副甲状腺切除術と副甲状腺機能亢進症のための四腺探査

原発性副甲状腺機能亢進症は一般的な内分泌症です。手術が治療の主幹です。術前画像診断は病変した甲状腺の局在化に有用であり、4腺ではなく局所的な探査を可能にします。術中の副甲状腺ホルモン(ioPTH)モニタリングなどの術中の補助療法は、副甲状腺切除の程度を判断する際に特定の症例で有用です。

副甲状腺機能亢進症;原発性副甲状腺機能亢進症;副甲状腺切除術。

原発性副甲状腺機能亢進症は一般的な内分泌症で、女性1万人あたり23例、男性1万人あたり8.5例の有病率があります。¹ この疾患は、腺腫、過形成、またはまれに悪性腫瘍による副甲状腺機能の調節不全を特徴とし、それが高カルシウム血症を引き起こします。先進国では、高カルシウム血症や腎結石などの明らかな後遺症を示す患者はわずか15〜20%に過ぎません。^2,3 無症状で、検査で原発性副甲状腺機能亢進症と認められた患者は、骨密度の低下や腎機能の低下などの末梢臓器の症状を示すことがあります。無症状の患者は疲労、不安、うつ病などの非特異的な症状を示すことがあります。²

原発性副甲状腺機能亢進症は生化学的評価によって診断されます。古典的な原発性副甲状腺機能亢進症は、副甲状腺ホルモン(PTH)と血清カルシウムの両方が上昇することで定義されますが、生理学的には両者は逆相関であるべきです。あまり一般的でない変異には、正常カルセミ性副甲状腺機能亢進症や正常ホルモン性副甲状腺機能亢進症があり、これらはより微妙な検査結果により確定診断が難しいです。検査室での検査では、血清クレアチニンと25-ヒドロキシビタミンDを送付し、副甲状腺機能亢進症の可能性を評価することが重要です。

原発性甲状腺機能亢進症の診断が確定した後、決定的な外科的治療のために推奨される基準は以下の通りです:⁴

• 年齢<50歳。
• 血清カルシウム>正常の上限を1.0 mg/dL上回っています。
• 腎臓の関与(腎結石症)、高カルシウム尿(24時間カルシウムレベル>400 mg/dL)、腎機能障害(糸球体ろ過率<60 mL/min)を含む。
• 骨粗鬆症(腰椎、全股関節、大腿骨頸部、または遠位3分の1半径のDXAでtスコア<-2.5)または椎骨骨折。
• 監視は不可能だ。

上記の基準は非常に厳しいことに注意してください。多くの、あるいはほとんどの原発HPT患者はこれらの基準を満たしていませんが、手術の恩恵を受けることがあります。矯正手術は長期的に骨の健康や腎機能を守る可能性があるため、これらの患者を手術から除外しないことが重要です。私たちの意見では、すべての原発HPT患者は手術を検討すべきです。手術を受けない場合は、1年から2年ごとに生化学的評価とDXAを受けるべきです。^2,4

患者は81歳の女性で、長年骨減少症の既往があり、抗吸収療法で治療を受けています。監視下のDXAスキャンでは、脊髄、全股関節、大腿頸部、遠位橈骨のTがそれぞれT-2.1、-2.0、-2.7、-2.5で骨粗鬆症に進行しました。生化学的評価では、血清カルシウム10.6(正常範囲8.5–10.5 mg/dL)、PSHT 84(正常範囲10–60 pg/mL)、24時間尿カルシウム360、血清クレアチニンおよび25-ヒドロキシビタミンDが正常範囲内であることが示されました。これらの結果に基づき、彼女は原発性副甲状腺機能亢進症と診断され、手術の評価のために紹介されました。 

副甲状腺機能亢進症の検査中に完全な身体検査が推奨されますが、通常は病的特徴的な検査結果はありません。併発甲状腺疾患の有無を評価するために頸部の検査を行うべきですが、大きな副甲状腺癌という稀なケースを除き、触知可能な副甲状腺腫瘤は見つからない可能性が高いです。重度の高カルシウム血症の場合、身体検査で脱水、近位筋力低下、または骨の圧痛が明らかになることがあります。^5,6

患者の身体検査では右甲状腺結節が触知され、他に特に異常はありませんでした。

原発性副甲状腺機能亢進症の診断や外科的治療に画像検査は必須ではありません。むしろ、術前画像診断は手術計画に有用であり、4つのグランドではなく局所的な探査を可能にします。原発性副甲状腺機能亢進症の手術を受けるすべての患者は、併発手術が必要な甲状腺疾患を評価するために術前超音波検査を受けるべきです。高解像度超音波は、異常な副甲状腺の局所を特定する感度が70〜100%です。^しかし 、超音波検査は操作者に依存し、しばしば甲状腺後方の気管食道溝や胸腺の胸骨下など特定の部位の異常なリンドを見逃してしまうことがあります。

原発性副甲状腺機能亢進症の一部の患者は、テクネチウム-99セスタミビスキャンを用いた術前核画像検査を受けます。この技術は、副甲状腺機能が高機能する側甲状腺による放射線トレーサーの熱心な取り込みと長期保持に依存しています。セスタミビスキャンの感度は文献で30〜92%と大きく異なります。⁷ 一部の研究ではセスタミビは超音波評価にほとんど貢献^{しないと示} されていますが、8 超音波で画像化が難しい異所性部位の異常腺を特定するには有用です。多腺疾患および併発甲状腺疾患では感度が低下します。 

近年では、術前の副甲状腺局在化に4次元コンピュータ断層撮影(4D CT)がより頻繁に利用されています。⁹ 時間の第四次元は造影剤の取り込みと洗い流しに関する追加情報を与え、副甲状腺と甲状腺組織やリンパ節を区別するのに役立ちます。4D CTは単一腫体および多腺疾患においてセスタミビよりも優れた局在性を持つことが示されており、再発性疾患のケースに特に有用です。^10,11 当施設では術前超音波検査と4DCTスキャンを定期的に行っています。 

患者は頸部超音波検査を受けましたが、副甲状腺腺腫の兆候は見つかりませんでした。4DCTでは、左下副甲状腺0.8cmの候補と、右上副甲状腺1.4cmの部分下降候補が確認されました。追加の候補病変は認められませんでした。 

1900年代初頭に発見された古典的な原発性副甲状腺機能亢進症は、骨線維症嚢胞性、腎結石症、神経筋合併症を特徴とする重度の未治療疾患として現れました。しかし、多くの患者は無症状で、検査結果に基づき軽度の病状と診断されているため、この状況は時間とともに大きく変わりました。縦断的研究では、ほとんどの患者が時間とともに血清および尿の生化学的分析で安定していることが示されています。¹¹ しかし、前述の通り、手術を受けない患者は病変進行を評価するために毎年モニタリングを受けるべきです。

手術を受ける患者は、術前の局在検査や外科医の好みに応じて、集中的、片側、または両側の四腺探査を受けることができます。副甲状腺切除術は術前局所の有無にかかわらず、97〜99%の治癒率を達成できます。IoPTHモニタリングは非常に選択的に使用すべきです。⁴ より限定的な頸部探検の利点には、より小さな切開で美第が改善され、患者満足度が向上し、対側再発疾患の場合に瘢痕組織が少なくなることが挙げられます。¹³ 集中的な調査で病気の持続率がやや高いことが示された研究もあります。しかし、長期的な再発率や全体的な治癒率は両技術で比較可能です。^14.15 術前画像検査が陰性であったり、多元腺疾患の素因がある多発性内分泌腫瘍(MEN)1などの遺伝的疾患を持つ患者は、4腺の探査を受けるべきです。

術前局所検査で反対側に2つの小さな候補病変が認められたことから、多腺疾患の可能性が高いと考えられました。そのため、四腺探査を進める決定がなされました。術前スコアリングシステムとしてCaptusとウィスコンシン指数の2つがあり、単一または多腺疾患の事前検査確率を修正するために利用できますが、当院の診療では日常的に使用されていません。 

四つ腺副甲状腺探査の核心的原則は、すべての可能な解剖学的部位を免罪し、腺を視覚的に異常と識別する能力です。上副甲状腺は通常、位置がより安定しており、甲状腺の上極の後方にある甲状腺周囲脂肪や、回帰喉頭神経の後方に見られます。下腺は位置がより変動することがあり、通常は甲状腺の下極、甲状腺靭帯、または気管前組織の周辺に見られます。可能性のある異所性部位には胸腺、頸動脈鞘、食道後部、甲状腺内が含まれます。¹⁶ 右側と左側の間に対称性が見られることが多く、片側の腺がすでに特定されている場合に有用です。さらに、副甲状腺に血液を供給する下甲状腺動脈の枝をたどることで、甲状腺の特定にも役立つことがあります。¹⁶ 異常の場合、副甲状腺はより大きく豊かで、色が濃く、通常の甲状腺よりも圧縮されにくい傾向があります。 

多腺病の疑いが高く、4腺の調査が計画されている場合、標本を切除する前に4つの腺すべてを特定することが賢明です。2つまたは3つの異常が判明した場合は切除し、正常な部分はそのまま残します。4つの甲状腺すべてに異常が判明した場合、副甲状腺のうち1つのうちの小さな残存部分を除き、すべての組織を切除すべきです。この残留物が手術終了時に適切に血管化していることが、副甲状腺機能低下症のリスクを減らすために不可欠です。

副甲状腺手術にはいくつかの術中補助療法があります。IoPTHモニタリングは切除の範囲を判断するのに役立ちます。外科医の実践は異なりますが、ガイドラインではPTHを使用する場合は、切開前、病変した甲状腺の切除前、切除後5分、切除後10分の複数のタイミングで採血することが推奨されています。治癒を決定するために用いられるいくつかのioPTH基準があり、感度や特異度は様々です。最も広く使われ研究されているのはマイアミ基準で、切除後10分時点で最大切除前値から>ioPTHを50%減少させることを求めます。より厳しい基準には、ioPTHが正常範囲に近づくことを要求する修正マイアミ基準や、切除後20分で正常範囲に>50%まで低下することを求めるローム基準があります。IoPTHアッセイはまた、両側の内頸静脈サンプルを同時に採取することで病変腺の側方位置を判定したり、候補組織の針穿刺による副甲状腺組織の確認にも用いられます。また、標本を病理学に送って凍結切開を行うことで、副甲状腺組織の確認も可能です。これはすべての切除された甲状腺に対して行われている方法です。

患者は左下および右上副甲状腺の切除を伴う探検を受けました。最終病変した甲状腺切除から10分後に送付されたIoPTHでは、術前の133 pg/mLから28 pg/mLに十分な減少が見られました。両腺の最終病理では、副甲状腺組織の細胞過高が認められました。患者は術後数時間観察され、手術当日に自宅で退院しました。手術後は合併症もなく適切に回復しました。術後2か月時のPTHは49 pg/mL、カルシウムは9.6 mg/dLでした。 

神経モニター。

著者には報告すべき開示事項はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。