Parathyreoidektomie und Vierdrüsen-Exploration bei Hyperparathyreose

KAPITEL 1

Mein Name ist Antonia Stephen. Ich bin endokriner Chirurg am Massachusetts General Hospital. Ich führe Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen durch. Heute sprechen wir über eine Untersuchung der Nebenschilddrüse oder eine Operation der Nebenschilddrüse. Bei diesem Eingriff ist einer der wichtigsten Faktoren für die Herangehensweise an die Parathyreoidchirurgie die Frage, ob der Chirurg selbst eine beidseitige Vierdrüsenuntersuchung der Nebenschilddrüsen oder eine gezieltere oder begrenztere Untersuchung der Nebenschilddrüsen plant. Was diese Entscheidung trifft, basiert wirklich auf mehreren Faktoren, wahrscheinlich am wichtigsten ist die präoperative Bildgebung. Jeder Patient, der eine Nebenschilddrüsenoperation unterzieht, unterzieht sich einer präoperativen lokalisierenden Bildgebung, um festzustellen, welche einer oder welche der vier Nebenschilddrüsen wahrscheinlich vergrößert und abnormal sind und welche entfernt werden müssen. Bei dieser Operation war dieser spezielle Fall eine geplante Vier-Drüsen-Untersuchung, basierend auf der präoperativen Bildgebung der Patientin sowie auf ihrem Alter und anderen Faktoren. Der erste Schritt ist also, den Hals zu öffnen und die Schilddrüse sowie den Bereich um die Schilddrüse, einschließlich der Nebenschilddrüsen, freizulegen. Wir machen einen Schnitt im vorderen Halsabschnitt, der in der Regel etwa drei bis vier Zentimeter misst. Dies wird über den Platysmamuskel übertragen, obere und untere subplatysmale Lappen sind angehoben, und die Gurtmuskeln sind in der Halsmitte geteilt. Die Gurtmuskeln werden dann von der vorderen Oberfläche der Schilddrüse getrennt, in diesem Fall einer Vierdrüsen-Untersuchung auf beiden Seiten des Halses. Der zweite Schritt dieses Verfahrens besteht darin, alle vier Nebenschilddrüsen freizulegen und zu untersuchen. Auch hier beginnen wir meist auf der Seite, die auf den präoperativen Scans als am wahrscheinlichsten auffällig angezeigt wurde. In diesem speziellen Fall war das auf der linken Seite. Sowohl die linke untere als auch die obere Nebenschilddrüse werden untersucht und wenn möglich freigelegt. Anschließend werden die rechten Seitenschilddrüsen untersucht. Während dieser Zeit bestimmen wir, welche am wahrscheinlichsten abnormal aussehen, und planen diese zu entfernen. Einer der wichtigsten Aspekte dieses Eingriffs ist sicherzustellen, dass ein lebensfähiges, gesundes Nebenschilddrüsengewebe erhalten bleibt, damit der Patient nicht zu einer Hypoparathyreoide wird. Sobald dies erledigt ist, wird entschieden, ob wir einen intraoperativen PTH-Wert entnehmen und diese Ergebnisse abwarten, bevor der Eingriff abgebrochen wird. Nachdem dies durchgeführt wurde, wurde das Nebenschilddrüsengewebe entfernt, im Tiefkühlschnitt bestätigt, dass es tatsächlich repräsentativ für Nebenschilddrüsengewebe ist, und wir warten entweder auf die intraoperativen PTH-Werte oder entscheiden uns, den Eingriff abzubrechen. Der Hals wird dann in mehreren Schichten mit 4-0 Vicryl geschlossen. Die Gurtmuskeln sind in der Mittellinie geschlossen. Der Platysmamuskel ist geschlossen, und die Haut ist mit einer laufenden 5-0 Monocryl-Subkutikulanaht geschlossen. Wir legen Steri-Strips an, und der Patient wird geweckt.

KAPITEL 2

Jeder Patient, der sich einer Parathyreoidektomie unterzieht, erhält präoperative Bildgebung zur Nebenschilddrüsenlokalisierung. Dafür gibt es mehrere Möglichkeiten, und die, die ich normalerweise bekomme, sind ein Nackenultraschall und ein vierdimensionales CT, beides hatte dieser Patient. Wir machen den Schnitt typischerweise irgendwo zwischen drei und vier Zentimetern. Bei dieser Patientin planen wir eine Vier-Drüsen-Untersuchung basierend auf ihrer Bildgebung. Jasmin, zieh hier mit der rechten Hand nach unten. Bist du so weit? ja. Okay. Und sind wir bereit, anzufangen? Gut anfangen. Großartig. Nimm diese Hand und zieh. 15 Bovie, bitte.

KAPITEL 3

Messer zurück. Zieh kräftig. Bitte schön. Die erste Schicht, die wir durchgehen werden – und bei diesem älteren Patienten wird sie nicht besonders auffällig oder gut entwickelt sein – ist der Platysmamuskel. Sie ist außerdem ziemlich dünn, daher ist es wichtig, darauf zu achten, die vorderen Jugularvenen nicht zu beeinträchtigen, wenn man unter das Platysma hindurchgeht. Jetzt werden wir also überlegene und inferiore subplatysmale Flaps aufziehen. Indem man das Platysma mit der Pinzette anhebt und vorsichtig direkt unter dem Platysma mit Bovie anlegt, um die Ansätze an den darunterliegenden Riemenmuskeln zu trennen. Lass uns die Lichter reparieren. Passt auf eure Köpfe auf, Leute. Ein Licht muss also direkt von oben und ein anderes direkt von unten kommen. Viel besser. Okay, du kannst dich entspannen, Jasmine. Vielen Dank. Wir sind jetzt dabei, ups, den unteren subplatysmalen Lappen fertigzustellen. Und wir nehmen bitte einen kleinen Weitlaner. Und einen DeBakey, bitte, und den Bovie zu Jasmine. Ja, vielen Dank. Okay. Also, Jasmine, du teilst die Gurtmuskeln in der Mittellinie. Also nimm die Seite, direkt links davon. Kann ich bitte den Sog haben? Und dann genau hier, rauf und runter. Pass auf die Halsschlagadern auf. Gut. Und während wir das tun, beginnen wir den Rand des sogenannten Sternohyoideum-Muskels zu sehen, der oberflächlichere der beiden Mittellinien-Gurtmuskeln. Großartig. Und du willst hier weitermachen. Jasmine hält nun den linken Musculus sternohyoid und trennt die linken und rechten Sternohyoideummuskeln in der Mittellinie. Und sie geht in Richtung der Sternal-Kerbe hinunter. Wenn Sie eine Vierdrüsen-Erkundung planen, wie wir es in diesem Fall tun, ist es wichtig, zumindest ausreichend Raum für die Trennung der beiden Gurtmuskeln zu haben. Wenn du eine fokale Erkundung machst, kann das eingeschränkter sein. Gut, das sollte gut sein. Okay, wir beginnen also am linken unteren Nebenschilddrüsenbereich, wie auf dem CT-Scan gezeigt. Unter dem Musculus sternohyoideus befindet sich der Sternothyroidmuskel, der sich genau hier befindet. Halt das bitte genau da hoch, Jasmine. Und wenn du den Sternothyroidmuskel von der darunterliegenden Schilddrüse trennst, bleib direkt unter dem Muskel und gehe nicht in Richtung Schilddrüse hinunter. Gut. Und dann wirst du dein... Perfekt. Gut. Gib mir hier ein bisschen Buzz. Unter dem Sternothyroidmuskel befinden sich die Schilddrüse. Und rund um die Schilddrüse werden wir die Nebenschilddrüse untersuchen. Deshalb trennen wir vorsichtig den Sternothyroidmuskel von der Oberfläche der Schilddrüse. Und wahrscheinlich das Wichtigste daran ist, nicht in diese Schilddrüse selbst zu Bovie, weil sie blutet und die Vorstellung der umliegenden Nebenschilddrüsen verdeckt. Deshalb ist es entscheidend, das so trocken und blutlos wie möglich zu halten, denn eines der Dinge, auf die wir uns verlassen, kann man dabei loslassen, wenn es darum geht, kleinen, babyartigen Bauchmuskeln zu identifizieren, also bei der Bestimmung der Nebenschilddrüsen, die Farbe ist. Und wenn die Farbe mit Blut verfärbt wird, kann es schwieriger sein, sie zu erkennen. Du hältst das also vorsichtig. Eigentlich kann Charles das.

KAPITEL 4

Könnten Sie bitte den Tisch leicht zu mir hin kippen? Und – hör auf. Das ist perfekt. Und halt das genau da. Und kannst du den Tisch auch ein bisschen absenken? Ich nehme eine zweite Zange. Das ist gut. Aufhören. Wir sehen also bereits die linke untere Nebenschilddrüse, selbst mit dieser minimalen Exposition, denn basierend auf dem CT wussten wir genau, wohin wir gehen mussten. Hier ist die Schilddrüse, eine sehr vaskuläre, fast violette Schilddrüse, und direkt am unteren Pol der Schilddrüse befindet sich eine bräunliche Struktur, die die untere Nebenschilddrüse links darstellt. Kann ich bitte eine Erdnuss haben? Also ziehen wir die Schilddrüse nach oben und zu mir zurück, nach oben und medial, um die Nebenschilddrüse in unser Feld zu ziehen. Könntest du den Bovie bitte auf 15 runterdrehen? Da wir sehr nah am reziven Kehlkopfnerv sein werden, möchte ich den Bovie auf einer sehr niedrigen Einstellung haben, damit wir keine thermischen Schäden verursachen. Also wirst du einfach dieses kleine... Genau hier? Nein. Dieses Taschentuch da. Du musst es nicht halten. Perfekt. Es war schön, dass du dort nicht auf die Nebenschilddrüse gestoßen bist. Und diese Nebenschilddrüse ist ganz offensichtlich abnorm. Es ist größer und dunkler, als es sein sollte. Alles klar, Harmonic, bitte. Jasmine, weißt du, wie man den Harmonic benutzt? Im Grunde genommen nimmt man einfach das betreffende Gewebe. Darf ich zuerst einen rechten Winkel haben? Und der Schlüssel ist, nicht am Gewebe zu ziehen, denn dann reißt es einfach. Ich mache das hier und zeige es dir, und dann kannst du die anderen machen. Maureen, kann ich bitte einen Schritt machen? Jetzt trennen wir die Ansätze um die linke untere Nebenschilddrüse. Kannst du bitte den Nervenmonitor einschalten? Ja. Und achte darauf, dass es auf zwei ist. Dreh bitte auf vier auf. Großartig. Das ist also das Signal des reziven Kehlkopfnervs, der hinter der Nebenschilddrüse liegt. Hier ist der untere Pol der Schilddrüse. Hier ist die linke untere Nebenschilddrüse, eine bräunliche Struktur, die gerade vom unteren Pol der Schilddrüse abtritt. Wie Sie hier sehr gut sehen können, stammt die Blutversorgung zur Nebenschilddrüse vom unteren Pol der Schilddrüse. Darunter ist die Luftröhre, und der rezivierende Kehlkopfnerv ist etwas lateraler, da wir ihn gerade in diesem Bereich stimuliert haben. Okay, Bovie zu dir, bitte. Du solltest also eine Pinzette bekommen und dann tatsächlich die Blutversorgung sanft zurückziehen. Wir nähern uns also der Schilddrüse hier. Tippe einfach sehr oberflächlich dort, um einige oberflächliche Bindungen zu lösen. Großartig. Also werden wir diese Drüse entfernen. Nein, gib mir bitte einen kleinen Rausch. Gut. Also sind wir – darunter ist die Luftröhre. Kipp das bitte zu mir. Kann ich eine Saugung und dann den richtigen Winkel haben? Okay, nimm das in die Luft. Großartig. Rechter Winkel, bitte. Wir nehmen jetzt die Blutversorgung... Kann ich bitte einen kleinen Clip haben? Zur Nebenschilddrüse, die vom unteren Pol der Schilddrüse kommt. Wir werden einen kleinen Clip platzieren. Und dann eine zweite Pinzette zu mir, bitte. Eigentlich, gib mir da mal einen kleinen Buzz, bitte. Und dann hält du die Drüse in die Luft, und du wirst genau dort buzzen. Gut, Jasmine. Gut, genau hier. Ein bisschen näher an den Para. Warte, warte. Etwas weiter weg von der Schilddrüse. Großartig. Abwarten. Es ist wichtig, sie zu trennen... Die hinteren Ansätze der unteren Nebenschilddrüse können tatsächlich ziemlich nah am reziven Kehlkopfnerv liegen. Leg das genau hier hin. Das ist also die linke untere Nebenschilddrüse. Pinzette. Ich werde auf ein paar Dinge hinweisen. Die Art und Weise, wie wir wissen, dass diese Drüse abnormal ist, ist, dass sie größer ist, als sie sein sollte. Es sollte ungefähr so groß sein, und es ist etwa dreimal so groß, wenn nicht sogar mehr. Zweitens ist die Farbe dunkler, als sie sein sollte. Eine normale Nebenschilddrüse ist viel heller gefärbt, viel gelber und sieht eher wie Fett aus. Und das hier ist dunkler oder brauner. Und der Grund dafür ist, dass abnormale Nebenschilddrüsen, vergrößerte Nebenschilddrüsen, weniger Fett und mehr Zellen haben. Die Zellen, von denen sie mehr haben, produzieren PTH. Deshalb ist bei Patienten mit primärer Hyperparathyreose und einer so vergrößerten Drüse der PTH erhöht. Je mehr Zellularität, desto dunkler ist die Farbe. Also, Nummer eins: Größe. Nummer zwei, Farbe. Nummer drei: Kontur. Dieser ist dicker und runder als ein normaler Nebenschilddrüse. Eine normale Nebenschilddrüse wäre viel flacher. Und dann ist das vierte Ding die Kompressibilität. Wenn ich also darauf drücke, kann ich es nicht abflachen, weil es zellulärer und vergrößert ist. Das sind also die vier Kriterien, mit denen wir visuell beurteilen, ob eine Nebenschilddrüse abnormal ist: Größe, Farbe, Form und Kompressibilität. Kannst du die Tiefkühlabteilung anrufen? Wir machen einen Tiefschnitt, um zu überprüfen, ob es sich tatsächlich um eine Nebenschilddrüse handelt, aber daran habe ich hier kaum Zweifel. Links untere Nebenschilddrüse für gefroren. Peanut, bitte. Ja, bitte für den Tiefkühlbereich. Wir haben nun erfolgreich die linke untere Nebenschilddrüse untersucht und entfernt. Wir werden uns jetzt die anderen drei Drüsen ansehen, aber keine davon entfernen, bevor wir sehen, wie sie aussehen. Komm bitte nach oben, Charles. Die obere Nebenschilddrüse befindet sich im Hals weiter hinten als die untere. Wir räumen jetzt einfach einen Raum hinter der Schilddrüse an einer eher hinteren Stelle frei. Peanut für mich. Ja. Und erneut ist ein entscheidender Schritt die aufwärts- und mediale Rückziehung der Schilddrüse. Das war's, Charles. Vielen Dank. Gib mir bitte einen kleinen Buzz, Jasmine. Und wieder müssen wir einige von... Du wirst direkt auf dem Taschentuch buzzen, Jasmine. Siehst du direkt außerhalb meiner Pinzette? Gut. Wir müssen den Muskel von der Schilddrüse entfernen, um den Bereich um die Schilddrüse zu erreichen, wo wir wahrscheinlich die Nebenschilddrüsen finden. Im Moment erforschen wir das Fett hinter dem mittleren und oberen Pol der Schilddrüse hinter dem reziven Kehlkopfnerv, wo wir wahrscheinlich die oberen Nebenschilddrüsen finden werden. Der Nerv verläuft hier oben, die untere Drüse liegt vor dem Nerv im Hals, und die obere Drüse liegt hinter dem Nerv. Kannst du bitte den Nervenmonitor auf zwei reduzieren? Pinzette. Vielen Dank. Haben wir den kurzen? Und ein Großteil der Sektionen, die wir bei der Erforschung dieser Drüsen durchführen, sind stumpfe Sektionen. Oft sehen wir eine Drüse, besonders bei älteren Menschen, wenn sie normal ist, aber einen Bereich im Fett, der etwas dunkler aussieht, und das könnte ihre normale Nebenschilddrüse sein. Direkt hinter der Schilddrüse hier würden wir erwarten, die normale linke obere Nebenschilddrüse zu finden. Und ich vermute, es lebt direkt in diesem Fettgewebe hier. Okay, wir erkunden jetzt die rechte Seite. Also, Jasmine, du hältst die Schilddrüsen-Isthmus vorsichtig zu dir, saugst zu mir, und dann direkt unter diesen Muskel hier, um zu beginnen, und danach gehen wir unter die Sternothyroid. Ältere Menschen, und diese Patientin ist 81 Jahre alt, haben eher eine Mehrdrüsenerkrankung, aber das Auftreten dieser ersten Drüse könnte mit einem kleinen Adenom übereinstimmen, was bedeutet, dass sie möglicherweise keine zusätzlichen abnormalen Drüsen hat. Kaylee? Ja? Kannst du für uns einfach ihre aktuellste PTH nachschlagen? Direkt unter meiner Zange, einfach weiter zurückziehen. Gut. Ganz oben hier. Was war es? 24 am 18.11.2023. Großartig. Könnten wir planen, eine zu zeichnen? Intra-op? Ja. Sicher. In etwa zehn Minuten. Sicher. Könnte ich bitte ein Stück Surgicel haben? Buzz mich. Genau hier. Es ist fertig. Bei älteren Menschen mit empfindlichem Gewebe kann es manchmal zu einer leichten Blutung aus der Schilddrüse kommen, allein durch das Zurückziehen. Deshalb ist es wichtig, das frühzeitig zu kontrollieren, aus den zuvor besprochenen Gründen, bei denen man das Gewebe um die Schilddrüse nicht verfärben möchte, da dies die Nebenschilddrüsen verdecken und verändern kann. Und wie wir besprochen haben: Gib mir einen Buzz, die Farbe ist eines der Kriterien, die wir verwenden, um festzustellen, ob die Nebenschilddrüse abnormal ist. Ganz oben oben. Gib mir mal einen Kick, Jasmine. Vielen Dank. Und dann weit draußen, gut. Jasmine, meine Assistentin hier, hält die rechte Schilddrüse. Okay, könnte ich einen Babybauch haben? Du wirst loslassen. Und wir holen uns eine Erdnuss, bitte. Und Charles, wenn du herkommen könntest. Und du wirst die Pinzette bitte weglegen, Jasmine. Und jetzt hält Jasmine, von ihrer Seite, wie ich es auf der anderen Seite gemacht habe, die Schilddrüse sanft nach oben und medial, damit wir den Bereich um die Schilddrüse freilegen können. Unter dir? Gib mir einen Buzz, vorerst unter mir. Danke. Danke, Ella. Okay, direkt da draußen. Genau hier. Oh, danke, Charles. Halt das genau da. Zieh ein bisschen daran. Das wars. Also kommst du gleich an meiner Zange. Im Moment trennen wir den Sternothyroidmuskel von der Schilddrüse. Wiederum den Bereich um die Schilddrüse freizulegen, wo wir die Nebenschilddrüsen finden. Ich sehe also die rechte untere Nebenschilddrüse. Pinzette zu mir. Ich werde das bestätigen. Eines der wichtigen Dinge bei der Untersuchung der Nebenschilddrüse ist, dass man, wenn man die Schilddrüse mit der Erdnuss oder was auch immer verwendet, um die Schilddrüse zu halten, nicht dort platziert, wo die Nebenschilddrüse sein könnte. Ergibt das Sinn, Jasmine? Man kann also tatsächlich die Nebenschilddrüse hochziehen und dann nicht sehen, weil sie unter der Pinzette ist. Ja. So ist sie auch, Jasmine hält die Schilddrüse großartig und zeigt tatsächlich wunderschön die rechte untere Nebenschilddrüse, die sich genau hier befindet. Es ist sehr fettig, es haftet am unteren Pol der Schilddrüse. Und wir werden es noch etwas mehr zeigen, aber ich glaube, es sieht am wahrscheinlichsten normal aus. Sie ist viel heller in der Farbe. Siehst du das genau da? Und wir könnten uns entscheiden, dies weiter aufzudecken. Summen? Du wirst einfach das Taschentuch dort abkühlen. Wir führen jetzt erneut eine sehr detaillierte und vollständige Untersuchung der rechten unteren Nebenschilddrüse durch, die bei diesem speziellen Patienten am rechten unteren Pol der Schilddrüse befestigt ist. Hier ist also die Nebenschilddrüse. Siehst du das da auch, Charles? Ja. Siehst du es hier? Was ich mir nicht sicher bin, ich denke hier, siehst du das hier? Das ist fett. Siehst du, wie es gelb ist? Ja. Siehst du das, Jasmine? ja. Das ist die Nebenschilddrüse. Ja. Und es wird etwas dunkler, wenn man es belichtet, weil wir es ischämisch machen. Manchmal lässt man sich also glauben, dass es abnormal sein könnte. Ich denke, das ist normal. Wir könnten es noch mehr offenlegen, wenn wir uns den Vorgesetzten rechts ansehen. Also kommst du über mich, bitte, Charles. Jasmine wird weiterhin großartige Arbeit leisten, um die Schilddrüse zu halten. Und wieder trennen wir den Sternothyroidmuskel von der Schilddrüse, damit wir um die Schilddrüse herumsehen können. Und für die obere Drüse, wie links, müssen wir sehr nach hinten gehen. Wahrscheinlich das Wichtigste bei der Freilegung der oberen Nebenschilddrüsen ist die mediale und nach oben gerichtete Schilddrüse der Schilddrüse. Buzz mich. Bleib bitte weit draußen auf dem Muskel, Jasmine. Weit draußen in Richtung meiner Pinzette. Gut. Gib mir einen kleinen Rausch. Noch ein Summen. Wir sehen jetzt die Halsschlagader hier seitlich. Und eines meiner Grundsätze ist, dass wenn man die Halsschlagader sehen kann, man die obere Nebenschilddrüse nicht sehen kann. Denn wenn man die Halsschlagader sehen kann, ist man zu oberflächlich und zu seitlich. Deshalb werde ich einen tieferen Retraktor nehmen, um die Halsschlagader zurückzuziehen, damit wir medial und tief genug gelangen können. Also Charles, du hältst die Halsschlagader vorsichtig drüber. Und jetzt, genau wie links, suchen wir hier sehr hinten nach der oberen Nebenschilddrüse. Noch einmal: Es kann ziemlich fettig und hinten sein. Und ich denke, wir sehen es tatsächlich genau hier. Da ist es. Drück das runter. Zieh das hoch. Das ist also die rechte obere Nebenschilddrüse. Und ich finde, dass auch dieser hier abnormal aussieht. Es sieht hyperplastisch aus. Das bedeutet, wir werden zurückgehen und die linke obere Drüse weiter untersuchen. Okay, also entspann dich. Markierstift, bitte. An diesem Punkt, an dem wir entscheiden, was wir entfernen und was wir zurücklassen, weil man nicht alle Nebenschilddrüsen entfernen kann, zeichne ich gerne ein Bild dessen, was wir bisher gesehen haben. Hier ist also die Luftröhre, hier ist die Schilddrüse. Dieses hier war eindeutig vergrößert, das linke unterlegen. Und es wurde entfernt. Das hier haben wir noch nicht definitiv gesehen, oder, Leute? Dieses hier haben wir gesehen, und es sieht tatsächlich ganz normal aus, das rechte Inferior. Dieses hier haben wir gesehen, und es sieht etwas kleiner aus, aber ähnlich wie das linke untere Modell. Deshalb planen wir im Moment auf jeden Fall, dieses hier zu entfernen. Vielleicht lassen wir diese Drüse an Ort und Stelle und müssen die linke obere Drüse weiter erforschen. Deshalb werde ich mal dorthin kommen, um mir das anzusehen. Und dann, Hailey, lassen wir uns auf dieser Ebene noch warten. Ich lasse dich das wahrscheinlich später machen, weil wir eine andere abnormale Drüse gefunden haben. Also ist der wichtigste Schritt bei der Sichtbarkeit der oberen Nebenschilddrüse – ich probiere den Bauch des Babys – sicherzustellen, dass die Schilddrüse nach oben und medial zurückgezogen wird, um die Stelle freizulegen, in der du sie findest. Zieh da nicht zu fest, Charles. Lass sie die mediale Strecke ziehen. Und du wirst diese Erdnuss nehmen, bitte, Jasmine. Also die rechte obere Nebenschilddrüse haben wir hier hinten gefunden. Das sieht alles nach Fett aus, nicht nach Nebenschilddrüse. Und du solltest in der Lage sein, entweder mit deinem Finger oder der Pinzette die Wirbelsäule zu tasten. Das bedeutet, dass du hinter der Halsschlagader bist und tief genug bist, um die obere Nebenschilddrüse freizulegen. Die obere Nebenschilddrüse hat eine sehr enge Beziehung zum reziven Kehlkopfnerv. Das ist also ein weiterer Punkt, auf den man bei dieser Erkundung achten sollte. Okay, da haben wir's. Der rekurvierende Kehlnerv, den wir noch nicht vollständig freigelegt haben, verläuft in der TE-Rinne. Hier überquert sie die inferiore Schilddrüsenarterie. Meistens befindet sich direkt hinter diesem Übergang die obere Nebenschilddrüse am ehesten. Gib mir bitte einen kleinen Buzz. Gut. Es ist nicht ungewöhnlich, wenn man es mit kleineren Drüsen zu tun hat, selbst wenn sie vergrößert sind, dass man manchmal zusätzliche Erkundungen unternehmen muss, um eine oder mehrere davon zu finden. In diesem Fall fehlt uns der linke obere Nerv, und es gibt den reziven Kehlkopfnerv. Siehst du es da drin, Charles, auch? Jasmine sieht es. Siehst du, das ist das weiße hier. Sie verläuft direkt unter der inferioren Schilddrüsenarterie. Das zu sehen, ist wirklich hilfreich, weil ich weiß, dass der Para hinter dem Nerv ist, also gibt es absolut keinen Grund, hier irgendwo nachzusehen, denn dort befindet sich die untere Drüse, und wir haben sie bereits entfernt. Also, super. Hallo. Ich habe die Ergebnisse der Frorenschnitte für dich. Vielen Dank. Das ist gut. Diese ist links unterlegen, die erste Drüse. Es ist ungewöhnlich zellulär. Es ist ein bisschen knollig. Vermuten Sie eine Abnorm oder Hyperplasie? Hyperplasie. Ja, okay. Ja. Das ergibt Sinn. Vielen Dank. Vielleicht haben wir noch ein oder zwei weitere. Okay. Das ist die Speiseröhre hier hinten. Jetzt schauen wir hinter den oberen Pol der Schilddrüse, denn normalerweise können wir den linken oberen Schilddrüsenpol nicht sehen. Das ist einer der ersten Orte, an denen ich schaue, und ich sehe es dort oben nicht. Wir haben dank Jasmine und Charles gute Aufmerksamkeit. Und der nächste Ort, den ich suchen werde, ist entlang der TE-Rille. Wieder bleibt man hinter oder hinter dem rekuriven Kehlkopfnerv. Der rezidivierende Kehlkopfnerv ist genau hier. Und wir haben jetzt auch eine gute Exposition der inferioren Schilddrüsenarterie. Mehr Exposition der Speiseröhre, genau da. Wenn ich also eine der Drüsen nicht sehen kann, ist es möglich, dass sie ganz normal und fettig ist. Es ist auch möglich, dass sie weiter medial in der Schilddrüse sitzt. Es gibt noch andere Eileiterschwangerschaften, an die wir denken. Aber dann stellt sich die Frage, ob wir es uns tatsächlich vorstellen müssen. Und oft tun wir das nicht, insbesondere wenn wir den intraoperativen PTH nach der Entfernung der sichtbaren, vergrößerten Drüsen überprüfen können. Wir schauen jetzt hier entlang der Schilddrüse nach. Das sieht für mich eher mit Schilddrüsengewebe übereinstimmend. Siehst du das genau da? ja. Speiseröhre. Hier würde man erwarten, die obere Nebenschilddrüse zu sehen. Hinter dem oberen Pol, entlang der TE-Nut. Es gibt eine Entität, die wir eine abgestiegene obere Drüse nennen, wo sie weiter unten im Hals in Richtung Schlüsselbein, aber immer noch sehr hinten liegt. Deshalb erkunden wir auch diese Region. Wir erforschen nichts vor dem Nerv. Und der Grund dafür ist, dass wir die linke untere Nebenschilddrüse bereits entfernt haben. Hier, Jasmine, entlang des hinteren Stiels, findet man gelegentlich die obere Nebenschilddrüse. Deshalb sollte man das Gewebe um den Stiel immer sorgfältig inspizieren. Deshalb sehe ich die linke obere Nebenschilddrüse trotz einer detaillierten Untersuchung nicht eindeutig. Also wechseln wir wieder die Seiten und kehren nach rechts zurück. Zuerst kehren wir zur rechten unteren Nebenschilddrüse zurück. Chuma, du wirst das halten, es tut mir leid, Charles, du hältst das genau hier. Und eine Erdnuss, bitte, auf Jasmine. Deshalb werden wir eine etwas detailliertere Belichtung der inferioren Drüse machen. Das sieht ziemlich normal aus. Also habe ich überlegt, ob wir eine Biopsi machen wollen, und ich würde nein sagen. Das, was mich hier am meisten interessiert, ist Nummer eins: die Größe. Es ist normal in der Größe. Hier sind es etwa drei Millimeter, oder? Zweitens: Farbe. Ist es gelber, irgendwie erdnussbutterig, oder dunkler? Hier ist es eher gelb erdnussbutterig. Es ist tatsächlich ziemlich blass. Nummer drei ist die Form. Es ist hier ungefähr, aber ist es flach? Wenn es flach ist, entspricht es eher dem Normalwert. Und ich glaube, das Gewebe dahinter ist Schilddrüsengewebe, es ist flach, irgendwie verputzt. Macht das Sinn? Ich glaube, das ist Schilddrüsengewebe dort. ja. Und Nummer vier ist: Siehst du, wie komprimierbar es ist? ja. Deshalb vermute ich, dass es sich um eine normale Nebenschilddrüse handelt. Wir kehren nun zum rechten Superior zurück, den Jasmine dort wunderschön darstellt. Du hältst das dort, aber zieh nicht zu fest, Charles, okay? Das hier ist also ganz eindeutig unnormal. Es ist größer. Lineal? Wir nannten den anderen etwa drei Millimeter groß, was wir für normal hielten. Das sind etwa acht Millimeter. Es ist doch dunkler, oder? Deutlich dunkler als das Fett und deutlich dunkler als die untere Nebenschilddrüse, richtig? Das ist genau hier. Siehst du den Unterschied? Dies ist tatsächlich ein schönes Beispiel für eine normale oder eine abnormale oder hyperplastische Nebenschilddrüse. Rechts unteres ist normal, rechts oberes ist hyperplastisch oder überwuchert. Es scheint jedoch kein Adenom zu sein. Dieser hier ist größer, dunkler, hinten runder und weniger komprimierbar. Allerdings ist es nicht so unkomprimierbar wie ein Adenom. Adenome sind oft sogar noch größer, dunkler, fast violett gefärbt, runder, eher wie ein Tumor und sogar weniger komprimierbar als diese hyperplastische Drüse. Also trennen wir vorsichtig... Kann ich bitte einen kleinen Clip haben? Und eine Schere, bitte, für Jasmine. Wir schneiden also die Blutversorgung ab und schneiden dann direkt in der Nähe der Nebenschilddrüse, nicht in der Nähe des Clips. Großartig. Perfekt. Der hier ist tatsächlich kleiner und komprimierbarer als der linke Inferior, den wir entfernt haben. Das linke untere Adenom war eher konsistent, möglicherweise mit einem kleinen Adenom. Dieser hier sieht hyperplastisch aus. Okay, jetzt in 10 Minuten. 10 Minuten. Ja, wir können die PTH zeichnen. Wie nennst du das? Das wird die rechte obere Nebenschilddrüse sein. Ich möchte nur sicherstellen, dass unser Clip hier sicher an der Blutversorgung sitzt. Kann ich bitte einen zweiten kleinen Clip haben? Richtige, obere Nebenschilddrüse? Ja. Für gefroren? Richtig. Ich sichere nur die Blutversorgung der Nebenschilddrüse, die aus der Mitte der Schilddrüse kommt. Das ist also die Stimulation des rechten reziven Kehlkopfnervs. Wir haben also ein gutes Signal von links und von rechts. Also, entspannt euch alle. Textmarker. Hier sind wir also an diesem Punkt. Wir haben jetzt – wir haben die linke untere Drüse entfernt, es wurde als vergrößerte Nebenschilddrüse im eingefrorenen Bereich bestätigt. Wir haben den rechten Vorgesetzten entfernt und schicken ihn zum Tiefkühlbereich. Wir haben bestätigt, dass dies wahrscheinlich eine normale Nebenschilddrüse ist, direkt unterlegen. Und wir haben den linken Infioren immer noch nicht eindeutig identifiziert. Jetzt denke ich an meinen Ultraschall zurück. Und was auf dem Scan zu sehen war, dieser, und dann ein Fragezeichen hier, aber hier keines. Was wir jetzt tun werden, ist, zu prüfen, ob der Nebenschilddrüsenspiegel, der PTH, durch die Entfernung des linken unteren und rechten oberen Teils abfällt. Okay, irgendwelche Fragen? Also werde ich jetzt auf Hämostase prüfen, denn wenn der PTH niedrig genug ist... Kann ich einen Retraktor haben? Genau das hier. Wir werden mit dieser Operation fertig sein. Bewässerung, bitte. Fertig. Hmm. Jetzt frage ich mich, ob das ein bisschen... Es ist größtenteils Fett. Lassen Sie uns das ein wenig trennen. Also ein kleiner Tipp direkt da, ohne in die Schilddrüse zu gelangen. Mhm. Verstehst du, was ich meine? Was, wenn das alles Teil davon ist? Ja, kein Teil davon kann daran liegen, dass man es beim Erkunden ein bisschen ischämisch macht. Richtig, es sieht jetzt anders aus als früher... Ja, auf jeden Fall, richtig, ich weiß. Vor etwa 10 Minuten. Aber was wir tun können, ist, dass wir wieder auf der richtigen unteren Drüse sind, sie inspizieren und versuchen zu entscheiden, ob sie leicht hyperplastisch ist. Wir wissen, dass wir immer noch einen linken Vorgesetzten haben. Richtig? Aber wir wollen das Ganze nicht entfernen, weil wir denken, dass es aufgrund unserer früheren Einschätzung wahrscheinlich normal ist. Gib mir ein bisschen Buzz. Was wir machen werden, ist eine kleine Biopsie. Kann ich einen mittleren Clip haben? Und so wird dein letztes Gefrorene vorerst... Du wirst ein Messer bekommen. Mm-hmm. Biopsie von rechts... Größe des Clips? 15. Der rechten unteren Nebenschilddrüse. Inferiore Nebenschilddrüse? Ja, Biopsie von – genau auf dem Clip-Applier dort. Messer zurück. Hier ist die Biopsie. Sehr winzig. Mm-hmm. Danke. Also schauen wir uns das hier mal an. Das sieht gut aus. Okay, kann ich bitte etwas Surgicel haben?

KAPITEL 5

Vielen Dank. Mm-hmm. Danke, dass du das bereit hast. Du kannst es hier oben abstellen. Okay, entspann dich mit der Erdnuss. Jetzt schauen wir uns die andere Seite an. Nein, wir sind gut. Wir machen uns jetzt mal rein... Ein wenig Bewässerung, bitte. Und eine Pinzette, bitte. Zieh bitte mit dem Retraktor, Jasmine. Darf ich bitte um den Sauger bitten? Oh, du hast es verstanden. Absaugung? Ja. Ich brauche das. Ja, wir brauchen den Surgicel. Das ist da. Okay, 4-0 Vicryls, bitte. Also werden wir schließen und auf die PTH warten. Bitte schön. Vielen Dank. Ja.

KAPITEL 6

Also schließe ich den Musculus sternohyoid einfach mit sehr kleinen... Du kannst diesen Weg gehen, ja. Genau da, kleine Bissen. Deshalb ist es wirklich wichtig, beim Schließen nur sehr kleine Bissen an den Gurtmuskeln zu nehmen. Wieder schließe ich nur das Sternohyoid. Kann ich bitte eine weitere Zange haben? DeBakey. Großartig. Sei einfach vorsichtig beim Ziehen, es zieht nicht durch den Muskel. Und du willst nur ein paar Millimeter übrig lassen. Okay. Noch einmal: Sei vorsichtig, wenn du an der Naht ziehst, denn der Muskel ist fragil. Was ich Jasmine erklärt habe, ist, dass es wichtig ist, keine größeren Bisse an den Gurtmuskeln zu bekommen, besonders bei einer dünnen Person wie ihr, weil das beim Schlucken ein einklemmendes Gefühl erzeugen kann. Ich glaube, wir wollten einen etwas kürzeren Schwanz. Ja, ich werde einfach, ja. Das ist okay. Das ist in Ordnung. Ja, du kannst etwas mehr Platz lassen. Wenn du so kleine Bissen nimmst, wie wir es mögen, Jasmine, hilft es manchmal, ein bisschen Faszie zu bekommen, weißt du, was ich meine? Ich denke, du wirst hier gut zurechtkommen. Aber weißt du, was ich meine? So reißt es nicht ab, ja. Aber mach das ruhig fest. Kaylee, hast du einen Timer auf der PTH-Stufe? Ja, das tue ich. Super. Also zurück zu unserer Zeichnung... Textmarker. Der einzige zusätzliche Teil, den wir gemacht haben, ist, dass wir eine kleine Biopsie des linken unteren Muskels gemacht haben. Gut. Und sehen Sie, wie gut sie die vordere Halsvene vermeidet, die nur seitlich zu ihrem Nähpunkt liegt. Adsons, bitte. Und du kannst hier unter mich runterkommen, Charles. Du kannst deine Schere behalten. Adsons und einen Vicryl für uns, bitte. Oder ein Vicryl zu Jasmine. Lass uns meinen Vicryl gegen einen längeren tauschen. Adson. Noch ein Adson. Ja, sie braucht einen Stich. Ja, danach brauchen wir allerdings ein Ganzkörper. Das ist also nur ein Platysma, vergrabene Platysma-Stiche. Gut. Und der Schlüssel bei diesem Stich, Jasmine, ist, dass du keine Dermis hakst, denn du willst die Dermis beim Schließen nicht am Muskel festnageln. Wieder einmal klein. Also schau mal, wie ich, hier gibt es keine Grübchen. ja. Das ist gut. Ja. Und wenn du das hochhältst, wenn du hier ganz oben schneiden könntest, bitte, Charles, wenn du schneiden kannst. Gib die Nadel zurück. Da kommt eine Nadel zurück, bitte. Nadel zurück. Es ist nicht geschützt. Das wäre einfacher gewesen, wenn wir ihren Hals ausgestreckt hätten, aber das mache ich nicht, weil wir den PTH noch nicht zurückbekommen haben. Wir wissen es noch nicht. Genau. Und das kann bitte abgebrochen werden, Charles. Perfekt. Großartig. Ich nehme noch einen, danke. Achte nur darauf, dass du keine Dermis bekommst. Mm-hmm. Genau hier. Gut, Jasmine. Und dann setzt du einen auf die andere Seite. Die Zählung ist korrekt. Vielen Dank. Da wir also keine gute Visualisierung des linken oberen Bereichs bekommen haben, warten wir auf die intraoperativen PTH-Werte. Wurde das, oh, das wird gerade gezeichnet? Ist das Maureen da drüben? Ja. Könntest du bitte das Labor anrufen, sicherstellen, dass du einen lebenden Menschen bekommst, und dass sie wissen, dass wir sofort eine intraoperative PTH schicken? Und lassen Sie sie bitte bestätigen, dass sie es bei uns erhalten haben. Also würde ich sagen, wahrscheinlich etwas Platysma-ähnliches in der Ecke hier, und dann ein laufender Monocryl, 5-0. Okay, danke, Leute.

KAPITEL 7

Was wir bei dieser speziellen Patientin gefunden haben, es handelt sich um eine ältere Patientin, eine 81-jährige Frau mit Hyperparathyreose. Der erste Schritt ist, ihre Indikationen für eine Operation zu bestimmen, was bei ihr Osteoporose und eine Vorgeschichte von Nierensteinen war. Ihre präoperative Bildgebung deutete darauf hin, dass sie eine Vergrößerung der Mehrdrüse hatte, weshalb wir eine Vierdrüsen-Untersuchung planten. Die präoperative Bildaufnahme, die wir für diesen Patienten erhielten, umfassten einen Nackenultraschall und eine vierdimensionale CT-Untersuchung. Wir stellten bei diesem Patienten fest, dass die größte Drüse am CT, die linke untere Drüse, tatsächlich sehr deutlich vergrößert war und tatsächlich wie ein kleines Adenom aussah. Wir haben diese Drüse entfernt, da sie die erste war, die wir untersucht hatten, und wir haben sie als eindeutig abnormal identifiziert. An diesem Punkt haben wir die anderen drei Drüsen untersucht: die linke obere Drüse, die rechte untere Drüse und die rechte obere Drüse. An diesem Punkt ist es sehr wichtig, kein weiteres Nebenschilddrüsengewebe zu entfernen, bis die verbleibenden drei Drüsen identifiziert sind und entschieden ist, welche Drüsen oder welcher Teil einer dieser Drüsen erhalten bleibt. Die linke obere Drüse wurde trotz einer recht umfangreichen Untersuchung bei diesem Patienten nicht eindeutig identifiziert. Die rechte untere Drüse wurde als wahrscheinlich normale Nebenschilddrüse identifiziert. Die rechte obere Drüse wurde als hyperplastisch oder abnormal vergrößert identifiziert. Die rechte obere Nebenschilddrüse wurde entfernt. Die rechte untere Nebenschilddrüse wurde biopsiert, wobei ein kleiner, lebensfähiger Rest verblieb. Nach einer erneuten Untersuchung der linken oberen Stelle konnten wir die linke obere Nebenschilddrüse nicht eindeutig identifizieren und gingen davon aus, dass sie wahrscheinlich normal ist. Da wir die linke obere Drüse noch nicht identifiziert hatten und es weiterhin die Möglichkeit gab, dass sie hyperplastisch oder abnormal war und zur Hyperparathyreose des Patienten beiträgt, entschieden wir uns, die intraoperativen PTH-Werte abzuwarten. Diese wurde entnommen, und wir stellten fest, dass sie von einem präoperativen Wert von 80 auf 28 sank, etwa 10 Minuten nachdem wir die Nebenschilddrüsen entfernt hatten. Ich persönlich bevorzuge es, wenn der Nebenschilddrüsenwert auf unter 40 sinkt. Da dies ein ausreichendes Mittel war, beschlossen wir, das Verfahren zu beenden. In diesem Fall hatten wir Schwierigkeiten, die linke obere Nebenschilddrüse zu identifizieren. Die ersten Manöver zur Identifizierung einer oberen Nebenschilddrüse umfassen die Mobilisierung der Schilddrüse medial und superior sowie das Zurückziehen nach oben und medial, um den Bereich hinter dem oberen und mittleren Pol der Schilddrüse zu identifizieren und zu erforschen. Diese Untersuchung zeigt meist die linke obere Nebenschilddrüse. Und in diesem Fall war das nicht der Fall. Sie zeigte jedoch die Nebenschilddrüse auf der rechten Seite. Wir kehrten zur linken Seite zurück, um eine detailliertere und umfassendere Untersuchung der linken oberen Nebenschilddrüse durchzuführen. Und die Manöver, die wir angewandt haben, waren erstens: Wir erkundeten hinter dem oberen Pol der Schilddrüse auf der linken Seite, was eine zusätzliche Exposition und eine zusätzliche Entfernung des Sternothyroidmuskels von der Schilddrüse erforderte. Als wir keine Nebenschilddrüse hinter dem oberen Pol der linken Schilddrüse identifizierten, legten wir dann den reziven Kehlnerv auf der linken Seite und die inferiore Schilddrüsenarterie auf der linken Seite frei. Dies ist ein Bereich, in dem wir oft die linke obere Nebenschilddrüse identifizieren. Der linke rezivierende Kehlkopfnerv wurde dann zum Schlüsselbein zurückverfolgt, und wir führten eine vollständige Untersuchung der linken Tracheösophageusrinne durch, die erneut ein Bereich ist, in dem die linke obere Nebenschilddrüse identifiziert worden sein könnte. Die letzte Stelle, die wir untersuchten, war sehr medial, wo der Nerv im Kehlkopf hinter dem Schilddrüsenstiel eingesetzt wurde. Wir waren vorsichtig, den gesamten Schilddrüsenstiel zu untersuchen, um sicherzugehen, dass keine kleine und normale Nebenschilddrüse oder unter dem Schilddrüsenstiel befestigt war. Das waren die wichtigsten Manöver, die wir angewandt haben, um eine schwer zu findende linke obere Nebenschilddrüse zu identifizieren.