. Así que, como no obtuvimos una buena visualización del superior izquierdo, vamos a esperar a los niveles de PTH intraoperatorios. ¿Eso ha sido, oh, eso se está dibujando ahora mismo? ¿Es Maureen de allí? Sí. ¿Podrías llamar al laboratorio, asegurarte de que tienes un ser humano vivo y que sepan que vamos a enviar una PTH intraoperatoria urgente? Y que confirmen con nosotros que lo han recibido, por favor. Así que diría que probablemente algo parecido a platisma en la esquina aquí, y luego un Monocryl corriendo, 5-0. Vale, gracias, chicos.

CAPÍTULO 7

Lo que encontramos en esta paciente en particular, es una paciente mayor, una mujer de 81 años con hiperparatiroidismo, el primer paso es determinar sus indicaciones para la cirugía, que en su caso era osteoporosis y antecedentes de cálculos renales. Sus imágenes preoperatorias sugirieron que tenía agrandamiento de la paratiroides multiglándula, por lo que planificamos una exploración de cuatro glándulas. La imagen preoperatoria que obtuvimos para este paciente incluyó una ecografía cervical y un TAC de cuatro dimensiones. Observamos en este paciente que la glándula más grande de la TC, la glándula inferior izquierda, estaba claramente agrandada y en realidad parecía ser un adenoma pequeño. Retiramos esta glándula porque era la primera que habíamos explorado, y la identificamos como claramente anormal. En este punto, exploramos las otras tres glándulas: la glándula superior izquierda, la glándula inferior derecha y la glándula superior derecha. En este punto, es muy importante no extraer tejido paratiroideo adicional hasta que se identifiquen las tres glándulas restantes y se decida cuál de esas glándulas o qué parte de una se conservará. La glándula superior izquierda, a pesar de una exploración bastante extensa, no fue identificada de forma definitiva en este paciente. Se identificó la glándula inferior derecha como una glándula paratiroides probablemente normal. Se identificó la glándula superior derecha como hiperplásica o anormalmente agrandada. Se extirpó la glándula paratiroides superior derecha. Se biopsió la glándula paratiroides inferior derecha dejando un pequeño remanente viable en su lugar. Y tras una segunda reexploración de la ubicación superior izquierda, no identificamos de forma definitiva la paratiroides superior izquierda y presumimos que probablemente era normal. Como no habíamos identificado la glándula superior izquierda y aún existía la posibilidad de que fuera hiperplásica o anormal y contribuyera al hiperparatiroidismo del paciente, decidimos en ese momento esperar a los niveles de PTH intraoperatorios. Se extrajo esta y observamos que bajó de un nivel de 80 preoperatorio a un nivel de 28, aproximadamente 10 minutos después de haber extirpado las glándulas paratiroides. Personalmente, prefiero que el nivel de la paratiroides baje a menos de 40. Como esto era suficiente, decidimos en ese momento terminar el procedimiento. Así que en este caso, tuvimos dificultades para identificar la glándula paratiroides superior izquierda. Las maniobras iniciales para identificar una glándula paratiroides superior incluyen la movilización de la glándula tiroides media y superior, y su retración hacia arriba y medialmente para identificar y explorar el área detrás del polo superior y medio de la glándula tiroides. Esa exploración suele revelar la glándula paratiroides superior izquierda. Y en este caso, no fue así. Sin embargo, sí reveló la glándula paratiroides en el lado derecho. Volvimos al lado izquierdo para hacer una exploración más detallada y extensa de la glándula paratiroides superior izquierda. Y las maniobras que empleamos fueron, primero, explorar detrás del polo superior de la glándula tiroides a la izquierda, lo que requirió una exposición adicional y la extracción adicional del músculo esternotiroideo alejándolo de la glándula tiroides. Cuando no identificamos una glándula paratiroides detrás del polo superior de la glándula tiroides izquierda, expusimos el nervio laríngeo recurrente en el lado izquierdo y la arteria tiroidea inferior en el lado izquierdo. Esta es una zona donde a menudo identificamos la glándula paratiroides superior izquierda. El nervio laríngeo recurrente izquierdo se trazó hacia abajo hacia la clavícula, y realizamos una exploración completa del surco traqueoesofágico izquierdo, que es nuevamente una zona donde pudo haberse identificado la glándula paratiroides superior izquierda. La última ubicación que exploramos fue muy medial, donde el nervio se insertaba en la laringe, detrás del pedúnculo tiroideo. Tuvimos cuidado de inspeccionar todo el pedúnculo tiroideo para asegurarnos de que no hubiera una pequeña y normal glándula paratiroidea unida o debajo del pedúnculo. Esas fueron las maniobras más importantes que empleamos para intentar identificar una glándula paratiroides superior izquierda difícil de encontrar.