开腹全甲状腺切除术和中央颈清扫术治疗桥本氏甲状腺炎患者甲状腺状癌

甲状腺状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤类型。虽然总体预后良好，但许多患者临床上出现阳性淋巴结，最常见于颈部中央隔室。甲状腺全切除术联合中央淋巴结清扫术是这些患者的首选治疗方法。 

甲状腺状癌;PTC;全甲状腺切除术;中央淋巴结清扫术;CLND.

甲状腺癌的发病率随着时间的推移大幅增加，估计发病率为 14.42 例/100,000 人年。¹ 大多数甲状腺癌病例是分化型甲状腺癌，其中甲状腺状癌 （PTC） 占所有甲状腺癌的 70-85%。 2 女性 PTC 的发生率是男性的三倍，最常见于 3 至 50 岁的人群。³ 已确定的 PTC 风险因素包括暴露于电离辐射以及家族史。

PTC 的总生存率非常好，10 年疾病特异性生存率为 96%，⁴ 尽管很大一部分患者在就诊时在中央和/或侧淋巴结有淋巴结转移。⁵ 只有 3-5% 发生远处转移，最常见的是肺和骨骼转移。² 侵袭性变异，如弥漫性硬化变异、高细胞变异、柱状细胞变异和 hobnail 变异，在 PTC 病例中占非常小的比例，可能与较高的复发率、转移率和放射性碘耐药率有关。 6

病人是一名 30 岁女性，既往无病史，因咽炎左颈部肿胀两周而就诊。她接受了正常的甲状腺功能检查和甲状腺超声检查，结果显示双侧甲状腺结节。左甲状腺叶中最大的结节符合活检标准。她接受了细针穿刺 （FNA） 活检，结果为状癌，因此她被转诊进行手术评估。

甲状腺检查通常是初级保健体格检查的常规组成部分，可用于诊断其他无症状的癌症。对于表现为颈部肿胀的患者，颈部检查，包括甲状腺和颈部淋巴结的检查和触诊，是评估的第一步。大约 30-40% 的甲状腺癌诊断是通过触诊发现的，⁷ 其余的是通过偶然或监测成像检测到的。 

当我们的患者就诊时，她的初级保健医生在检查时发现她患有甲状腺肥大症。大约两周后，当她被转诊给内分泌科医生时，发现她的甲状腺大小正常，没有可触及的结节或淋巴结。她的脖子没有触痛，其他方面看起来都很好。 

颈部超声检查是甲状腺的首选影像学检查方法，对甲状腺结节性疾病和颈部淋巴结肿大的评估效果很好。与较高恶性肿瘤发病率相关的结节特征包括实性成分、低回声、微钙化、不规则边缘和大于宽的形状。甲状腺成像报告和数据系统（TIRADS）评分系统除了使用结节大小外，还使用这些特性来提供标准化的活检适应症。根据超声检查的设置，如有指征，可以同时进行 FNA 活检。 

我们的患者在初次就诊后不久接受了超声检查，结果显示右侧甲状腺结节较小，左侧甲状腺结节较大，最大直径分别为 8 mm 和 23 mm。左侧甲状腺结节进一步表现为囊性混合性实性，低回声，边缘光滑，呈点状回声病灶。这些特征导致 TIRADS 评分为 4，这是对大于 1.5 cm 的结节进行活检的指征。因此，她接受了 FNA 活检，结果显示为甲状腺癌。超声进一步显示左甲状腺叶下方有一簇淋巴结。

一些被发现患有极低风险 PTC 的患者可以接受主动监测，而不是确定性治疗，这为了解这些病变的自然病程提供了一些见解。来自日本的关于小于 1 cm 的 PTC 监测方案安全性的初步数据表明，10-15% 的结节在监测 5 年内增长了 3 mm 或更多。⁸ 一项对 291 名 PTC 小于 1.5 cm 且无其他可疑特征的患者进行的研究表明，累积有 12.1% 的患者在主动监测的 5 年内至少生长 3 mm。⁹ 本研究中没有患者在监测期间发生区域或远处转移。⁹ 预后模型显示，未经治疗的早期 PTC 患者的总体生存率较高，I 期和 II 期患者的 10 年生存率分别为 86% 和 66%。¹⁰ 在同一模型中，未经治疗的中晚期 PTC 患者随着疾病分期的增加而逐渐变差。¹⁰

如前所述，可以考虑对一些极低风险 PTC 患者进行主动监测，以评估间期生长。除了这个精选队列之外，PTC 的金标准治疗方法是甲状腺切除术。手术范围，甲状腺叶切除术与甲状腺全切除术，是根据肿瘤大小、淋巴结状态、转移性疾病的存在和共存的对侧甲状腺疾病来确定的。如果术前有疑虑或确诊淋巴结病变，患者应同时接受受累隔室的淋巴结清扫术。如果选择肺叶切除术作为初始手术，应告知患者，他们可能需要根据手术病理进行完全肺叶切除术。提示肺叶切除术完成的特征包括肿瘤大小大于 4 cm、甲状腺外扩展或血管浸润、切缘阳性、肉眼可见多灶性疾病和肉眼可见淋巴结疾病。¹¹

术后放射性碘 （RAI） 根据临床病理特征进行指征。一般来说，甲状腺外扩展或血管浸润、肿块或超过 5 个阳性淋巴结、明显的 N1b 疾病、高级别癌或远处转移的患者适合辅助 RAI。

我们的患者表现为确诊的左甲状腺 PTC，并发右甲状腺小结节和左甲状腺叶下部的突出淋巴结。虽然低于 cm，但她的右甲状腺结节表现出一些可疑的特征，包括低回声、边缘不清和点状回声病灶。因此，我们共同决定进行甲状腺全切除术联合中央淋巴结清扫术 （CLND）。 

虽然甲状腺状癌总体预后良好，但高达 35% 的患者出现临床阳性淋巴结病变，最常见于颈部中央隔室。¹² 进一步估计，高达 80% 的临床淋巴结阴性患者可能患有显微镜下转移性疾病。¹² 颈部中央隔室由 VI 级淋巴结组成，解剖学上以舌骨为界，下部以胸骨切迹为界，外侧以颈动脉鞘为界，以及 VII 级淋巴结，与头臂动脉和无名动脉相关。 

根据体格检查、术前超声或活检或术中检查发现临床阳性或可疑中央淋巴结的患者，应接受治疗性 CLND，并全面清除所有淋巴结组织。与我们目前的病例一样，并发桥本氏甲状腺炎的患者通常有良性淋巴结肿大，这混淆了临床评估。预防性 CLND 的作用存在争议。一些外科医生对所有 PTC 常规进行预防性 CLND，而大多数共识指南主张可以考虑用于肿瘤较大 （T3/T4） 、具有高风险特征或存在颈部外侧淋巴结阳性的患者。¹³ 没有关于进行 CLND 的复发率或肿瘤学益处的明确证据，尽管它可能有助于更好地对患者进行分期，并对辅助 RAI 有影响。¹³ CLND 与甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤的风险增加有关，因此在决定在甲状腺切除术的基础上进行 CLND 时，必须考虑这些风险。^14,15 元

我们的患者在术后监护室观察了几个小时，然后在手术当天出院回家。在术后监护病房检查了她的甲状旁腺激素水平，发现她正常，这对于在这些情况下安全当天出院很重要。¹⁶ 她的病理显示 2.1 cm 经典型状甲状腺癌，总体特征良好。发现她有 6 个阳性中央淋巴结中的 4 个，最大的转移沉积物测量为 1 mm，无结外延伸。鉴于这些特征，除了手术外，她不需要任何其他治疗。

Nerveana 神经监测器。Stryker Ethicon Harmonic 手术刀。 

作者没有要报告的披露。 

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。