Paratiroidectomía y exploración de las cuatro glándulas para el hiperparatiroidismo

El hiperparatiroidismo primario es una endocrinopatía común. La cirugía es la base del tratamiento. La imagen preoperatoria es útil para localizar glándulas enfermas y puede permitir una exploración focal en lugar de cuatro glándulas. Los complementos intraoperatorios, como el monitoreo intraoperatorio de hormona paratiroidea (ioPTH), pueden ser útiles en casos concretos para determinar la extensión de la resección paratiroidea.

Hiperparatiroidismo; hiperparatiroidismo primario; Paratiroidectomía.

El hiperparatiroidismo primario es una endocrinopatía común con una prevalencia de 23 casos por cada 10.000 mujeres y 8,5 casos por cada 10.000 hombres. ¹ El trastorno se caracteriza por una función paratiroidea no regulada debido a un adenoma, hiperplasia o, en raras ocasiones, malignidad que a su vez causa hipercalcemia. En los países desarrollados, solo el 15–20% de los pacientes presentan síntomas evidentes de hipercalcemia o secuelas evidentes como cálculos renales. ^2,3 Los pacientes asintomáticos que presentan hiperparatiroidismo primario en estudios de laboratorio pueden presentar signos de manifestaciones de órganos extremos, como disminución de la densidad ósea o disminución de la función renal. Otros pacientes asintomáticos pueden presentar síntomas inespecíficos como fatiga, ansiedad y depresión. ^{número arábigo}

El hiperparatiroidismo primario se diagnostica mediante evaluación bioquímica. El hiperparatiroidismo primario clásico se define por la elevación tanto de la hormona paratiroidea (PTH) como del calcio sérico, que fisiológicamente debería tener una relación inversa. Variantes menos comunes de la enfermedad incluyen el hiperparatiroidismo normocalcémico y el hiperparatiroidismo normohormonal, que son más difíciles de diagnosticar con certeza debido a hallazgos de laboratorio más sutiles. En el análisis de laboratorio, es importante enviar creatinina sérica y 25-hidroxivitamina D para evaluar posibles hiperparatiroidismo secundario.

Una vez establecido el diagnóstico de hipertiroidismo primario, los siguientes son los criterios recomendados para un manejo quirúrgico definitivo:⁴

• Edad < 50 años.
• El nivel sérico de calcio > 1,0 mg/dL por encima del límite superior de lo normal.
• Afectación renal que incluye nefrolitiasis, hipercalciuria (nivel de calcio a 24 horas > 400 mg/dL), función renal deteriorada (tasa de filtración glomerular < 60 mL/min).
• Osteoporosis (puntuación t < -2,5 en DXA en la columna lumbar, cadera total, cuello femoral o radio distal de un tercio) o fracturas vertebrales.
• La vigilancia no es factible.

Es importante señalar que los criterios mencionados anteriormente son bastante restrictivos. Muchos, si no la mayoría, de los pacientes con THP primario no cumplen estos criterios y, sin embargo, pueden beneficiarse de la cirugía. Es importante que estos pacientes no queden excluidos de la consideración quirúrgica, ya que la cirugía correctiva podría proteger la salud ósea y la función renal a lo largo del tiempo. En nuestra opinión, todos los pacientes con THP primaria deben ser considerados para la cirugía. Si un paciente no se somete a cirugía, debe someterse a una evaluación bioquímica anual y DXA cada uno o dos años. ^2,4

La paciente es una mujer de 81 años con antecedentes de muchos años de osteopenia tratada con terapia antirresorptiva. En las gammagrafías de DXA de vigilancia, progresó a osteoporosis con T-2.1, -2.0, -2.7 y -2.5 en la columna vertebral, cadera total, cuello femoral y radio distal, respectivamente. Su evaluación bioquímica reveló calcio sérico 10,6 (rango normal 8,5–10,5 mg/dL), PTH 84 (rango normal 10–60 pg/mL), calcio en orina a 24 horas 360, y creatinina sérica y 25-hidroxivitamina D dentro del rango normal. A partir de estos hallazgos, le diagnosticaron hiperparatiroidismo primario y la derivaron a evaluación quirúrgica. 

Aunque se recomienda un examen físico completo durante el estudio de hiperparatiroidismo, normalmente no hay hallazgos en el examen patognomónico. Se debe realizar un examen de cuello para evaluar la enfermedad tiroidea concomitante, pero es poco probable que revele una masa paratiroidea palpable, salvo en el raro caso de un carcinoma paratiroideo grande. En casos de hipercalcemia severa, el examen físico puede revelar deshidratación, debilidad muscular proximal o sensibilidad ósea. ^5,6

El examen físico de nuestro paciente fue notable por un nódulo tiroideo derecho palpable y, por lo demás, no tuvo nada de especial.

No es necesario realizar pruebas de imagen para diagnosticar hiperparatiroidismo primario ni para proceder con tratamiento quirúrgico. Más bien, la imagen preoperatoria es útil en la planificación quirúrgica y puede permitir una exploración focal en lugar de una de cuatro glándulas. Todos los pacientes que se sometan a cirugía por hiperparatiroidismo primario deben someterse a una ecografía preoperatoria para evaluar la presencia de enfermedades tiroideas que puedan requerir cirugía concomitante. La ecografía de alta resolución tiene una sensibilidad del 70–100% para localizar glándulas paratiroides anormales. ⁷ Sin embargo, las ecografías dependen del operador y frecuentemente pasan por alto glándulas anómalas en lugares concretos, como la parte posterior de la tiroides en el surco traqueoesofágico o el estéster del timo.

Algunos pacientes con hiperparatiroidismo primario se someten a imágenes nucleares preoperatorias con escáner de tecnecio-99 sestamibí. Esta técnica se basa en una captación ávida y una retención prolongada del radiotrazador por parte de las glándulas paratiroides hiperfuncionales. La sensibilidad de la gammagrafía sestamibí varía ampliamente en la literatura, entre el 30 y el 92%. ^Aunque algunos estudios han demostrado que el sestami aporta poco a la evaluación por ultrasonidos,8 puede ser útil para identificar glándulas anormales en zonas ectópicas que son difíciles de visualizar mediante ultrasonido. La sensibilidad disminuye con la enfermedad multiglandular y la enfermedad tiroidea concomitante. 

En los últimos años, la tomografía computarizada en cuatro dimensiones (TAC 4D) se ha utilizado con mayor frecuencia para la localización de la paratiroides preoperatoria. ⁹ La cuarta dimensión del tiempo permite información adicional sobre la captación y lavado del contraste, lo que ayuda a distinguir las glándulas paratiroides del tejido tiroideo y los ganglios linfáticos. Se ha demostrado que la TC 4D tiene una localización superior tanto en la enfermedad de una sola glándula como en la de múltiples glándulas en comparación con el sestamibí, y puede ser especialmente útil en casos de enfermedad recurrente. ^10,11 En nuestra institución realizamos habitualmente ecografías preoperatorias y TAC 4D. 

Nuestra paciente se sometió a una ecografía de cuello, que no reveló evidencia de adenoma paratiroideo. La tomografía computarizada 4D mostró un candidato de 0,8 cm de paratiroides inferior izquierda y un candidato de 1,4 cm de parcialmente descendencia de la paratiroides superior derecha. No se identificaron lesiones candidatas adicionales. 

Al descubrirse a principios del siglo XX, el hiperparatiroidismo primario clásico se manifestó como una enfermedad grave no tratada, caracterizada por osteítis, fibrosis quística, nefrolitiasis y complicaciones neuromusculares. Esto ha cambiado sustancialmente con el tiempo, ya que la mayoría de los pacientes son asintomáticos y se les diagnostica una enfermedad leve según los hallazgos de laboratorio. Los estudios longitudinales han demostrado que la mayoría de los pacientes mantendrán estabilidad en el análisis bioquímico sérico y urinario a lo largo del tiempo. ¹¹ Sin embargo, como se mencionó anteriormente, los pacientes que no se someten a cirugía deben recibir seguimiento anual para evaluar la progresión de la enfermedad.

Los pacientes que se someten a cirugía pueden someterse a una exploración enfocada, unilateral o bilateral de las cuatro glándulas, dependiendo de los estudios de localización preoperatorios y la preferencia del cirujano. La paratiroidectomía puede alcanzar una tasa de curación del 97–99% en pacientes con o sin localización preoperatoria. La monitorización IoPTH debe utilizarse de forma muy selectiva. ⁴ Los beneficios de una exploración más limitada del cuello incluyen incisiones más pequeñas con mejor cosmesis, mayor satisfacción del paciente y menos tejido cicatricial en el caso de enfermedad contralateral recurrente. ¹³ Algunos estudios han demostrado una persistencia ligeramente mayor de la enfermedad con exploración enfocada; sin embargo, la recurrencia a largo plazo y la tasa general de curación son comparables entre ambas técnicas. ^14,15 Los pacientes que presenten estudios de imagen preoperatorios negativos o condiciones genéticas como neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1 que predisponen a la enfermedad multiglándula deben someterse a una exploración de cuatro glándulas.

Dado que los estudios de localización preoperatorios de la paciente demostraron dos pequeñas lesiones candidatas en los lados contralaterales, se consideró que su probabilidad de enfermedad multiglándula era alta. Por lo tanto, se decidió continuar con la exploración de cuatro glándulas. Existen dos sistemas de puntuación preoperatorios, el CaPTHUS y el Índice de Wisconsin, que pueden utilizarse para modificar la probabilidad previa de enfermedad de una o de múltiples glándulas, aunque estos no se utilizan habitualmente en nuestra práctica. 

Los principios fundamentales de la exploración de la paratiroides en las cuatro glándulas incluyen exonerar todas las posibles localizaciones anatómicas y la capacidad de identificar glándulas como visualmente anormales. Las glándulas paratiroides superiores suelen ser más consistentes en su ubicación y pueden encontrarse en la grasa peritiroideal, detrás del polo superior de la tiroides, así como detrás del nervio laríngeo recurrente. Las glándulas inferiores pueden ser más variables en su ubicación, típicamente situadas alrededor del polo inferior de la tiroides, el ligamento tirotímico o el tejido pretraqueal. Las posibles localizaciones ectópicas incluyen el timo, la vaina carótida, el espacio retroesofágico y dentro de la tiroides. ¹⁶ A menudo existe simetría entre el lado derecho e izquierdo, lo cual puede ser útil si ya se han identificado glándulas en un lado. Además, seguir ramas de la arteria tiroidea inferior, que suministra sangre a las paratiroides, puede ser útil a veces para identificar las glándulas. ¹⁶ Cuando son anormales, las glándulas paratiroides tienden a ser más grandes y llenas, de color más oscuro y menos compresibles que las glándulas normales. 

Cuando existe una alta sospecha de enfermedad multiglandular y se planifica una exploración de las cuatro glándulas, es prudente identificar las cuatro glándulas antes de extirpar cualquier especímen. Si se detecta que dos o tres glándulas son anormales, se extirpan y las glándulas normales se dejan in situ. Si se detecta que las cuatro glándulas son anormales, se debe extirpar todo el tejido excepto un pequeño resto de una de las glándulas paratiroides. Es esencial que este remanente parezca bien vascularizado al final de la operación para reducir el riesgo de hipoparatiroidismo.

Existen varios adjuntos intraoperatorios en la cirugía de paratiroides. El monitoreo de IoPTH puede ser útil para determinar la extensión de la resección. Aunque la práctica del cirujano es variable, las directrices recomiendan que, si se aplican, se extraiga la PTH en varios momentos: preincisión, pre-excisión de glándulas enfermas, 5 minutos después de la escisión y 10 minutos después de la excisión. Existen varios criterios de IOPTH utilizados para determinar la curación con distintas sensibilidades y especificidades. El más utilizado y estudiado es el Criterio de Miami, que requiere una disminución de la ioPTH en > 50% respecto al valor máximo previo a la escisión a los 10 minutos posteriores. Criterios más estrictos incluyen el Criterio de Miami modificado, que además requiere que el ioPTH se acerque al rango normal, y el Criterio de Roma, que requiere una caída > del 50% hasta el rango normal a los 20 minutos tras la excisión. El ensayo IoPTH también puede utilizarse para determinar la lateralidad de las glándulas enfermas mediante la extracción simultánea de muestras venosas yugulares internas bilaterales, y para confirmar el tejido paratiroideo mediante aspiración con aguja del tejido candidato. También se puede confirmar ¹⁷ tejido paratiroideo enviando la muestra a patología para una sección congelada, que es nuestra práctica para todas las glándulas extirpadas.

Nuestro paciente fue sometido a una exploración con escisión de las glándulas paratiroides inferiores izquierdas y derechas. La IoPTH administrada 10 minutos después de la excisión de la glándula enferma final reveló una disminución adecuada a 28 pg/mL desde 133 pg/mL preoperatorio. La patología final de ambas glándulas demostró tejido paratiroideo hipercelular. El paciente fue observado durante varias horas tras la operación y fue dado de alta a casa el mismo día de la cirugía. Se recuperó adecuadamente de la cirugía sin complicaciones. A los dos meses de la operación, su PTH era de 49 pg/mL y el calcio de 9,6 mg/dL. 

Monitor nervioso nervioso.

Los autores no tienen divulgaciones que informar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.