Paratireoidectomia e Exploração de Quatro Glândulas para Hiperparatireoidismo

O hiperparatireoidismo primário é uma endócrina comum. A cirurgia é a base do tratamento. A imagem pré-operatória é útil na localização de glândulas doentes e pode permitir a exploração focal em vez de a de quatro glândulas. Complementos intraoperatórios, como o monitoramento intraoperatório do hormônio paratireoidiano (ioPTH), podem ser úteis em casos selecionados para determinar a extensão da resseção paratireoide.

Hiperparatireoidismo; hiperparatireoidismo primário; Paratireoidectomia.

O hiperparatireoidismo primário é uma endócrinopatia comum, com prevalência de 23 casos por 10.000 mulheres e 8,5 casos por 10.000 homens. ¹ O distúrbio é caracterizado por função paratireoide não regulada devido a adenoma, hiperplasia ou, raramente, malignidade, que por sua vez causa hipercalcemia. Em países desenvolvidos, apenas 15–20% dos pacientes apresentam sintomas evidentes de hipercalcemia ou sequelas óbvias, como cálculos renais. ^2,3 Pacientes assintomáticos que apresentam hiperparatireoidismo primário em estudos laboratoriais podem apresentar sinais de manifestações de órgãos finais, como diminuição da densidade óssea ou diminuição da função renal. Outros pacientes assintomáticos podem apresentar sintomas inespecíficos, como fadiga, ansiedade e depressão. ^algarismo

O hiperparatireoidismo primário é diagnosticado por avaliação bioquímica. O hiperparatireoidismo primário clássico é definido pela elevação tanto do hormônio paratireoidiano (PTH) quanto do cálcio sérico, que fisiologicamente deveria ter uma relação inversa. Variantes menos comuns da doença incluem hiperparatireoidismo normocalcêmico e hiperparatireoidismo normohormonal, que são mais difíceis de diagnosticar definitivamente devido a achados laboratoriais mais sutis. No exame laboratorial, é importante enviar creatinina sérica e 25-hidroxivitamina D para avaliar possível hiperparatireoidismo secundário.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de hipertireoidismo primário, os seguintes são os critérios recomendados para o manejo cirúrgico definitivo:⁴

• Idade < 50 anos.
• O nível sérico de cálcio > 1,0 mg/dL acima do limite superior do normal.
• Envolvimento renal incluindo nefrolitiase, hipercalciúria (nível de cálcio em 24 horas > 400 mg/dL), função renal comprometida (taxa de filtração glomerular < 60 mL/min).
• Osteoporose (escore t < -2,5 no DXA na coluna lombar, quadril total, pescoço femoral ou raio distal de um terço) ou fraturas vertebrais.
• Vigilância não é viável.

É importante notar que os critérios listados acima são bastante restritivos. Muitos, senão a maioria, dos pacientes com TPH primária não atendem a esses critérios e, ainda assim, podem se beneficiar da cirurgia. É importante que esses pacientes não sejam excluídos da consideração cirúrgica, pois a cirurgia corretiva pode proteger a saúde óssea e a função renal ao longo do tempo. Na nossa opinião, todos os pacientes com TPH primária devem ser considerados para cirurgia. Se o paciente não passar por cirurgia, deve passar por avaliação bioquímica anual e DXA a cada um a dois anos. ^2,4

A paciente é uma mulher de 81 anos com histórico de muitos anos de osteopenia tratada com terapia anti-resorptiva. Nas tomografias de DXA de vigilância, ela progrediu para osteoporose com T-2.1, -2.0, -2.7 e -2.5 na coluna, quadril total, pescoço femoral e rádio distal, respectivamente. Sua avaliação bioquímica revelou cálcio sérico 10,6 (faixa normal 8,5–10,5 mg/dL), PTH 84 (faixa normal 10–60 pg/mL), cálcio 360 na urina em 24 horas, e creatinina sérica e 25-hidroxivitamina D dentro da faixa normal. Com base nesses achados, ela foi diagnosticada com hiperparatireoidismo primário e encaminhada para avaliação cirúrgica. 

Embora um exame físico completo seja recomendado durante o exame para hiperparatireoidismo, normalmente não há achados do exame patognomônico. Deve ser realizado um exame cervical para avaliar a doença da tireoide concomitante, mas é improvável que revele uma massa paratireoidiana palpável, exceto no raro caso de um carcinoma grande da paratireoide. Em casos de hipercalcemia severa, o exame físico pode revelar desidratação, fraqueza muscular proximal ou sensibilidade óssea. ^5,6

O exame físico do nosso paciente foi notável por um nódulo palpável na tireoide direita e, fora isso, não teve grandes notações.

Não é necessário exame de imagem para diagnosticar hiperparatireoidismo primário nem para prosseguir com o tratamento cirúrgico. Em vez disso, a imagem pré-operatória é útil no planejamento cirúrgico e pode permitir a exploração focal em vez de a de quatro glândulas. Todos os pacientes submetidos à cirurgia para hiperparatireoidismo primário devem passar por ultrassom pré-operatório para avaliar doenças da tireoide que possam exigir cirurgia concomitante. Ultrassom de alta resolução apresenta sensibilidade de 70–100% para localizar glândulas paratireoides anormais. ^{No entanto} , os ultrassons dependem do operador e frequentemente deixam passar glândulas anormais em locais específicos, como a parte posterior da tireoide no sulco traqueoesofágico ou o subesternal no timo.

Alguns pacientes com hiperparatireoidismo primário passam por exame de imagem nuclear pré-operatório com a varredura do tecnécio-99 sestamibí. Essa técnica depende da captação ávida e da retenção prolongada do radiorastreador por glândulas paratireoides hiperfuncionais. A sensibilidade da tomografia sestamiba varia amplamente na literatura, de 30 a 92%. ⁷ Embora alguns estudos tenham mostrado que o sestamibi acrescenta pouco à avaliação do ultrassom,8 ele pode ser útil para identificar glândulas anormais em locais ectópicos que são difíceis de visualizar com ultrassom. A sensibilidade diminui com doença multiglândula e doença da tireoide concomitante. 

Nos últimos anos, a tomografia computadorizada quadridimensional (tomografia computorizada 4D) tem sido usada com mais frequência para localização pré-operatória da paratireoide. ⁹ A quarta dimensão do tempo permite informações adicionais sobre a absorção e o lavagem do contraste, o que ajuda a distinguir as glândulas paratireoides do tecido tireoidiano e dos linfonodos. A tomografia computorizada 4D demonstrou ter localização superior tanto em doença de uma glândula quanto de múltiplas glândulas em comparação com o sestamibí, podendo ser particularmente útil em casos de doença recorrente. ^10,11 Realizamos rotineiramente ultrassom pré-operatório e tomografia computorizada 4D em nossa instituição. 

Nosso paciente fez ultrassom no pescoço, que não revelou evidências de adenoma paratireoide. A tomografia computorizada 4D demonstrou uma candidata a 0,8 cm de paratireoide inferior esquerda e uma candidata a 1,4 cm parcialmente descendente da paratireoide superior direita. Nenhuma lesão candidata adicional foi identificada. 

Após sua descoberta no início dos anos 1900, o hiperparatireoidismo primário clássico se manifestou como doença grave não tratada, caracterizada por osteíte, fibrose cística, nefrolitiase e complicações neuromusculares. Isso mudou substancialmente ao longo do tempo, já que a maioria dos pacientes é assintomática e diagnosticada com doença leve com base em achados laboratoriais. Estudos longitudinais mostraram que a maioria dos pacientes apresenta estabilidade nas análises bioquímicas séricas e urinárias ao longo do tempo. ¹¹ No entanto, como mencionado acima, pacientes que não passam por cirurgia devem receber monitoramento anual para avaliar a progressão da doença.

Pacientes que passam por cirurgia podem passar por exploração focada, unilateral ou bilateral das quatro glândulas, dependendo dos estudos de localização pré-operatórios e da preferência do cirurgião. A paratireoidectomia pode alcançar uma taxa de cura de 97–99% para pacientes com ou sem localização pré-operatória. O monitoramento IoPTH deve ser usado de forma muito seletiva. ⁴ Os benefícios de uma exploração mais limitada do pescoço incluem incisões menores com melhor cosmese, maior satisfação do paciente e menos tecido cicatricial no caso de doença recorrente contralateral. ¹³ Alguns estudos demonstraram persistência ligeiramente maior da doença com exploração focada; no entanto, a recidiva a longo prazo e a taxa geral de cura são comparáveis entre as duas técnicas. ^14,15 Pacientes que apresentam estudos de imagem pré-operatórios negativos ou condições genéticas como neoplasia endócrina múltipla (MEN) 1 que predispõem à doença multiglândula devem passar por exploração das quatro glândulas.

Considerando que os estudos pré-operatórios de localização da paciente demonstraram duas pequenas lesões candidatas em lados contralaterais, considerou-se que sua probabilidade de doença multiglândula era alta. Portanto, decidiu-se prosseguir com a exploração de quatro glândulas. Existem dois sistemas de pontuação pré-operatórios, o CaPTHUS e o Wisconsin Index, que podem ser utilizados para modificar a probabilidade pré-teste de doença de uma ou múltiplas glândulas, embora estes não sejam rotineiramente usados em nossa prática. 

Os princípios fundamentais da exploração da paratireoide em quatro glândulas incluem a exoneração de todas as possíveis localizações anatômicas e a capacidade de identificar glândulas como visualmente anormais. As glândulas paratireoides superiores são tipicamente mais consistentes em sua localização e podem ser encontradas na gordura perireoideal, posterior ao polo superior da tireoide, assim como na parte posterior do nervo laríngeo recorrente. As glândulas inferiores podem ser mais variáveis em localização, tipicamente localizadas ao redor do polo inferior da tireoide, ligamento tireotímico ou tecido prétraqueal. Possíveis localizações ectópicas incluem o timo, a bainha carótida, o espaço retroesofágico e dentro da tireoide. ¹⁶ Frequentemente há simetria entre o lado direito e o lado esquerdo, o que pode ser útil se glândulas de um lado já forem identificadas. Além disso, seguir ramos da artéria tireoide inferior, que fornece sangue às paratireoides, às vezes pode ser útil para identificar as glândulas. ¹⁶ Quando anormais, as glândulas paratireoides tendem a ser maiores e mais cheias, de cor mais escura e menos compressíveis do que as glândulas normais. 

Quando há alta suspeita de doença multiglândula e uma exploração das quatro glândulas está planejada, é prudente identificar todas as quatro glândulas antes de extirpar qualquer espécime. Se duas ou três glândulas forem encontradas anormais, elas são removidas e as glândulas normais permanecem no local. Se todas as quatro glândulas forem encontradas anormais, todo o tecido deve ser excisado, exceto um pequeno remanescente de uma das glândulas paratireoides. É essencial que esse remanescente pareça bem vascularizado ao final da operação para reduzir o risco de hipoparatireoidismo.

Existem vários auxiliares intraoperatórios na cirurgia da paratireoide. O monitoramento IoPTH pode ser útil para determinar a extensão da ressecção. Embora a prática do cirurgião seja variável, as diretrizes recomendam que, se usadas, a PTH seja extraída em vários momentos: pré-incisão, pré-excisão da(s) glândula(s) doente(s), 5 minutos após a excisão e 10 minutos após a excisão. Existem vários critérios de ioPTH usados para determinar a cura, com sensibilidade e especificidade variadas. O mais amplamente utilizado e estudado é o Critério de Miami, que exige uma redução da ioPTH em > 50% em relação ao valor máximo pré-excisão aos 10 minutos pós-excisão. Critérios mais rigorosos incluem o Critério de Miami modificado, que além disso exige que o ioPTH se aproxime da faixa normal, e o Critério de Roma, que exige uma queda de > 50% para a faixa normal aos 20 minutos após a excisão. O ensaio IoPTH também pode ser usado para determinar a lateralidade das glândulas doentes, coletando amostras venosas internas jugulares bilaterais simultâneas, e para confirmar o tecido paratireoidiano por aspiração por agulha do tecido candidato. ¹⁷ tecidos paratireoidianos também podem ser confirmados enviando a amostra para patologia para seção congelada, que é nossa prática para todas as glândulas excisadas.

Nosso paciente passou por uma exploração com excisão das glândulas paratireoides inferiores esquerdas e superiores direitas. A IoPTH administrada 10 minutos após a excisão da glândula doente final revelou uma diminuição adequada para 28 pg/mL, ante 133 pg/mL pré-operatório. A patologia final de ambas as glândulas demonstrou tecido paratireoidiano hipercelular. O paciente foi observado por várias horas após a cirurgia e recebeu alta para casa no mesmo dia da cirurgia. Ela se recuperou adequadamente da cirurgia, sem complicações. Dois meses após a cirurgia, a PTH dela era de 49 pg/mL e o cálcio 9,6 mg/dL. 

Monitor nervoso Nerveana.

Os autores não têm divulgações a relatar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.