Hashimoto Tiroiditi Ortamında Papiller Tiroid Kanseri için Açık Total Tiroidektomi ve Santral Boyun Diseksiyonu

BÖLÜM 1

Benim adım Antonia Stephen ve Massachusetts General Hospital'da endokrin cerrahıyım. Tiroid ve paratiroid cerrahisinde uzmanım ve sadece tiroid ve paratiroid cerrahisi yapıyorum. Bugün 23 yaşında bir hastaya total tiroidektomi yapacağız. Tiroid bezinin enflamatuar bir durumu olan Hashimoto tiroiditi öyküsü var ve yakın zamanda tiroidinin kıstağında veya iki lob arasındaki köprüde bir tiroid nodülü olduğu kaydedildi. Bu nodülün biyopsisinde papiller tiroid karsinomu ortaya çıktı. Hastaya total tiroidektomi ve santral boyun lenf nodu eksplorasyonu önerildi. Bu işlem sırasında ilk olarak hastayı ameliyathaneye getirmeyi planlayacağız. Ameliyathane masasında sırtüstü yatırılacak. Ameliyat sırasında tekrarlayan laringeal sinirlerin fonksiyonunu izlemek için ses tellerine bitişik olarak oturan ve üzerinde sensör bulunan bir endotrakeal tüp yerleştireceğiz. Genel endotrakeal anestezi indüklendikten sonra, hastanın kolları yanına sokulur ve boynu nazikçe hipereksantize edilir. Daha sonra tümörün pozisyonunu not ederek bir ultrason yapacağız. Daha önce hastanın kesisini ameliyat öncesi bölgedeki bir cilt kıvrımı içinde işaretlemiştik ve bu kesiğin konumunun tümör ve kısmusa bitişik olduğunu doğrulayacağız, böylece maksimum maruziyet elde edeceğiz. Bu ameliyat öncesi ultrasonu yaptığımızda tiroidi de inceliyoruz ve tiroidin etrafında herhangi bir lenf bezi olup olmadığını inceliyoruz. Ultrason yapıldıktan ve kesi yeri doğrulandıktan sonra, hastanın boynu her zamanki steril şekilde hazırlanır ve örtülür. Daha sonra cilt kıvrımı içinde yaklaşık üç ila beş santimetrelik bir kesi yapıyoruz, bu durumda muhtemelen dört santimetrelik bir kesi yapıyoruz ve bunu platisma kası boyunca taşıyoruz. Prosedürün birinci adımı, kayış kaslarını ve altta yatan tiroidi açığa çıkarmaktır. Platizmadan geçtikten sonra, üst ve alt subplatismal flepler yükselir ve bu fleplerin yer işaretleri arasında üst kısımda tiroid ve krikoid kıkırdak ve daha aşağıda sternal çentik ve klaviküler başların üst kısmı bulunur. Üst ve alt flepler kaldırıldıktan sonra, kayış kaslarını boynun orta hattında böleriz, daha sonra sternotiroid kasının eklerini tiroid bezinden ayırırız. Daha sonra kıstağın üst ve alt sınırlarını trakea üzerinden incelemeyi planlıyoruz. Ve bu durumda, pretrakeal ve merkezi boyun lenf düğümlerini rezeke etmekle ilgilendiğimiz için, kıstağın alt sınırı ile trakeanın hemen üzerindeki innominat arter arasındaki tüm yağlı lenfatik doku paketini rezeke etmek için alt kıstak seviyesine doğru ilerleyeceğiz. Bundan sonra sol üst direğe geçiyoruz. Sol üst kutupta, süperior laringeal sinirin dış dalı olan sinir monitörünü kullanarak tanımlamaya dikkat ediyoruz. Üst kutbu indirdiğimizde, bu sinire zarar vermemeye dikkat ediyoruz ve bu sinirin yerini doğru bir şekilde belirlemek ve onu yaralamaktan kaçınmak için krikotiroid kasının seğirmesini izlemek için sinir monitörünü kullanıyoruz. Üst kutbu bağlarız, tiroid bezini yukarı döndürürüz, alt paratiroid bezini koruduğumuz alt kutburada diseksiyon yaparız. Bu sırada santral boyun diseksiyonunu da tamamlıyoruz ve daha önce rezeke ettiğimiz pretrakeal lenf nodları ile birleştiriyoruz. Daha sonra, trakeal özofagus oluğu içinde tanımladığımız tekrarlayan laringeal siniri, yaralamamaya ve aynı taraftaki üstün paratiroid bezini korumaya özen göstererek gırtlağa doğru takip ediyoruz. Çoğu durumda, genellikle sinirin gırtlağa girdiği yerde küçük bir tiroid kalıntısı bırakırız. Bu, özellikle Hashimoto ve inflamatuar tiroid hastalığına sahip olduğumuz bu gibi durumlarda geçerlidir. Daha sonra, sol rekürren laringeal sinirde sağlam bir sinyali doğruladıktan sonra sağ tarafa geçmeyi planlayacağız. Benzer şekilde, sağda, üst gırtlak sinirine zarar vermemeye dikkat ederek üst direği indireceğiz. Tiroidi medial olarak döndürüyoruz, tiroidin alt kutbunu diseke ediyoruz ve sağdaki alt paratiroid bezini de koruyoruz. Daha sonra tekrarlayan laringeal siniri tanımlarız ve siniri gırtlaktaki girişine kadar dikkatlice izleriz, bir kez daha muhtemelen küçük bir tiroid dokusu kalıntısı bırakırız. Daha sonra Bovie elektrokoter kullanarak tiroidin trakeaya olan eklerini böleriz. Daha sonra sternohyoid kas ve platizmaya kesintili 4-0 Vicryl dikişleri ile boynu kapatıyoruz. Ayrıca yine 4-0 Vicryl kullanarak derin bir dermal dikey gömülü dikiş tabakası yerleştiriyoruz ve cildi çalışan bir 5-0 Monocryl subkutiküler sütür ile kapatıyoruz. Steri-Stripler yerleştirilir ve hasta genel anesteziden uyandırılır.

2. BÖLÜM

Yani bir kez daha, konumlandırma, kollar sıkışmış, boyun uzatılmış, boynu uzatılmadan önce zaten işaretlenmiş boynu, böylece uygun cilt kırışıklıklarını belirleyebiliriz. Ve şimdi ultrason yapacağız. Yani bu hastada istmik papiller tiroid kanseri var, kıstak iki lob arasındaki köprüdür. Daha küçük papiller tiroid kanserleri için hemitoidektomi uygun olabilir ve bu tümör bunun için boyut kriterlerini karşılar. Ancak tam ortada yer aldığı için total tiroidektomi yapmak zorundayız. İşte buradaki tümör, bu karanlık kitle. İşte trakea, nefes borusu. Yani tümör trakeanın tam üstünde, bir kez daha, tiroidin kıstağında oturuyor. İşte bu tümör, biraz sağa doğru. Tiroid bezi burada. Görünüşte biraz heterojendir, çünkü hastada tiroidin enflamatuar bir durumu olan Hashimoto tanısı vardır. Ve eğer bu şekilde hareket edersek, bu tiroidin sol lobudur. Hashimoto nedeniyle bir kez daha heterojen. Sol karotis arter burada ve yemek borusu buraya geri döndü. Muhtemelen tam orada, yemek borusunda sıcaklık probu var. Yani tiroidin sol lobu, trakea, tiroidin kıstağı, tiroidin sağ lobu. Tiroidin tamamı inflamasyon nedeniyle heterojendir. Ve sonra tam burada, çevredeki tiroid dokularından daha koyu veya hipoekoik olan papiller tiroid tümörü var. Belirgin bir genişlemiş lenf nodu göstermediğini gösteren ayrıntılı bir ultrasonu vardı, ancak bunları tiroidin etrafında, özellikle yukarı ve aşağı, her iki taraftaki tiroidin alt kutbunun altında da inceleyeceğiz. Bir kez daha, karotis arter burada, juguler ven burada, sternokleidomastoid. Ve sonra kesiğin tiroidin tam kıstağının üzerinde olduğunu belgeleyeceğiz. Bu yüzden sondayı kesiğin üzerine yerleştiriyorum ve kıstağın tam burada olduğunu göstermek için ultrasona bakıyorum. Bu bize operasyon için en iyi pozlamayı sağlayacak. Burada gördüğünüz gibi, uzamış, bu yüzden kırışıklıkları o kadar belirgin değil, ama tam burada bir boyun kıvrımı var, bu da tiroidektomi için çok yüksek olurdu. Ve eğer buraya gelirseniz, onun cildinin doğal konturunu görmeye başlayabilirsiniz. Yani uzatılmadığında, bunun aslında potansiyel bir kırışıklık olduğunu da görebilirdiniz. Çok genç olduğu için, onları yaşlı bir insanda olduğu kadar açık bir şekilde görmeyeceksiniz. Ama buraya doğru bakarsanız, doğal cilt çizgisini görebilirsiniz. Kesi o cilt çizgisine koymak, yara izi iyileşirken iyi bir kozmetik için gerçekten çok önemlidir. Ve bir kez daha, berrak bir ChloraPrep çözeltisi ile hazırlıyoruz, daha sonra üç dakika kurumaya bırakıyoruz. İşte bu, ses sinir monitörünün stimülatör kısmıdır. Bu yüzden oraya takılmak için bunu anesteziye aktarıyoruz. Oldukça basit bir sistem. Tüm elektrotları oraya takmış. Elektrotlardan ikisi, siniri uyardığımızda elektriksel aktiviteyi algılayacak olan ET tüpündendir. Bunlardan ikisi toprak, biri de uyarıcıdır. Yani toplam beş tane var.

BÖLÜM 3

Burada palpe ettiğimde ve bu kesiyi yaptığımda, sternal çentiği hissediyorum, çünkü bu bana orta hattı verecek. Kesi işlemini simetrik yapmayı seviyoruz. Simetri yara iyileşmesi açısından çok önemlidir. Yan tarafta bir kesiğiniz varsa, tam olarak aynı uzunluk ve görünümde olsa bile, ortada ve simetrik olan bir kesi, kişiyi görselleştirirken daha az fark edilir. Bu yüzden her zaman bunu simetrik hale getirmeye çalışıyoruz. Ve sonra bir kez daha, ortalama büyüklükte bir tiroid için genellikle üç ila beş santimetre arasında yaparız. Çünkü lenf düğümlerine bakacağız ve istmik bir tümörümüz var, onun için beşe yaklaştıracağız. Aslında, belki dörde biraz daha yaklaştırırız. İkisini de işaretleyeceğiz, tamam. Hazır olduğunuzda molamızı verebiliriz. O tarafta biraz daha yüksek görünmüyor mu? Affedersiniz? Bu konuda biraz daha yüksek görünüyor, ne dediğimi anlıyor musun? Evet, evet, evet. Ama cilt çizgisi var, yani... Anlaşıldı. Oradaki cilt çizgisini görüyor musun? Herkes mola için hazır mı? Evet. Tamam. Burada da aynı ekibe sahibiz. Yani bir kez daha, bir cilt kıvrımı içinde dört santimetrelik kesi. Bu kırışıklığın içinde olmanın yanı sıra, onu daha belirgin bir kırışıklık olan işaretleme piminin konturuyla da eşleştirebiliriz. Bu kıvrımı çok yukarıda ve tiroidden uzakta olduğu için kullanamadık, ancak konturu eşleştirebiliriz çünkü bu onun doğal cilt eğilimi, doğal cilt çizgilerinin eğilimi. Bir kez daha, bu tamamen insizyonun kozmezi ile ilgili. Başlamak için tamam mı? Evet. Ve bunu toplamda dört santimetre yapıyoruz, her iki tarafta ikişer tane. Güzel Kelly'yi alacağım. Çok hoş. Bıçak aşağı.

4. BÖLÜM

Bir kez daha, Bovie'nin kesme işleviyle değil, koag ile başlıyoruz. Ve şu anda dermis ve deri altı yağlarından geçiyoruz. Şimdi ornitezmadan geçiyor. Ve bir kez daha, yine dermis. Ve şimdi platysma. İşte platysma'nın kenarı, güzel. Ve burada Dr. Guyer'in böleceği birkaç platisma lifi daha var. Bu küçük bir gemi, bu yüzden sadece ileri geri vızıldayın. Evet, forsep. DeBakey'leri kısaltın lütfen. Şimdi subplatismal kanatlarımızı kaldıracağız. Platizmanın altındaki üst kısımdan başlayacağız, platizmanın hemen altında yer alan ön juguler damarlara müdahale etmemeye dikkat ederek yukarı çıkacağız. Flebimizin üst sınırı olarak tiroid ve krikoid kıkırdakları hissetmek. Orada yüksekte kal Zengin, lütfen. Ön juguler damarlardan kaçınmanın anahtarı, platizmanın hemen altında gerçekten yüksekte kalmaktır. Biraz derine inerseniz, ön juguler damara girme riskiyle karşı karşıya kalırsınız. Bu inferior subplatismal fleptir. İşte elime aldığım platysma'nın kenarı. Dr. Guyer'in Bovie'si tam o platizmanın altında ve sonra tam burada Rich, teşekkür ederim. Bana bir vızıltı ver. Bu flepleri son hastadan biraz daha geniş yapacağız, çünkü ona kanser teşhisi konmuş, bu hastada var. Bu yüzden tiroidin etrafını görebilmek ve merkezi boyun lenf nodları olarak adlandırılan şeyi keşfetmek istiyoruz, tiroidin etrafındaki lenf nodları, ki bunlar papiller tiroid kanserinde yaygın olarak yer alır. Yani bir kez daha, köprücük kemiğinin üst kısmına ve sternal çentiğin tepesine doğru hissediyorum. Sen de bunu hissetmek ister misin Matt? Emin. Ve ben bir tane alacağım... İşte burada kıkırdak, tiroid krikoid kıkırdak ve sonra köprücük kemiğinin tepesine ve sternal çentiğin tepesine doğru. AJ burada biraz daha az belirgindir. Evet. Sanırım burada bir tane görebilirsiniz. Evet, ve belki de tam burada, ön şah damarı. Burada biraz gerginlik yaratmama izin verin. Bu nedenle, yara iyileşmesi açısından dikkat edilmesi gereken bir diğer şey, bu kesiyi çok agresif bir şekilde geri çekmemektir. İşte bu yüzden bir çentik attım. Yani bu onu gerebilir ve cilt kenarlarında iskemiye yol açabilir, bu yüzden biraz gerginlik yaşıyorum. Burada biraz alacağım, bunu gördünüz mü? Ah evet, evet. Tamam, şimdi orta hatta kayış kaslarını böleceğiz. Onları birbirinden ayırın. Emme, lütfen. Buradaki soluk borusu için hissediyorum, bu orta hattımız için iyi bir dönüm noktası. Orada bir damarınız olabilir. Orada görüyorum, evet. Evet, ön juguler ven, orta hattın hemen solunda. Ayrıca, bunlardan birine müdahale etmek istemiyorum. Şimdi sternohyoid kasına iniyoruz. Bu sol kanal ve biz sadece bu kasları birbirinden ayırıyoruz. Aslında sternohyoid kasını bölmüyoruz. Bana bir vızıltı ver. Orada bir orta çizgi var. Bir bebek karnı alacağız lütfen. Matthew, eğer bunu tutabilirsen, lütfen Rich'e armonik. Ve sadece Bovie'den biraz daha iyi hemostaz sağlamak için, bu son parça için Harmonik'i kullanacağız. Öyleyse bunu kabul edin, evet, bu mükemmel. Şu anda bulunduğun yer harika. Ve dümdüz sternal çentiğe iniyoruz. Sadece tümörün altına girebildiğimizden emin olmak istiyorum, böylece pretrakeal lenf düğümleri olarak adlandırılan şeye erişebiliriz. Belki bir tane daha. Teşekkür ederim, teşekkür ederim. Ve seni alacağım Matthew, sadece gel - evet, işte gidiyorsun. Merkezi boyun lenf düğümleri için biraz daha fazla maruz kalıyoruz. Tam burada, Rich. Şimdi Dr. Guyer'in üzerine çıkacaksınız ve eğer onu alırsanız, lütfen bunu orada tutun. Işığı biraz ayarlayabilir misin lütfen, Rich? Bir kez daha, tiroid bezine ve çevresindeki lenf düğümlerine maruz kalmak için sağ ve sol sternohyoid kasları birbirinden ayırmaya devam edin. Ve oradaki tiroid ve krikoid kıkırdaklara kadar geldik. Pekala, sanırım tümörü palpe ediyorum. Bence orta çizgide doğru bir şaplak, bu yüzden muhtemelen önce Dr. Guyer'in tarafını yapacağız. Bunu birbirinden ayıracağız. Buyrun. Sternohyoid kası tutuyor ve şimdi sternohyoid kası alttaki sternotiroid kastan ayıracak, ardından sternotiroid kasını alttaki tiroidden ayıracağız. Bana biraz vızıltı ver, güzel. Bir şekilde bu tarafa gel. Evet güzel. Ve sonra biraz aşağıya, lütfen. Tamam, şimdi bana bir vızıltı ver. Harika ve sonra... Hemen oraya git ve yukarı kaldır. Tam burada tutun ve sonra forsepinizi biraz geri çekin, bu iyi. Ve sonra forsepsinin hemen altında, her seferinde azar azar orada Rich, çünkü tümör tam orada. Bunu yaparken arayacağımız şeylerden biri, tümörün sternotiroid kasını istila etmediğinden emin olmaktır. Eğer öyleyse, tümör ile birlikte kası rezeke etmeyi planlayacağız. Orada biraz yedekleyin, işte gidiyorsunuz. Buraya kadar yol. Yani sternotiroid kasını tutuyor ve tiroit tam burada forseptime hemen altında. Ve forsepinizi yedekleyin, işte başlıyorsunuz. Bana bir vızıltı ver, vızıltı. Güzel, tamam. Pekala, bir Richardson ekartörü alalım lütfen. Bunu bırakabilirsin, Rich.

5. BÖLÜM

Matthew, tam burada duracaksın. İşte burada tiroid tümörü var. Dediğim gibi, biraz alışılmadık bir durum çünkü iki lobun tam ortasında tam ortada. Tam orada. Tam kıstağın içinde, evet. Bu yüzden, kıstağın hemen altından pretrakeal, ikinci forseps veya merkezi boyun lenf nodu dokusu olarak adlandırılan şeyi çekeceğiz, bana bir vızıltı verin. Bu yüzden son ameliyatta bunu yapmadık, çünkü iyi huylu bir hastalık içindi. Buradaki ilk şey, lenf bezlerinin üzerindeki fasyayı açmak, beni burada vızıldatın. Biraz daha aşağı inin. Peki, burada ne bulacağız Rich, burada sık sık bulduğumuz, özellikle de genç insanlarda? Biliyor musun? Dolaşım sistemi? Timus. evet. Ah, timus. Bunun içinden tam olarak geçebilirsin. Ah anlıyorum. evet. Yani şu anda sadece bir miktar yağ dokusu görüyorum ve bizim bazı timik doku dediğimiz şeyi görüyorum. Bu buradaki timüs, bu yağ dokusu tam burada. Timüsle ilgilenmiyoruz. Potansiyel olarak timusun yakınında yaşayan lenf düğümleriyle ilgileniyoruz. Bu tam orada küçük bir lenf düğümü olabilir. Harmonik lütfen? Evet, düşündüğüm şey buydu. Evet, burada kesinlikle bazı damarlar var. Onları son durumda bağladık. Orada trakea için hissediyorum. Sadece bunu biraz tut. Forseps, ikinci forseps. Orada küçük bir düğüm olabilir gibi görünüyor. Öyle, hem de çok, evet. Bana orada bir vızıltı ver. Bana burada küçük bir vızıltı ver, güzel. Ve sonra... İyi. Timusu aşağıda bırakacağız. Bana burada ve tam orada bir vızıltı ver. Öyleyse bunun üstesinden gel. Burada yapmayı düşünmek istediğin şey, Rich, kıstağın alt kısmındaki tüm yağ dokusunu tiroide doğru süpürüyorsun. Yani bunu elde edebilirsiniz, böylece tiroidle birlikte çıkarabilir ve herhangi bir lenf nodu olup olmadığını kontrol edebilirsiniz. Yani orada küçük bir damar var, evet. Bir - hadi orta boy bir klip çekebilir miyim. Harmonik. İşte bu, buna pretrakeal lenf nodu diseksiyonu diyebilirsiniz, tam orada. Beni burada vızıldat lütfen yap, güzel. Tam orada, harika. Harika, küçük vızıltı. Şimdi bu adım sırasında yanlışlıkla trakeanın yan tarafına gitmemek için çok dikkatli olmalısınız, çünkü tekrarlayan laringeal sinirin olduğu yer burasıdır. Mükemmel, işte soluk borumuz. Bu, altıncı seviye lenf düğümleri olarak da adlandırılan merkezi boyun lenf düğümlerinin bir parçası olan pretrakeal lenf nodu paketidir. Bir saniye bekleyin, hadi görelim. Öyle mi - bu orada küçük bir düğüm gibi görünüyor. Akılda tutulması da önemlidir, burada olsa da soluk borusundan çıkmayın, burada kalın. Hashimoto hastalarının, enflamatuar yanıtın bir parçası olarak tiroid çevresinde iyi huylu lenf düğümlerine sahip olabileceğini akılda tutmak da önemlidir. Bunu temizleyebilir misin? Bu lenf düğümlerinin herhangi birinin kanserli olduğunu ya da sadece Hashimoto'dan kaynaklandığını bilmiyoruz, ama yine de hepsini rezeke edeceğiz. Tamam, işte kıstaktaki tiroid tümörü. Pretrakeal lenf nodu paketi tam burada. Orada bir lenf düğümü var, gördüğünüz gibi biraz kanıyor. Bu lenf bezlerinin çoğunun, en azından benim gözüme, kanserli lenf düğümleriyle değil, iltihaplı lenf bezleriyle daha tutarlı göründüğünü söyleyebilirim. Ancak son patolojiyi elde edene kadar kesin olarak bilemeyeceğiz.

6. BÖLÜM

Matt, Dr. Guyer'in üzerine çıkabilir misin? Piramidal lobumuzu indirmeye çalışacağız. Biraz daha uyanık olacağız, sadece ET tüpünü izleyeceğiz, bu hastada piramidal lobun çıkarılması hakkında çünkü kanser var, ve mümkün olduğu kadar çok tiroid dokusunu temizlemek istiyoruz. Burada piramidal lobu görebilirsiniz. Gördün mü? Evet, hem de çok. Yapabilirim, tam orada durur. Evet, bunu aşağı çekin. Bana bir vızıltı ver, güzel. Şu anda tiroid ve krikoid kıkırdakların üzerindeyiz ve üst orta hattan piramidal lob denen şeyi soyuyoruz, tam burada. Burada Delphian lenf bezi adı verilen bir lenf bezi de olabilir, ben onu görmedim. Ve bu, lenf nodu tutulumu olduğunda kansere dahil olabilir. Bu yüzden burada derim ki, - evet, doğru kalın. Bana bir vızıltı ver ve sonra tam orada, güzel. Bunu kendine doğru tut. Öyleyse biraz gidelim, bana biraz vızıltı verelim. Bir tane daha. Yani krikotiroid kasları var. Evet, çok hoş. Diğer durumda gördüklerimiz. Bu yüzden üst orta çizgiyi, sağ, dik açıyla Dr. Guyer'e indirmemiz gerekiyordu, lütfen. Bunları görmek için. Bunu kendine doğru tut. Ve sonra buranın altında. İyi, harika. Küçük bir klip alabilir miyim lütfen? Evet. Güzel, emme, öyleyse Bovie'nizi oraya geri getirin Rich, ve bunu biraz daha soyun - bu yüzden burada yüksekte kalın. Hayır, kasın yanına yaklaşmak istemezsiniz. Bana biraz vızıltı ver, güzel. Ve sonra bunu kendinize doğru alın. Burada çok fazla bir şey yapmak istemezsiniz çünkü kanamaya başlayabilir, ama belki de orada birazcık. Tamam, işte krikotiroid kasları, işaretleme kalemi lütfen. Şimdi bir saniyeliğine bu konuda rahatlayabilirsiniz. Yani son durumda olduğu gibi, burada da soluk borusu var. Tiroid bezi burada, istmik tümör tam burada. İlk vakada yaptığımız şey, ki bu iyi huylu bir hastalıktı, tam burada ve tam burada, krikotiroid kaslarını inceledik. Bu durumda kıstağın alt kısmından tüm lenf nodu paketini aldık. Biz de burada diseksiyon yaptık ve tam burada, pretrakeal lenf nodu diseksiyonunu tamamlamak için inmek istediğimiz seviye olan innominate arter üzerinde ilerledik. Tamam, hadi bunu hissedebileceğimizden emin olalım. Evet, yani sadece soluk borusunun üstüne çıkmak istersiniz, sahip olacağız, böylece ondaki innominate arteri göremezsiniz, genellikle göremezsiniz, ama biz hissedebiliriz. Ve isthmus'un alt sınırı ile innominat arter arasındaki tüm dokuyu çıkardık. Bunu hissetmek istiyor musun Matthew? Emme.

7. BÖLÜM

Tamam, o zaman burada önce sizin tarafınıza gideceğiz. Orada tutun, böylece şimdi bir kez daha tutuyor, sternotiroid kası. Tiroid bezinin yüzeyindeki sternotiroid kasını yavaşça soyacağız ve sonra üst kutbumuz olan vızıltıya yaklaşacağız. Tamam, orada dur, sadece sternotiroid kası, Rich. Hayır, sternohyoid'i tutmayın. Anlıyorum, evet. Size daha iyi geri çekme sağlar, harika. Bir saniye bekleyin, bunu burada vızıldamama izin verin. Güzel, şimdi tam burada. İyi, başka bir vızıltı, güzel. Ve bir kez daha bölebilirsiniz, bebek abdominal ekartör alabilir miyim? Bu sternotiroid kasının küçük bir kısmı, gerekirse üst kutba erişmek için tiroid kıkırdağına girdiği yer. Şimdi bunu onda henüz yapmadım, çünkü bu noktada onu etkili bir şekilde geri çekebiliyoruz. Biraz vızıltı, şimdi üst kutbun lateral ve medial kenarlarını serbest bırakıyoruz. Orada vızıldamayın, çünkü üstün gırtlak sinirinin olduğu yer orasıdır. Buradan alabilirsin, Rich. Tamam, bu konuda rahatlayın. Yani Matt'in ekartörünün altında, hayır hayır hayır, hayır var. Henüz değil, sadece öyle olduğu için... Yani genç insanlarda, medial kenarda, ikinci bir forseps alabilir miyim? Üst kutbun medial kenarı krikotiroid kasına çok daha fazla yapışıktır ve bu da superior laringeal sinir diseksiyonunu daha zor hale getirir. Son hastada hatırlayın, bu gerçekten güzel bir şekilde ayrıldı. Bunu hatırlıyor musunuz beyler? Evet yaparım, evet. Ve bu biraz daha zordu. Ne kadar sıkışmış olduğunu görüyor musun? Çünkü o sağlıklı ve genç. Normal boyutta bir Kelly alabilir miyim? Üst direği ayaklara doğru aşağı doğru geri çekmek için normal boyutta bir Kelly kullanıyorum. Ve bu Kelly'yi takar takmaz, üzgünüm, krikotiroid kasının seğirmesini dinlemek veya izlemek istediğimiz zaman, işte burada. Yani superior laringeal sinir, dış dal, sadece medial ve yukarıda, sadece medial ve superior, üst kutbun medial kenarına doğru hareket ediyor. Pekala, doğru açı lütfen Dr. Guyer'e. İşte burada, tamam. Tam burada. Orta klipler lütfen. Ve kapanıyorum ve aşağı iniyorum. Bu yüzden bir kez daha üst kutup damarlarının klipsi, bağları veya her ikisi ile çift ligasyonu yapıyorum. Harmonik. Emme lütfen. Tamam. Zengin, orada birazcık altına girebilirsin. Üst direği indiriyoruz, üst direğin biraz daha fazlasını. İki klipsle ana damarları, üst direkte bazı ek ataşmanları zaten bağladık. Ve şimdi süperior laringeal sinirin dış dalının altında ve yanındayız ve tekrarlayan laringeal sinirin giriş noktasının üstünde ve yanındayız. Güzel, bu noktada yapmak istemediğin şey Rich, orada çok fazla altına girmek, çünkü tekrarlaanın girebileceği yer burasıdır. Yani bu ısırığı tam burada alabilirsiniz. Kıstağı biraz temizleyeceğiz, böylece tiroidi ters çevirdiğimizde soluk borusuna yapışmaz. Şimdi sol tiroid - forsepste yukarı doğru geri çekiliyoruz. Yani bu sadece şu, buradaki yüzeysel şeylerden biraz Zengin, güzel. Orada çok fazla zaman harcamayacağız, çünkü şimdi genellikle orta damarı gördüğümüz yer olan yanal eklere gidiyoruz. Fıstık lütfen. Şimdi yapacağımız şey, aslında pretrakeal lenf nodu diseksiyonumuzla noktaları birleştireceğiz, forseps, alt kutba geldiğimizde. Tam burada. İyi. Yani bunlar bazı yanal ve alt kutup ataşmanlarıdır. Harika, ve aslında Rich'in altına inmek istiyorsanız, onu nazikçe orada tutun. Bovie'yi 15'e indirebilir misin? Bu yüzden şu anda biraz merak ediyorum, lütfen, bunun burada ne olduğu hakkında. Oradaki o beyaz şey mi? Bu bir lenf bezi mi, yoksa bir paratiroid bezi mi? Ah anlıyorum. Evet, evet, evet, evet. Para gibi. Görünüşe göre, çok benzer şekilde, seninle aynı fikirdeyim, Rich. Sanırım yapacağımız şey, bunu kurtarmak, değil mi? Teşekkür ederim ve bu yüzden bunu nazikçe almak istiyorsun. Ve unutmayın, tüm bunları kaldırıyoruz. Yani bu aldatıcı, alt bir paratiroid bezini korumaya ve pretrakeal lenf düğümlerini çıkarmaya çalışırken. Üzgünüm, hadi bunu deneyelim. Alt paratiroid bezini devaskülarize etmeden veya çıkarmadan lenf düğümlerini etkili bir şekilde çıkarmak için ikisi arasında dikkatli bir şekilde inceleme yapmanız gerekir. Sağ - forsep lütfen. Burada alt paratiroid bezi var, görüyorsunuz, görüyor musunuz Matt? Evet. Tam burada. Bu yüzden bunu korumak istiyoruz, bu yüzden biraz daha fazla çalışacağız, ama tüm bunları çıkarıyoruz. O yüzden tut şunu, Rich. Ve aslında burada duracağım, ve sonra paratiroid ile lenf nodu paketi arasına gireceksiniz, harika. Merkezi boyun diseksiyonu sırasında inferior paratiroid bezini bu şekilde koruyabilirsiniz. Forseps. Bunu kendine doğru tut Zengin, hoş ve nazik. Rich'in şu anda paratiroid bezi var. Tamam, son lokmanız orada olacak. Tekrarlayan laringeal siniri yukarı çekmemek için çok dikkatli olmanız gereken yer burasıdır. Bu yüzden bunu test edeceğiz, sinir monitörü lütfen. Ve şu anda ayarlanan sinir monitörü nedir? Saat ikide. Tamam. Üçe kadar koyabilirsiniz. Tamam, saat üçte. Teşekkür ederim. Forcep lütfen. Yani, burada ne yaptığınızı görüyor musunuz? Bu tür bir şeyi yalnız bırakmak istiyorsun, evet, evet. Sinir monitörü lütfen. Yani istemeden nasıl yapmış olabileceğinizi görebilirsiniz, bunu yaptığınızı sanmıyorum, çünkü bence doğru yerdesiniz, ama yapabilirsiniz, evet, bunu yapmak zorundasınız. Tamam, evet lütfen. Forsepek, işte gidiyorsun. İşte burada pretrakeal veya merkezi boyun lenf nodları var, örnekle birlikte çıkacaklar. Soluk borusu hemen altında, ve hemen yanda ve hemen yanında, şimdi kurtaracağımız alt paratiroid bezi var. Bovie lütfen, Rich'e. Bu yüzden, onunla başa çıkmaya başlamadan önce, kapsülü biraz yapacağız. Yani bir paratiroid bezini bu şekilde soyar veya kurtarırsınız. Tiroid bezinin alt kutbuna bağlı, bana bir vızıltı verin ve kan akışını koruduğundan emin olmak istiyoruz. Rich'e doğru açı lütfen. Forcep lütfen. Büyük. Ve buraya kadar gelirdim, belki biraz, evet, sanırım bu aslında tam oradaki alanda. Buradaki zorluk, 2-0 berabere kalırken, paratiroid ile tiroidin sol alt kutbu arasında ayrım yaparken, alt paratiroid bezine kan akışını sürdürdüğümüzden emin olmaktır. İyi. Orada, iyi. Rich, buradaki paratiroidin yanına gitmekle buraya gelmek arasındaki farkı görüyor musun? evet. Bence bu daha iyi olacak, kan tedarikini korumak için daha iyi bir iş çıkaracağız. Ve hala soluk borusunun tepesindesin. Orta boy bir klip çekeceğim, teşekkürler. Zengin'e doğru açı. Kaydırın ve bu şekilde hareket ettirin. Bıçak lütfen. Metz lütfen, fıstık. Sinir monitörünü alabilir miyim lütfen? Bu yüzden sinirin ne kadar lateral olduğunu merak ediyorum, ki bu tam burada. Böylece hayır, dik açı çekmeyi bitirebilirsiniz. Güzel, oraya gitmek istediğini görüyor musun, Rich? Tam burada. Öyleyse bitir, evet. Dr. Guyer burada tiroid bezine çok, çok, çok yakın kalıyor, çünkü paratiroid çok yakında, ve biz onu korumak istiyoruz. Paratiroid tam burada. Bu, tiroidin alt kutbunda bulunan bir damardır. Tamam, seni bağlayacağım Matthew, tam orada. Rich'e doğru açı lütfen. Orta boy bir klip. Ve bir kez daha, bu orta klipslerin hiçbiri hastanın içinde kalmadı, çünkü numuneyle birlikte çıkıyorlar, sadece kravatla birlikte. Küçük bir klip lütfen, şu Rich'i pekiştirmeme izin verin, lütfen. Pekala, Matt sen yukarıya çıkacaksın. Bahsetmek istediğim olayın o noktasındayız, sinir giriş noktasını incelemeye başlamak üzereyiz. Bu küçük ısırığı hemen burada alın, ya da gerçekten vızıltı, evet. Tamam, şimdi bu, o kası oraya iteceğim, tamam. Gördüğünüz kanın çoğu tiroid bezinden geri kanıyor. Bakalım o küçüğü bulabilecek miyiz, evet tam orada. Ve biraz sırt kanamasını umursamıyoruz, ama görüşümüzü, sinirin görselleştirmesini engellediğinde bunu önemsiyoruz. İyi bir Kelly alabilir miyim lütfen, Rich sinir monitörünü alacak. İşte burada soluk borusu ve burada Dr. Guyer'in sinir sinyalini algılamak üzere olduğu trakeoözofageal oluk. Ve işte sinirin güvenilir bir şekilde yerleştirildiği tiroid sapı. Forsepini oraya götür lütfen Rich ve onu al. Tamam, sanırım tam burada. Orada görüyor musun? Bu beyaz bir şey, evet. Bu kadar. İkiye indirebilir misin lütfen? Yani tiroidin sapının hemen altına sokuluyor. Yer fıstığı? Bir saniyeliğine o Rick'i bırakabilirsin. Forseps. Şimdi son sinir diseksiyonumuz üzerinde çalışacağız. Bunu burada tutun, vızıldamayın. Burada bekle Rich, ama şu anda sadece uğultu yok. Bekle, bakalım siniri iyi bir şekilde açığa çıkarabilecek miyiz? Bir saniye, güzel Kelly. Makas lütfen, Rich'e. Oradaki siniri görüyor musun? Doğru... Tam arkamızda mı? Evet güzel. Yer fıstığı. Şimdi net bir şekilde görüyorum. Evet. Şimdi tekrarlayan laringeal siniri net bir şekilde görebiliyoruz, çünkü gırtlağa girmek için yükseliyor. Daha önce tartıştığımız gibi, tiroid sapının hemen altından geliyor, doğru açı lütfen. Rich ile 2-0 berabere kaldı. Bu yüzden, başlamak için sinirden oldukça uzakta olan bu küçük parçayı buraya alacağız. Ve bir saniyeliğine görüşünü engelleyeceğim Rich, bu sırada Matthew'u oraya kaydırıyorum, tamam harika. Fıstık lütfen, sinir monitörü, Rich doğru açıyı alacak. Ve bıçağı alacağım. Bunu mu istiyorsun? Aslında biliyor musun? İzin ver, evet klip, klibi alacağım. Kapatın ve çıkın. Bıçak lütfen. Makas. Büyük. Öyleyse şu ana kadar burada ne olduğunu gözden geçirelim. Bizde, forseps, tekrarlayan laringeal sinirimiz var, bu beyaz yapı tam burada, geliyor, gırtlağa girmek için yükseliyor. Burası soluk borusu, buradaki alt paratiroid bezi. Henüz üst paratiroid bezini görmedim ve bu bahsettiğimiz tiroid pedinkülü. İyi bir Kelly alabilir miyim lütfen? Yani şu anda aslında üstün paratiroidi denetliyorum. Ya bu alanda, işte tam da buysa? Bahse girerim tam oradadır Rich, tamamen katılıyorum. Bu yüzden siniri dikkatlice ayırmaya çalışın, doğru açı lütfen. Ve bir kez daha, sinirin üzerinden geçen o sinir bozucu küçük damarlardan birine sahibiz. Lütfen Dr. Guyer'e bağlayın, evet lütfen. Sinir aşağıda, sinirin gırtlağa girdiği yere yaklaşıyoruz, ki bu bir kez daha en kritik kısım, çünkü sinirin yaralanma olasılığı en yüksek olan yer burası ve sinirin tiroid bezine en yakın olduğu yer orası. Yer fıstığı. Sinir, Dr. Guyer'in şu anda bağladığı yerin tam altında. Dr. Guyer'e doğru açı. Sadece bunu sıkın lütfen, teşekkür ederim. Küçük bir klip lütfen, emin olmak için altına bir klip koyayım. Yer fıstığı. Yani bu... O hakkı geri al. Burada çok kritik bir kısım var. 3-0 alırdım. Doğru açı? Bu yüzden sevmiyorum, burada hoşlanmadığım şey, bu damarı incelerken sinirin nasıl hareket ettiğini sevmiyorum. Bu, gemiye olmak istediğimden biraz daha yakın olduğum anlamına geliyor, güzel Kelly. Bununla birlikte, bu çok genç bir hasta ve bu yüzden önemli miktarda tiroid dokusunu yerinde bırakmamayı tercih ederim, çünkü kanser teşhisi kondu ve makul olduğu kadar tam bir rezeksiyon yapmak iyi olurdu. Doğru açıyı ödünç alabilir miyim? Teşekkürler, emme. İşte başlıyoruz, 2-0 berabere kalalım lütfen. Benim 3-0'ım var, siz 2-0 ister misiniz? 2-0, 2-0, evet, bu beklediğimizden daha büyük bir ısırık oldu. Umalım ki o sinir hala çalışıyor, emme. Orada nasıl bir şekilde kendi yolumu bulmak zorunda kaldığımı görüyor musun, Rich? İşte o zaman bazı çekiş işleri yapabilirsiniz. Neyse ki yapmıyoruz, lütfen Rich'e doğru açı yapın, bağlamayı bitirdiğinde. Sadece siniri yukarıdan bağlamamaya çok dikkat edin. Ve Matthew, seni biraz düzelteceğim, böyle, mükemmel, bıçak lütfen. Tamam, şimdi sinirin tüm seyrine sahibiz, fıstık, disseke edilmiş, serbest bırakılmış, sadece sinir tekrar var. Bu yüzden yapmadım... Yine sinir. Bak, burası şimdi biraz sessiz, değil mi? Bunun başka bir şey olduğunu sanmıyorum, çünkü orada biraz çektiğimizi hatırlıyor musun? Doğru açı lütfen. Sinirin altındaki dokuyu alacağız. 2-0. Emme. Sadece siniri yukarı ve aşağı, Rich'e dik açıyla çekerken dikkatli olun. Bence biraz daha yüzeysel ya da daha yükseğe, daha yükseğe çıkmanız gerekiyor, evet. İşte, mükemmel. Bıçak lütfen. Yani şu anda sadece sinirin medialindeyiz. Makas lütfen, kanamanın nereden geldiğini anlayacağız, ama oradaki sinire biraz yakınız. Emme lütfen, iyi, forsep. Ve orta boy bir klips koymayı deneyin, ancak sinirin sadece yanal olmasına dikkat edin. Yine de bunun işe yarayacağından emin değilim, bu yüzden göreceğiz. Yer fıstığı. Şimdi sinirin gırtlağa girdiği yeri inceliyoruz. İyi bir Kelly alabilir miyim lütfen? Tam orada, dikin lütfen, orada biraz emme yapın. Aslında, önce dik açı. O damarın altına girmeye mi çalışıyorsun? Bu şeyleri tam burada, yani sinirin tam üzerinde elde etmeye çalışıyoruz, işte başlıyoruz. Rich'e 2-0 berabere kalın lütfen. Tamam, ve bunu orada yüksek tut Rich, onu sinir girişine doğru itme, güzel. Oh, nerede kanadığını görüyorum, dik açıyla. Bıçak. İki tane daha 15 bıçak alabilir miyim lütfen? Makas. Ve Matthew, biraz çek lütfen. İşte, mükemmel. İyi. Pekala, şimdi, bunu orada tutun. Fıstık bana lütfen. Burası sinirin gırtlağa girdiği yer, tam orada. Ve sonra tiroidin hepsi burada, bu yüzden muhtemelen diğer tarafta bıraktığımızdan biraz daha küçük bir kalıntı bırakacağız. Son durumda mı demek istiyorsun? Evet, üzgünüm. Son durumda, evet. Forsep lütfen. Orada uyarıcı mısın? Evet, aslında biraz önce fark ettiğimiz şeyden biraz bahsedeceğim, bu da bir noktada sinirimizde bir bip sesi olmamasıydı. Buradaki rakamlara baktığımda, ki ilk yaptığım şey buydu, oradaki sayı 100'ün altına düştüğünde, bu Zengin hakkında bilginiz var mı, yoksa hayır mı? Hayır, bunu yapmam. Bip sesini durdurur. Ama eğer sayı 80 ya da 70 ise, siniri ciddi bir şekilde yaralamadığınızı bilirsiniz, çünkü bundan çok daha düşük olacaktır. Bu yüzden çekiş olduğunu biliyordum. Siniri çok fazla hareket ettirmek zorunda kaldığım o ısırığı hatırlıyor musun? İşte o zaman 100'ün altına düştü, ama genellikle oldukça hızlı bir şekilde iyileşirler, bu yüzden tamamen geri döndü, 13, siniri test etmediğiniz zamandı, 106'ya geri döndü. Bu yüzden bazen biraz zaman verirseniz, bir bip sesi duymasaydık ve sayı 100'ün altında kalmasaydı, muhtemelen prosedürü değiştirirdik. Diğer tarafta. Diğer tarafta. İstmik tümörün etrafından dolaşmış olurduk ve sağ lobu yerinde bırakırdık. Bu yüzden buna bir dakika içinde karar vereceğiz. Ama sinirin sağlam olduğunu biliyordum ve tam olarak nasıl yaralandığını biliyordum, bu bir çekiş yaralanmasıydı ve şimdi iyileşti ya da iyileşiyor. Tamam, Bovie'yi alabilir miyim lütfen? Ama sinirlerinin diseksiyona duyarlı olduğu konusunda beni yüksek alarma geçirdi. Ancak işlemden hemen önce ultrason yaptığımız için her iki lobda da kesinlikle nodül yok. Doğru, doğru. Böylece kolayca ayrılabilirsin... Ve ona biraz tiroid dokusu ayırın. Oh, peki, Hashimoto'su var. Oh haklısın. Evet bu doğru. Çok tartışmalı bir nokta. Sinir monitörü. Şimdi 120 kişiyiz. Yani yüksek bir stim'de çok sağlıklı bir sinirin tam üzerinde olduğunuzda, sadece bir tür bağlam için 500 alacaksınız. Tamam, forsep lütfen. Şimdi nazikçe ya hafifçe vurun ya da emdirin, orada Bovie'ye gitmiyoruz. Bu medialdeki sinirin hemen yanında küçük bir kanama var, görüyor musun? Dr. Guyer'e küçük bir klip lütfen. Ve diyebilirim ki, sadece tuttuğum şeyin tam altına gelin ve sonra biraz daha derine inin. Evet güzel, orada küçük bir odanız var. Evet güzel, tamam. Dikiş attırabilir miyim lütfen? Orada sinirin nasıl çekildiğini görüyor musun? Çok dikkatli olmanız gereken şey budur. Yani onu tam karşısına koyacaksınız. Tam. Ama oraya gitmeyeceğim. İşte bunlar, sinirin girdiği yerin hemen yanındaki tiroid dokusunu bağlamak için sonuncusunda yaptığımız sekiz dikişin bağlayıcı şekli. Ve bu Zengini bağlarken çok dikkatli olun, çünkü o sinir çekilmeyi sevmez. evet. Ve bu dikişlerde soluk borusuna girmek istemiyorum, tam üstünde olmak istiyorum. Tamam, sinirin girdiği yeri kıvırmamasına çok dikkat edin, tam orada görüyor musunuz? Orada çok nazikçe bağlama. Çok iyi. Ama bunu görüyor musun? Sadece sıkı olduğundan emin ol. Evet. Tamam. Evet, şimdi 180'e kadar çıktık. Yani, bu harika değil mi? Aslında bir çekiş ve ardından bir toparlanma görebilirsiniz. Makas lütfen. Bir keresinde ameliyathaneden 15 dakika kadar ayrıldım ve geri döndüm ve tekrar bip sesi çıkarıyordu, forsep ve biz de diğer tarafı yaptık, bıçak lütfen. Hikayenin gerçek ahlaki, ne zaman olursa olsun bir öğle yemeği molası vermektir. Sağ. İşte bir bıçak. Şimdi sadece tiroid dokusunu kesip sekiz rakamındaki örneğe doğru kesiyoruz, geriye kanserli olmayan çok küçük bir tiroid kalıntısı bırakıyoruz, burada sinir gırtlağa giriyor. Orada küçük bir gemi var, gördün mü? Yaptırabilir miyiz, yine 2-0 ipek dikiş yaptırıyor musunuz? Sadece o damarı soluk borusuna dikin lütfen, Rich. Yer fıstığı. Evet. Bahsettiğin şey nerede. Forseps. Tam burada? Kesinlikle, orada görüyor musun? İyi, biraz daha derin, iyi. Ve ben sadece, sinirin buraya kadar geldiğini görürdüm ve burada biraz sızma var, bu yüzden bir sonrakini kalıntıya doğru götürürdüm, bu mantıklı mı? Evet, biraz doğru... Kesinlikle, bu yüzden bunun üzerinde biraz hemostaz yapabiliriz. İyi, mükemmel, içinde o damar olan küçük bir bölüm için sadece küçük bir hemostaz. Güzel, şimdi bunun bir tür makas olduğundan emin ol. İğne yapın ve önce onu çekerek sıkın. Evet teşekkür ederim. Güzel, emme lütfen. Bu Kelly mi? evet. Merhaba Kelly. Merhaba Dr. Stephen. Makas, Metz? Metz, evet. Bıçak lütfen. Mm-hmm. Bovie, lütfen, Dr. Guyer'e. Benim için Forcep. Ve burada Bovie yapabiliyoruz, çünkü sinirden çok uzaktayız. Orada bir küçük vızıltı daha lütfen, güzel. Ve buraya gelebilirsin. Tamam, şimdi tiroidin soluk borusuna olan eklerini orta hattın tam üzerinden alıyoruz. Buna dikkat et, bana bir vızıltı ver. Bana bir vızıltı ver. Başka bir vızıltı. Beni burada vızıldatın. İyi. Sadece soluk borusuna dikkat et, Rich. Tamam. Pekala, şimdi tiroide bağlı kalacak olan bu merkezi boyun lenf bezlerini yükselteceğiz, değil mi? Ve diğer tarafa geçmeye hazırlanıyoruz. Bunların hepsi bitti, tam burada bu düğümlerin son küçük parçası, iyi, tamam harika.

8. BÖLÜM

Bu yüzden burada, solda bizim tarafımıza bir göz atacağız. Sinirin stimming olduğundan emin olun. Paratiroid bezlerimizden memnun olduğumuzdan emin olun. Hemostaz olup olmadığını kontrol edin. Güzel, şimdi 260 aralığına geri döndük. Forcep lütfen. Ayrıca, bağlanacak herhangi bir ek lenf düğümü için merkezi boyun bölgesinde de kontrol edeceğim. Eğer burada endişelendiğin bazı lenf bezleri olabileceğini düşünüyorsan, Rich, bu siniri burada serbest bırakır ve tüm dokuyu buraya alırdın. Sanırım orada zaten makul bir şekilde maruz kaldık ve zaten pretrakealimiz var, bu yüzden bu konuda iyi olduğumuzu düşünüyorum, tamam mı? Bovie, bana bir vızıltı ver. Büyük. Pekala, şimdi diğer tarafa geçeceğiz. Sol rekürren laringeal sinirin bütünlüğünü ve uyarılmasını ve bu taraftaki paratiroid bezinin canlılığını belgeledik. Pekala, Matt, buraya geleceksin. Sol taraftaki sinirdeki sinyali geri kazanmamış olsaydık, bu noktada sağa doğru ilerleyemezdik.

9. BÖLÜM

Pekala, şimdi sternotiroid bezini bir kez daha çıkarıyoruz, şimdi bu tarafta, tiroid bezinden sternotiroid kası. Burada en önemli şey Bovie ile tiroid bezinin içine girmemek, çünkü kanayacak, iyi gelecek. Bebeği karın altına alabilir miyiz lütfen? Üst kutba ilerlemek için geri çekilme sağlamak için. Bir kez daha, sternotiroid kası, tiroid bezi. Yani aynı gemi, evet. Küçük bir tane alabilir miyim, devam et, evet. Küçük bir klip lütfen. Bunu kendine doğru al. Biraz daha Rich çekin ve kas üzerinde çok, çok yüksek kalın. Dr. Guyer'e dediğimi duyabileceğiniz şeylerden biri, kasın üzerinde yüksek kalmaktır. Bu nedenle, sternotiroid bezini tiroidden çıkarırken, tiroid tarafına doğru değil, kas tarafına doğru durmak önemlidir, aksi takdirde tiroidde kanamaya neden olabilirsiniz. Sadece o lifleri orada bölün. Evet, güzel. Ve şimdi üst kutbu ortaya çıkarmaya devam ediyoruz. Orada bir saniye rahatlayın. Vızıltı. Kelly'yi alabilir miyim lütfen? Böylece bir kez daha Kelly, üst direği ayaklara doğru geri çekmek için kullanılır. Bir saniye. Sinir monitörü, yani burada test etmek istersen, Rich, bu dış dal için, işte krikotiroid kasımız tam burada. Biraz daha derin, biraz yüksek, işte gidiyorsun. Bakın az önce buldu, dış dal var. Bunu kameralar için tekrar yapın. İşte burada, seğirme var. Üst kutba medial superior, superior laringeal sinirin dış dalıdır. Orada çok derin değil, sadece önce o kası alın, sonra üst kutup için altında ne olduğunu göreceğiz. Büyük. Tamam, forsep lütfen. Yani biraz kas, iyi bir şey var, üst direğin daha iyi bir görünümü var. Şimdi Matthew'u oradaki kasa bağlayacağız ve tam burada tiroidin üst kıvrımı var. Sinir monitörü, bu yüzden bir kez daha dış dal için test ediyorum, aslında onu görebilirsiniz. Ama Rich ve Matthew, orada küçük beyaz bir şey, küçük beyaz bir halka var. Süperior laringeal sinirin dış dalı olan sinir vardır. Tam orada, gördün mü? Bu yüzden seğirmeyi görebilmemiz için stimülatör ile dokunun. Teşekkür ederim. Evet, hiç şüphe yok. O zaman burada önemli olan, Dr. Guyer'in bu ısırığı üst kutuptan ve onun çok altından alacak olmasıdır. Güzel, orada sinirini görüyor musun? Bir saniye rahatlayın. Evet, tamam. Orta boy klip lütfen. Orta klip. Matthew oraya biraz çek lütfen, böylece klipleri içeri alabiliriz. Yaymak. Anlıyorum, üzgünüm. Denediğini sanıyordum... Üçüncüsü, üçüncü seçenek. Yapmadığım şey. Evet, doğru. Bir klip daha çekin lütfen. Yani tiroid bezinin yakınında çift ligasyon, böylece az önce hayal ettiğimiz şeye, yani superior laringeal sinirin dış dalına müdahale etmemiş oluruz. Muhtemelen şimdiye kadar gördüğün en iyisi bu, değil mi Rich? Bence de öyle, evet. Dışarı çık, emme lütfen. Oh hadi. Burada bir nevi takılıp kaldık. İşte bana ilet, işte gidiyorsun. Fazla uzağa gidemedin, ne dediğimi anlıyor musun? Kaldıracınız var, evet. Sağ. Şimdi üst kutbu bitireceğiz, son durumda yaptığımız gibi, bir kez daha direkt harmonik stimülasyonla, veya direkt harmonik kullanımla, superior laringeal sinirin dış dalına ve lateral olan karotis artere dikkat ederek. Sonuna kadar açın, işte bu kadar. Forcep ve Bovie lütfen. Bu yüzden, bunun yanal yönüne geçmeden önce birkaç küçük istik ek daha yapacağız. Bu yüzden buraya gelin derim. Bu aslında oradaki gerçek piramidal lob olabilir, anladın mı? Biraz daha yukarı çıkıyor buraya. Evet, yani bunu almak istiyorsun, peki, bu kas mı? Hmm. Sanırım orası kas. evet ben de yapıyorum, bana bir vızıltı ver. Sanırım tam burada, bir yerde bitiyor. Evet, doğru kal, tam burada. Güzel, ve sonra bunu sadece almak istersiniz, bir nevi soluk borusundan çıkarmak. Evet, bu oldukça küçük bir inflamatuar piramidal lob. Üst orta hattayız ve burada piramidal lob dediğimiz şeyin bir kısmını görüyoruz. Vızıltı beni. İyi. Tamam, şimdi orta damarın bulunduğu yere yanlamasına çıkacağız. Öyleyse şurada tut Zengin, Dr. Guyer'e dik açı. Sanırım tam burada görüyorum. Evet. Yani bunlar tiroid bezine yapılan yanal kas bağlantılarıdır. Bu noktada sinire, tekrarlayan laringeal sinire oldukça yanal durumdayız. Daha fazla yanal ataşman burada, emme lütfen. Fıstık lütfen. Anahtar, oradaki fıstık. evet. Onu yukarı kaldırın, işte başlıyoruz. Yani alt kutupta birkaç sert ataşman. Bu ısırığı aldıktan sonra alt paratiroid bezini kontrol edeceğiz. İyi. Tamam, hadi bunu değiştirelim. Bu tam burada, tam burada. Forcep lütfen. İşte bizim lenf nodu paketimiz. Bu yüzden bunu bitirmemiz ve buradaki noktaları birleştirmemiz gerekiyor. Bu yüzden, tam burada Rich'i alıyorum. Yani tekrar soluk borusunun üzerinden geri döndük, şimdi sol tarafa değil sağ tarafa doğru. Ve şimdi oradaki soluk borusunda işimiz bitti, mükemmel. Bovie, lütfen. Bu paket, yağ paketi bir kez daha altıncı seviye, pretrakeal veya merkezi boyun lenf düğümleridir. Tamam, bu diseksiyonu bitiriyoruz ve hemen buraya gelebilirsiniz, mm-hmm, güzel. Ve işte bu noktada doğru rekürren laringeal sinir hakkında biraz daha düşünmeye başlıyoruz. Şu anda hala o sinire karşı biraz orta ve yüzeysel durumdayız, iyi. Temiz kuru gazlı bez, sinir monitörü lütfen. Sinir monitörünü dörde kadar çevirebilir misiniz lütfen? Dört. Teşekkürler Tim. Yani bu, sağ rekürren laringeal sinirin uyarılmasıdır. Bu lenf nodu paketini tam burada bitirirdim, dik açı Rich, sağda kal, belki biraz daha yüksekte, tam burada. Arkasındaki trakeaya inin. İyi. İyi. Benim için Forcep, Bovie Zengin'e. Yine. Güzel, tamam, şimdi o sapa bakmaya başlayacağımız ve sinirin nereye gireceği noktaya geri döndük, böylece sinir diseksiyonumuzu yapabiliriz. Bu yüzden yapacağımız ilk şey, tüm üst direğin aşağıda olduğundan emin olmak için kontrol etmektir. Orada biraz daha fazlasını yapabiliriz. Rich'e doğru açı lütfen. Burada kıstağın bir kısmını çıkaracağız. Hashimoto'nun iltihabının, iltihabının artan kanıtlarını görmeye başlıyoruz. Güzel, emme lütfen. Başka bir Kelly lütfen. Orada emmek Zengin, bir saniyeliğine. Şimdi sağ üst kutbu biraz daha aşağı çekiyoruz, sinir monitörü. Tam burada bu şeyin altına gelmek istiyorsun. Evet, medyal bir şey almayın. Buyrun. Kusursuz. 2-0 beraberlik lütfen, ve bir forsep, anladım. Evet. Doğru açı lütfen, Rich'e. Tam burada. Bıçak lütfen. Bağla şunu, Rich lütfen. İşte, tekrar yayıldı. Makas, evet forsep. Zorlamıyor muyuz? Bunu bağlamıyor muyuz? Pekala, bununla devam edelim. Belki de gemi kravatta değildir. Bilmiyorum. Evet biliyorum. Zengin'e orta klip, lütfen. Kravatınızın arkasına bir klips koymanız yeterli. Emme işlemini geri çekin lütfen, Kat. Onu geri mi istiyorsun? Geri, evet. Buyrun. İyi, ilginç. Hala kanıyor. Burada bir tuhaflık var. Bir klip daha olsun lütfen. Forcep lütfen. Forseps. Burada. Klibi ister misin? Buyrun. Bekleyin. Bir şey biliyor musun? Tut şunu, Rich, ben alttan geleceğim. Evet, işte başlıyoruz. Emme, makas. Burada daha fazla ileri gitmek istemiyoruz, çünkü tekrarın araya girebileceği yer burasıdır. Pekala, biraz fışkırtabilir miyiz lütfen? Tut şunu, Rich lütfen. İyi ve bu buraya gelmeli, güzel. Ve sinir monitörü lütfen. Güzel, doğru açı lütfen Rich'e, hadi kurutalım. Bu Rich'i elinizle ya da bir fıstıkla tutmak isteyebilirsiniz, çünkü Kelly size elinden geldiğince yardımcı olmuyor. Bu yüzden tam buraya geleceğiz, alt direği bitireceğiz, harika. Bunu hariç tut, işte gidiyorsun. Emme lütfen. Bana burada biraz vızıltı ver, Zengin lütfen. Bu tiroidi tutmaya devam edin. Bununla değil, fıstık veya gazlı bez. Ve bunu birazcık destekleyin, işte gidiyorsunuz. Doğru açı lütfen, fıstığınızla yukarı çekin ve şimdi bunu alın. Harmonik, bu noktada hala tekrarlayan laringeal sinire biraz medializ. Bovie, lütfen. Ve sinir monitörü lütfen. Emme, bu kesinlikle doğru. Çok güzel, Zengin. Burada kanayan küçük bir şey var. Küçük bir klip alabilir miyim lütfen? Tamam, tamam, şu anda biliyorum ki tekrarlayan laringeal sinir, ikinci forseps lütfen, tiroid sapının hemen altından geliyor, burada. Burada, pedinkülün hemen dışında üstün... Para? Paratiroid bezi, tam olarak. Öyleyse Bovie lütfen, Rich'e. Bu yüzden burada sadece yüzeyi yapmak için çok dikkatli ol Rich, çünkü sinir tam altımızda. Bu yüzden paratiroidi aşağı indirmek için tiroidin kapsülünü serbest bırakacağız. Sadece sıkı. Evet kesinlikle. Oraya girme, çünkü sinirin olduğu yer orası. Pekala, sinir monitörü. Paratiroid bezi var. Orada bunu görüyor musun Matt? Evet. Güzel Kelly, lütfen. Orada bunları biraz çekebilirsin. Çok teşekkür ederim. Şimdi paratiroid bezinin tam medialine, tekrarlayan laringeal sinir için tiroid sapının hemen altına gidiyoruz. Sinir monitörünü çevirin, ikiye mi düştü? Kontrol edeceğim, hala dörtte. Oh, ikiye indirebilirsin. İyi Kelly'yi alabilir miyim lütfen? Ve orada, oradaki beyaz, sanırım bu sağdaki tekrarlayan laringeal sinir. Bunu görüyorum. Doğru açı lütfen. Harmonikten Zengine lütfen. Bu, sadece ucu oradayken o parayı aşağı indirecek. Sadece ipucu, sadece ipucu. İşte, mükemmel. Çok mu yavaş? İyi. Tamam, bu ısırıkla yaptığımız şey paratiroid bezini parçalara ayırmaktı. Ve işte burada tekrarlayan laringeal sinir. Doğru açıyı alabilir miyim lütfen. Ve 2-0 berabere kalalım, lütfen. Harika, bu kadar güzel tuttuğunuz için teşekkür ederim çocuklar. Yani bu noktada sinirin hemen üstünde ve yanındayız, ama biz cloSe. Zengin doğru açıyı alacak. Biraz çekin Matthew lütfen. Orta boy klip lütfen. Bir kez daha, orta klip hastada kalmaz. Sadece kravat yapar. Ne dene dene, evet dene şunu. Bıçak lütfen, yayın. Anladım. Buyrun. Güzel, teşekkür ederim. Ve sonra başka bir klip lütfen. Kravatına güvenmiyor musun? Bir şey biliyor musun? Çok yakın. Sıkı olmadığını biliyorum Rich, değil mi? Sıkı değil. Makas. Forseps. Orada bizim tekrarlayan laringeal sinirimiz var. Fıstık lütfen. Orada bunu görüyor musun Matthew? Oradaki o beyaz yapı. evet. Emme. Forseps. Zengin, bunu benim için tut. Teşekkür ederim, bunu tam oraya koy. Doğru açı lütfen. Ve 2-0'lık bir beraberlik lütfen, Kelly. 2-0 berabere kaldı. Teşekkürler. O fıstığı biraz oraya çek, lütfen Rich, ben de bunu kravatın bu tarafına koyayım ve Dr. Guyer'e sinir monitörü lütfen. Tamam, emme. Tam orada, bakın, tam burada. Zengin'e iyi, doğru açı lütfen. Mükemmel, bıçak lütfen. İşte tiroidin sapı, biz onu yukarı ve uzağa kaldırırken sinirin üzerinde asılı duruyor. Makas lütfen, forsep ve emme. Bovie lütfen. Tamam, iyi Kelly. Şimdi sinirin gırtlağa yerleştirilmesine kadar izini süreceğiz. Makas lütfen. Sinirin tam üzerinde küçük bir doku kesiyoruz ki onu görselleştirebilelim. Yani sinir var ve bir kez daha, bugün üçüncü veya dördüncü kez burada sinirin tam üstünde küçük bir damarımız var. Tam burada, değil mi? Evet. Oradan aşağıdan gideyim, yapmalıyım, iyi bir Kelly alabilir miyim? Önce bu dokuyu sinirden ayıracağız, sonra da bağlayacağız. İşte tam da bu noktada diğer taraftaki sinyalin kaybını yaşadık, değil mi Rich? Orada çok sıkı, değil mi? Dik açı, sinir monitörü. 2-0 berabere kalmayın lütfen, sinir monitörü yumruk. Yani bu biraz daha sağlamdı, ya da biraz daha az sıkışmıştı, ya da her ikisi de, tamam. Zengin, sadece forsepini al ve eğ, işte gidiyorsun. Onu aşağı çekmek istemezsin, bu şekilde çekmek istersin, evet orada, tam orada, mükemmel. Ve doğru açı lütfen, Dr. Guyer'e. Emme, o ipeğin hemen altında. Evet, küçük bir boşluk buldum. Bence biraz medyal gitmelisin. Eh, şimdi çok medyalsın. İyi, mükemmel. Bıçak lütfen, bana. Makas lütfen. Aslında küçük bir klip lütfen. Ve bunu yukarı çek lütfen, Rich. Teşekkür ederim. Forsepek, tamam. Şimdi elimizde son küçük parça var, burada sinir gerçekten tiroide bağlı. Bu her zaman en zorudur, özellikle de hastalarda inflamatuar tiroid hastalığı olduğunda. Fıstık lütfen, tam orada görün, sağa gidiyor, buradaki sinir doğrudan tiroid bezine gidiyor. Aslında onun yanında bile bir miktar tiroid var, bu da onu daha da zorlaştırıyor. Ve iltihaplı tiroid bezinden kanama var. Öyleyse bana burada bir iyilik yap Rich, sadece şurada tut. Sonuna kadar gitti mi? Evet, düştü. Tamam. Bunu burada tut lütfen, Rich. Sadece yeni bir kabloya ihtiyacımız var. İyi bir Kelly alabilir miyim lütfen? Zengin, eğer bunu burada tutabilirsen, bir fıstıkla bile. Oh evet, tüm bu şeyler burada. Emme lütfen. Dolayısıyla, Hashimoto'da alışılmadık bir durum olmayan bu özel hastada, sinir tamamen sıvalıdır. evet. evet. Tiroide tam burada. İşte Rich, senin de buraya gelmeni sağlayacağım. Emme. Teşekkür ederim. Ve onu tiroidden ayırmaya çalışmanın iyi bir fikir olacağını sanmıyorum. Bu yüzden onu orada bırakacağız. Sinir monitörü lütfen. Bu yüzden kırmızı kordon bittiğinde bize bildirin. Burada kırmızı bir kordon var. Büyük. Tamam, bunu sana ileteceğiz Dan. Ve eğer değiştirebilseydiniz... Tam burada mı duruyorsun? Evet, bunu yerine havluyla takacağız, o yüzden onu çıkarın. Ve Dan, eğer gerçekten eskisini kendine doğru çekmenin bir sakıncası yoksa. Evet. Emme. Kuru gazlı bezi temizleyin lütfen. Tamam, tam burada Matthew. Sadece parmaklarını orada izle, Rich. Forseps, başka bir forsep alabilir miyim? Evet, tam burada anladım. Teşekkürler. Bu bizim sinir monitörümüz . Bu nedenle, tiroidektomi sonrası tekrarlayan laringeal sinir felçleri ile ilgilenen laringologlarla konuşursanız, size siniri bölmediğinizde veya feda etmediğinizde, yani saf çekişi sürdürmediğinizde kalıcı bir tekrarlayan laringeal sinir felcinin en yaygın nedeninin Hashimoto hastalarında olduğunu söyleyeceklerdir ve bunun nasıl olabileceğini gördük. Ve şu anda da görüyoruz. Tiroid sinire çok yapışık olduğu için, sinirin gırtlağa girdiği noktada, bu da yaralanmaya, traksiyon yaralanmasına karşı en savunmasız olduğu noktadır. Üzerine bir atış daha yapacağım, Rich. Emme. Mm-hmm, bıçak lütfen. Bunu yeniden yükleyebilir misin lütfen, Kelly? Orada parmaklarına dikkat et, lütfen Matt. Ah evet, elbette. Ve bir forseps. Ve bir forseps. Bu sadece tümörden çok uzakta kalan küçük bir tiroid dokusu, sinirin tiroid dokusuna yapışık olduğu yerde bırakıyoruz. Dikiş lütfen. Bu yüzden sadece sinirin orada nereye aktığına bakıyorum. Yani sinir tam orada gırtlağa sokuluyor. Bu tiroid dokusunu mümkün olduğunca fazla çekmeye çalışacağız, böylece iyi bir tam rezeksiyon elde edeceğiz. Ve bir forseps alın, ya da benimkini bile alabilirsiniz, ve o tiroid dokusunu üzerinde tutabilirsiniz, böylece onu bağladığımızda, ve işte sinirimiz. Mekanizmamı sevmiyor musun? Onu seviyor musun? Oldukça şık Hayır, sanki, hiçbir ritmi kaçırmıyorsun, değil mi? Orada durup kanama durdurucuyu beklemek gibi değilsiniz, altı yeni kit açıyorlar. Ameliyathanenin diğer ucundaki gibi insanları arıyorlar, değil mi? "Sadece bir kabloya ihtiyacım var" diyorsunuz. Ortaokul elektriği, değil mi? Evet. İletken bir şey. Komikti, bunun olmasının nedeni, bir keresinde böyle bir şey olmasıydı ve tabii ki az önce anlattığım şeyi yapıyordum, sadece şikayet etmek ve bunun için çağırmak gibi, ve bunu bir araya getirmeme yardımcı olan beyin cerrahisi stajyeri siniri uyarmaya başladı. Ve sen de tamam dedin. Oh teşekkür ederim dedim. Sanki bir beyin cerrahıymışsınız gibi. Evet kesinlikle. Ve ben değilim. Tamam, işte bir iğne sırtı. Teşekkür ederim. Genel cerrah. Evet. Lütfen bir forsep alabilir miyim? Ve bunu kesmeden önce, bu nedir? Aman Tanrım, vay canına. Biliyorum. Bu rekor süre gibi. Bir bıçak lütfen. Bıçak, evet. Bu son resimde, gırtlağa giren sinir görülüyor. Sekiz rakamlı 2-0 ipek sütürle dikiş diktik, tiroid dokusu sinirin tam ortasında olduğu yerde, ve sonra bunu böleceğiz ve bağlı tiroid dokusunu arkada, sinirin gırtlağa girdiği yerde bırakacağız. Ve eğer bu tiroid dokusuna başka bir dikiş atmamız gerekiyorsa, onu da yapabiliriz. Bıçak geri döndü. Bovie, lütfen. Zengin, alabilirsin ve sonra tam da buraya, anladın mı? Onu kenara çek. Bu burada mı? Evet, sinir burada, bu yüzden buraya gelmemeye dikkat edin. Güzel, bana bir vızıltı ver. Ve sonra çok dikkatli bir şekilde ayırabilir, aslında dikebilirsiniz lütfen. Oraya bir dikiş atmama izin ver, çünkü çok kanıyor. 2-0 var. Bu çoğunlukla... Ve bu tiroid kalıntısına hemostaz için son bir sekiz rakamı koyuyoruz. Sanırım kilitliyim, hayır değilim. Makas. İğne geri geliyor. Teşekkür ederim. Tamam, orada bekle Rich, emme. Bu yüzden bu son parçayı serbest bırakmanız gerekiyor. Soluk borusuna inin, soluk borusuna indiğinizden emin olun. Güzel, sadece soluk borusuna girme. İyi, güzel. Burada bir vızıltı verin. Vızıltı beni. Şimdi tiroidin soluk borusuna olan son bağlantılarını bölüyoruz. Tekrarlayan laringeal sinirden çok uzaktayız. Bana bir vızıltı verin, böylece bunu yapmak için Bovie'den gelen ısıyı kullanabiliriz. Ve gördüğünüz gibi, sinirin gırtlağa girdiği yerde küçücük bir tiroid dokusu kalıntısı bıraktık. Bana biraz vızıltı ver. Ve soluk borusundan biraz uzaklaş Rich, işte buradasın, tamam. Ve bu örnek bir öncekinden biraz farklı görünecek, çünkü onunla birlikte pretrakeal ve merkezi boyun lenf bezleri de var.

10. BÖLÜM

Tamam, hadi bunu buraya koyalım. Yani, tiroid bezi var, buradaki klemp sağ üst kutupta- Ve bunlar tiroid ile rezeke ettiğimiz yapışık pretrakeal veya merkezi boyun lenf nodları, çünkü bunlar tam burada olan tümöre bitişik. Bunlar buradaki lenf bezleri, buradaki tümör. Sol tiroid lobu, sağ tiroid lobu, sağ üst kutup. Bu yüzden bunu işaretlemenizi sağlayacağız. Teşekkür ederim harika. Bovie - hemostaz var mı?

11. BÖLÜM

Evet, kendi tarafınızla başlayın. Bunu orada tut. Biraz Tisseel alabilir miyiz lütfen, ya da Vistaseal? Vistaseal: Evet. Örneğe ne isim vermek istersiniz? Sağ üst kutupta dikişli, merkezi boyun lenf nodları yapışık bir total tiroiddir. Sulama, bu pıhtının bir kısmını temizleyin... Bu yüzden sol alt kısma iyi bir bakış attık... Ne yapmak harika olurdu biliyor musun, Dan? Uyanmadan önce, herhangi bir zamanda, bir PTH seviyesi için 3 cc kan alabilir misiniz? PTH, evet. Bu şekilde, uyandığımızda takılıp kalmak zorunda kalmaz. Ameliyattan sonra onun paratiroid seviyesini kontrol edeceğiz, çünkü tüm paratiroid bezlerini çok iyi göremedik. Ve ameliyattan sonra ne kadar hipokalsemik olacağını bilmek istiyoruz. Orada bir tane var ve bu güzel ve uygulanabilir görünüyor. Gördün mü? Evet, evet. Bu yüzden iyi olan en az bir tane var, ancak ameliyattan sonra PTH'sinin ne olduğunu görmek istiyoruz. Sinir monitörü. Sol rekürren laringeal sinir fonksiyonunun test edilmesi. Bir tur daha sulama yapacağım lütfen. Evet, kanayan bir şey görmüyorum. İkna olmadım. Bir Valsalva alabilir miyiz lütfen? Bir Valsalva lütfen. İyi görünüyor. Valsalva altında hemostaz olup olmadığını kontrol etmek, orada biraz su var. Hazır mısın Dan? Evet. Harika, teşekkür ederim. Nefes alabilirsin. Bu iyi görünüyor. Şimdi diğer tarafı kontrol edelim. Sağ üst kutup. Şimdi hemostaz ve minyon olup olmadığını kontrol ediyoruz, evet. Forseset ya da benim için Bovie. Sanırım daha da kötüleştirdin. Sadece soluk borusunda bir delik açmadığınızdan emin olun. Güzel, tamam fıstık, sulama. Bağlı merkezi boyun lenf düğümleri, forseps. Ne zaman ayağa kalktığını bize haber ver Dan, sen misin? Evet. Büyük. Nefes alabilirsin, harika görünüyor. Vistaseal'i çözüyor musunuz? Evet, çözülüyor. Tamam. Bu özel hastada, daha iltihaplı olduğu ve biraz daha fazla sızdığı için, Surgicel ile birlikte Vistaseal adında ekstra bir dolgu macunu koyacağız, yer fıstığı lütfen. Ve eğer yapabilirsem, ooh bu nereden geliyor? Ah, diğer taraf. Bunu burada tutun. Size birkaç şey göstermek için, biz Vistaseal'ı beklerken, bu küçük tiroid kalıntısı, yerinde bıraktığımız. Bu tekrarlayan laringeal sinir, tam aşağıda. Ve burada sağ üst paratiroid bezi var, gırtlağa girdiği yerdeki sinirin hemen yanında. Bana burada biraz vızıltı verin lütfen. Güzel, sadece bunun burada kanamadığından emin olmak istiyorum. Bu iyi görünüyor, üst kutbu kontrol ediyoruz. Bu küçük şeyi kontrol edelim, kanayan o küçük şeyi hatırlıyor musunuz? Bence bu iyi görünüyor. Hadi bu diğer tarafı kontrol edelim, çünkü az önce biraz gördük, onu orada tutun. Tiroidektomi prosedürünün sonunda hemostazı kontrol etmek için biraz zaman harcamanın çok önemli olduğunu düşünüyorum, çünkü boyun hematomu almak ve geri dönmek zorunda kalmak istemezsiniz. Bovie'yi alabilir miyim lütfen? Sanırım bu kalıntının tam kenarında. Zengin, tam burada, gördün mü? Güzel, ve işte alt, sol alt paratiroid bezimiz. Forseps. O zaman başlamak için Srigical'ı alacağım. Evet, bu sadece bir tarafı hala donmuş. Harika, bu yüzden Srigcel'i üst direkteki kalan parçanın tam üzerine yerleştireceğiz. Alt kutupta, alt paratiroid bezinin hemen üzerinde başka bir parça. Aslında buraya fazladan bir parça koyacağım, merkezi boyun diseksiyonunu yaptığımız yere, ve sonra da paratiroidin üzerine bir tane. Orada kalabilirsin, çünkü Vistaseal'i oraya iki saniye içinde koyacağız, Rich. Nasıl görünüyor? Bence iyi görünüyor. İşte bu fibrin, ve bunu kapatmaya yardımcı oluyor, biraz hemostaz yaratıyor, bunu her iki tarafta da yapacağız. Tamam, o zaman bunu nazikçe tut, Rich. Bunun soluk borusu olduğunu biliyorum. Aslında muhtemelen iyi olduğunu düşünüyorum. Onu burada buldum. Biz iyiyiz, biz iyiyiz. Yani kalıntı üzerinde Surgicel parçası, üst direğin parçası ve alt direkte de küçük bir parça. Tisseel'i alacağım lütfen, ondan geriye kalanları, ve sonra Tisseel'in geri kalanını, ki bu bir kez daha çok etkili bir hemostatik ajandır. Forcep lütfen. Ve 4-0 Vicryls alacağız. Teşekkür ederim. Merkezi boynu veya pretrakeal lenf nodu diseksiyonunu yaptığımız yerde biraz daha fazla Cerrahi.

12. BÖLÜM

İşte sternohyoid. Sanırım istediğimiz şey bu. Bu yüzden gerçekten küçük ısırıklar ve tam orada olan AJ'ye dikkat edin. Önce orada biraz kas alabilirsin. Hayır, bunların hiçbiri. Sadece birazcık, evet, bu mükemmel. Teşekkür ederim, bakın orada damarın biraz kenarına sahibim. Bir kez daha, sternohyoid'de çok büyük ısırıklar almamak çok önemlidir, bunun üzerine bir tane koyabilirsiniz, Rich, çünkü o zaman hasta yuttuğunda yakalama hissine sahip olacaktır. Kes lütfen. Bebek karnı alabilir miyim lütfen? Bunu benim için yeniden yükleyebilir misin Kat, lütfen? Muhtemelen burada bir tane daha. Forcep lütfen. Burada görelim Rich, belki buradaki fasyanın küçük bir kenarı gibi, anladın mı? Bunun gibi, iyi. Kes lütfen, harika. Tiroidi geri bırakabilir miyiz lütfen? Ve her birimiz Addison'ınkini ve Dan'i ele alacağız, eğer çenesini göğsüne doğru eğebilir ve çenesinin düz olduğundan emin olabilirseniz, böylece bunu simetrik olarak kapatabiliriz, harika. Bir Vicryl alacağım lütfen. Çanta aşağı. Harika, ve sonra sakıncası yoksa, oh merhaba. Aslında bir tane alacağım. Sadece çenesini biraz göğsüne doğru eğerek. Bu yüzden platysmal dikiş attığımda cildi büzmediğimden her zaman emin olurum, çünkü bu, dermisi kaslara yapıştırdığınız anlamına gelir ve o zaman yara izi de iyileşmez. Yani kesinlikle sadece kas istiyorsun. Bu konuda bilgi verelim arkadaşlar. Merkezi boyun lenf düğümlerine bağlı toplam tiroiddir. Sağ üst direğe dikin. Kes lütfen. Bu iğneyi burada kesebilirsin, geri iğne, Kat. Ve bunun ne kadar gerginlik altında olacağını görebilirsiniz, eğer platizma ile cilt arasına ekstra derin dermal sütürler tabakası koymazsanız. Ve birkaç katman koymanın ilginç yanı, bazen ilk başta biraz daha engebeli görünmesidir, ancak dikişler çözüldükçe ve şişlik azaldıkça bunların hepsi kaybolur ve çok daha iyi görünür. Bu yüzden koyardım... Orada bir tane daha var mı? Evet, hatta belki de burada olduğu gibi. Ne demek istediğimi anlıyor musun? Sanırım orta hatta ve burada bir tane daha yüzeysel birine ihtiyacımız var, tamam. İğne geri geliyor. Görüyorum, anladım. Merak etme. Anlaşıldı. Benim için başka bir sorunuz var mı? Herkes iyi mi? Biz iyiyiz. Harika, çok teşekkür ederim.

13. BÖLÜM

Bu hastada pretrakeal lenf nodu diseksiyonu yaptık. Bu bölgede bulunan lenf düğümleri çok hafif anormal görünüyordu, bu da iltihaplanma ile tutarlı olabilir veya muhtemelen malignite ile tutarlı olabilirdi. Bu lenf düğümleri rezeke edildi ve analiz için patolojiye gönderildi, ancak Hashimoto hastalarının bu bölgede bazı genişlemiş lenf düğümlerine sahip olması alışılmadık bir durum değil. Hastada tiroid bezinde iltihaplanma ve vaskülarite olduğu kaydedildi, bu da bir kez daha Hashimoto tanısı ile uyumluydu. Ve bu özel durumda, gırtlağa girdiğinde tekrarlayan laringeal sinirin yaralanmasını önlemek için, sinirin gırtlağa girdiği yerde küçük tiroid dokusu kalıntıları bırakmayı seçtik. Ayrıca, tümörün kendisinin tiroid içinde iyi bir şekilde yer aldığını, söyleyebileceğimiz hiçbir kas veya trakeal invazyon olmadığını fark ettiğimizi de söyleyebilirim.