부갑상선 절제술 및 부갑상선 항진증에 대한 4선 탐색

원발성 부갑상선 기능 항진증은 흔한 내분비병증입니다. 수술이 치료의 주된 수단입니다. 수술 전 영상은 병든 샘의 위치를 파악하는 데 유용하며, 네 개의 선이 아닌 국소 탐사를 가능하게 합니다. 수술 중 보조 요법인 수술 중 보조 요법(ioPTH)은 일부 경우에 부갑상선 절제의 범위를 판단하는 데 유용할 수 있습니다.

부갑상선 기능 항진증; 원발성 부갑상선 기능 항진증; 부갑상선 절제술.

원발성 부갑상선 기능 항진증은 흔한 내분비병증으로, 여성 10,000명당 23건, 남성 10,000명당 8.5건의 유병률을 보입니다. ¹ 이 질환은 선종, 과형성, 드물게 악성 종양으로 인한 부갑상선 기능이 조절되지 않아 고칼슘혈증을 유발하는 것이 특징입니다. 선진국에서는 환자의 15–20%만이 명백한 고칼슘혈증 증상이나 신장 결석과 같은 명백한 후유증을 보입니다. ^2,3 무증상이며 실험실 검사에서 원발성 부갑상선 기능 항진증으로 발견된 환자는 골밀도 감소나 신장 기능 저하와 같은 말단 장기 증상을 나타낼 수 있습니다. 무증상인 다른 환자들은 피로, 불안, 우울증과 같은 비특이적 증상을 보일 수 있습니다. ²

원발성 부갑상선 기능 항진증은 생화학적 평가를 통해 진단됩니다. 고전적인 원발성 부갑상선 항진증은 부갑상선 호르몬(PTH)과 혈청 칼슘 양쪽 모두의 상승으로 정의되며, 생리학적으로 이들은 반비례 관계를 가집니다. 덜 흔한 변이형으로는 정상칼세미성 부갑상선기능항진증과 정상호르몬성 부갑상선기능항진증이 있는데, 이들은 더 미묘한 실험실 소견 때문에 명확히 진단하기 어렵습니다. 실험실 검사에서는 혈청 크레아티닌과 25-하이드록시비타민 D를 보내 2차 부갑상선 기능 항진증 가능성을 평가하는 것이 중요합니다.

원발성 갑상선 기능 항진증 진단이 확립되면, 확정적인 수술 치료를 위한 권장 기준은 다음과 같습니다:⁴

• 나이< 50세.
• 혈청 칼슘 수치>정상 상한보다 1.0 mg/dL 초과했습니다.
• 신장 침범, 신결석증, 고칼슘뇨(24시간 칼슘 수치 > 400 mg/dL), 신 기능 장애(사구체 여과율 < 분당 60 mL) 등이 포함됩니다.
• 골다공증(요추, 고관절 전부, 대퇴골 경부 또는 원위 3분의 1 반경골의 DXA t점수 < -2.5) 또는 척추 골절.
• 감시는 불가능해.

위에 나열된 기준들은 상당히 제한적이라는 점을 유념하는 것이 중요합니다. 많은 또는 대부분 원발성 HPT 환자들이 이러한 기준을 충족하지 못하지만 수술의 혜택을 받을 수 있습니다. 이러한 환자들이 수술에서 제외되지 않는 것이 중요하며, 교정 수술은 시간이 지남에 따라 뼈 건강과 신장 기능을 보호할 수 있습니다. 저희는 모든 1차 HPT 환자가 수술을 고려되어야 한다고 생각합니다. 수술을 받지 않는 환자는 1년에서 2년마다 매년 생화학적 평가와 DXA를 받아야 합니다. ^2,4

환자는 81세 여성으로, 수년간 골감소증을 앓아온 병력을 가지고 있으며 항흡수 치료로 치료를 받고 있습니다. 감시 DXA 스캔에서 척추, 고관절 전부, 대퇴골경부, 원위 요골에서 각각 T-2.1, -2.0, -2.7, -2.5의 골다공증으로 진행되었습니다. 생화학적 평가에서는 혈청 칼슘 10.6(정상 범위 8.5–10.5 mg/dL), PTH 84(정상 범위 10–60 pg/mL), 24시간 소변 칼슘 360, 혈청 크레아티닌과 25-하이드록시비타민 D 수치가 정상 범위 내에 있음을 확인했습니다. 이 결과를 바탕으로 그녀는 원발성 부갑상선 기능 항진증 진단을 받고 수술 평가를 위해 의뢰되었습니다. 

부갑상선 기능 항진증 검사 시 전면 신체검사가 권장되지만, 일반적으로 병태성 검사 소견은 없습니다. 갑상선 질환이 동반되는지 평가하기 위해 목 검사를 시행해야 하지만, 드물게 큰 부갑상선암 외에는 만지기 쉬운 부갑상선 종괴가 발견될 가능성은 낮습니다. 심한 고칼슘혈증의 경우, 신체 검사에서 탈수, 근위 근력 약화, 또는 뼈 압통이 발견될 수 있습니다. ^5,6

환자의 신체 검사에서 오른쪽 갑상선 결절이 만져지는 것이 눈에 띄었고, 그 외에는 특별한 특징이 없었습니다.

원발성 부갑상선 기능 항진증 진단이나 수술 치료를 위해 영상 검사는 필요하지 않습니다. 오히려 수술 전 영상은 수술 계획에 유용하며, 네 개의 선을 탐색하는 대신 국소 탐구를 가능하게 합니다. 원발성 부갑상선 기능 항진증 수술을 받는 모든 환자는 수술 전 초음파를 받아 동반 수술이 필요할 수 있는 갑상선 질환 여부를 평가해야 합니다. 고해상도 초음파는 비정상적인 부갑상선을 위치시키는 데 70–100%의 민감도를 가집니다. ⁷ 하지만 초음파는 조작자에 따라 다르며, 기관절 식도 홈의 갑상선 뒤쪽이나 흉선 하부 등 특정 부위의 비정상적인 샘을 자주 놓치기도 합니다.

일부 원발성 부갑상선 기능 항진증 환자는 테크네튬-99 세스타미비 스캔을 이용한 수술 전 핵 영상을 받습니다. 이 기술은 과기능하는 부갑상선에 의한 방사선 추적자의 열성 흡수와 장기간 유지에 의존합니다. 세스타미비 검사의 민감도는 문헌에서 30%에서 92% 사이로 크게 변동합니다. ⁷ 일부 연구에서는 세스타미비가 초음파 평가에 큰 도움이 되지 않는다고 나타났^{지만, 8} 초음파로 영상화하기 어려운 자궁외 부위의 비정상적인 샘을 식별하는 데는 유용할 수 있습니다. 다중섬 질환과 동반된 갑상선 질환이 있을 경우 민감도는 감소합니다. 

최근에는 수술 전 부갑상선 위치 확인을 위해 4차원 컴퓨터 단층촬영(4D CT) 스캔이 더 자주 사용되고 있습니다. ⁹ 네 번째 시간 차원은 조영제의 흡수 및 세척에 대한 추가 정보를 제공하여 부갑상선과 갑상선 조직 및 림프절을 구분하는 데 도움을 줍니다. 4D CT는 세스타미비에 비해 단일 선과 다선염 질환 모두에서 우수한 국소화를 보이며, 재발 질환 사례에서 특히 유용할 수 있습니다. ^10,11 저희 기관에서는 수술 전 초음파와 4D CT 스캔을 정기적으로 시행합니다. 

환자분은 경부 초음파 검사를 받았으나 부갑상선 선종의 증거는 발견되지 않았습니다. 4D CT에서는 왼쪽 하부 갑상선 후보 0.8cm와 1.4cm 부분하강 우측 상부 부갑상선 후보가 확인되었습니다. 추가적인 후보 병변은 발견되지 않았습니다. 

1900년대 초 발견 당시, 고전적인 원발성 부갑상선 기능 항진증은 골염 섬유증, 방광, 신결석증, 신경근 합병증을 특징으로 하는 심각한 치료되지 않은 질환으로 나타났다. 대부분의 환자가 무증상이며 실험실 소견에 따라 경미한 질환 진단을 받으면서 시간이 지남에 따라 크게 변화했습니다. 종단 연구에서는 대부분의 환자가 시간이 지남에 따라 혈청 및 요로 생화학적 분석에서 안정성을 유지한다는 것이 밝혀졌습니다. ¹¹ 그러나 앞서 언급했듯이, 수술을 받지 않은 환자는 질병 진행 여부를 평가하기 위해 매년 모니터링을 받아야 합니다.

수술을 받는 환자는 수술 전 위치 연구와 외과의사의 선호에 따라 집중, 단측, 또는 양측 4선샘 탐색을 받을 수 있습니다. 부갑상선 절제술은 수술 전 위치 유무에 관계없이 97–99%의 치유율을 달성할 수 있습니다. IoPTH 모니터링은 매우 선별적으로 사용해야 합니다. ⁴ 더 제한된 목 탐색의 이점으로는 더 작은 절개와 더 나은 미용 효과, 환자 만족도 증가, 그리고 반대쪽 재발 질환의 경우 흉터 조직이 적다는 점이 있습니다. ¹³ 일부 연구에서는 집중적인 탐구에서 질병 지속률이 약간 더 높다는 것을 보여주었습니다. 하지만 장기 재발과 전반적인 완치율은 두 기법 간에 비교 가능합니다. ^14.15 수술 전 영상 검사가 음성이거나 다중샘 질환에 취약한 다발성 내분비 신생물(MEN) 1과 같은 유전 질환을 가진 환자는 4선을 탐색해야 합니다.

환자의 수술 전 위치 확인 검사에서 반대쪽에 두 개의 작은 후보 병변이 발견된 점을 고려하여, 다중섬 질환 가능성이 높다고 판단되었습니다. 따라서 4샘 탐사를 진행하기로 결정했다. CaPTHUS와 위스콘신 지수라는 두 가지 수술 전 점수 체계가 존재하며, 이는 단일 또는 다중섬 질환의 사전 검사 확률을 수정하는 데 활용될 수 있으나, 우리 진료에서는 일상적으로 사용되지는 않습니다. 

네 개의 갑상선 측근선 탐구의 핵심 원칙은 모든 가능한 해부학적 위치를 무죄로 입증하고, 선을 시각적으로 비정상으로 식별할 수 있는 능력을 포함합니다. 상부 부갑상선은 일반적으로 위치가 더 일정하며, 갑상선 상극 뒤쪽의 갑상선 주변 지방과 반복 후두신경 뒤쪽에 위치해 있습니다. 하부선은 위치가 더 다양할 수 있으며, 보통 갑상선 하극, 갑상선 인대 또는 기관 전 조직 주변에서 발견됩니다. 가능한 자궁외 부위로는 흉선, 경동맥 피, 후식도 공간, 갑상선 내부 등이 있습니다. ¹⁶ 오른쪽과 왼쪽 사이에 대칭성이 자주 나타나는데, 한쪽에 이미 선이 확인된 경우 유용할 수 있습니다. 또한, 부갑상선에 혈액을 공급하는 하갑상선 동맥의 가지를 따라 관찰하는 것이 때때로 샘을 식별하는 데 유용할 수 있습니다. ¹⁶ 비정상일 때 부갑상선은 크고 풍성하며 색이 더 어둡고 압축성이 떨어지는 경향이 있습니다. 

다샘 질환 의심이 높고 네 개의 샘 탐색이 계획될 경우, 표본을 절제하기 전에 네 개의 샘 모두를 확인하는 것이 현명합니다. 두세 개의 샘이 이상이 발견되면 이를 절제하고 정상선은 그대로 둡니다. 네 개의 샘 모두 이상이 발견되면, 한 개의 부갑상선 잔존 조직을 제외한 모든 조직을 절제해야 합니다. 수술 종료 시점에 이 잔여물이 혈관이 잘 형성되어 있어야 부갑상선기능저하증 위험을 줄일 수 있습니다.

부갑상선 수술에는 여러 수술 중 보조 요법이 있습니다. IoPTH 모니터링은 절제 범위를 판단하는 데 유용할 수 있습니다. 외과의사의 실무는 다양하지만, 지침에 따르면 PTH를 사용할 경우 여러 시점에 채취할 것을 권장합니다: 절개 전, 병든 선의 절제, 절제 후 5분 및 절제 후 10분 시점. 치유를 결정하는 데 사용되는 여러 ioPTH 기준이 있으며, 민감도와 특이도는 다양합니다. 가장 널리 사용되고 연구된 것은 마이애미 기준으로, 절제 후 10분 시점에 절제 전 최대 값에서 ioPTH를 50% 감소시> 요구합니다. 더 엄격한 기준으로는 수정된 마이애미 기준(Modified Miami Criterion)이 있는데, 이는 ioPTH가 정상 범위에 근접해야 한다는 조건과, 로마 기준(Rome Criterion)은 절제 후 20분 이내에 정상 범위로 > 50% 떨어지도록 요구합니다. IoPTH 검사는 병든 선의 측측 위치를 동시에 양측 내경정맥 샘플을 채취하여 확인하거나, 후보 조직의 바늘 흡인을 통해 부갑상선 조직을 확인하는 데에도 사용할 수 있습니다. ¹⁷ 부갑상선 조직은 또한 모든 절제된 분비선에 대해 저희가 사용하는 냉동 절제술을 위해 검체를 병리학으로 보내 확인할 수 있습니다.

환자 환자는 왼쪽 하부 및 오른쪽 상부 부갑상선 절제 수술을 받았습니다. 최종 병든 선을 절제한 지 10분 후 IoPTH를 투여한 결과, 수술 전 133 pg/mL에서 28 pg/mL로 적절히 감소하였습니다. 양측 분비선의 최종 병리검사에서 부갑상선 조직이 세포 증가로 나타났습니다. 환자는 수술 후 몇 시간 동안 관찰되었고, 수술 당일 퇴원했습니다. 수술 후 합병증 없이 적절히 회복하셨습니다. 수술 후 두 달 기준으로 PTH는 49 pg/mL, 칼슘은 9.6 mg/dL이었습니다. 

신경 모니터.

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