开腹全甲状腺切除术和中央颈清扫术治疗桥本氏甲状腺炎患者甲状腺状癌

第一章

我叫 Antonia Stephen，是马萨诸塞州总医院的一名内分泌外科医生。我专攻甲状腺和甲状旁腺手术，专门从事甲状腺和甲状旁腺手术。今天，我们将对一名 23 岁的患者进行甲状腺全切除术。她有桥本氏甲状腺炎病史，桥本氏甲状腺炎是甲状腺的一种炎症性疾病，最近有人注意到她的甲状腺峡部或两个肺叶之间的桥有一个甲状腺结节。该结节的活检显示甲状腺状癌。我们建议患者接受全甲状腺切除术和颈部中央淋巴结探查术。在此过程中，我们将首先计划将患者带到手术室。她将仰卧在手术台上。我们将放置一根带有传感器的气管插管，该插管位于声带附近，以便在手术过程中监测喉返神经的功能。一旦诱导了全身气管内麻醉，患者的手臂就会收在她的身体两侧，她的脖子会轻轻地过度伸展。然后，我们将进行超声波检查，记录肿瘤的位置。我们之前已经在术前区域的皮肤折痕内标记了患者的切口，我们将验证该切口的位置是否靠近肿瘤和峡部，以便我们获得最大的曝光。我们还会检查甲状腺，并在进行术前超声检查时检查甲状腺周围是否有任何淋巴结。进行超声检查并验证切口位置后，以通常的无菌方式准备和覆盖患者的颈部。然后，我们在皮肤折痕内做一个大约 3 到 5 厘米的切口，在这种情况下，可能是一个 4 厘米的切口，并将其向下穿过颈阔肌。手术的第一步是暴露带状肌肉和下面的甲状腺。一旦我们穿过颈阔肌，上部和下部颈阔肌下皮瓣就会凸起，这些皮瓣的标志包括甲状软骨和环状软骨，以及胸骨切迹和锁骨头的顶部。一旦上皮瓣和下皮瓣升起，我们将颈部中线的带状肌肉分开，然后我们将胸骨甲状腺肌肉的附件与甲状腺分开。然后，我们计划解剖气管上方峡部的上边界和下边界。在这种情况下，因为我们对切除气管前和颈部中央淋巴结感兴趣，所以我们将进入峡部下部，一直到无名动脉的水平，以便切除峡部下缘和气管正上方无名动脉之间的整个脂肪淋巴组织包。在此之后，我们继续到左上极。在左上极，我们小心地使用神经监测器进行识别，即喉上神经的外支。当我们取下上杆时，我们会小心不要伤害那根神经，我们使用神经监测器观察环甲肌的抽搐，以便正确识别这条神经的位置并避免受伤。我们结扎上极，向上旋转甲状腺，解剖下极，在那里我们保留下甲状旁腺。此时，我们还完成了中央颈部清扫术，并将其与我们之前切除的气管前淋巴结连接起来。然后，我们在气管食管沟内发现的喉返神经向上追踪到喉部，小心不要受伤，并保留该侧的甲状旁腺上部。在许多情况下，我们通常会留下一小块甲状腺残余物，神经插入喉部。在像这样的情况下尤其如此，因为我们患有桥本氏病和炎症性甲状腺疾病。然后，在验证左侧喉返神经上的完整信号后，我们将计划继续进行右侧。同样，在右侧，我们将取下上极，注意不要伤害喉上神经。我们向内侧旋转甲状腺，解剖甲状腺的下极，并保留右侧的甲状旁腺下腺。然后，我们识别喉返神经，并仔细追踪神经到其插入喉部，再次可能留下少量甲状腺组织残余物。然后，我们使用 Bovie 电烙术将甲状腺的附着物与气管分开。然后，我们用中断的 4-0 薇乔线缝合胸骨舌骨肌和颈阔肌来闭合颈部。我们还放置了一层垂直埋埋缝线的深真皮层，也使用 4-0 Vicryl，并用 5-0 Monocryl 皮下缝合线闭合皮肤。放置 Steri-Strips 条带，并将患者从一般麻醉中唤醒。

第 2 章

所以再一次，姿势，双臂收起，脖子伸展，脖子在她的脖子伸展之前已经标记好了，这样我们就可以识别合适的皮肤皱纹。现在我们要做超声波检查。所以这个病人患有峡部状甲状腺癌，峡部是两个肺叶之间的桥梁。对于较小的状甲状腺癌，半甲状腺切除术可能是合适的，并且该肿瘤符合其大小标准。但是因为它位于中间，我们必须进行全甲状腺切除术。所以这就是这里的肿瘤，这个黑色的肿块。这是气管，气管。所以肿瘤正好位于气管的顶部，再次位于甲状腺的峡部。所以这是肿瘤，稍微偏右。她的甲状腺就在这边。它的外观有点异质性，因为患者被诊断出患有桥本氏症，这是一种甲状腺炎症性疾病。如果我们朝这个方向移动，这就是甲状腺的左叶。由于桥本氏家族，再次出现异质性。左颈动脉在这里，食道也在这里。可能就在食道中的温度探针。所以甲状腺的左叶、气管、甲状腺峡部、甲状腺的右叶。由于炎症，整个甲状腺呈异质性。然后是甲状腺状肿瘤，比周围的甲状腺组织更暗或低回声。她接受了详细的超声检查，显示没有明显的淋巴结肿大，但我们也会检查甲状腺周围，特别是上下，每侧甲状腺下极以下的淋巴结。再一次，这里是颈动脉，这里是颈静脉，胸锁乳突肌。然后我们要记录我们的切口就在甲状腺峡部上方。所以我把探头放在切口上，然后看超声波，显示峡部就在这里。这将为我们的运营提供最好的曝光率。所以正如你在这里看到的，她是伸展的，所以她的折痕并不那么明显，但她的颈部折痕就在这儿，这对于甲状腺切除术来说太高了。如果你来到这里，你可以开始看到她皮肤的自然轮廓。所以当她没有被延长时，你可以看到这实际上也是一个潜在的折痕。因为她太年轻了，你不会像老年人那样明显地看到他们。但是如果你直接看这里，你可以看到自然的皮肤线条。在那条皮肤线上做切口对于她的疤痕愈合的良好美容真的很关键。再一次，我们用透明的 ChloraPrep 溶液进行准备，然后晾干 3 分钟。所以这是语音神经监测器的刺激器部分。所以我们把它交给麻醉来插入那里。这是一个非常简单的系统。他把所有的电极都插在那里。其中两个电极来自 ET 管，当我们刺激神经时，它会检测电活动。其中两个是 grounds，一个是刺激器。所以总共有五个。

第 3 章

所以当我触诊这里并做这个切口时，我感觉到胸骨的切迹，因为这会给我中线。我们喜欢使切口对称。对称性对于疤痕愈合非常重要。如果你的切口是侧面的，即使它的长度和外观完全相同，当你想象这个人时，中间对称的切口也会不那么明显。所以我们总是试图让它对称。再一次，对于平均大小的甲状腺，我们通常将其设在 3 到 5 厘米之间。因为我们要观察她的淋巴结，而且我们有一个峡部肿瘤，所以我们将她的淋巴结接近 5 个。实际上，也许我们会让它更接近 4 个。我们会把两者都标出来，好吧。只要您准备好了，我们就可以超时。那边看起来不是高一点吗？对不起？看起来高一点，你知道我在说什么吗？是的，是的，是的。但是有皮肤线，所以......好吧。看到那里的皮肤线了吗？每个人都准备好暂停了吗？是的。好。我们这里有同一个团队。所以再一次，在皮肤折痕内切开 4 厘米的切口。除了在这个折痕内，我们还可以将它与更明显的折痕 - 标记销的轮廓相匹配。我们不能使用这个折痕，因为它太高了，离甲状腺很远，但我们可以匹配轮廓，因为这是她的自然皮肤倾向，她自然皮肤线条的倾向。再一次，这就是切口的美容。可以开始了吗？是的。我们将其总共制作成 4 厘米，每边 2 厘米。我会接受优秀的 Kelly。很好。刀下。

第 4 章

再一次，我们从凝血开始，而不是从 Bovie 的 cut 功能开始。现在我们正在检查真皮和皮下脂肪。他现在正在经历颈阔肌。再一次，真皮层。现在是颈阔肌。这是颈阔肌的边缘，很好。还有一些 Guyer 博士要分担的颈阔肌纤维。那是个小容器，所以来回嗡嗡作响。是的，镊子。请做空 DeBakey's。所以现在我们要抬高我们的颈椎下皮瓣。我们将从颈阔肌下方的上静脉开始，向上，注意不要干扰位于颈阔肌正下方的颈前静脉。感觉甲状腺和环状软骨作为我们皮瓣的上边界。请保持高处 Rich。避免颈前静脉的关键是保持在非常高的位置，就在颈阔肌下方。如果你深入它，你就有进入颈前静脉的风险。这是下颈椎下皮瓣。这是我捡到的颈阔肌的边缘。Guyer 博士的 Bovie-ing 就在那个颈阔肌下面，然后直接穿过它，就在这儿 Rich，谢谢你。给我嗡嗡声。我们将使这些皮瓣比上一位患者更广泛一点，因为她被诊断出患有癌症，这位患者也是如此。因此，我们希望能够看到甲状腺周围，以探索所谓的颈部中央淋巴结，即甲状腺周围的淋巴结，这通常与甲状腺状癌有关。所以再一次，感觉向下靠近锁骨顶部和胸骨切迹。你也想感受一下，Matt？确定。我会拿一个......所以这里是软骨，甲状软骨，然后向下到锁骨顶部和胸骨切迹。AJ 在这里不太明显。是的。不过，我想你可以在这里看到一个。是的，也许就在这里，颈前静脉。让我在这里释放一点紧张。因此，就疤痕愈合而言，另一件要注意的事情是不要太激进地缩回这个切口。所以这就是我获得一个档次的原因。所以这会拉伸它，并导致皮肤边缘缺血，所以我释放了一点紧张感。我只想在这里做一点，看到这个了吗？哦，是的，是的。好了，现在我们要划分中线的带状肌肉。将它们彼此分开。请吸力。我感觉这里的气管，这是我们中线的一个很好的标志。你可能那里有一条静脉。我就在那里看到了，是的。是的，颈前静脉，就在中线的左侧。另外，不想干扰其中之一。所以现在我们开始讨论胸骨舌骨肌。这是左侧，我们只是将这些肌肉彼此分开。我们实际上并没有分裂胸骨舌骨肌。给我一个嗡嗡声。那里有一条中线。我们请带一个婴儿的腹部。马修，如果你能坚持下去，请和声给里奇。为了确保止血效果比 Bovie 略好，我们将在最后一点使用 Harmonic。所以把它带到，是的，这太完美了。就在你现在所在的地方很棒。我们将直接下降到胸骨缺口。只是想确保我们能进入肿瘤下方，这样我们就可以进入所谓的气管前淋巴结。也许再来一次。谢谢你，谢谢你。我要请你，Matthew，来吧——是的，你来吧。我们对颈部中央淋巴结进行了一些额外的曝光。就在这里，Rich。现在你要走到 Guyer 博士的上面，如果你拿到那个，我就拿这个，请把它拿在那里。你能把光线调一下吗，拜托 Rich？再次，继续将左右胸骨舌骨肌彼此分开，以接触甲状腺和周围的淋巴结。我们要看甲状腺和环状软骨。好了，我想我正在触诊肿瘤。我认为它正好在中线，所以我们可能会先做 Guyer 博士这边。我们将把这个分开。给你。他握住胸骨舌骨肌，现在他要将胸骨舌骨肌与下面的胸甲状腺肌分开，之后我们将胸骨甲膜与下面的甲状腺分开。给我一点嗡嗡声，很好。来吧。是的，很好。然后请在那里稍微下降一点。好的，现在给我嗡嗡作响。太好了，然后......马上到达那里，然后提升。保持在这里，然后将镊子向上后退一点，这很好。然后就在你的钳子下面，一次就在那里，Rich，因为肿瘤就在那儿。因此，我们在执行此作时要注意的一件事是确保肿瘤不会侵入胸骨甲膜。如果是这样，我们将计划将肌肉与肿瘤一起切除。稍微后退一点，你去吧。在这儿。所以他握住了胸骨甲状体，甲状腺就在我的产钳下面。然后备份你的镊子，你开始吧。给我嗡嗡嗡，嗡嗡。很好，很好。好了，我们来拿一个 Richardson 牵开器。你可以放手吧，Rich。

第 5 章

Matthew，你要在这里等一下。所以这是甲状腺肿瘤。就像我说的，这是一个有点不寻常的情况，因为它正好在两个叶之间的中间。就在那儿。它就在地峡里，是的。所以我们要从峡部正下方拉起所谓的气管前、第二镊子或中央颈部淋巴结组织，给我一个嗡嗡声。所以我们在最后一次手术中没有这样做，因为它是针对良性疾病的。所以第一件事是打开淋巴结上方的筋膜，在这里给我打电话。再低一点。那么，我们在这里会发现什么，Rich，我们经常在这里找到什么，尤其是在年轻人身上？你知道吗？脉？胸腺。是的。哦，胸腺。你可以直接通过它。哦，我明白。是的。所以现在我只看到一些脂肪组织，以及我们所说的胸腺组织。这是这里的胸腺，这里的脂肪组织。我们对胸腺不感兴趣。我们对可能生活在胸腺附近的淋巴结感兴趣。那可能是一个小的淋巴结。请和声？是的，这就是我当时在想的。是的，这里肯定有一些矿脉。我们在最后一个案例中结扎了它们。感觉那里的气管。只要稍微保持一下。镊子，第二个镊子。看起来它可能是一个小节点。确实如此，是的。给我一个嗡嗡声。给我一个小小的嗡嗡声，很好。然后。。。好。我们就把胸腺放下来。在这里和那里给我一个嗡嗡声。所以，请度过难关。所以，Rich，你在这里要考虑的是，你只是把峡部底部的所有脂肪组织向上扫向甲状腺。所以你可以，得到它，这样你就可以用甲状腺把它切除，并检查是否有任何淋巴结。所以那里有一条小脉络，是的。我能不能有一个 - 让我们拍一个中等的剪辑。谐波。所以，你可以称之为气管前淋巴结清扫术，就在那里。请在这里嗡嗡作响，很好。就在那儿，太好了。太好了，小嗡嗡声。现在，在此步骤中，您必须非常小心，不要无意中走到气管的一侧，因为那是喉返神经所在的位置。完美，所以这是我们的气管。这是气管前淋巴结包，它是颈部中央淋巴结的一部分，也称为六级淋巴结。等一下，让我们看看。是吗 - 那看起来像一个小节点。同样重要的是要记住，虽然这里不要离开气管，但要留在这里。同样重要的是要记住，桥本氏病患者在甲状腺周围可能会出现良性淋巴结，这是炎症反应的一部分。你能清理一下吗？所以我们不知道这些淋巴结中的任何一个是癌性的，或者只是来自桥本氏病，但无论如何我们都会切除它们。好的，峡部的甲状腺肿瘤就在这里。气管前淋巴结包就在这里。那里有一个淋巴结，你可以看到它正在流血。我想说的是，这些淋巴结中的大多数，至少在我看来，看起来更符合炎性淋巴结，而不是癌性淋巴结。但在我们得到最终的病理学之前，我们无法确定。

第 6 章

Matt，您能上到 Guyer 博士之上吗？我们将尝试取下我们的金字塔形叶。我们要提高一点警惕性，只要观察 ET 管，关于取出这位患者的锥体叶，因为她患有癌症，我们希望尽可能多地清除甲状腺组织。所以你可以在这里看到金字塔形的叶。看到了吗？是的，非常值得。我可以，它就停在那里。是的，把它拉下来。给我嗡嗡作响，很好。所以现在我们已经完成了甲状腺和环状软骨，我们正在从上中线剥离所谓的锥体叶，就在这里。这里也可能有一个淋巴结，称为 Delphian 淋巴结，我还没有见过。当淋巴结受累时，这可能会与癌症有关。所以我在这里会说，要一直朝着 - 是的。给我嗡嗡作响，然后就在那儿，很好。把它朝你举。所以，让我们稍微走一会儿，给我一个嗡嗡声。另一个。所以有环甲肌。是的，非常好。我们在另一个案例中看到的那些。所以我们不得不把上中线拿下来，向右，拜托给 Guyer 医生的直角。为了看到那些。把它朝你举。然后在这里。很好，很好。请问我可以要一个小夹子吗？是的。很好，吸力，所以把你的 Bovie 放回去 Rich，然后把它再剥下来一点 - 所以要呆在这里。不，你不想靠近肌肉。给我一点嗡嗡声，很好。然后把它带到你身边。你不想在这里做太多事情，因为它可能会开始流血，但可能只是在那里一点点。好的，这是环甲肌，请用记号笔。你现在可以放松一下了。所以就像上一个案例一样，我们这里有气管。甲状腺就在这里，峡部肿瘤就在这里。因此，我们对第一个病例（良性疾病）所做的是，我们在这里解剖，这里是环甲肌。在这种情况下，我们从峡部下部取出了整个淋巴结包。所以我们在这里解剖，沿着这里跑，也就是我们想要下降到的水平，以完成气管前淋巴结清扫，是无名动脉。好吧，让我们确保我们能感觉到这一点。是的，所以你想去气管顶部，我们会有，这样你就看不到她体内的无名动脉，你通常看不到，但我们能感觉到。我们已经取出了峡部下缘和无名动脉之间的所有组织。你想感受一下吗，马修？吸力。

第 7 章

好的，我们先到你这边来。保持在那里，所以他现在再次举起它，胸腺肌肉。我们要慢慢地从甲状腺表面剥离胸骨甲，然后我们要接近我们的上极，嗡嗡声。好了，等一下，只是胸骨甲状腺肌肉，Rich。不，不要握住胸骨舌骨。哦，我明白了，是的。它为您提供更好的回缩，太好了。所以等一下，让我在这里嗡嗡作响。很好，现在就在这里。很好，又一次嗡嗡声，很好。再一次，你可以分开，我可以有一个婴儿腹部牵开器吗？这块胸骨甲状肌的一小部分，插入甲状软骨，以便在需要时进入上极。现在我还没有在她身上做这些，因为我们现在能够有效地收回它。嗡嗡作响，我们现在正在解剖上杆的外侧和内侧边缘。不要在那里嗡嗡作响，因为那是喉上神经所在的地方。你可以在这里接电话，Rich。好吧，放轻松。所以在 Matt 的牵开器下，这里是，不不不，不。还没有，只是因为它......那么，对于年轻人，内侧边缘，我可以有第二个产钳吗？上极的内侧边缘更贴合环甲肌，使喉上神经解剖更加困难。请记住，在最后一个病人中，这真的分离得非常好。你们还记得吗，伙计们？是的，我愿意，是的。而这一次更具挑战性。看到它卡住了多少吗？这是因为她很健康，很年轻。我可以有常规尺寸的凯利吗？我使用常规尺寸的 Kelly 将上杆向下缩回脚部。一旦我们戴上这个 Kelly，就是我们想倾听或观察环甲肌抽搐的时候，对不起，环甲肌的抽搐，就在那里。因此，喉上神经，即外支，仅向内侧和上方、内侧和上部行进，到达上极的内侧边缘。好的，请给 Guyer 医生直角。就在这里，好吧。就在这里。请提供中等剪辑。然后我合上并向下移动。因此，我再次对上杆血管进行双重结扎，使用夹子、打结或两者兼而有之。谐波。请吸吮。好。Rich，你可以就在那里。我们正在降低上杆，再降低上杆。我们已经用两个夹子连接了主血管，在上杆处连接了一些额外的附件。我们现在位于喉上神经外支的下方和外侧，我们位于喉返神经插入点的上方和外侧。很好，所以你现在不想做的 Rich，就是在那儿走得太多，因为那是 recurrent 可以插入的地方。所以你可以在这里吃一口。我们要稍微清理一下峡部，这样当我们把甲状腺翻转过来时，它不会粘在气管上。我们现在在左侧甲状腺 - 钳子上向上缩回。所以就是这个，这里有一点肤浅的东西 Rich，很好。我们不会在那里花太多时间，因为现在我们去看外侧附件，这是我们通常看到中间静脉的地方。请问 Peanut。所以现在我们要做的是，一旦我们到达下极，我们实际上要用镊子将这里的点与我们的气管前淋巴结清扫术连接起来。就在这儿。好。所以这些是一些横向和下级或下杆附件。太好了，实际上，如果你想下到 Rich 下面，轻轻地握住它。你能把 Bovie 调低到 15 吗？所以我现在有点好奇，请用镊子，看看这是什么。那个白色的东西就在那儿？如果这是淋巴结，还是甲状旁腺？哦，我明白。是的，是的，是的。Para like.看起来，非常像，我必须同意你的看法，Rich。所以我认为我们要做的是，我们要挽救它，对吧？谢谢，所以你想慢慢地接过这个。请记住，我们正在删除所有这些。所以，当我们试图保留下甲状旁腺并切除气管前淋巴结时，这很棘手。糟糕，抱歉，让我们试试这个。您必须仔细解剖两者，以便在不去血管化或切除下甲状旁腺的情况下有效地去除淋巴结。对 - 请用镊子。所以我们这里有甲状旁腺，你可以看到，你看到吗，Matt？是的。就在这儿。所以我们想保留它，所以我们会做更多的工作，但我们正在把所有这些都删掉。所以，Rich，请稍等片刻。实际上，我将在这里保持，然后您将位于甲状旁腺和淋巴结包之间，太好了。这就是在中央颈清扫术中如何保留下甲状旁腺的方法。镊子。把那对着你 丰富、善良、温柔。Rich 现在有甲状旁腺。好的，所以你的最后一口就在那里。这是您必须非常小心的地方，不要将喉返神经向上拉。所以我们会测试一下，请用神经监测器。神经监测器现在设置什么？现在是两点。好。您最多可以设置三个。好吧，现在是 3 点。谢谢。请用镊子。那么，您看到您在这儿做什么了吗？你想让那种人独处，是的，是的。请用神经监测器。所以你可以看到你是如何无意中发生的，我不认为你这样做了，因为我认为你来对地方了，但你可以，是的，你必须这样做。好的，好的，拜托了。镊子，你去吧。所以这里有气管前或中央颈部淋巴结，它们将与标本一起出来。气管就在气管的正下方，就在它的外侧和旁边是我们现在要挽救的甲状旁腺。请 Bovie 给 Rich。所以，在你开始之前，我们先做一下胶囊。这就是您剥离或挽救甲状旁腺的方法。它附着在甲状腺的下杆上，让我嗡嗡作响，我们想确保它能保存血液供应。请让 Rich 直角。请用镊子。伟大。我会走到这里，也许会稍微一点，是的，我认为这实际上就在那个空间里。所以这里的挑战，2-0 平局，是确保我们保持甲状旁腺下部的血液供应，因为我们要解剖甲状旁腺和甲状腺左下极之间。好。它就在那里，很好。所以你看到这里了，Rich，你看到这里旁边的甲状旁和来到这里有什么区别了吗？是的。我认为这会更好，我们会更好地节省血液供应。而且你仍然在气管的顶部。我来拍一个中等的剪辑，谢谢。与 Rich 成直角。以这种方式滑动和移动。请拿刀。请 Metz，Peanut。我可以请神经监测仪吗？所以我很好奇神经的外侧有多远，就在这里。所以你可以完成拍摄，不，直角。很好，你知道你想去哪里了吗，Rich？就在这儿。所以结束吧，是的。所以 Guyer 医生在这里非常、非常、非常靠近甲状腺，因为甲状旁腺就在附近，我们想保留它。甲状旁腺就在这里。这是甲状腺下极的血管。好吧，我就把你吸引住了，Matthew，就在那里。请让 Rich 直角。一个中等的夹子。再一次，这些中型夹子都没有留在患者体内，因为它们带着标本出来，只有领带。小剪辑拜托，让我强调一下 Rich，拜托。好了，Matt，你要上来了。所以，我们正处于我想谈的那个阶段，我们即将开始解剖神经插入点。就在这里吃一小口，或者真的嗡嗡作响，是的。好了，现在这个，我要把那块肌肉往上推，好。您看到的很多血液是甲状腺的背出血。让我们看看我们是否能找到那个小东西，是的，就在那里。我们并不介意一点背出血，但当它遮挡了我们的视野，我们对神经的可视化时，我们会介意它。我能不能来个好 Kelly，Rich 要去看神经监测仪。这是气管，这是气管食管沟，Guyer 医生将要在这里检测神经信号。这是甲状腺的蒂，神经可靠地插入该蒂下方。请把你的镊子拿到那儿，Rich，然后拿起它。好吧，我认为它就在这里。在里面看到了吗？是的，就是那个白色的东西。就是这样。你能把它调到两个吗？所以它正好插入到甲状腺的蒂下方。花生？你可以放开那个 Rick，一秒钟。镊子。所以我们现在要进行最后的神经解剖。把它举在这里，不要嗡嗡作响。等一下，Rich，但现在没有嗡嗡声。等一下，看看我们能不能很好地暴露神经。等一下，好的 Kelly。请剪刀，给 Rich。你看到那里的神经了吗？没错......就在我们身后？是的，很好。花生。我现在看得很清楚。是的。所以现在我们可以清楚地看到喉返神经，因为它正在上升以插入喉部。正如我们之前讨论的那样，它正好在甲状腺蒂下方，请直角。2-0 战平 Rich。所以我们先把这个点儿说起来，这离神经很远。我要用一秒钟的时间遮住你的视野，Rich，同时我把 Matthew 滑到那里，好吧，太好了。请 Peanut，神经监测器，Rich 会选对角度。我来拿刀。你想要那个？其实你知道吗？让我，是的，剪辑，我来拍剪辑。关闭并移出。请拿刀。剪刀。伟大。那么，让我们回顾一下到目前为止我们在这里所拥有的内容。我们有，镊子，我们有喉返神经，这个白色结构就在这里，来了，上升到喉部。这是这里的气管，这里的是下甲状旁腺。我还没有看到甲状旁腺上部，这就是我们讨论过的甲状旁腺蒂。请问我可以有个漂亮的凯利吗？所以现在我实际上正在检查上甲状旁腺。如果这个区域是正确的呢？我敢打赌就在那里，Rich，我完全同意。所以试着小心地分离神经，请直角。我们又一次遇到了一条穿过神经的讨厌的小血管。请与 Guyer 博士系上关系，是的，请。所以神经下降了，我们正在接近神经直接进入喉部的点，这又是最关键的部分，因为那是神经最有可能受伤的地方，也是神经最靠近甲状腺的地方。花生。Nerve 就在 Guyer 博士现在绑扎的地方。与 Guyer 博士成直角。请收紧它，谢谢。请给我一个小夹子下面放一个夹子，以确保万无一失。花生。所以这是......把它拿回来。这是非常关键的部分。我会得到 3-0。直角？所以我不喜欢，我不喜欢的是，我不喜欢在解剖这条血管时神经的运动方式。这意味着我比我想要的更靠近船只，好吧，Kelly。话虽如此，这是一个非常年轻的患者，所以我宁愿不要留下大量的甲状腺组织，因为她被诊断出患有癌症，最好在合理的情况下进行完全切除。我可以借用正确的角度吗？谢谢，吸力。好了，请 2-0 平局。我有 3-0，你想要 2-0 吗？2-0,2-0，是的，这最终比我们预期的要大。让我们希望神经仍然有效，吸力。你看到我是怎么在那儿摸索的吗，Rich？那时你可以进行一些牵引力的事情。幸运的是我们没有，请与 Rich 成直角，当他完成绑扎时。只是要非常小心，不要从上面钩住神经。Matthew，我要把你理顺一点，就像那样，完美，请用刀。好了，现在我们有了整个神经路线，花生，解剖自由，只剩下神经。这就是为什么我没有......又紧张了。你看，现在有点安静了，对吧？我不认为这有什么，因为还记得我们是怎么拉到那里的吗？请直角。我们要取神经下面的组织。2-0. 吸力。只是要小心上下拉动那种神经，与 Rich 成直角。我认为你需要更肤浅一点，或者更高，更高，是的。好了，完美。请拿刀。所以现在我们只是神经的内侧。请用剪刀，我们会弄清楚出血的来源，但我们离神经有点近了。请抽吸，好，镊子。并尝试放置一个中等的夹子，但要注意神经只是外侧的。不过我不确定这是否能奏效，所以我们拭目以待。花生。所以我们现在正在解剖神经插入喉部的位置。我可以要一个好的 Kelly 吗？就在那里，请缝合，在那里做一点抽吸。实际上，先是直角。试图深入那条脉络？试图把这些东西放在这里，就在神经上方，我们开始吧。请 2-0 打平 Rich。好的，保持高处，Rich，不要把它推向神经插入处，很好。哦，我看到它流出来的地方是直角。刀。我可以再买两个 15 刀片吗？剪刀。Matthew，请稍微拉一下。好了，完美。好。好了，现在就拿着它。请给我花生。这是神经插入喉部的地方，就在那里。然后甲状腺都在这里，所以我们可能最终会留下比另一侧略小的残余物。你是说最后一种情况吗？是的，对不起。在最后一种情况下，是的。请用镊子。你在那里刺激吗？是的，所以我实际上只想谈谈我们刚刚注意到的事情，那就是有一段时间我们没有感到紧张。所以，当我查看这里的数字时，这是我做的第一件事，当那里的数字低于 100 时，你知道这个 Rich 吗，还是不知道？不，我没有。它停止了哔哔声。但是，如果这个数字像 80 或 70，你就知道你没有严重损伤神经，因为它会比这个数字低得多。所以我知道这是牵引力。还记得那次咬伤吗，我不得不经常移动神经吗？那是它低于 100 的时候，但他们通常确实恢复得相当快，所以它一直回升，13 是你没有测试神经的时候，回到 106。所以有时，如果你给它一点时间，如果我们没有听到哔哔声并且数字保持在 100 以下，我们很可能会修改程序。在另一边。在另一边。我们会绕过峡部肿瘤，我们会把右叶留在原位。所以我们稍后会决定。但我知道神经完好无损，我确切地知道它是怎么受伤的，那是牵引损伤，现在它已经恢复或恢复了。好的，我可以要 Bovie 吗？但她让我保持高度警惕，她的神经对解剖很敏感。但由于我们在手术前刚刚做了超声波检查，她的两个肺叶完全没有结节。对，对。所以你很容易离开......并保留一些甲状腺组织。哦，好吧，她有桥本氏症。哦，你说得对。是的，没错。所以没有争议。神经监测仪。所以现在我们已经 120 岁了。因此，当你在高刺激下处于非常健康的神经上时，你会得到 500 分，只是为了某种背景。好的，请用镊子。所以现在在这里轻轻地轻拍或抽吸，我们不会去那里的 Bovie。这个内侧的神经旁边有一点出血，看到吗？请给 Guyer 博士小夹。我想说的是，就在我所握的东西下面，然后向下走得更深一点。是的，你那里有个小房间。是的，很好。我可以缝针吗？看到那里的神经是怎么被拉扯的了吗？这就是你必须非常小心的地方。所以你要把它放在对面。完全。但我不会去那里。这就是我们在上一次缝合时所做的 8 字形缝合，以结扎神经插入处旁边的甲状腺组织。要非常小心地绑住这个 Rich，因为那根神经不喜欢被拉扯。是的。我不想在这些缝合处进入气管，我想就在它上面。好的，要非常小心，不要在神经插入的地方卷曲，看到那里了吗？所以那里的绑扎非常轻柔。很好。但你看到了吗？只要确保它很紧。是的。好。是的，现在我们已经达到了 180 个。那么，这不是很酷吗？你实际上可以看到牵引力，然后是复苏。请剪刀。有一次我实际上离开手术室大约 15 分钟，然后回来，它又发出哔哔声，镊子，所以我们做了另一侧，请用刀。这个故事的真正寓意是，每当这种情况发生时，就午休一下。右。这是一把刀。所以现在我们只是从 8 字形切开甲状腺组织，朝标本方向切开，留下非常小的非癌性甲状腺残余物，神经插入喉部。那里有个小容器，看到了吗？我们能不能，你有没有再来一次 2-0 的丝绸针法？只需缝合结扎在气管上的血管上，Rich。花生。是的。你说的那儿怎么说。镊子。就在这儿？没错，就在那里看到了吗？很好，更深一点，很好。我只是想，看到神经一直到这里，这里有一点渗出，所以我会带你的下一个朝残骸走，这有意义吗？是的，有点像对......没错，所以我们可以对此进行一点止血。很好，完美，只是对有该血管的一小部分进行了一点止血。很好，现在确保那有点 - 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第 8 章

所以我们要看看我们这边的左边。确保神经是刺激性的。确保我们对我们的甲状旁腺感到满意。检查止血。很好，现在我们回到了 260 的范围。请用镊子。我还将检查颈部中央区域是否有任何额外的淋巴结会连接起来。所以，如果你认为这里可能有一些淋巴结，Rich，你很担心，你可以在这里解剖这条神经，并把下面的所有组织都解剖出来。我认为我们已经在那里合理地暴露了，而且我们已经有了气管前，所以我认为我们在这方面做得很好，好吗？Bovie，给我嗡嗡声。伟大。好了，现在我们要进入另一边。我们已经记录了左侧喉返神经的完整性和刺激，以及该侧甲状旁腺的活力。好的，Matt，你要过来。如果我们没有在左侧神经上恢复信号，我们就不会在此时向右移动。

第 9 章

好了，现在我们再次切除胸甲，现在在这侧，从甲状腺中取出胸骨甲。这里最重要的是不要让 Bovie 进入甲状腺，因为它会流血，很好。我们可以请吃宝宝的腹部吗？提供缩回以继续向上杆。再一次，胸骨甲状肌，甲状腺。所以，就是那艘船，是的。我可以来个小的吗，去吧，是的。请用小夹子。把这带到你面前。再拉一点 Rich，并保持非常非常高的肌肉。您可能会听到我对 Guyer 医生说的一件事是保持肌肉的高位。因此，当您从甲状腺中取出胸骨甲状腺时，重要的是要朝向肌肉侧，而不是朝向甲状腺侧，否则会导致甲状腺出血。只需在那里分割这些纤维即可。是的，很好。现在我们开始揭露上极。放松一秒钟，在那里。巴 斯。请问我可以要 Kelly 吗？因此，Kelly 再次用于将上杆向下缩向脚部。一秒。神经监测器，所以如果你想在这里测试，Rich，对于那个外部分支，我们的环甲肌就在那里。更深一点，高一点，你去吧。你看，他刚刚找到，有外部分支。对相机再做一次。就在那里，有抽搐。上极的内侧上部是喉上神经的外支。不是很深，先拿那块肌肉，然后我们看看它下面的上杆是什么。伟大。好的，请用镊子。所以一点点肌肉，就有一个好的，有更好的上杆视野。所以我们要让 Matthew 钩住那里的肌肉，那里就是甲状腺的上褶。神经监测器，所以我再次测试外部分支，实际上你可以看到它。但是 Rich 和 Matthew，那里有一个白色的小东西，一个白色的小环。有神经，它是喉上神经的外支。就在那儿，看到了吗？所以用刺激器触摸它，这样我们就可以看到抽搐。谢谢。嗯嗯。是的，毫无疑问。所以这里重要的是，Guyer 博士将在远低于它的上极上一口。很好，你看到你的神经了吗？放松一下。是的，好的。请提供中号夹子。中夹。请把夹子拉到那里一点，Matthew，这样我们就可以把夹子放进去了。传播。哦，我明白了，对不起。我以为你在尝试......第三个选项，第三个选项。我没有做的那个。是的，对。请再拍一个剪辑。所以在甲状腺附近进行双重结扎，这样我们就不会干扰我们刚刚看到的，即喉上神经的外部分支。这可能是你见过的最好的了，对吧 Rich？我认为是的，是的。出来吧，请吸。拜托。我们在这里有点被困住了。把它递给我，你去吧。你就是走不远，你知道我在说什么吗？有杠杆，是的。右。所以现在我们要完成上极，就像我们在上一个案例中所做的那样，再次进行一些直接谐波刺激，或者直接谐波使用，小心喉上神经的外部分支和外侧的颈动脉。张大嘴巴，你去吧。请用镊子和 Bovie。因此，在我们继续讨论它的外侧之前，我们将再做一些小的峡部连接。所以我会说过来。那实际上可能是真正的金字塔形叶，明白吗？它在这里上升了一点。是的，所以你想拿起这个，嗯，那块肌肉吗？嗯。我认为这是肌肉。是的，我也是，给我一个嗡嗡声。我认为它就在这里的某个地方结束了。是的，就在这里。很好，然后你想把它从气管上取下来。是的，那是一个相当大的炎症性锥体叶。所以我们在中线上，我们在这里看到了一点我们称之为金字塔形的叶。嗡嗡作响。好。好了，现在我们要横向来到中间静脉所在的位置。所以，Rich 先生，对着 Guyer 博士直角。我想我就在这里看到了。是的。所以这些是甲状腺的外侧肌肉附着物。此时，我们位于神经的外侧，即喉返神经。更多横向附件在这里，请吸力。请吃花生。关键是那里的花生。是的。把它往上靠，我们开始吧。所以在下杆有一些坚韧的附件。咬完这口后，我们将检查下甲状旁腺。好。好的，让我们替换它。就在这里，就在这里。请用镊子。所以这是我们的淋巴结包。因此，我们需要完成它并将这里的点连接起来。所以我就在这里 Rich。所以我们又回到了气管上，现在是朝向右侧，而不是左侧。现在我们已经完成了那里的气管，完美无缺。Bovie，拜托了。这个包，脂肪包又是第六级，气管前或中央颈部淋巴结。好了，我们结束了这个剖析，你可以马上过来，嗯嗯，很好。这就是我们开始更多地考虑右侧喉返神经的地方。我们现在仍然略微位于那根神经的内侧和浅表，很好。清洁干燥的纱布，请神经监测器。你能把神经监测器调到四个吗？四。谢谢，蒂姆。这就是对右喉返神经的刺激。所以我会在这里完成这个淋巴结包，直角 Rich，保持右侧，也许再高一点，就在这里。下到它后面的气管。好。好。钳子给我，Bovie 给 Rich。再。好，好，现在我们已经回到了那个点，我们要开始观察那个花梗和神经插入的地方，这样我们就可以做神经解剖了。所以我们要做的第一件事是检查以确保整个上杆都放下了。我们也许可以在那里做更多的事情。请让 Rich 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平局，神经监测拳头。所以这个更健壮一点，或者不那么卡住，或者两者兼而有之，好吧。Rich，只需拿起你的镊子并倾斜它，就可以了。你不想把它拉下来，你想把它拉到那个方向，是的，就在那里，完美。请直角给 Guyer 博士。吸力，就在那丝绸下面。是的，我发现了一个小差距。嗯，我认为你需要稍微中医一些。好吧，现在你太内向了。很好，完美。请给我刀。请剪刀。实际上，请提供一个小剪辑。请拉上来，Rich。谢谢。镊子，好的。所以现在我们有了最后一小块，神经真正连接到甲状腺。这总是最困难的，尤其是当患者患有炎症性甲状腺疾病时。花生，请看它，向右走，这里的神经直接进入甲状腺。实际上，甚至在它的外侧也有一些甲状腺，这使得它变得更加困难。发炎的甲状腺会出血。所以帮我一个忙，Rich，就把它放在那儿。它一直下降了吗？是的，它掉下来了。好。请把这个放在这儿，Rich。我们只需要一根新绳子。我可以要一个好的 Kelly 吗？Rich，如果你能在这里保持这个，即使是花生。哦，是的，这里都是这些东西。请吸吮。因此，在这个特殊的患者中，这在桥本氏病中并不罕见，神经完全被抹上了石膏。是的。是的。到甲状腺就在这里。所以，Rich，我也请你来这里。吸力。谢谢。而且我不认为试图将其与甲状腺分开是一个好主意。所以我们就把它留在那里。请进行神经监测。因此，当红线亮起时告诉我们。我们这里有一根红线。伟大。好的，我们将把这个交给你 Dan。如果你能替换...站在这里？是的，我们要用毛巾夹住它，所以把它拿出来。还有 Dan，如果你不介意的话，实际上只是把旧的拉向你。是的。吸力。清洁干燥的纱布，请起来。好的，马修。只要注意你的手指就好了，Rich。镊子，我可以再有一把镊子吗？是的，我就在这里找到了。谢谢。那是我们的神经监测器。因此，如果您与处理甲状腺切除术后喉返神经麻痹的喉科医生交谈，他们会告诉您，当您没有分裂或牺牲神经时，因此没有纯粹的牵引，永久性喉返神经麻痹的最常见原因是桥本氏病患者，我们看到了情况如何， 我们现在也看到了。因为甲状腺非常粘附在神经上，在神经插入喉部的地方，这是它最容易受到损伤、牵引损伤的地方。我只想再投一次球，Rich。吸力。嗯嗯，刀，拜托了。你能重新加载这个吗，Kelly？请小心你的手指，马特。哦，是的，当然。还有一把镊子。还有一把镊子。所以这只是远离肿瘤的一小点残余甲状腺组织，我们将其留在神经粘附在甲状腺组织上的地方。请缝合。所以我只是在观察那里的神经在哪里流动。所以神经就在那里插入喉部。我们将尝试尽可能多地提取这些甲状腺组织，以便我们得到良好的完全切除。拿一把镊子，或者你甚至可以拿我的 Rich，把甲状腺组织放在上面，这样当我们把它绑起来时，我们的神经就在这里。你不爱我的玩意儿吗？你喜欢它吗？这很漂亮 不，就像，你不会错过任何一个节拍，对吧？你不像站在那里等待止血器，他们正在开放六个新工具包。他们打电话给手术室另一端的人，对吧？你会说，“我只需要一根绳子。中学用电，对吧？是的。一些传导的东西。嗯，这很有趣，发生这种情况的原因是因为有一次发生了，当然我正在做我刚才描述的事情，比如抱怨和呼吁它，然后帮助我把这些放在一起的神经外科实习生开始刺激神经。你说，好吧。我说，哦，谢谢你。就像你是一名脑外科医生。是的，没错。而我不是。好的，这是针回来。谢谢。普通外科医生。是的。我可以用镊子吗？在我们剪掉这个之前，这是什么？哦，天哪，哇。我知道。这就像创纪录的时间。请拿一把刀。刀，是的。所以在最后一张图片中，这是插入喉部的神经。我们用 8 字形 2-0 丝线缝合，甲状腺组织刚好位于神经卡住的内侧，然后我们要将其分开，留下结扎的甲状腺组织，就在神经插入喉部的地方。如果我们需要在这个甲状腺组织上再缝一针，我们也可以这样做。刀又回来了。Bovie，拜托了。Rich，你可以拿走它，然后就在这里，明白吗？把它拉过来。这上面？是的，神经在这里，所以要小心不要来这里。很好，给我嗡嗡作响。然后你可以非常小心地分开，实际上是缝合。让我在那里缝一针，因为它流了很多血。比分是 2-0。那可能主要是......我们将最后一个小数字 8 用于对这个甲状腺残余物进行止血。我想我被锁住了，不，我没有。Needle 回来了。谢谢。好的，等一下，Rich，吸力。所以你得放开这最后一点。下到气管，确保你下到气管。很好，只是不要进入气管。很好，很好。在这里嗡嗡作响。嗡嗡作响。所以现在我们把甲状腺与气管的最终附着分开。我们远离喉返神经。给我一个嗡嗡声，这样我们就可以利用 Bovie 的热量来做这件事。正如你所看到的，我们在神经插入喉部的地方留下了一小块甲状腺组织残余物。给我一点嗡嗡声。然后离气管 Rich 稍微远一点，好了，好了。这个标本看起来与上一个标本略有不同，因为我们有附着的气管前和颈部中央淋巴结。

第十章

好，让我们把这个放在这里。所以，有甲状腺，这里的夹子在右上极——这些是我们与甲状腺一起切除的附着的气管前或颈部中央淋巴结，因为它们就在肿瘤附近，就在这里。这些是这里的淋巴结，这里的是肿瘤。左甲状腺叶，右甲状腺叶，右上极。所以我们要让你标记它。谢谢你，太好了。Bovie - 止血？

第十一章

是的，从你这边开始。就在那里。我们能买点 Tisseel 或 Vistaseal 吗？Vistaseal 是的。您想如何称呼标本？它是一个全甲状腺，附有颈部中央淋巴结，右上极缝合。灌溉，用......所以我们仔细观察了左下......你知道什么会很棒吗，Dan？在她醒来之前，任何时候，你能抽 3 cc 的血来达到 PTH 水平吗？PTH，是的。这样，当我们醒来时，她就不必卡住了。因此，我们要在手术后检查她的甲状旁腺水平，因为我们没有很好地看到她的所有甲状旁腺。我们想知道她在手术后可能会有多低钙血症。那里就有一个，看起来不错而且可行。看到了吗？是的。所以我们至少有一个很好，但想看看她手术后的 PTH 是多少。神经监测仪。测试左侧喉返神经功能。拜托，我再来一次灌溉。是的，我没有看到任何流血。我不相信。我们能来个Valsalva吗？请来个 Valsalva。看起来不错。在 Valsalva 下检查止血，里面有一点水。丹，你起来了吗？是的。太好了，谢谢。你可以呼吸。看起来不错。现在让我们检查另一侧。右上极。所以现在我们正在检查止血和娇小，是的。镊子，或者对我来说是 Bovie。我觉得你让事情变得更糟了。只要确保不要在气管上打孔即可。好的，好的花生，灌溉。附着的颈部中央淋巴结，镊子。让我们知道 Dan 什么时候起床了，你起床了？是的。伟大。你可以呼吸，看起来很棒。您是否正在解冻 Vistaseal？是的，它正在解冻。好。因此，对于这个特定的病人，因为她发炎更严重，渗出感更强，我们将加入一种名为 Vistaseal 的额外密封剂，以及 Surgicel，请花生。如果可以的话，哦，那是从哪里来的？哦，另一边。请在此处保持此状态。因此，在我们等待 Vistaseal 时，这里只是向您展示一些东西，这是我们留下的一小块甲状腺残留物。那是喉返神经，就在那儿。这里是右甲状旁腺，就在它插入喉部的神经的外侧。请在这里给我一点嗡嗡声。很好，只是想确保这里没有流血。看起来不错，我们正在检查上杆。让我们检查一下这个小东西，还记得那个流血的小东西吗？我觉得这看起来还不错。让我们检查一下另一侧，因为我们刚刚看到了一点，把它放在那儿。我认为在甲状腺切除术结束时花一点时间检查止血非常重要，因为你不想出现颈部血肿而不得不回来。请问我可以要 Bovie 吗？我想，它只是在这个残余物的边缘。Rich，就在这里，明白吗？很好，这就是我们的左下甲状旁腺。镊子。那我就先吃 Surgicel。是的，那只是一侧仍然冻结。太好了，所以我们要把 Surgicel 放在上杆的残片正上方。另一块位于下极，就在下甲状旁腺上方。实际上，我要在这里多放一块，在我们做中央颈部解剖的地方，然后在甲状旁腺上放一块。你可以呆在那儿，因为我们两秒钟后就会把 Vistaseal 放进去，Rich。它看起来怎么样？我觉得它看起来不错。这就是纤维蛋白，它有助于密封纤维蛋白，产生一点止血作用，我们将在两侧进行。好吧，所以轻轻地按住它，Rich。我知道那是气管。我实际上认为这可能没问题。我把它弄进来了。我们很好，我们很好。所以残余部分的 Surgicel 部分，上极的一部分，下极的一小块。请问我拿走 Tisseel，剩下的是什么，然后是 Tisseel 的其余部分，它再次是一种非常有效的止血剂。请用镊子。我们将以 4-0 的比分战胜 Vicryls。谢谢。在我们进行中央颈部或气管前淋巴结清扫的地方进行一点额外的手术。

第十二章

这是胸骨舌骨。在那里，我认为这就是我们想要的。所以真的是小口，当心 AJ，它就在那里。你可以先在那里锻炼一点肌肉。不，这些都没有。只是一点点，是的，这很完美。谢谢你，我自己也得到了一点点静脉的边缘。再一次，非常重要的一点是不要太大地咬伤胸骨舌骨，你可以在胸骨舌骨上面放一个，Rich，因为这样患者吞咽时会有卡住的感觉。请剪掉。我可以生个宝宝的腹部吗？你能帮我重新加载吗，Kat，拜托？这里可能还有一个。请用镊子。让我们看看这里 Rich，也许就像这里的一个小边缘，明白吗？就像那样，很好。请剪辑，太好了。我们能不能让甲状腺退下来？我们每人拿 Addison 和 Dan，如果你能把她的下巴向下倾斜到胸部，确保她的下巴是直的，这样我们就可以对称地闭合它，太好了。请给我拿一个 Vicryl。袋子掉下来了。太好了，然后如果你不介意的话，哦，嗨。其实我会选一个。只是将她的下巴稍微向下倾斜到胸前。所以我总是确保在缝颈阔肌时不会使皮肤起皱，因为这意味着你将真皮固定到肌肉上，然后疤痕也不会愈合。所以你绝对只需要肌肉。让我们汇报一下，伙计们。它是一个全甲状腺，附有颈部中央淋巴结。针迹在右上杆处。请剪掉。你可以在这里剪掉这根针，针回来，Kat。你可以看到，如果你没有在颈阔肌和皮肤之间放置额外的深层真皮缝合线，这将承受多大的张力。分层的有趣之处在于，有时一开始看起来有点颠簸，但随着缝线溶解和肿胀消退，这一切都消失了，看起来好多了。所以我会说......再来一个？是的，甚至可能像这里的一个。你明白我的意思吗？就像我认为我们需要在中线和这里再多一个表面的，好吧。针头又回来了。我看到了，我明白了。不用担心。好吧。还有其他问题要问我吗？大家都好吗？我们很好。太好了，非常感谢。

第十三章

因此，对于这位患者，我们确实做了气管前淋巴结清扫术。位于该区域的淋巴结看起来非常轻微异常，这可能与炎症一致，也可能与恶性肿瘤一致。这些淋巴结被切除并送往病理学进行分析，但桥本氏病患者在该区域有一些肿大的淋巴结并不罕见。注意到患者患有甲状腺炎症和血管分布，这再次与桥本氏病的诊断一致。在这种特殊情况下，我们确实选择在神经插入喉部的地方留下少量的甲状腺组织残留物，以避免在插入喉部时损伤喉返神经。我还想说，我们注意到肿瘤本身似乎很好地控制在甲状腺内，没有我们能看出的肌肉或气管浸润。