Tireoidectomia total aberta e esvaziamento cervical central para câncer papilífero de tireoide no cenário de tireoidite de Hashimoto

CAPÍTULO 1

Meu nome é Antonia Stephen e sou cirurgiã endócrina no Hospital Geral de Massachusetts. Eu me especializei em cirurgia de tireoide e paratireoide e faço exclusivamente cirurgia de tireoide e paratireoide. Hoje realizaremos uma tireoidectomia total em um paciente de 23 anos. Ela tem um histórico de tireoidite de Hashimoto, que é uma condição inflamatória da glândula tireoide, e recentemente foi notado que ela tinha um nódulo tireoidiano no istmo de sua tireoide, ou a ponte entre os dois lobos. A biópsia desse nódulo revelou carcinoma papilífero da tireoide. Recomendamos que o paciente seja submetido a tireoidectomia total e exploração de linfonodos cervicais centrais. Durante este procedimento, primeiro planejaremos levar o paciente para a sala de cirurgia. Ela será posicionada em decúbito dorsal na mesa da sala de cirurgia. Colocaremos um tubo endotraqueal com um sensor adjacente às cordas vocais, a fim de monitorar a função dos nervos laríngeos recorrentes durante a cirurgia. Uma vez que a anestesia endotraqueal geral é induzida, os braços da paciente são dobrados ao lado do corpo e seu pescoço é suavemente hiperestendido. Em seguida, realizaremos um ultrassom, observando a posição do tumor. Marcamos previamente a incisão do paciente dentro de uma prega da pele na área pré-operatória e verificaremos se a posição dessa incisão é adjacente ao tumor e ao istmo para que ganhemos a exposição máxima. Também examinamos a tireoide e examinamos ao redor da tireoide em busca de linfonodos quando realizamos esse ultrassom pré-operatório. Depois que o ultrassom é realizado e o local da incisão é verificado, o pescoço do paciente é preparado e coberto da maneira estéril usual. Em seguida, fazemos uma incisão de aproximadamente três a cinco centímetros, neste caso, provavelmente uma incisão de quatro centímetros, dentro da prega da pele e a carregamos para baixo através do músculo platisma. O primeiro passo do procedimento é expor os músculos da cinta e a tireoide subjacente. Depois de passarmos pelo platisma, os retalhos subplatismais superior e inferior são elevados, e os pontos de referência para esses retalhos incluem superiormente a tireoide e a cartilagem cricoide e, inferiormente, a fúrcula esternal e o topo das cabeças claviculares. Uma vez levantados os retalhos superior e inferior, dividimos os músculos da cinta na linha média do pescoço, após o que dividimos as inserções do músculo esternotireóideo da glândula tireoide. Estamos então planejando dissecar as bordas superior e inferior do istmo sobre a traqueia. E neste caso, como estamos interessados em ressecar os linfonodos pré-traqueais e centrais do pescoço, prosseguiremos para o istmo inferior, até o nível da artéria inominada, a fim de ressecar todo o pacote de tecido linfático gorduroso, entre a borda inferior do istmo e a artéria inominada logo acima da traqueia. Depois disso, prosseguimos para o pólo superior esquerdo. No polo superior esquerdo, temos o cuidado de identificar, por meio do monitor de nervos, o ramo externo do nervo laríngeo superior. Quando derrubamos o polo superior, tomamos cuidado para não ferir esse nervo e usamos o monitor de nervos para observar a contração do músculo cricotireóideo, a fim de identificar corretamente a localização desse nervo e evitar feri-lo. Ligamos o polo superior, giramos a glândula tireoide para cima, dissecamos no polo inferior, onde preservamos a glândula paratireoide inferior. Neste momento, também completamos a dissecção central do pescoço e a conectamos com os linfonodos pré-traqueais que ressecamos anteriormente. Em seguida, traçamos o nervo laríngeo recorrente, que identificamos dentro do sulco esofágico traqueal, para cima e para dentro da laringe com cuidado para não ferir e também para preservar a glândula paratireoide superior desse lado. Em muitos casos, muitas vezes acabamos deixando um pequeno remanescente de tireoide, onde o nervo se insere na laringe. Isso é particularmente verdadeiro em casos como este, onde temos Hashimoto e doença inflamatória da tireoide. Planejaremos então prosseguir para o lado direito, após verificar um sinal intacto no nervo laríngeo recorrente esquerdo. Da mesma forma, à direita, vamos derrubar o polo superior, com cuidado para não ferir o nervo laríngeo superior. Giramos a tireoide medialmente, dissecamos o polo inferior da tireoide e preservamos a glândula paratireoide inferior à direita também. Em seguida, identificamos o nervo laríngeo recorrente e rastreamos cuidadosamente o nervo até sua inserção na laringe, mais uma vez provavelmente deixando um pequeno remanescente de tecido tireoidiano. Em seguida, dividimos as inserções da tireoide à traqueia usando o eletrocautério de Bowie. Em seguida, fechamos o pescoço com pontos de Vicryl 4-0 interrompidos no músculo esterno-hióideo e no platisma. Também colocamos uma camada dérmica profunda de pontos enterrados verticais, também usando um Vicryl 4-0, e fechamos a pele com uma sutura subcuticular Monocryl 5-0 em execução. Steri-Strips são colocadas e o paciente é acordado da anestesia geral.

CAPÍTULO 2

Então, mais uma vez, o posicionamento, braços dobrados, pescoço estendido, pescoço já marcado antes de seu pescoço ser estendido para que possamos identificar vincos apropriados na pele. E agora vamos fazer o ultrassom. Portanto, esse paciente tem um câncer ístmico de tireoide papilar, sendo o istmo a ponte entre os dois lobos. Para cânceres papilares de tireoide menores, uma hemitireoidectomia pode ser apropriada, e esse tumor atende aos critérios de tamanho para isso. Mas como está posicionado bem no meio, temos que fazer uma tireoidectomia total. Então aqui está o tumor aqui, essa massa escura. Aqui está a traqueia, a traqueia. Portanto, o tumor está bem em cima da traqueia, mais uma vez, bem no istmo da tireoide. Então aqui está o tumor, um pouco à direita. Sua glândula tireoide está aqui. É um pouco heterogêneo na aparência porque o paciente tem um diagnóstico de Hashimoto, que é uma condição inflamatória da tireoide. E se nos movermos dessa maneira, este é o lobo esquerdo da tireoide aqui. Mais uma vez heterogêneo, por causa dos Hashimoto. A artéria carótida esquerda está aqui e o esôfago está de volta aqui. Provavelmente ali está a sonda temporária no esôfago. Então, lobo esquerdo da tireoide, traqueia, istmo da tireoide, lobo direito da tireoide. Toda a tireoide é heterogênea devido à inflamação. E então aqui está o tumor papilar da tireoide, mais escuro ou hipoecoico do que os tecidos tireoidianos circundantes. Ela fez um ultrassom detalhado demonstrando que não há gânglios linfáticos aumentados óbvios, mas vamos inspecioná-los também ao redor da tireoide, para cima e para baixo em particular, abaixo do pólo inferior da tireoide de cada lado. Mais uma vez, artéria carótida aqui, veia jugular aqui, esternocleidomastóideo. E então vamos documentar que nossa incisão está bem acima do istmo da tireoide. Então, estou colocando a sonda na incisão e examinando o ultrassom para mostrar que o istmo está bem aqui. Isso nos dará a melhor exposição para a operação. Então, como você pode ver aqui, ela está estendida, então seus vincos não são tão óbvios, mas ela tem uma dobra no pescoço aqui, o que seria muito alto para a tireoidectomia. E se você vier aqui, poderá começar a ver o contorno natural da pele dela saindo aqui. Então, quando ela não foi estendida, você pode ver que isso também era um vinco em potencial. Porque ela é tão jovem, você não vai vê-los tão obviamente quanto veria em uma pessoa mais velha. Mas se você olhar aqui, poderá ver a linha natural da pele. Colocar a incisão nessa linha de pele é realmente crítico para uma boa estética para sua cicatriz enquanto ela cicatriza. E mais uma vez, preparamos com uma solução transparente de ChloraPrep, que deixamos secar por três minutos. Portanto, esta é a parte estimuladora do monitor nervoso da voz. Então, estamos passando isso para a anestesia para nos conectarmos lá. É um sistema bem simples. Ele tem todos os eletrodos conectados lá. Dois dos eletrodos são do tubo ET, que detectará a atividade elétrica quando estimularmos o nervo. Dois deles são motivos e um deles é um estimulador. Portanto, há um total de cinco.

CAPÍTULO 3

Então, quando estou palpando aqui e fazendo essa incisão, sinto a incisura esternal, porque isso vai me dar a linha média. Gostamos de tornar a incisão simétrica. A simetria é muito importante em termos de cicatrização. Se você tiver uma incisão na lateral, mesmo que seja exatamente do mesmo comprimento e aparência, uma incisão no meio e simétrica será menos perceptível quando você estiver visualizando a pessoa. Então, sempre tentamos tornar isso simétrico. E então, mais uma vez, geralmente fazemos entre três e cinco centímetros para uma tireoide de tamanho médio. Como vamos olhar para os gânglios linfáticos dela e temos um tumor ístmico, vamos chegar mais perto de cinco para ela. Na verdade, talvez cheguemos um pouco mais perto de quatro. Vamos marcar os dois, ok. Podemos fazer nosso tempo quando você estiver pronto. Não parece um pouco mais alto desse lado? Perdoe-me? Parece um pouco mais alto sobre isso, você sabe o que estou dizendo? Sim, sim, sim. Mas há a linha de skins, então... Está bem. Vê a linha de skins lá? Todo mundo pronto para um tempo limite? Sim. Okey. Temos a mesma equipe aqui. Então, mais uma vez, incisão de quatro centímetros dentro de um vinco na pele. Além de estar dentro desse vinco, também podemos combiná-lo com o contorno de um vinco mais óbvio, o pino de marcação. Não pudemos usar esse vinco porque é muito alto e longe da tireoide, mas podemos combinar o contorno porque essa é a tendência natural da pele dela, a tendência das linhas naturais da pele. Mais uma vez, trata-se da estética da incisão. Tudo bem para começar? Sim. E estamos fazendo quatro centímetros no total, dois de cada lado. Vou levar o bom Kelly. Muito bom. Faca para baixo.

CAPÍTULO 4

Mais uma vez, começamos com o coag, não com a função de corte do Bovie. E agora estamos passando pela derme e pela gordura subcutânea. Ele agora está passando pelo platisma. E mais uma vez, derme novamente. E agora platisma. Aqui está a borda do platisma, bom. E mais algumas fibras de platisma aqui que o Dr. Guyer vai dividir. Isso é um pequeno recipiente, então apenas zumbir para frente e para trás. Sim, fórceps. Short DeBakey's, por favor. Então, agora vamos levantar nossos flaps subplatismais. Começaremos com o superior abaixo do platisma, subindo, com cuidado para não interferir nas veias jugulares anteriores que ficam logo abaixo do platisma. Sentindo as cartilagens tireóide e cricoide como a borda superior do nosso retalho. Fique lá alto Rich, por favor. A chave para evitar as veias jugulares anteriores é ficar bem alto, logo abaixo do platisma. Se você se aprofundar, corre o risco de entrar em uma veia jugular anterior. Este é o retalho subplatismal inferior. Aqui está a borda do platisma que estou pegando. O Dr. Guyer está Bovie-ing logo abaixo daquele platisma e depois através dele aqui Rich, obrigado. Dê-me um zumbido. Vamos fazer esses retalhos um pouco mais extensos do que a última paciente, porque ela tem um diagnóstico de câncer, essa paciente tem. Então, queremos ser capazes de ver ao redor da tireoide para explorar o que é chamado de linfonodos centrais do pescoço, os gânglios linfáticos ao redor da tireoide, que estão comumente envolvidos no câncer papilar da tireoide. Então, mais uma vez, sentindo em direção ao topo da clavícula e ao entalhe esternal. Você quer ter uma ideia disso também, Matt? Certo. E eu vou dar uma... Então é cartilagem aqui em cima, cartilagem cricóide da tireoide, e depois para baixo em direção ao topo da clavícula e à incisura esternal. O AJ é um pouco menos óbvio aqui. Sim. Eu acho que você pode ver um aqui, no entanto. Sim, e talvez um aqui, a veia jugular anterior. Deixe-me liberar um pouco de tensão aqui. Portanto, a outra coisa a ter cuidado, em termos de cicatrização, é não retrair essa incisão de forma muito agressiva. Então é por isso que eu dei um entalhe. Então, isso pode esticá-lo e levar à isquemia das bordas da pele, então estou liberando um pouco de tensão. Vou pegar um pouquinho aqui, viu isso? Oh sim, sim. Ok, então agora vamos dividir os músculos da cinta na linha média. Divida-os uns dos outros. Sucção, por favor. Estou sentindo a traqueia aqui, que é um bom marco para nossa linha média. Você pode ter uma veia bem ali. Eu vejo isso bem ali, sim. Sim, a veia jugular anterior, logo à esquerda da linha média. Além disso, não quero interferir em um desses. Então, agora estamos chegando ao músculo esterno-hióideo. Este é o lado esquerdo, e estamos apenas separando esses músculos uns dos outros. Na verdade, não dividimos o músculo esterno-hióideo. Me dê um zumbido. Há uma linha média bem ali. Vamos levar um bebê abdominal, por favor. Matthew, se você pudesse segurar isso, harmônico, por favor, para Rich. E só para garantir uma hemostasia um pouco melhor do que com o Bovie, vamos usar o Harmonic para esta última parte. Então, leve isso adiante, sim, isso é perfeito. Exatamente onde você está agora é ótimo. E vamos direto para o entalhe esternal. Só quero ter certeza de que podemos passar por baixo do tumor, para que possamos acessar o que é chamado de linfonodos pré-traqueais. Talvez mais um. Obrigado, obrigado. E eu vou ter você, Matthew, apenas venha - sim, aí está. Estamos recebendo um pouco de exposição extra para os gânglios linfáticos centrais do pescoço. Bem aqui, Rich. Agora você vai subir acima do Dr. Guyer, e eu vou aceitar isso se você pegar isso, por favor, segure isso aí. Você pode ajustar a luz um pouco lá, por favor, Rich? Mais uma vez, continuando a dividir os músculos esterno-hióideos direito e esquerdo um do outro, para ganhar exposição à glândula tireoide e aos gânglios linfáticos circundantes. E estamos até a tireoide e as cartilagens cricoides lá. Tudo bem, então acho que estou apalpando o tumor. Eu acho que está bem na linha média, então provavelmente faremos o lado do Dr. Guyer primeiro. Vamos separar isso. Aí está. Ele está segurando o músculo esterno-hióideo e agora vai separar o músculo esterno-hióideo do músculo esternotireóideo subjacente, após o que separaremos o músculo esternotireóideo da tireoide subjacente. Dê-me um pouco de zumbido, bom. Venha mais ou menos por aqui. Sim, bom. E então desça um pouquinho, por favor. Ok, agora me dê um zumbido. Ótimo, e então... Vá direto lá e levante-se. Segure aqui e depois recue um pouco a pinça, isso é bom. E então, logo abaixo do seu fórceps, um pouco de cada vez, Rich, porque o tumor está bem embaixo. Então, uma das coisas que procuraremos ao fazer isso é garantir que o tumor não esteja invadindo o músculo esternotireoide. Se for, planejaremos ressecar o músculo junto com o tumor. Recue um pouco lá, aí está. Bem aqui em cima. Então ele está segurando o músculo esternotireóideo, e a tireoide está logo abaixo da minha pinça aqui. E faça backup do seu fórceps, aí está. Dê-me um zumbido, zumbido. Bom, ok. Tudo bem, vamos pegar um afastador Richardson, por favor. Você pode deixar isso de lado, Rich.

CAPÍTULO 5

Matthew, você vai segurar aqui. Então aqui está o tumor da tireoide. Como eu disse, um caso um pouco incomum porque está bem no meio entre os dois lóbulos. Bem ali. Está bem no istmo, sim. Então, vamos puxar o que é chamado de tecido pré-traqueal, segunda pinça ou linfonodo central do pescoço, logo abaixo do istmo, me dar um zumbido. Então não fizemos isso na última cirurgia, porque era para doença benigna. Então, a primeira coisa aqui é abrir a fáscia acima dos gânglios linfáticos, me dê um zumbido aqui. Vá um pouco mais baixo. Então, o que vamos encontrar aqui embaixo, Rich, que muitas vezes encontramos aqui, especialmente em pessoas mais jovens? Você sabia? Veias? O timo. Sim. Oh, timo. Você pode passar por isso. Oh, entendo. Sim. Então, agora estou vendo apenas um pouco de tecido adiposo e o que chamamos de tecido tímico. Este é o timo aqui, esse tecido adiposo aqui. Não estamos interessados no timo. Estamos interessados em potencialmente os gânglios linfáticos que vivem perto do timo. Isso pode ser um pequeno linfonodo ali. Harmônico, por favor? Sim, era nisso que eu estava pensando. Sim, definitivamente há algumas veias aqui embaixo. Nós os ligamos no último caso. Sentindo a traqueia lá. Apenas segure isso um pouco. Fórceps, segundo fórceps. Parece que pode ser um pequeno nó lá. Sim, sim. Dê-me um zumbido lá. Dê-me um pequeno zumbido aqui, bom. E então... Bom. Vamos deixar o timo para baixo. Dê-me um zumbido aqui e ali. Então passe por isso. Então, o que você quer pensar em fazer aqui, Rich, é que você está apenas varrendo todo o tecido adiposo na parte inferior do istmo em direção à tireoide. Então você pode, pegue isso, para que você possa removê-lo com a tireoide e inspecionar se há gânglios linfáticos. Então, há uma pequena veia ali, sim. Posso ter um - vamos pegar um clipe médio. Harmônico. Então, você poderia chamar isso de dissecção pré-traqueal de linfonodos, ali mesmo. Buzz-me aqui, por favor, bom. Bem ali, ótimo. Ótimo, pequeno zumbido. Agora você tem que ter muito cuidado durante esta etapa para não ir para o lado da traqueia inadvertidamente, porque é onde está o nervo laríngeo recorrente. Perfeito, então aqui está nossa traqueia. Este é o pacote de linfonodos pré-traqueais, que faz parte dos linfonodos centrais do pescoço, também chamados de linfonodos de nível seis. Espere um segundo, vamos ver. É isso - isso parece um pequeno nó ali. Também é importante ter em mente, não saia da traqueia aqui, fique aqui. Também é importante ter em mente que os pacientes com Hashimoto podem ter linfonodos benignos ao redor da tireoide como parte da resposta inflamatória. Você poderia limpar isso? Portanto, não sabemos se algum desses gânglios linfáticos é cancerígeno ou apenas do Hashimoto, mas vamos ressecar todos eles de qualquer maneira. Ok, então tumor de tireoide no istmo aqui. Pacote de linfonodos pré-traqueais aqui. Há um linfonodo ali, que você pode ver que está sangrando um pouco. Eu diria que a maioria desses gânglios linfáticos, pelo menos aos meus olhos, parece mais consistente com linfonodos inflamatórios, não com gânglios linfáticos cancerígenos. Mas não saberemos com certeza até obtermos a patologia final.

CAPÍTULO 6

Matt, você pode ir acima do Dr. Guyer? Vamos tentar derrubar nosso lobo piramidal. Vamos ser um pouco mais vigilantes, apenas observe o tubo ET, sobre a retirada do lobo piramidal nesta paciente porque ela tem câncer, e queremos limpar o máximo de tecido tireoidiano que pudermos. Então você pode ver o lobo piramidal aqui. Viu? Sim, muito. Eu posso, ele pára lá em cima. Sim, puxe isso para baixo. Dê-me um zumbido, bom. Então, agora estamos sobre a tireoide e as cartilagens cricóides, e estamos descascando o que é chamado de lobo piramidal da linha média superior, bem aqui. Também pode haver um linfonodo aqui chamado linfonodo delfiano, eu não vi isso. E isso pode se envolver no câncer quando há envolvimento de linfonodos. Então eu diria aqui, fique em direção ao - sim. Dê-me um zumbido, e então logo embaixo, bom. Segure isso em sua direção. Então, vamos um pouco, me dê um zumbido. Outro. Portanto, existem músculos cricotireóideos. Sim, muito bom. Os que vimos no outro caso. Então tivemos que derrubar a linha média superior, direita, ângulo reto para o Dr. Guyer, por favor. Para vê-los. Segure isso em sua direção. E então aqui embaixo. Bom, ótimo. Posso ter um pequeno clipe, por favor? Sim. Bom, sucção, então pegue seu Bovie de volta lá Rich, e apenas retire isso um pouco mais - então fique aqui em cima. Não, você não quer chegar perto do músculo. Dê-me um pouco de zumbido, bom. E então leve isso para você. Você não quer fazer muito aqui porque pode começar a sangrar, mas talvez um pouco ali. Ok, então aqui estão os músculos cricotireóideos, caneta de marcação, por favor. Você pode relaxar nisso por um segundo agora. Então, assim como no último caso, temos a traqueia aqui. A glândula tireoide está aqui, tumor ístmico aqui. Então, o que fizemos no primeiro caso, que era uma doença benigna, foi dissecar aqui e aqui, aqui estão os músculos cricotireóideos. Neste caso, pegamos todo esse pacote de linfonodos da parte inferior do istmo aqui. Então, dissecamos aqui, e correndo por aqui, que é o nível ao qual queremos descer, para completar uma dissecção pré-traqueal do linfonodo, está a artéria inominada. Ok, então vamos ter certeza de que podemos sentir isso. Sim, então você quer ir apenas para o topo da traqueia, nós teremos, então você não será capaz de ver a artéria inominada nela, você geralmente não pode, mas podemos senti-la. E retiramos todo o tecido entre a borda inferior do istmo e a artéria inominada. Você quer sentir isso, Matthew? Sucção.

CAPÍTULO 7

Ok, então vamos para o seu lado primeiro aqui. Segure bem ali, então ele agora está segurando mais uma vez, o músculo esternotireóideo. Vamos descascar lentamente o músculo esternotireóideo da superfície da glândula tireóide e, em seguida, vamos nos aproximar do nosso pólo superior, zumbido. Ok, espere lá em cima, apenas o músculo esternotireóideo, Rich. Não, não segure o esterno-hióideo. Oh, entendo, sim. Dá-lhe uma melhor retração, ótimo. Então espere um segundo, deixe-me colocar isso aqui. Bom, agora bem aqui. Bom, outro zumbido, bom. E mais uma vez você pode dividir, posso ter um afastador abdominal para bebês? Uma pequena porção desse músculo esternotireóideo, onde se insere na cartilagem tireoide, para acessar o polo superior, se necessário. Agora, eu ainda não fiz isso nela, porque somos capazes de retirá-lo efetivamente neste momento. Um pouco de zumbido, agora estamos dissecando as bordas laterais e mediais do pólo superior. Não zumbir lá, porque é onde está o nervo laríngeo superior. Você pode pegar aqui, Rich. Ok, relaxe nisso. Então, sob o afastador de Matt, aqui está o, não, não, não, não. Ainda não, só porque é... Então, em pessoas mais jovens, a borda medial, posso ter uma segunda pinça? A borda medial do polo superior é muito mais aderente ao músculo cricotireóideo, dificultando a dissecção do nervo laríngeo superior. Lembre-se de que no último paciente, isso se separou muito bem. Vocês se lembram disso, pessoal? Sim, eu faço, sim. E este foi um pouco mais desafiador. Viu como está preso? É porque ela é saudável e jovem. Posso ter um Kelly de tamanho normal? Eu uso um Kelly de tamanho normal para retrair o poste superior para baixo em direção aos pés. E assim que colocamos esse Kelly, é quando queremos ouvir ou observar, desculpe, a contração do músculo cricotireóideo, aí está. Assim, o nervo laríngeo superior, o ramo externo, está viajando apenas medial e acima, apenas medial e superior, até a borda medial do pólo superior. Tudo bem, ângulo reto, por favor, para o Dr. Guyer. Aqui está, ok. Bem aqui. Clipes médios, por favor. E eu fecho e desço. Então, mais uma vez, faço uma ligadura dupla dos vasos do pólo superior, com clipe, laços ou ambos. Harmônico. Sucção, por favor. Okey. Rich, você pode ficar com esse pouco ali. Estamos derrubando o poste superior, um pouco mais do poste superior. Já ligamos com os dois clipes os vasos principais, alguns acessórios adicionais no pólo superior. E agora estamos abaixo e lateralmente ao ramo externo do nervo laríngeo superior, e estamos acima e lateralmente ao ponto de inserção do nervo laríngeo recorrente. Bom, então o que você não quer fazer neste momento, Rich, é ir muito embaixo, porque é aí que o recorrente pode se inserir. Então você pode dar essa mordida aqui. Vamos apenas limpar um pouco o istmo, para que, quando virarmos a tireoide, ela não fique presa à traqueia. Estamos retraindo para cima agora na tireoide esquerda - fórceps. Então é só isso, um pouco das coisas superficiais aqui Rico, bom. Não vamos passar muito tempo lá, porque agora vamos para as inserções laterais, que é onde costumamos ver a veia do meio. Amendoim, por favor. Então, agora o que vamos fazer é realmente conectar os pontos com nossa dissecção pré-traqueal de linfonodos aqui embaixo, fórceps, assim que chegarmos ao pólo inferior. Bem aqui. Bom. Portanto, esses são alguns anexos laterais e inferiores, ou de pólos inferiores. Ótimo, e na verdade, se você quiser descer abaixo de Rich, segure isso gentilmente lá. Você pode diminuir o Bovie para 15? Então, estou um pouco curioso agora, fórceps, por favor, sobre o que é isso aqui. Aquela coisa branca bem ali? Se for um linfonodo ou uma glândula paratireoide? Oh, entendo. Sim, sim, sim, sim. Para como. Parece, muito para, eu tenho que concordar com você, Rich. Então eu acho que o que vamos fazer, é salvar isso, certo? Obrigado, e então você quer pegar isso gentilmente. E lembre-se de que estamos removendo tudo isso. Portanto, isso é complicado, quando estamos tentando preservar uma glândula paratireoide inferior e remover os gânglios linfáticos pré-traqueais. Opa, desculpe, vamos tentar isso. Você deve dissecar cuidadosamente entre os dois, a fim de remover efetivamente os gânglios linfáticos sem desvascularizar ou remover a glândula paratireóide inferior. Certo - fórceps, por favor. Então, temos a glândula paratireoide inferior aqui, você pode ver, você vê isso lá, Matt? Sim. Bem aqui. Então, queremos preservar isso, então faremos um pouco mais de trabalho, mas estamos tirando tudo isso. Então espere isso, Rich. E, na verdade, eu vou segurar aqui, e então você vai ficar entre a paratireoide e o pacote de linfonodos, ótimo. É assim que, durante uma dissecção central do pescoço, você pode preservar a glândula paratireoide inferior. Fórceps. Segure isso em sua direção Rico, agradável e gentil. Rich tem a glândula paratireoide agora. Ok, então sua última mordida vai ser lá. É aqui que você deve ter muito cuidado para não puxar o nervo laríngeo recorrente para cima. Então, vamos testar isso, monitor de nervos, por favor. E o que o monitor de nervos está definido agora? Está em dois. Okey. Você pode colocá-lo até três. Ok, é às três. Obrigado. Fórceps, por favor. Então, você vê o que está fazendo aqui? Você quer deixar esse tipo de coisa em paz, sim, sim. Monitor de nervos, por favor. Então você pode ver como você poderia ter inadvertidamente, eu não acho que você está fazendo isso, porque eu acho que você está no lugar certo, mas você poderia, sim, você tem que fazer isso. Ok, sim, por favor. Fórceps, aí está. Portanto, há os gânglios linfáticos pré-traqueais ou centrais do pescoço aqui, que vão sair com a amostra. A traqueia está logo abaixo, e logo lateral e bem ao lado dela está a glândula paratireoide inferior que agora vamos salvar. Bovie, por favor, para Rich. Então, antes de começar a lidar com isso, vamos fazer a cápsula um pouco. Então é assim que você descasca ou salva uma glândula paratireoide. Ele está preso ao pólo inferior, me dê um zumbido, da glândula tireoide, e queremos ter certeza de que ele economiza seu suprimento de sangue. Ângulo reto com Rich, por favor. Fórceps, por favor. Legal. E eu viria até aqui, talvez um pouco, sim, acho que isso está realmente bem naquele espaço ali. Portanto, o desafio aqui, empate em 2 a 0, é garantir que mantenhamos um suprimento de sangue para a glândula paratireoide inferior, à medida que dissecamos entre a paratireoide e o polo inferior esquerdo da tireoide. Bom. Está lá, é bom. Então você vê a diferença aqui, Rich, entre ir ao lado da paratireoide aqui e subir aqui? Sim. Acho que será melhor, faremos um trabalho melhor salvando o suprimento de sangue. E você ainda está no topo da traqueia. Vou pegar um clipe médio, obrigado. Ângulo reto com Rich. Deslize e mova-se dessa maneira. Faca, por favor. Metz, por favor, amendoim. Posso ter o monitor de nervos, por favor? Então, estou curioso para saber a que distância está o nervo lateral, que está bem aqui. Então você pode terminar pegando, não, ângulo reto. Bom, você vê onde quer ir lá, Rich? Bem aqui. Então termine, sim. Então, o Dr. Guyer está ficando muito, muito, muito perto da glândula tireoide aqui, porque a paratireoide está por perto, e queremos preservar isso. A paratireoide está bem aqui. Este é um vaso no pólo inferior da tireoide. Ok, eu só vou te fisgar Matthew, bem ali. Ângulo reto com Rich, por favor. Um clipe médio. E mais uma vez, nenhum desses clipes médios é deixado dentro do paciente, porque eles saem com a amostra, apenas a gravata. Pequeno clipe, por favor, deixe-me reforçar esse Rich, por favor. Tudo bem, então Matt, você vai vir acima. Então, estamos nesse ponto no caso sobre o qual eu gosto de falar, onde estamos prestes a começar a dissecar o ponto de inserção do nervo. Dê esta pequena mordida aqui, ou realmente zumbido, sim. Ok, agora isso, eu vou empurrar esse músculo lá em cima, ok. Muito do sangue que você está vendo está sangrando nas costas da glândula tireoide. Vamos ver se conseguimos encontrar esse pouco, sim, bem ali. E não nos importamos com um pouco de sangramento nas costas, mas nos importamos quando obscurece nossa visão, nossa visualização do nervo. Posso ter uma boa Kelly, por favor, Rich vai pegar o monitor de nervos. Então aqui está a traqueia aqui, e aqui está o sulco traqueoesofágico, onde o Dr. Guyer está prestes a detectar o sinal nervoso. E aqui está o pedúnculo da tireoide, sob o qual o nervo se insere de forma confiável. Leve sua pinça lá, por favor, Rich, e apenas pegue isso. Ok, acho que está bem aqui. Vê lá? É aquela coisa branca, sim. É isso. Você pode diminuir para dois, por favor? Então, ele está se inserindo logo abaixo do pedúnculo da tireoide. Amendoim? Você pode deixar de lado aquele Rick, por um segundo. Fórceps. Então, agora vamos trabalhar em nossa dissecção final do nervo. Segure isso aqui, não fale com isso. Espere aqui Rich, mas não há zumbido agora. Espere, veja se conseguimos uma boa exposição do nervo. Espere um segundo, tudo bem, Kelly. Tesoura, por favor, para Rich. Você vê o nervo bem ali? Está certo... Bem atrás de nós, lá? Sim, bom. Amendoim. Eu vejo isso claramente agora. Sim. Então, agora podemos ver claramente o nervo laríngeo recorrente, pois ele está subindo para se inserir na laringe. Está subindo bem embaixo do pedúnculo da tireoide, como discutimos anteriormente, ângulo reto, por favor. Empate em 2 a 0 com Rich. Então, vamos pegar um pouco aqui em cima, que está bem longe do nervo, para começar. E eu vou obscurecer sua visão por um segundo, Rich, enquanto eu deslizo Matthew lá em cima, ok, ótimo. Amendoim, por favor, monitor de nervos, Rich vai pegar o ângulo certo. E eu vou pegar a faca. Você quer isso? Na verdade, você sabe o que? Deixe-me, sim, o clipe, eu vou pegar o clipe. Feche e saia. Faca, por favor. Tesoura. Legal. Então, vamos revisar o que temos aqui até agora. Temos, fórceps, temos o nervo laríngeo recorrente, essa estrutura branca bem aqui, vindo, subindo para entrar na laringe. Esta é a traqueia aqui, a glândula paratireoide inferior aqui. Ainda não vi a glândula paratireoide superior, e este é o pedúnculo da tireoide sobre o qual falamos. Posso ter uma boa Kelly, por favor? Então, agora estou realmente inspecionando a paratireoide superior. E se for isso nesta área aqui? Aposto que está bem ali, Rich, concordo totalmente. Então, tentando separar cuidadosamente o nervo, ângulo reto, por favor. E mais uma vez temos um daqueles pequenos vasos irritantes que passa por cima do nervo. Amarre, por favor, ao Dr. Guyer, sim, por favor. Então, o nervo está abaixado, estamos nos aproximando do ponto onde o nervo entra direto na laringe, que mais uma vez é a parte mais crítica, porque é onde o nervo tem maior probabilidade de se machucar, e é onde o nervo está mais próximo da glândula tireoide. Amendoim. Nerve está bem abaixo de onde o Dr. Guyer está amarrando agora. Ângulo reto com o Dr. Guyer. Apenas aperte isso, por favor, obrigado. Pequeno clipe, por favor, deixe-me colocar um clipe embaixo dele, só para ter certeza. Amendoim. Então isso é... Leve isso de volta. Uma parte muito crítica aqui. Eu conseguiria um 3-0. Ângulo reto? Então eu não gosto, o que eu não gosto aqui, é que eu não gosto de como o nervo está se movendo enquanto estou dissecando este vaso. Isso significa que estou um pouco mais perto do navio do que gostaria, tudo bem, Kelly. Dito isto, esta é uma paciente muito jovem e, portanto, prefiro não deixar uma quantidade significativa de tecido tireoidiano no lugar, porque ela tem um diagnóstico de câncer e seria bom fazer uma ressecção tão completa quanto razoável. Posso pegar emprestado o ângulo certo? Obrigado, sucção. Lá vamos nós, empate em 2 a 0, por favor. Eu tenho um 3-0, você quer um 2-0? 2-0, 2-0, sim, isso acabou sendo uma mordida maior do que esperávamos. Vamos torcer para que o nervo ainda funcione, sucção. Você vê como eu tive que trabalhar meu caminho lá embaixo, Rich? É quando você pode ter algumas coisas de tração acontecendo. Felizmente não, ângulo reto para Rich, por favor, quando ele terminar de amarrar. Apenas tome muito cuidado para não enganchar o nervo de cima. E Matthew, eu vou meio que te endireitar um pouco, assim, perfeito, faca, por favor. Ok, então agora temos todo o curso do nervo, amendoim, dissecado livremente, apenas o nervo novamente. É por isso que eu não... Nervo novamente. Veja, isso está um pouco quieto agora, certo? Eu não acho que seja nada além disso, porque lembra como puxamos um pouco lá? Ângulo reto, por favor. Vamos pegar o tecido abaixo do nervo. 2-0. Sucção. Apenas tome cuidado ao puxar o tipo de nervo para cima e para baixo, ângulo reto para Rich. Acho que você precisa ir um pouco mais superficialmente, ou mais alto, mais alto, sim. Aí está, perfeito. Faca, por favor. Então, agora estamos apenas mediáticos ao nervo. Tesoura, por favor, e vamos descobrir de onde vem o sangramento, mas estamos um pouco perto do nervo ali. Sucção por favor, bom, fórceps. E tente colocar um clipe médio, mas tome cuidado para que o nervo seja apenas lateral. Não tenho certeza se isso vai funcionar, então veremos. Amendoim. Então, agora estamos dissecando onde o nervo se insere na laringe. Posso ter uma boa Kelly, por favor? Ali mesmo, costure por favor, faça um pouco de sucção ali mesmo. Na verdade, primeiro o ângulo reto. Tentando ficar abaixo dessa veia? Tentando acertar essas coisas aqui, que está bem acima do nervo, lá vamos nós. Empate em 2 a 0 com Rich, por favor. Ok, e mantenha isso lá em cima, Rich, não empurre para baixo em direção à inserção do nervo, bom. Oh, eu vejo onde está sangrando, ângulo reto. Faca. Posso obter mais duas lâminas de 15, por favor? Tesoura. E Matthew, puxe um pouco, por favor. Aí está, perfeito. Bom. Tudo bem, então agora, segure isso aí. Amendoim para mim, por favor. É aqui que o nervo está se inserindo na laringe, bem ali. E então a tireoide está toda aqui em cima, então provavelmente vamos acabar deixando um remanescente um pouco menor do que do outro lado. No último caso, você quer dizer? Sim, desculpe. No último caso, sim. Fórceps, por favor. Você está estimulando aí? Sim, então eu vou falar um pouco sobre o que acabamos de notar, que foi que em um ponto não tivemos um bipe no nervo. Então, quando olhei para os números aqui, que foi a primeira coisa que fiz, quando o número caiu abaixo de 100, você sabe sobre esse Rich, ou não? Não eu não. Ele para de apitar. Mas se o número for como 80 ou 70, você sabe que não machucou gravemente o nervo, porque seria muito menor do que isso. Então eu sabia que era tração. Lembra daquela mordida, onde eu tive que mexer muito o nervo? Foi quando ficou abaixo de 100, mas muitas vezes eles se recuperam muito rapidamente, então voltou a subir, o 13 é quando você não estava testando o nervo, de volta a 106. Então, às vezes, se você der um pouco de tempo, se não tivéssemos um bipe e o número ficasse abaixo de 100, provavelmente teríamos modificado o procedimento. Do outro lado. Do outro lado. Teríamos contornado o tumor ístmico e teríamos deixado o lobo direito no lugar. Então, vamos decidir isso em um minuto. Mas eu sabia que o nervo estava intacto e sabia exatamente como ele se machucou, o que foi uma lesão por tração, e agora está recuperado ou se recuperando. Ok, posso ficar com o Bovie, por favor? Mas ela me colocou em alerta máximo de que seus nervos são sensíveis à dissecação. Mas como acabamos de fazer um ultrassom logo antes do procedimento, ela não tem absolutamente nenhum nódulo em nenhum dos lobos. Certo, certo. Então você poderia facilmente sair... E poupe-a de um pouco de tecido tireoidiano. Oh, bem, ela tem Hashimoto. Oh, você está certo. Sim, isso mesmo. Ponto tão discutível. Monitor de nervos. Então agora estamos 120. Então, quando você está em um nervo muito saudável em um estímulo alto, você terá 500, apenas para contextualizar. Ok, fórceps, por favor. Então, agora, aplique suavemente ou suge aqui, não vamos para Bovie lá. Há um pequeno sangramento bem ao lado do nervo neste medial, viu isso ali? Pequeno clipe, por favor, para o Dr. Guyer. E eu diria que fique bem embaixo do que estou segurando e depois desça um pouco mais fundo. Sim, bom, você tem um pouco de espaço lá. Sim, bom, tudo bem. Posso ter um ponto, por favor? Veja como o nervo está sendo puxado para lá? É com isso que você tem que ter muito cuidado. Então você vai colocá-lo do outro lado do caminho. Exatamente. Mas eu não vou lá. Então, esses são os pontos em forma de oito que fizemos no último, para ligar o tecido tireoidiano bem próximo de onde o nervo se insere. E tenha muito cuidado ao amarrar esse rico, porque esse nervo não gosta de ser puxado. Sim. E eu não quero entrar na traqueia nesses pontos, quero estar bem em cima dela. Ok, apenas tome muito cuidado para não apertar onde o nervo está se inserindo, veja isso aí? Amarração muito gentil lá. Tão bom. Mas você vê isso? Apenas certifique-se de que está apertado. Sim. Okey. Sim, agora estamos em 180. Então, isso não é legal? Você pode realmente ver uma tração e depois uma recuperação. Tesoura, por favor. Uma vez eu realmente deixei a sala de cirurgia por uns 15 minutos, e voltei e estava apitando novamente, fórceps, e então fizemos o outro lado, faca, por favor. A verdadeira moral da história é fazer uma pausa para o almoço sempre que isso acontecer. Certo. Aqui está uma faca. Então, agora estamos apenas cortando o tecido tireoidiano em direção ao espécime da figura de oito, deixando um remanescente muito pequeno de tireoide não cancerosa, onde o nervo se insere na laringe. Há um pequeno navio bem ali, viu isso? Podemos ter, você tem um ponto de seda 2-0 novamente? Apenas sutura ligue esse vaso bem na traqueia, por favor, Rich. Amendoim. Sim. Onde é disso que você fala. Fórceps. Bem aqui? Exatamente, viu isso aí? Bom, um pouco mais profundo, bom. E eu apenas, veja que o nervo está todo aqui, e há um pouco escorrendo aqui, então eu levaria o seu próximo para o remanescente, isso faz sentido? Sim, meio que certo... Exatamente, para que possamos ter um pouco de hemostasia nisso. Bom, perfeito, apenas uma pequena hemostasia para uma pequena seção que tinha esse vaso. Bom, agora certifique-se de que é uma espécie de tesoura. Agulha e aperte-a primeiro, puxando. Sim, obrigado. Bom, sucção, por favor. É Kelly? Sim. Olá Kelly. Olá Dr. Stephen. Tesoura, Metz? Metz, sim. Faca, por favor. Mm-hmm. Bovie, por favor, para o Dr. Guyer. Fórix para mim. E nós somos capazes de Bovie aqui, porque estamos longe do nervo. Mais um pequeno zumbido ali, por favor, bom. E você pode vir aqui. Ok, agora estamos levando as inserções da tireoide à traqueia logo acima da linha média. Tenha cuidado com isso, me dê um zumbido. Dê-me um zumbido. Outro zumbido. Buzz me aqui. Bom. Apenas tome cuidado com a traqueia, Rich. Okey. Tudo bem, agora vamos elevar esses gânglios linfáticos centrais do pescoço que permanecerão conectados à tireoide, certo? E estamos nos preparando para prosseguir para o outro lado. Tudo isso está feito, aqui está o último pedacinho desses nós, bom, ok, ótimo.

CAPÍTULO 8

Então, vamos dar uma olhada no nosso lado aqui à esquerda. Certifique-se de que o nervo está estimulando. Certifique-se de que estamos felizes com nossas glândulas paratireoides. Verifique se há hemostasia. Bom, agora estamos de volta à faixa de 260. Fórceps, por favor. Também vou inspecionar na área central do pescoço se há linfonodos adicionais que se conectem. Então, se você pensasse que poderia haver alguns gânglios linfáticos aqui, Rich, com os quais você estava preocupado, você dissecaria esse nervo aqui e colocaria todo o tecido aqui embaixo. Acho que já estamos razoavelmente expostos lá, e já temos o pré-traqueal, então acho que somos bons nisso, ok? Bovie, me dê um zumbido. Legal. Tudo bem, então agora vamos prosseguir para o outro lado. Documentamos a integridade e a estimulação do nervo laríngeo recorrente esquerdo e a viabilidade da glândula paratireoide desse lado. Tudo bem, então Matt, você vai vir aqui. Se não tivéssemos recuperado o sinal no nervo do lado esquerdo, não estaríamos avançando neste ponto para a direita.

CAPÍTULO 9

Tudo bem, agora estamos removendo a glândula esternotireóidea mais uma vez, agora deste lado, o músculo esternotireóideo da glândula tireoide. O mais importante aqui é não entrar na glândula tireoide com o Bovie, porque vai sangrar, bom. Podemos ter o bebê abdominal, por favor? Fornecer retração para prosseguir para o poste superior. Mais uma vez, músculo esternotireóideo, glândula tireóide. Então, esse mesmo navio, sim. Posso ter um pequeno, vá em frente, sim. Pequeno clipe, por favor. Leve isso em sua direção. Puxe um pouco mais de Rich e fique muito, muito alto no músculo. Uma das coisas que você pode me ouvir dizendo ao Dr. Guyer é ficar no alto do músculo. Então, quando você está removendo a glândula esternotireóidea da tireoide, é importante ficar para o lado muscular, não para o lado da tireoide, ou você pode causar sangramento na tireoide. Basta dividir essas fibras lá. Sim, bom. E agora estamos expondo o pólo superior. Relaxe por um segundo, lá. Zumbido. Posso ficar com o Kelly, por favor? Então, mais uma vez, o Kelly é usado para retrair o poste superior em direção aos pés. Um segundo. Monitor de nervos, então se você quiser testar aqui, Rich, para esse ramo externo, aqui está nosso músculo cricotireóideo ali. Um pouco mais profundo, um pouco alto, aí está. Veja, ele acabou de descobrir, há o ramo externo. Faça isso novamente para as câmeras. Aí está, aí está a contração. Medial superior ao polo superior é o ramo externo do nervo laríngeo superior. Não muito fundo lá, basta pegar esse músculo primeiro, e então veremos o que está embaixo dele para o poste superior. Legal. Ok, fórceps, por favor. Então, um pouco de músculo, há uma visão boa, há uma visão melhor do pólo superior. Então, vamos deixar Matthew viciado no músculo ali, e há a dobra superior da tireoide bem ali. Monitor de nervos, então estou testando mais uma vez para o ramo externo, que na verdade você pode ver. Mas Rich e Matthew, há uma coisinha branca, um pequeno laço branco ali. Existe o nervo, que é o ramo externo do nervo laríngeo superior. Bem ali, viu? Então, toque nisso com o estimulador para que possamos ver a contração. Obrigado. Mm-hmm. Sim, sem dúvida. Então, o que é importante aqui é que o Dr. Guyer vai dar essa mordida no pólo superior bem abaixo disso. Bom, você vê sua coragem lá em cima? Relaxe por um segundo. Sim, tudo bem. Clipe médio, por favor. Clipe médio. Puxe um pouco para lá, Matthew, por favor, para que possamos colocar os clipes. Espalhar. Oh, entendo, desculpe. Eu pensei que você estava tentando... A terceira, a terceira opção. O que eu não estava fazendo. Sim, certo. Pegue outro clipe, por favor. Então, a ligação dupla perto da glândula tireoide, para não interferirmos no que acabamos de visualizar, que é o ramo externo do nervo laríngeo superior. Esse é provavelmente o melhor que você já viu, certo, Rich? Acho que sim. Saia, sucção, por favor. Oh, vamos lá. Estamos meio que presos aqui. Aqui passe para mim, lá vai você. Você simplesmente não conseguia ir longe, sabe o que estou dizendo? Tenha influência, sim. Certo. Então agora vamos terminar o polo superior, como fizemos no último caso, com alguma estimulação harmônica direta mais uma vez, ou uso harmônico direto, cuidado com o ramo externo do nervo laríngeo superior e a artéria carótida, que é lateral. Abra bem, aí está. Fórceps e Bovie, por favor. Então, vamos fazer mais alguns pequenos anexos ístmicos antes de prosseguirmos para o aspecto lateral disso. Então eu diria para vir aqui. Na verdade, esse poderia ser o verdadeiro lobo piramidal ali, viu? Isso meio que sobe um pouco mais aqui. Sim, então você quer pegar isso, bem, isso é músculo? Hmm. Eu acho que é músculo lá em cima. Sim, eu também, me dê um zumbido. Acho que termina bem aqui em algum lugar. Sim, fique bem, bem aqui. Bom, e então você quer apenas tirar isso, meio que da traqueia. Sim, isso é um pequeno lobo piramidal inflamatório lá. Então, estamos na linha média superior e vemos um pouco do que chamamos de lobo piramidal aqui em cima. Buzz me. Bom. Ok, então agora vamos sair lateralmente para onde a veia do meio está localizada. Então segure isso ali, Rich, em ângulo reto com o Dr. Guyer. Eu vejo isso aqui, eu acho. Sim. Portanto, essas são ligações musculares laterais à glândula tireoide. Estamos bem laterais ao nervo, o nervo laríngeo recorrente, neste momento. Mais acessórios laterais aqui, sucção, por favor. Amendoim, por favor. A chave é o amendoim lá. Sim. Incline-se para cima, lá vamos nós. Então, alguns acessórios resistentes no pólo inferior. Depois de darmos essa mordida, inspecionaremos a glândula paratireoide inferior. Bom. Ok, vamos substituir isso. Isso aqui, aqui. Fórceps, por favor. Então aqui está o nosso pacote de linfonodos. Então, precisamos terminar isso e conectar os pontos aqui. Então eu levo, aqui mesmo, Rich. Então, estamos meio que de volta à traqueia novamente, agora para o lado direito, em oposição ao lado esquerdo. E agora terminamos a traqueia lá, perfeito. Bovie, por favor. Este pacote, pacote gorduroso, mais uma vez é o nível seis, os gânglios linfáticos pré-traqueais ou centrais do pescoço. Ok, então terminamos essa dissecação, e você pode vir aqui, mm-hmm, bom. E é aqui que começamos a pensar um pouco mais sobre o nervo laríngeo recorrente direito. Ainda estamos um pouco mediais e superficiais para esse nervo agora, bom. Gaze limpa e seca, monitor de nervos, por favor. Você pode girar o monitor de nervos até quatro, por favor? Quatro. Obrigado, Tim. Então essa é a estimulação do nervo laríngeo recorrente direito. Então eu terminaria este pacote de linfonodos aqui, ângulo reto Rich, fique certo, talvez um pouco mais alto, bem aqui. Desça até a traqueia, que está atrás dela. Bom. Bom. Fórceps para mim, Bovie para Rich. Outra vez. Bom, ok, agora voltamos ao ponto em que vamos começar a olhar para aquele pedúnculo e onde o nervo se insere Então, a primeira coisa que vamos fazer é verificar se temos todo o pólo superior abaixado. Podemos fazer um pouco mais lá. Ângulo reto com Rich, por favor. Vamos tirar um pouco do istmo aqui. Estamos começando a ver evidências crescentes de sua inflamação, sua Hashimoto. Bom, sucção, por favor. Outro Kelly, por favor. Sucção ali mesmo, Rich, por um segundo. Então, agora estamos puxando para baixo um pouco mais o pólo superior direito, o monitor de nervos. Você quer passar por baixo dessas coisas aqui. Sim, não pegue nada medial. Aí está. Perfeito. Empate de 2 a 0, por favor, e uma pinça, consegui. Sim. Ângulo reto, por favor, para Rich. Logo abaixo daqui. Faca, por favor. Amarre-os, Rich, por favor. Aí está, espalhe novamente. Tesoura, sim, fórceps. Não forçamos? Não temos isso amarrado? Tudo bem, vamos com isso. Talvez o navio não esteja na gravata. Eu não sei. Sim, eu sei. Clipe médio para Rich, por favor. Basta colocar um clipe atrás da gravata. Puxe a sucção para trás, por favor, Kat. Você quer de volta? Voltar, sim. Aí está. Bom, interessante. Ainda sangrando. Algo está estranho aqui. Tem outro clipe, por favor. Fórceps, por favor. Fórceps. Aqui. Você quer o clipe? Aí está. Esperar. Sabe de uma coisa? Segure isso Rich, eu virei de baixo. Sim, lá vamos nós. Sucção, tesoura. Não queremos ir mais longe aqui, porque é aí que a recorrente pode entrar. Tudo bem, podemos ter um pequeno esguicho, por favor? Espere isso, Rich, por favor. Bom, e isso deveria estar chegando aqui, bom. E monitor de nervos, por favor. Bom, ângulo reto, por favor, para Rich, vamos secar isso. Você pode querer segurar este Rich, seja com a mão ou com um amendoim, porque Kelly não está ajudando você tanto quanto poderia. Então, vamos vir aqui, terminar o polo inferior, ótimo. Exclua isso, aí está. Sucção, por favor. Dê-me um pouco de zumbido aqui, Rich, por favor. Continue segurando essa tireoide. Não com isso, amendoim ou gaze. E volte um pouco, aí está. Ângulo reto, por favor, puxe para cima com seu amendoim e agora pegue isso. Harmônico, ainda estamos ligeiramente mediais ao nervo laríngeo recorrente neste momento. Bovie, por favor. E monitor de nervos, por favor. Sucção, isso é exatamente certo. Muito bom, Rich. Há uma coisinha aqui que está sangrando. Posso ter um pequeno clipe, por favor? Ok, tudo bem, então agora eu sei que o nervo laríngeo recorrente, segundo fórceps, por favor, está subindo logo abaixo do pedúnculo da tireoide, aqui. Aqui, bem do lado de fora do pedúnculo está o superior... Para? Glândula paratireoide, exatamente. Então, Bovie, por favor, para Rich. Então, tenha muito cuidado apenas para fazer a superfície aqui, Rich, porque o nervo está bem embaixo de nós. Então, vamos liberar a cápsula da tireoide para derrubar essa paratireoide. Apenas apertado. Sim, exatamente. Não entre lá, porque é aí que está o nervo. Tudo bem, monitor de nervos. Há a glândula paratireoide. Você vê isso aí, Matt? Sim. Tudo bem, Kelly, por favor. Você pode puxá-los um pouco lá. Muito obrigado. Então, agora estamos dissecando apenas medial à glândula paratireoide, indo logo abaixo do pedúnculo da tireoide para o nervo laríngeo recorrente. Gire o monitor de nervos, ele está reduzido a dois? Vou verificar, ainda está em quatro. Oh, você pode diminuir para dois. Posso ter a multa Kelly, por favor? E lá, o branco ali, eu acredito que é o nervo laríngeo recorrente, à direita. Eu vejo isso. Ângulo reto, por favor. Harmônico para Rich, por favor. Isso vai diminuir esse parágrafo, apenas com a dica lá. Apenas a dica, apenas a dica. Aí está, perfeito. Muito lento? Bom. Ok, então o que fizemos com essa mordida foi dissecar a glândula paratireoide. E aqui está o nervo laríngeo recorrente bem ali. Posso ter o ângulo certo, por favor. E um empate de 2 a 0, por favor. Ótimo, obrigado pessoal por segurar tão bem. Portanto, estamos logo acima e lateralmente ao nervo neste ponto, mas estamos perto dese. Rich vai tomar o ângulo certo. Puxe um pouquinho Matthew, por favor. Clipe médio, por favor. Mais uma vez, o clipe médio não permanece no paciente. Apenas o empate faz. Tente o que você, sim, tente isso. Faca, por favor, espalhe. Peguei você. Aí está. Bom, obrigado. E então outro clipe, por favor. Não confia na sua gravata? Você sabe o que? Está muito perto. Eu sei que não é apertado Rich, certo? Não é apertado. Tesoura. Fórceps. Há nosso nervo laríngeo recorrente bem ali. Amendoim, por favor. Você vê isso lá, Matthew? Aquela estrutura branca bem ali. Sim. Sucção. Fórceps. Rich, segure isso para mim. Obrigado, coloque isso aí. Ângulo reto, por favor. E um empate de 2 a 0, por favor, Kelly. Empate em 2 a 0. Obrigado. Puxe com esse amendoim um pouquinho aí, por favor, Rich, e eu vou colocar isso deste lado da gravata, e monitor de nervos, por favor, para o Dr. Guyer. Ok, sucção. Bem lá em cima, veja, bem aqui. Bom, ângulo reto para Rich, por favor. Perfeito, faca, por favor. Aqui está o pedúnculo da tireoide, apenas pairando sobre o nervo enquanto o elevamos para cima e para longe. Tesoura, por favor, pinça e sucção. Bovie, por favor. Ok, tudo bem Kelly. Então, agora vamos rastrear o nervo até sua inserção na laringe. Tesoura, por favor. Estamos cortando um pouco de tecido logo acima do nervo para que possamos visualizá-lo. Então, há o nervo e, mais uma vez, esta é a terceira ou quarta vez hoje que temos um pequeno vaso bem em cima do nervo aqui. Bem aqui, certo? Sim. Deixe-me ir de baixo para lá, eu deveria, posso ter um bom Kelly? Então, primeiro vamos separar esse tecido do nervo e depois ligá-lo. Foi exatamente aqui que obtivemos a perda do sinal do outro lado, certo Rich? Muito apertado aí, certo? Ângulo reto, monitor de nervos. 2-0 amarrar por favor, punho de monitor de nervos. Então este era um pouco mais robusto, ou um pouco menos preso, ou ambos, ok. Rich, basta pegar sua pinça e inclinar o, aí está. Você não quer puxar isso para baixo, você quer puxar dessa maneira, sim, ali, bem ali, perfeito. E ângulo reto, por favor, para o Dr. Guyer. Sucção, logo abaixo dessa seda. Sim, encontrei uma pequena lacuna. Bem, acho que você precisa ir um pouco medial. Bem, agora você é muito medial. Bom, perfeito. Faca, por favor, para mim. Tesoura, por favor. Na verdade, um pequeno clipe, por favor. E puxe isso, por favor, Rich. Obrigado. Fórceps, tudo bem. Então agora temos esse último pedacinho, onde o nervo está realmente ligado à tireoide. Isso é sempre o mais difícil, especialmente quando os pacientes têm doença inflamatória da tireoide. Amendoim, por favor, veja bem ali, indo para a direita, o nervo aqui está indo direto para a glândula tireoide. Na verdade, há alguma tireoide até lateral a ela, o que torna ainda mais difícil. E há sangramento da glândula tireoide inflamada. Então me faça um favor aqui Rich, apenas segure isso aí. Foi até o fim? Sim, caiu. Okey. Segure isso aqui, por favor, Rich. Precisamos apenas de um novo cordão. Posso ter uma boa Kelly, por favor? Rich, se você puder segurar isso aqui, mesmo com um amendoim. Oh sim, todas essas coisas aqui. Sucção, por favor. Portanto, neste paciente em particular, o que não é incomum em Hashimoto, o nervo está completamente engessado. Sim. Sim. Para a tireoide aqui. Então, aqui Rich, eu vou fazer você vir aqui também. Sucção. Obrigado. E não acho que tentar separá-lo da tireoide seja uma boa ideia. Então, vamos deixá-lo lá embaixo. Monitor de nervos, por favor. Então, deixe-nos saber quando o cordão vermelho estiver levantado. Temos um cordão vermelho aqui. Legal. Ok, então vamos passar isso para você, Dan. E se você pudesse substituir... Ficar bem aqui? Sim, vamos prender isso com uma toalha no lugar, então retire aquele. E Dan, se você não se importa em puxar o antigo em sua direção. Sim. Sucção. Gaze limpa e seca, por favor. Ok, aqui mesmo Matthew. Apenas observe seus dedos lá, Rich. Fórceps, posso ter outro fórceps? Sim, eu entendi aqui. Obrigado. Esse é o nosso monitor de nervos. Então, se você conversar com os laringologistas, que lidam com paralisias recorrentes do nervo laríngeo após a tireoidectomia, eles lhe dirão que a causa mais comum de uma paralisia permanente do nervo laríngeo recorrente quando você não dividiu ou sacrificou o nervo, tração tão pura, é em pacientes com Hashimoto, e vimos como isso poderia ser o caso, E estamos vendo isso agora também. Como a tireoide é muito aderente ao nervo, no ponto em que o nervo se insere na laringe, que é o ponto em que é mais vulnerável a lesões, lesão por tração. Vou colocar mais um lance nisso, Rich. Sucção. Mm-hmm, faca, por favor. Você pode recarregar isso, por favor, Kelly? Apenas observe seus dedos lá, por favor, Matt. Ah, sim, claro. E um fórceps. E um fórceps. Portanto, este é apenas um pouco de tecido tireoidiano remanescente bem longe do tumor, que estamos deixando no lugar onde o nervo está aderente ao tecido tireoidiano. Costure por favor. Então, estou apenas olhando para onde o nervo está correndo lá. Então, o nervo está se inserindo na laringe ali mesmo. Vamos tentar puxar o máximo possível desse tecido tireoidiano, para que possamos obter uma boa ressecção completa. E pegue uma pinça, ou você pode até pegar a minha Rich, e segurar o tecido da tireoide, de modo que, quando o amarrarmos, aqui está o nosso nervo. Você não ama minha engenhoca? Você ama isso? É muito bacana Não, é como se você não perdesse o ritmo, certo? Você não é como ficar parado esperando o hemostático, eles estão abrindo seis novos kits. Eles estão ligando para as pessoas do outro lado da sala de cirurgia, certo? Você fica tipo, "Eu só preciso de um cabo". Eletricidade do ensino médio, certo? Sim. Algo que conduz. Bem, foi engraçado, a razão pela qual isso aconteceu, é porque uma vez isso aconteceu, e é claro que eu estava fazendo a coisa que acabei de descrever, como apenas reclamar e pedir por isso, e o estagiário de neurocirurgia que estava me ajudando a juntar isso, começou a estimular o nervo. E você estava tipo, ok. Eu fico tipo, oh, obrigado. Como se você fosse um neurocirurgião. Sim, exatamente. E eu não sou. Ok, aqui está uma agulha de volta. Obrigado. Cirurgião geral. Sim. Posso ter uma pinça? E antes de cortarmos isso, o que é isso? Oh meu Deus, uau. Eu sei. Isso é como um tempo recorde. Uma faca, por favor. Faca, sim. Então, nesta última foto aqui, aqui está o nervo se inserindo na laringe. Suturamos com uma sutura de seda 2-0 em forma de oito, o tecido tireoidiano medial ao nervo onde está preso, e então vamos dividir isso e deixar o tecido tireoidiano ligado para trás, exatamente onde o nervo se insere na laringe. E se precisarmos de outro ponto aqui neste tecido tireoidiano, também podemos fazer isso. A faca está de volta. Bovie, por favor. Rich, você pode aguentar, e então até aqui, viu? Puxe isso. Isso aqui em cima? Sim, o nervo está aqui, então tome cuidado para não descer aqui. Bom, me dê um zumbido. E então você pode separar com muito cuidado, costurar, por favor. Deixe-me colocar um ponto lá, porque está sangrando muito. Há um 2-0. Isso pode ser principalmente ... E estamos colocando um pequeno número final de oito para hemostasia neste remanescente da tireoide. Acho que estou trancado, não, não estou. A agulha está voltando. Obrigado. Ok, espere aí Rich, sucção. Então você tem que liberar este último pedacinho. Desça até a traqueia, certifique-se de descer até a traqueia. Bom, só não entre na traqueia. Bom, bom. Dê um zumbido aqui. Buzz me. Então, agora estamos dividindo as ligações finais da tireoide com a traqueia. Estamos bem longe do nervo laríngeo recorrente. Dê-me um zumbido, para que possamos usar o calor do Bovie para fazer isso. E como você pode ver, deixamos um pequeno remanescente de tecido tireoidiano onde o nervo se insere na laringe. Dê-me um pouco de zumbido. E venha um pouco para longe da traqueia Rich, aí está, ok. E este espécime vai parecer um pouco diferente do anterior, porque temos os linfonodos pré-traqueais e centrais do pescoço anexados com ele.

CAPÍTULO 10

Ok, então vamos colocar isso aqui. Então, há a glândula tireoide, a braçadeira aqui está no pólo superior direito - E esses são os linfonodos pré-traqueais ou centrais do pescoço anexados que ressecamos com a tireoide, porque eles são adjacentes ao tumor, que está bem aqui. Estes são os gânglios linfáticos aqui, tumor aqui. Lobo tireoidiano esquerdo, lobo tireoidiano direito, polo superior direito. Então, vamos fazer com que você marque isso. Obrigado, ótimo. Bovie - obter hemostasia?

CAPÍTULO 11

Sim, comece pelo seu lado. Segure isso aí. Podemos pegar um pouco de Tisseel, por favor, ou Vistaseal? Vistaseal sim. Como você gostaria de chamar o espécime? É uma tireoide total com linfonodos centrais do pescoço anexados, costurados no pólo superior direito. Irrigação, limpe um pouco desse coágulo com o... Então, demos uma boa olhada na esquerda inferior ... Você sabe o que seria ótimo fazer, Dan? Antes que ela acorde, a qualquer momento, você pode tirar 3 cc de sangue para um nível de PTH? PTH, sim. Dessa forma, ela não precisa ficar presa quando acordarmos. Então, vamos verificar o nível de paratireoide nela após a cirurgia, porque não tínhamos uma boa visão de todas as suas glândulas paratireoides. E queremos saber o quão hipocalcêmica ela provavelmente ficará após a cirurgia. Há um bem ali, e isso parece bom e viável. Vê isso? Sim, sim. Portanto, temos pelo menos um que é bom, mas gostaríamos de ver qual é o PTH dela após a cirurgia. Monitor de nervos. Testando a função do nervo laríngeo recorrente esquerdo. Vou fazer outra rodada de irrigação, por favor. Sim, não vejo nada sangrando. Não estou convencido. Podemos ter um Valsalva, por favor? Um Valsalva, por favor. Parece bom. Verificando se há hemostasia sob uma Valsalva, com um pouco de água lá. Você está acordado, Dan? Sim. Ótimo, obrigado. Você pode respirar. Isso parece bom. Agora vamos verificar o outro lado. Polo superior direito. Então agora estamos verificando se há hemostasia e petite, sim. Fórcep, ou Bovie para mim. Acho que você piorou as coisas. Apenas certifique-se de não fazer um buraco na traqueia. Bom, ok amendoim, irrigação. Linfonodos centrais do pescoço anexados, fórceps. Deixe-nos saber quando você estiver Dan, você está acordado? Sim. Legal. Você pode respirar, parece ótimo. Você está descongelando o Vistaseal? Sim, está descongelando. Okey. Então, nesta paciente em particular, porque ela estava mais inflamada e tem um pouco mais de viscosidade, vamos colocar um selante extra chamado Vistaseal, junto com o Surgicel, amendoim, por favor. E se eu puder, ooh, de onde é isso? Oh, o outro lado. Segure isso aqui. Então, só para mostrar algumas coisas aqui enquanto esperamos pelo Vistaseal, este é o pequeno remanescente de tireoide que deixamos no lugar. Esse é o nervo laríngeo recorrente, bem lá embaixo. E aqui está a glândula paratireoide superior direita, logo lateral ao nervo onde ela se insere na laringe. Dê-me um pouco de zumbido aqui, por favor. Bom, só quero ter certeza de que isso não está sangrando aqui. Isso parece bom, estamos verificando o poste superior. Vamos verificar essa coisinha, lembra daquela coisinha que estava sangrando? Eu acho que parece bom. Vamos verificar esse outro lado, porque acabamos de ver um pouco, segure isso aí. Eu acho que é muito importante no final do procedimento de tireoidectomia gastar um pouco de tempo verificando a hemostasia, porque você não quer ter um hematoma no pescoço e ter que voltar. Posso ficar com o Bovie, por favor? Está apenas no limite desse remanescente, eu acho. Rico, bem aqui, viu? Bom, e há nossa glândula paratireoide inferior esquerda. Fórceps. Vou pegar o Surgicel para começar então. Sim, isso é apenas um lado ainda congelado. Ótimo, então vamos colocar o Surgicel bem em cima da peça remanescente no poste superior. Outra peça no polo inferior, logo acima da glândula paratireoide inferior. Na verdade, vou colocar uma peça extra aqui, onde fizemos a dissecção central do pescoço, e depois uma sobre a paratireoide. Você pode ficar lá, porque vamos colocar o Vistaseal lá em dois segundos, Rich. Como está? Eu acho que parece bom. Então isso é fibrina, e ajuda a selar isso, criar um pouco de hemostasia, vamos fazer isso de cada lado. Ok, então segure isso gentilmente, Rich. Eu sei que é a traqueia. Na verdade, acho que provavelmente está tudo bem. Eu consegui aqui. Estamos bem, estamos bem. Então, pedaço de Surgicel no remanescente, pedaço do pólo superior e um pedacinho no pólo inferior também. Vou pegar o Tisseel, por favor, o que sobrou dele, e depois o restante do Tisseel, que mais uma vez é um agente hemostático muito eficaz. Fórceps, por favor. E vamos levar 4-0 Vicryls. Obrigado. Um pouco mais de Surgicel onde fizemos o pescoço central, ou a dissecção pré-traqueal do linfonodo.

CAPÍTULO 12

Aqui está o esterno-hióideo. Pronto, acho que é isso que queremos. Então, mordidas realmente pequenas, e cuidado com o AJ, que está bem ali. Você pode obter um pouco de músculo lá primeiro. Não, nada disso. Só um pouco, sim, isso é perfeito. Obrigado, veja, eu mesmo tenho um pouco da ponta da veia. Mais uma vez, muito importante não dar mordidas muito grandes no esterno-hióideo, você pode colocar um lá em cima, Rich, porque assim o paciente terá a sensação de pegar ao engolir. Corte, por favor. Posso ter um bebê abdominal, por favor? Você pode recarregar isso para mim, Kat, por favor? Provavelmente mais um acima aqui. Fórceps, por favor. Vamos ver aqui Rich, talvez apenas como uma pequena borda da fáscia aqui, viu? Assim, bom. Corte, por favor, ótimo. Podemos deixar a tireoide voltar, por favor? E cada um de nós pegará o de Addison e Dan, se você puder inclinar o queixo dela até o peito e garantir que o queixo esteja reto, para que possamos fechar isso simetricamente, ótimo. Vou tomar um Vicryl, por favor. A bolsa caiu. Ótimo, e então se você não se importa, oh oi. Na verdade, vou pegar um. Apenas inclinando o queixo até o peito um pouco. Então, eu sempre me certifico de não franzir a pele quando faço um ponto platismal, porque isso significa que você está prendendo a derme ao músculo e a cicatriz também não cicatrizará. Então você absolutamente só quer músculos. Vamos fazer um balanço sobre isso, pessoal. É uma tireoide total com linfonodos centrais do pescoço anexados. Costure no poste superior direito. Corte, por favor. Você pode cortar essa agulha aqui, agulha de volta, Kat. E você pode ver quanta tensão isso estaria sob, se você não colocasse a camada extra de suturas dérmicas profundas entre o platisma e a pele. E o que é interessante em colocar várias camadas é que às vezes parece um pouco mais irregular no começo, mas tudo desaparece à medida que os pontos se dissolvem e o inchaço diminui, e parece muito melhor. Então eu colocaria ... Mais um aí? Sim, e talvez até como um aqui. Você sabe o que quero dizer? Como eu acho que precisamos de mais um superficial na linha média e outro aqui, ok. A agulha está voltando. Eu vejo, eu entendi. Não se preocupe. Está bem. Alguma outra pergunta para mim? Todo mundo está bem? Estamos bem. Ótimo, muito obrigado.

CAPÍTULO 13

Então, neste paciente, fizemos a dissecção pré-traqueal dos linfonodos. Os gânglios linfáticos localizados nessa região pareciam ligeiramente anormais, o que poderia ter sido consistente com inflamação ou possivelmente consistente com malignidade. Esses linfonodos foram ressecados e enviados para a patologia para análise, mas não é incomum que pacientes com Hashimoto tenham alguns linfonodos aumentados nessa região. Observou-se que o paciente apresentava inflamação e vascularização da glândula tireoide, o que é mais uma vez consistente com o diagnóstico de Hashimoto. E, neste caso em particular, optamos por deixar pequenos remanescentes de tecido tireoidiano onde o nervo se insere na laringe, para evitar lesões no nervo laríngeo recorrente quando ele se insere na laringe. Eu também diria que notamos que o tumor em si parecia bem contido na tireoide, sem invasão muscular ou traqueal que pudéssemos dizer.