Parathyreoidektomie und Vierdrüsen-Exploration bei Hyperparathyreose

Primäre Hyperparathyreose ist eine häufige endokrinopathische Erkrankung. Die Operation ist die Grundlage der Behandlung. Präoperative Bildgebung ist nützlich zur Lokalisierung erkrankter Drüsen und ermöglicht eine fokale statt vierdrüsenbasierte Untersuchung. Intraoperative Zusatzmittel wie die intraoperative Überwachung des Parathyreoidhormons (ioPTH) können in ausgewählten Fällen hilfreich sein, um das Ausmaß der Parathyresektion zu bestimmen.

Hyperparathyreoidismus; primäre Hyperparathyreose; Parathyreoidektomie.

Die primäre Hyperparathyreose ist eine häufige endokrinopathische Erkrankung mit einer Prävalenz von 23 Fällen pro 10.000 Frauen und 8,5 Fällen pro 10.000 Männer. ¹ Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine unregulierte Funktion der Nebenschilddrüse durch ein Adenom, Hyperplasie oder selten eine Malignität, die wiederum Hyperkalzämie verursacht. In Industrieländern zeigen nur 15–20 % der Patienten offene Symptome einer Hyperkalzämie oder offensichtliche Folgen wie Nierensteine. ^2,3 Patienten, die asymptomatisch sind und in Laborstudien eine primäre Hyperparathyreose aufweisen, können Anzeichen von Endorganmanifestationen wie verminderter Knochendichte oder verminderter Nierenfunktion aufweisen. Andere asymptomatische Patienten können unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Angst und Depressionen haben. ^{arabische Ziffer}

Primäre Hyperparathyreose wird durch biochemische Untersuchung diagnostiziert. Klassischer primärer Hyperparathyreose ist definiert durch die Erhöhung sowohl des Nebenschilddrüsenhormons (PTH) als auch des Serumcalciums, was physiologisch eine umgekehrte Beziehung haben sollte. Weniger häufige Varianten der Krankheit sind normokalzämische Hyperparathyreose und normohormonelle Hyperparathyreose, die aufgrund subtilerer Laborergebnisse schwerer eindeutig zu diagnostizieren sind. Im Labor ist es wichtig, Serumkreatinin und 25-Hydroxyvitamin D zu verabschieden, um eine mögliche sekundäre Hyperparathyreose zu beurteilen.

Sobald die Diagnose der primären Hyperthyreose festgestellt ist, sind folgende empfohlene Kriterien für eine endgültige chirurgische Behandlung ^aufgeführt:

• Alter < 50 Jahre.
• Der Kalziumspiegel im Serum > 1,0 mg/dL über der oberen Grenze des Normalwerts.
• Nierenbeteiligung einschließlich Nephrolithiasis, Hyperkalziurie (24-Stunden-Calciumspiegel > 400 mg/dL), beeinträchtigte Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate < 60 mL/min).
• Osteoporose (t-Wert < -2,5 bei DXA an der Lendenwirbelsäule, Totalhüfte, Oberschenkelhals oder distalem Drittelradius) oder Wirbelbrüche.
• Überwachung ist nicht machbar.

Es ist wichtig zu beachten, dass die oben genannten Kriterien recht restriktiv sind. Viele, wenn nicht die meisten, Patienten mit primärer HPT erfüllen diese Kriterien nicht und könnten dennoch von einer Operation profitieren. Es ist wichtig, dass diese Patienten nicht von der chirurgischen Prüfung ausgeschlossen werden, da korrigierende Operationen langfristig die Knochengesundheit und Nierenfunktion schützen können. Wir sind der Meinung, dass alle Patienten mit primärer HPT für eine Operation in Betracht gezogen werden sollten. Wenn ein Patient nicht operiert wird, sollte er sich alle ein bis zwei Jahre einer jährlichen biochemischen Untersuchung und DXA unterziehen. ^2,4

Die Patientin ist eine 81-jährige Frau mit einer langjährigen Vorgeschichte von Osteopenie, die mit antiresorptiver Therapie behandelt wurde. Auf Überwachungs-DXA-Scans entwickelte sie sich zu Osteoporose mit T-2,1, -2,0, -2,7 und -2,5 an der Wirbelsäule, der gesamten Hüfte, dem Oberschenkelhals und dem distalen Radius. Ihre biochemische Untersuchung ergab Serumcalcium 10,6 (Normalbereich 8,5–10,5 mg/dL), PTH 84 (Normalbereich 10–60 pg/mL), 24-Stunden-Urincalcium 360 sowie Serumkreatinin und 25-Hydroxyvitamin D im Normalbereich. Auf Grundlage dieser Befunde wurde bei ihr primäre Hyperparathyreose diagnostiziert und zur chirurgischen Untersuchung überwiesen. 

Während eine vollständige körperliche Untersuchung während der Untersuchung auf Hyperparathyreose empfohlen wird, gibt es in der Regel keine pathognomonen Untersuchungsergebnisse. Eine Halsuntersuchung sollte durchgeführt werden, um eine begleitende Schilddrüsenerkrankung zu beurteilen, aber es ist unwahrscheinlich, dass eine tastbare Nebenschilddrüsenmassung außer im seltenen Fall eines großen Nebenschilddrüsenkarzinoms festgestellt wird. Bei schwerer Hyperkalzämie kann die körperliche Untersuchung Dehydrierung, proximale Muskelschwäche oder Knochenempfindlichkeit zeigen. ^5,6

Die körperliche Untersuchung unseres Patienten zeigte einen spürbaren rechten Schilddrüsenknoten und war ansonsten unspektakulär.

Bildgebende Verfahren sind nicht erforderlich, um eine primäre Hyperparathyreose zu stellen oder zur chirurgischen Behandlung fortzufahren. Vielmehr ist präoperative Bildgebung nützlich in der Operationsplanung und kann eine fokale statt vierdrüsenbasierte Untersuchung ermöglichen. Alle Patienten, die wegen primärer Hyperparathyreose operiert werden, sollten sich einem präoperativen Ultraschall unterziehen, um eine Schilddrüsenerkrankung zu beurteilen, die eine begleitende Operation erfordern könnte. Ein hochauflösender Ultraschall hat eine Sensitivität von 70–100 % für die Lokalisierung abnormaler Nebenschilddrüsen. ⁷ Ultraschall sind jedoch funktionsabhängig und übersehen häufig abnormale Drüsen an bestimmten Stellen, etwa hinter der Schilddrüse in der Tracheösophageusrinne oder substernal in der Thymus.

Einige Patienten mit primärer Hyperparathyreose unterziehen sich einer präoperativen Nuklearbildgebung mit Technetium-99-Sestamibi-Scan. Diese Technik basiert auf einer intensiven Aufnahme und einer längeren Retention des Radiotracers durch hyperfunktionale Nebenschilddrüsen. Die Sensitivität des Sestamibi-Scans variiert in der Literatur stark zwischen 30 und 92 %. ⁷ Während einige Studien gezeigt ^{haben, dass} Sestamibi wenig zur Ultraschalluntersuchung beiträgt, kann es nützlich sein, um abnormale Drüsen an Eileiterleiterstellen zu identifizieren, die mit Ultraschall schwer zu erfassen sind. Die Empfindlichkeit nimmt bei Multiglanderkrankung und begleitender Schilddrüsenerkrankung ab. 

In den letzten Jahren wurde die vierdimensionale Computertomographie (4D-CT) häufiger zur präoperativen Lokalisierung der Nebenschilddrüse eingesetzt. ⁹ Die vierte Zeitdimension ermöglicht zusätzliche Informationen über die Aufnahme und das Auswaschen von Kontrastmitteln, was hilft, Nebenschilddrüsen von Schilddrüsengewebe und Lymphknoten zu unterscheiden. Es wurde gezeigt, dass 4D-CT sowohl bei Einzeldrüsen- als auch Multigland-Erkrankungen eine überlegene Lokalisation aufweist im Vergleich zu Sestamibi und besonders nützlich bei wiederkehrenden Erkrankungen sein kann. ^10,11 Wir machen routinemäßig präoperative Ultraschall- und 4D-CT-Scans in unserer Einrichtung. 

Unser Patient wurde einem Halsultraschall unterzogen, der keine Hinweise auf ein Parathyreoseadenom zeigte. Die 4D-CT zeigte einen Kandidaten für eine 0,8 cm linke untere Nebenschilddrüse und eine Kandidat für 1,4 cm teilweise absteigende rechte obere Nebenschilddrüse. Es wurden keine weiteren Kandidatenläsionen festgestellt. 

Bei seiner Entdeckung Anfang des 20. Jahrhunderts äußerte sich der klassische primäre Hyperparathyreose als schwere, unbehandelte Erkrankung, gekennzeichnet durch Osteitis, Fibrose cystica, Nephrolithiasis und neuromuskuläre Komplikationen. Dies hat sich im Laufe der Zeit erheblich verändert, da die meisten Patienten asymptomatisch sind und auf Basis von Laborergebnissen eine leichte Erkrankung diagnostiziert werden. Longitudinale Studien haben gezeigt, dass die meisten Patienten im Laufe der Zeit eine Stabilität in der biochemischen Analyse von Serum und Urin erreichen. ¹¹ Wie oben erwähnt, sollten Patienten, die sich nicht operieren lassen, eine jährliche Überwachung unterziehen, um den Krankheitsverlauf zu beurteilen.

Patienten, die operiert werden, können je nach präoperativen Lokalisationsstudien und Präferenzen des Chirurgen eine fokussierte, einseitige oder bilaterale Vierdrüsen-Exploration durchführen. Die Parathyroidektomie kann bei Patienten mit oder ohne präoperativer Lokalisation eine Heilungsrate von 97–99 % erreichen. IoPTH-Überwachung sollte sehr selektiv eingesetzt werden. ⁴ Die Vorteile einer begrenzteren Halsuntersuchung umfassen kleinere Schnitte mit besserer Kosmetik, erhöhte Patientenzufriedenheit und weniger Narbengewebe im Fall kontralateraler rezidivierter Erkrankung. ¹³ Einige Studien haben bei gezielter Untersuchung eine etwas höhere Persistenz der Krankheit gezeigt; Allerdings sind Langzeitrückfälle und Gesamtheilungsrate zwischen den beiden Techniken vergleichbar. ^14,15 Patienten mit negativen präoperativen bildgebenden Untersuchungen oder genetischen Erkrankungen wie multipler endokriner Neoplasie (MEN) 1, die eine Prädisponibilität für Multigland-Erkrankungen haben, sollten sich einer Vier-Drüsen-Untersuchung unterziehen.

Da die präoperativen Lokalisationsstudien der Patientin zwei kleine Kandidatenläsionen auf kontralateralen Seiten zeigten, wurde die Wahrscheinlichkeit einer Multiglanderkrankung als hoch eingeschätzt. Daher wurde beschlossen, mit der Vier-Drüsen-Exploration fortzufahren. Es existieren zwei präoperative Bewertungssysteme, den CaPTHUS und den Wisconsin Index, die verwendet werden können, um die Prätestwahrscheinlichkeit für eine Einzel- oder Multigland-Erkrankung zu modifizieren, obwohl diese in unserer Praxis nicht routinemäßig verwendet werden. 

Die Grundprinzipien der Vierdrüsen-Nebenschilddrüsen-Exploration umfassen die Entlastung aller möglichen anatomischen Stellen und die Fähigkeit, Drüsen als visuell auffällig zu erkennen. Die oberen Nebenschilddrüsen sind typischerweise konsistenter und befinden sich im perithyroidalen Fett hinter dem oberen Pol der Schilddrüse sowie hinten am rekuriven Kehlkopfnerv. Die unteren Drüsen können in ihrer Lage variabler sein und befinden sich typischerweise um den unteren Pol der Schilddrüse, das Schilddrüsenband oder das prätracheale Gewebe. Mögliche ektopische Stellen sind der Thymus, die Halsschlagaisscheide, der Retroösophageusraum und innerhalb der Schilddrüse. ¹⁶ Zwischen der rechten und linken Seite besteht oft eine Symmetrie, die nützlich sein kann, wenn Drüsen auf einer Seite bereits identifiziert wurden. Darüber hinaus kann es manchmal hilfreich sein, Äste der inferioren Schilddrüsenarterie, die die Nebenschilddrüse mit Blut versorgt, zu verfolgen. ¹⁶ Bei Abnormalität sind die Nebenschilddrüsen tendenziell größer und voller, dunkler gefärbt und weniger komprimierbar als normale Drüsen. 

Wenn ein hoher Verdacht auf eine Mehrdrüsenerkrankung besteht und eine Untersuchung mit vier Glüsen geplant ist, ist es ratsam, alle vier Drüsen vor der Entnahme von Exemplaren zu identifizieren. Wenn zwei oder drei Drüsen abnormal sind, werden diese entfernt und die normalen Drüsen bleiben an Ort und Stelle. Wenn alle vier Drüsen auffällig sind, sollte das gesamte Gewebe entfernt werden, bis auf einen kleinen Überrest einer der Nebenschilddrüsen. Es ist unerlässlich, dass dieser Rest am Ende der Operation gut gefäßgefässt erscheint, um das Risiko einer Hypoparathyreose zu verringern.

Bei der Nebenschilddrüsenchirurgie gibt es mehrere intraoperative Zusatzoperationen. Die Überwachung von IoPTH kann hilfreich sein, um das Ausmaß der Resektion zu bestimmen. Obwohl die Praxis des Chirurgen variabel ist, empfehlen die Leitlinien, bei Anwendung PTH zu mehreren Zeitpunkten zu entnehmen: Präinzision, Vorexzision kranker Drüsen, 5 Minuten nach der Exzision und 10 Minuten nach der Exzision. Es gibt mehrere ioPTH-Kriterien, die zur Bestimmung der Heilung mit unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität verwendet werden. Das am weitesten verbreitete und untersuchte Kriterium ist das Miami-Kriterium, das eine Verringerung des ioPTH um > 50 % vom maximalen Wert vor der Exzision nach 10 Minuten verlangt. Strengere Kriterien umfassen das modifizierte Miami-Kriterium, das zusätzlich erfordert, dass das ioPTH sich dem Normalbereich nähert, und dem Rome-Kriterium, das einen > 50%igen Rückgang in den Normalbereich 20 Minuten nach der Exzision erfordert. Der IoPTH-Test kann auch verwendet werden, um die Lateralität kranker Drüsen zu bestimmen, indem gleichzeitig beidseitige venöse Proben der inneren Jugularvene entnommen werden und um das Nebenschilddrüsengewebe durch Nadelaspiration von Kandidatengewebe zu bestätigen. ¹⁷ Nebenschilddrüsengewebe kann ebenfalls bestätigt werden, indem die Probe zur Pathologie für den Tiefkühlschnitt geschickt wird, was unsere Praxis für alle entfernten Drüsen ist.

Unsere Patientin wurde untersucht und die linke untere und rechte obere Nebenschilddrüse exzisiert. IoPTH, die 10 Minuten nach der Exzision der letzten kranken Drüse durchgeführt wurde, zeigte eine angemessene Abnahme auf 28 pg/mL von 133 pg/mL präoperativ. Die endgültige Pathologie beider Drüsen zeigte hyperzelluläres Nebenschilddrüsengewebe. Der Patient wurde mehrere Stunden postoperativ beobachtet und am selben Tag nach der Operation nach Hause entlassen. Sie erholte sich ordnungsgemäß von der Operation ohne Komplikationen. Zwei Monate nach der Operation lag ihr PTH bei 49 pg/mL und Kalzium bei 9,6 mg/dL. 

Nerveana-Nervenmonitor.

Die Autoren haben keine Offenlegungen zu melden.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.