开腹全甲状腺切除术和中央颈清扫术治疗桥本氏甲状腺炎患者甲状腺状癌

状甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤类型。虽然整体预后良好，但许多患者临床淋巴结呈阳性，最常见于中央颈部。全甲状腺切除术伴中央淋巴结清扫是这些患者的首选治疗方法。 

状甲状腺癌;PTC;全甲状腺切除术;中央淋巴结夹层;CLND。

甲状腺癌的发病率随时间显著上升，估计每10万人年中发生14.42例。¹ 大多数甲状腺癌病例为分化型甲状腺癌，状甲状腺癌（PTC）占所有甲状腺癌的70%至85%。 2 ^PTC在女性中发生的频率是男性的三倍，且最常见于三十至五十岁的人群。³ PTC已知的风险因素包括暴露于电离辐射以及家族史。

PTC的总体生存期优异，10年疾病特异性生存率为96^%，尽管 大量患者在就诊时中枢和/或侧淋巴结有转移。⁵ 只有3–5%会发展为远处转移，最常见的是肺部和骨骼转移。² 侵袭性变异，如弥漫性硬化变异、高细胞变异、柱状细胞变异和短钉变异，在PTC病例中占极少比例，可能与更高的复发率、转移率及对放射性碘的耐药性有关。⁶ 

患者是一名30岁女性，无既往病史，因咽炎症状向初级保健医生报告左颈肿胀两周。她接受了甲状腺功能检查，结果正常，甲状腺超声显示双侧甲状腺结节。左甲状腺叶最大的结节符合活检标准。她接受了细针穿刺活检（FNA），结果为状癌，因此被转诊进行手术评估。

甲状腺检查通常是初级保健体格检查的常规组成部分，可能用于诊断本无症状的癌症。对于颈部肿胀患者，颈部检查，包括甲状腺和颈部淋巴结的检查和触诊，是评估的第一步。约30%至40%的甲状腺癌诊断通过触诊^发现，其 余通过偶发或监测影像检测。 

当我们的患者就诊时，她的全科医生检查时发现她患有甲状腺肥大。近两周后转诊内分泌科医生，发现她的甲状腺大小正常，没有可触及的结节或淋巴结。她的脖子没有疼痛，其他方面看起来也很好。 

颈部超声是甲状腺的首选影像学方式，能够很好地评估甲状腺结节疾病以及颈部淋巴结肿大。与较高恶性肿瘤发生率相关的结节特征包括固体成分、低回声性、微钙化、边缘不规则以及高于宽度的形状。甲状腺影像报告与数据系统（TIRADS）评分系统除了结合结节大小外，还利用这些功能为活检提供标准化适应症。根据超声环境，如有需要，可同时进行细流鼻管活检。 

患者在初次就诊后不久接受了超声检查，显示右甲状腺结节较小，左甲状腺结节较大，最大直径分别为8毫米和23毫米。左甲状腺结节进一步被特征为混合囊性和实质及低回声，边缘平滑，点状回声灶。这些特征导致TIRADS评分为4，这是对结节大于1.5厘米进行活检的指针。因此她接受了FNA活检，结果显示为甲状腺癌。超声进一步显示左甲状腺叶下方有一簇淋巴结。

部分被发现为极低风险PTC的患者可选择主动监测而非最终治疗，这为了解这些病变的自然病史提供了一些见解。日本关于PTC小于1厘米监测方案安全性的初步数据显示，5年内有10–15%的结节长大3毫米或更大。⁸ 一项针对291名PTC小于1.5厘米且无额外可疑特征的患者的研究显示，累计12.1%的患者在主动监测5年内至少出现3毫米的生长。⁹ 本研究中无患者在监测期间出现区域性或远处转移。⁹ 个预后模型显示，未治疗的早期PTC患者整体生存率较高，I期和II期患者分别为86%和66%的10年生存期。¹⁰ 在同一模型中，未治疗的中晚期PTC患者随着病情加重，病情逐渐恶化。¹⁰

如前所述，一些极低风险PTC患者可考虑主动监测以评估间隔增长。除了这部分特定队列外，PTC的金标准治疗是甲状腺切除术。手术范围，即甲状腺叶切除术与全甲状腺切除术，根据肿瘤大小、淋巴结状态、转移性疾病及对侧甲状腺疾病共存来确定。如术前有疑虑或确诊淋巴结病变，患者应同时接受相关区室淋巴结清扫。如果选择叶切除术作为初始手术，应根据手术病理情况告知患者可能需要接受完全叶切除术。表明完成性叶切除的特征包括肿瘤大小大于4厘米、甲状腺外延伸或血管侵袭、阳性边缘、宏观多灶性疾病和宏观性淋巴结病变。¹¹

术后放射性碘（RAI）的适用性基于临床病理学特征。一般来说，甲状腺外扩张或血管侵袭、淋巴结肿大或超过5个阳性淋巴结、显著N1b疾病、高级别癌或远处转移的患者，是辅助放射性碘治疗的候选人。

患者确诊左甲状腺PTC，同时出现右甲状腺小结节，以及左甲状腺叶下方的显著淋巴结。尽管小于厘米，她的右甲状腺结节表现出一些可疑特征，包括低回声且边缘模糊，且回声灶点为点状。因此，共同决定进行全甲状腺切除术并中央淋巴结夹层（CLND）。 

虽然状甲状腺癌整体预后良好，但多达35%的患者出现临床阳性淋巴结病变，最常见于中央颈部。¹² 进一步估计，多达80%的临床阴性淋巴结患者可能存在显微镜下转移性疾病。¹² 中央颈部腔室由VI级淋巴结组成，解剖结构上由舌骨上方、胸骨切迹下方和颈动脉鞘侧侧围合，VII级淋巴结与头臂和无名动脉相关。 

根据体格检查、术前超声或活检或术中检查，临床阳性或可疑中心淋巴结的患者应接受治疗性CLND，并全面清除所有淋巴结组织。与我们当前病例类似，同时患有桥本甲状腺炎的患者常伴有良性肿大的淋巴结，这会影响临床评估。预防性CLND的作用存在争议。一些外科医生对所有PTC常规进行预防性CLND，而大多数共识指南主张，可能考虑用于肿瘤较大（T3/T4）、高风险特征肿瘤或存在阳性侧颈结的患者。¹³ 目前尚无明确证据表明CLND的复发率或肿瘤学益处，尽管CLND可能有助于更好地分期患者，并有助于辅助放射性碘治疗。¹³ CLND与副甲状腺功能减退症和复发性喉神经损伤风险增加相关，因此在决定是否在甲状腺切除术的同时进行CLND时必须考虑这些风险。^14,15 

我们的患者在术后护理病房观察了数小时，随后在手术当天出院。术后护理室检查了她的甲状旁腺激素水平，结果正常，这对于这些病例安全当天出院非常重要。¹⁶ 她的病理显示为2.1厘米的经典型状甲状腺癌，整体特征良好。她发现6个中心淋巴结中有4个阳性，最大转移性沉积为1毫米，且无节外延伸。鉴于这些特征，她无需额外治疗，除了手术。

神经监测器。Stryker Ethicon 和声手术刀。 

作者没有任何披露内容可报告。 

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

动画部于2025年12月19日新增。文章内容未作更改。