Paratiroidectomia ed esplorazione delle quattro ghiandole per l'iperparatiroidismo

L'iperparatiroidismo primario è un'endocrinopatia comune. La chirurgia è la base del trattamento. L'imaging preoperatorio è utile per la localizzazione delle ghiandole malate e può consentire un'esplorazione focale piuttosto che a quattro ghiandole. Aggiunti intraoperatori come il monitoraggio intraoperatorio dell'ormone paratiroideo (ioPTH) possono essere utili in casi selezionati per determinare l'entità della resezione paratiroidea.

Iperparatiroidismo; iperparatiroidismo primario; Parathyroidectomy.

L'iperparatiroidismo primario è una comune endocrinopatia con una prevalenza di 23 casi ogni 10.000 donne e 8,5 casi ogni 10.000 uomini. ¹ Il disturbo è caratterizzato da una funzione paratiroidea non regolata dovuta a un adenoma, iperplasia o, raramente, una malignità che a sua volta causa ipercalcemia. Nei paesi sviluppati, solo il 15–20% dei pazienti presenta sintomi evidenti di ipercalcemia o sequele evidenti come calcoli renali. ^2,3 I pazienti asintomatici e che risultano presentare iperparatiroidismo primario negli studi di laboratorio possono presentare segni di manifestazioni degli organi estremi come diminuzione della densità ossea o ridotta funzione renale. Altri pazienti asintomatici possono presentare sintomi aspecifici come stanchezza, ansia e depressione. ^{numero arabo}

L'iperparatiroidismo primario viene diagnosticato tramite valutazione biochimica. L'iperparatiroidismo primario classico è definito dall'elevazione sia dell'ormone paratiroideo (PTH) sia del calcio sierico, che fisiologicamente dovrebbe avere una relazione inversa. Varianti meno comuni della malattia includono l'iperparatiroidismo normocalcemico e l'iperparatiroidismo normormonale, che sono più difficili da diagnosticare in modo definitivo grazie a risultati di laboratorio più sottili. Durante l'analisi di laboratorio, è importante inviare creatinina sierica e 25-idrossivitamina D per valutare la possibile iperparatiroidismo secondario.

Una volta stabilita la diagnosi di ipertiroidismo primario, i seguenti sono i criteri raccomandati per una gestione chirurgica definitiva:⁴

• Età < 50 anni.
• Il livello di calcio sierico > 1,0 mg/dL sopra il limite superiore del normale.
• Coinvolgimento renale inclusa nefrolitiasi, ipercalciuria (livello di calcio in 24 ore > 400 mg/dL), compromisso della funzione renale (tasso di filtrazione glomerulare < 60 mL/min).
• Osteoporosi (t-score < -2,5 sulla DXA alla colonna lombare, anca totale, collo femorale o radio distale di un terzo) o fratture vertebrali.
• La sorveglianza non è fattibile.

È importante notare che i criteri sopra elencati sono piuttosto restrittivi. Molti, se non la maggior parte, dei pazienti con HPT primaria non soddisfano questi criteri eppure possono trarre beneficio dall'intervento chirurgico. È importante che questi pazienti non siano esclusi dalla considerazione chirurgica, poiché la chirurgia correttiva potrebbe proteggere la salute delle ossa e la funzione renale nel tempo. Secondo noi, tutti i pazienti con HPT primaria dovrebbero essere considerati per l'intervento chirurgico. Se un paziente non si sottopone a un intervento chirurgico, dovrebbe sottoporsi a una valutazione biochimica annuale e alla DXA ogni uno o due anni. ^2,4

La paziente è una donna di 81 anni con una storia di molti anni di osteopenia trattata con terapia anti-riassorbtiva. Nelle scansioni DXA di sorveglianza, è progredita in osteoporosi con T-2.1, -2.0, -2.7 e -2.5 rispettivamente alla colonna vertebrale, all'anca totale, al collo femorale e al radio distale. La sua valutazione biochimica ha rivelato calcio sierico 10,6 (intervallo normale 8,5–10,5 mg/dL), PTH 84 (intervallo normale 10–60 pg/mL), calcio in urina a 24 ore su 24 ore e creatinina sierica e 25-idrossivitamina D entro il range normale. Sulla base di questi risultati, le è stato diagnosticato un iperparatiroidismo primario e indirizzata per una valutazione chirurgica. 

Sebbene durante il test per l'iperparatiroidismo sia raccomandato un esame fisico completo, di solito non ci sono risultati di esame patogonomonico. Dovrebbe essere eseguito un esame del collo per valutare la presenza di concomitante malattia tiroidea, ma è improbabile che riveli una massa paratiroidea palpabile, se non nel raro caso di un grande carcinoma paratiroideo. Nei casi di ipercalcemia grave, l'esame fisico può rivelare disidratazione, debolezza muscolare prossimale o sensibilità ossea. ^5,6

L'esame fisico della nostra paziente è stato notevole per un nodulo tiroideo destro palpabile e per il resto è stato poco rilevante.

Non è necessaria l'imaging per fare una diagnosi di iperparatiroidismo primario né per procedere con la gestione chirurgica. Piuttosto, l'imaging preoperatorio è utile nella pianificazione chirurgica e può permettere un'esplorazione focale piuttosto che a quattro ghiandole. Tutti i pazienti sottoposti a interventi chirurgici per iperparatiroidismo primario dovrebbero sottoporsi a un'ecografia preoperatoria per valutare la presenza di malattie tiroidee che potrebbero richiedere un intervento chirurgico concomitante. L'ecografia ad alta risoluzione presenta una sensibilità del 70–100% per localizzare ghiandole paratiroidi anomale. ⁷ Tuttavia, le ecografie dipendono dall'operatore e spesso non presentano ghiandole anomale in particolari località come la parte posteriore della tiroide nel solco tracheoesofageo o sottosternale nel timo.

Alcuni pazienti con iperparatiroidismo primario si sottopongono a imaging nucleare preoperatorio con scintigrafia del tecnezio-99 sestamibi. Questa tecnica si basa su un'assorbimento avido e su una prolungata ritenzione del radiotracante da parte delle ghiandole paratiroidi iperfunzionanti. La sensibilità della scintigrafia sestamibia varia ampiamente in letteratura dal 30 al 92%. ⁷ Sebbene alcuni studi abbiano dimostrato che il sestamibi aggiunge poco alla valutazione ecografia,8 può essere utile per identificare ghiandole anomale in aree ectopiche difficili da fotografare con l'ecografia. La sensibilità diminuisce con la malattia multi-ghiandola e la concomitante malattia tiroidea. 

Negli ultimi anni, la tomografia computerizzata quadridimensionale (TAC 4D) è stata utilizzata più frequentemente per la localizzazione preoperatoria della paratiroide. ⁹ La quarta dimensione del tempo consente ulteriori informazioni sull'assorbimento e il lavaggio del contrasto, che aiuta a distinguere le ghiandole paratiroidei dal tessuto tiroideo e dai linfonodi. La TAC 4D ha dimostrato di avere una localizzazione superiore sia nella malattia a ghiandola singola che a quella multi-ghiandola rispetto al sestamibi, e può essere particolarmente utile nei casi di malattia ricorrente. ^10,11 Facciamo regolarmente ecografia preoperatoria e TAC 4D nella nostra istituzione. 

Il nostro paziente ha fatto un'ecografia al collo, che non ha mostrato segni di adenoma paratiroideo. La TAC 4D ha mostrato un candidato a 0,8 cm di paratiroide inferiore sinistra e un candidato a 1,4 cm di parzialmente discesa della paratiroide superiore destra. Non sono state identificate ulteriori lesioni candidate. 

Alla sua scoperta nei primi anni del 1900, l'iperparatiroidismo primario classico si manifestò come grave malattia non trattata, caratterizzata da osteite, fibrosi cistica, nefrolitasi e complicazioni neuromuscolari. Questo è cambiato notevolmente nel tempo, poiché la maggior parte dei pazienti è asintomatica e ha ricevuto una malaffetta lieve in base ai risultati di laboratorio. Studi longitudinali hanno dimostrato che la maggior parte dei pazienti avrà stabilità nell'analisi biochimica sirica e urinaria nel tempo. ¹¹ Tuttavia, come detto sopra, i pazienti che non si sottopongono a interventi chirurgici dovrebbero essere monitorati annualmente per valutare la progressione della malattia.

I pazienti che si sottopongono a interventi chirurgici possono sottoporsi a un'esplorazione mirata, unilaterale o bilaterale delle quattro ghiandole, a seconda degli studi di localizzazione preoperatori e delle preferenze del chirurgo. La paratiroidectomia può raggiungere un tasso di guarigione del 97–99% nei pazienti con o senza localizzazione preoperatoria. Il monitoraggio IoPTH dovrebbe essere utilizzato in modo molto selettivo. ⁴ I benefici di un'esplorazione più limitata del collo includono incisioni più piccole con una migliore cosmesi, maggiore soddisfazione del paziente e meno tessuto cicatriziale nel caso di malattia ricorrente controlaterale. ¹³ Alcuni studi hanno dimostrato una persistenza leggermente superiore della malattia con un'esplorazione mirata; tuttavia, la recidiva a lungo termine e il tasso complessivo di guarigione sono comparabili tra le due tecniche. ^14,15 I pazienti con studi di imaging preoperatorio negativi o condizioni genetiche come la neoplasia endocrina multipla (MEN) 1 che predispongono alla malattia multighiandola dovrebbero sottoporsi a un'esplorazione delle quattro ghiandole.

Dato che gli studi di localizzazione preoperatori della paziente hanno dimostrato due piccole lesioni candidate sui lati controlaterali, si è ritenuto che la probabilità di malattia multi-ghiandola fosse alta. Pertanto, si decise di procedere con l'esplorazione delle quattro ghiandole. Esistono due sistemi di punteggio preoperatorio, il CaPTHUS e l'Indice del Wisconsin, che possono essere utilizzati per modificare la probabilità pretestata di malattia a una o a più ghiandola, anche se questi non sono usati di routine nella nostra pratica. 

I principi fondamentali dell'esplorazione della paratiroide a quattro ghiandole includono l'assoluzione di tutte le possibili località anatomiche e la capacità di identificare le ghiandole come visivamente anomale. Le ghiandole paratiroidei superiori sono tipicamente più coerenti nella posizione e si trovano nel grasso peritiroideale posteriore al polo superiore della tiroide, così come a posteriore al nervo laringeo ricorrente. Le ghiandole inferiori possono essere più variabili nella posizione, tipicamente situate intorno al polo inferiore della tiroide, al legamento tirotimico o al tessuto pretracheale. Le possibili località ectopiche includono il timo, la guaina carotidee, lo spazio retroesofageo e all'interno della tiroide. ¹⁶ Spesso c'è simmetria tra il lato destro e quello sinistro, utile se le ghiandole su un lato sono già state identificate. Inoltre, seguire i rami dell'arteria tiroidea inferiore, che fornisce sangue alle paratiroide, può talvolta essere utile per identificare le ghiandole. ¹⁶ Quando sono anomale, le ghiandole paratiroidei tendono a essere più grandi e piene, di colore più scuro e meno comprimibili rispetto alle ghiandole normali. 

Quando c'è un alto sospetto di malattia multighiandola e è prevista un'esplorazione delle quattro ghiandole, è prudente identificare tutte e quattro le ghiandole prima di estrarre qualsiasi campione. Se due o tre ghiandole risultano anomale, queste vengono espulse e le ghiandole normali vengono lasciate in situ. Se tutte e quattro le ghiandole risultano anomale, tutto il tessuto dovrebbe essere espulso tranne un piccolo residuo di una delle ghiandole paratiroidei. È essenziale che questo residuo appaia ben vascolarizzato al termine dell'operazione per ridurre il rischio di ipoparatiroidismo.

Ci sono diversi addetti intraoperatori nella chirurgia paratiroidea. Il monitoraggio IoPTH può essere utile per determinare l'estensione della rezione. Sebbene la pratica del chirurgo sia variabile, le linee guida raccomandano che, se utilizzate, la PTH venga prelevata in diversi momenti: preincisione, pre-escissione delle ghiandole malate, 5 minuti dopo l'escissione e 10 minuti dopo l'escissione. Esistono diversi criteri ioPTH utilizzati per determinare la guarigione con sensibilità e specificità variabili. Il più ampiamente utilizzato e studiato è il Criterio di Miami, che richiede una riduzione dell'ioPTH di > del 50% rispetto al valore massimo pre-escissione a 10 minuti dopo l'escissione. Criteri più severi includono il Criterio di Miami modificato, che richiede inoltre che l'ioPTH si avvicini al range normale, e il Criterio di Roma, che richiede un calo di > del 50% nell'intervallo normale a 20 minuti dopo l'escissione. Il saggio IoPTH può anche essere utilizzato per determinare la lateralità delle ghiandole malate prelevato simultaneamente campioni bilaterali di vena giugulare interna, e per confermare il tessuto paratiroideo tramite aspirazione ad ago del tessuto candidato. ¹⁷ Tessuto Paratiroideo può anche essere confermato inviando il campione alla patologia per la sezione congelata, che è la nostra prassi per tutte le ghiandole escavate.

Il nostro paziente ha subito un'esplorazione con l'escissione delle ghiandole paratiroidei inferiori sinistre e superiori destra. L'IoPTH somministrata 10 minuti dopo l'escissione della ghiandola finale malata ha mostrato una diminuzione adeguata a 28 pg/mL da 133 pg/mL preoperatorio. La patologia finale di entrambe le ghiandole ha dimostrato la presenza di tessuto paratiroideo ipercellulare. Il paziente è stato osservato per diverse ore dopo l'intervento ed è stato dimesso a casa lo stesso giorno dell'intervento. Si è ripresa adeguatamente dall'intervento senza complicazioni. A due mesi dall'intervento, la sua PTH era di 49 pg/mL e il calcio 9,6 mg/dL. 

Nerveana monitor nervoso.

Gli autori non hanno alcuna divulgazione da riportare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.