Open totale thyreoïdectomie en centrale nekdissectie voor papillaire schildklierkanker in de setting van Hashimoto's thyroïditis

HOOFDSTUK 1

Mijn naam is Antonia Stephen en ik ben endocriene chirurg in het Massachusetts General Hospital. Ik ben gespecialiseerd in schildklier- en bijschildklierchirurgie en doe uitsluitend schildklier- en bijschildklierchirurgie. Vandaag voeren we een totale thyreoïdectomie uit bij een 23-jarige patiënt. Ze heeft een voorgeschiedenis van Hashimoto's thyroïditis, een ontstekingsaandoening van de schildklier, en onlangs werd opgemerkt dat ze een schildklierknobbel had in de landengte van haar schildklier, of de brug tussen de twee lobben. Een biopsie van deze knobbel onthulde papillair schildkliercarcinoom. We hebben aanbevolen dat de patiënt een totale thyreoïdectomie ondergaat en onderzoek naar de centrale lymfeklieren in de nek. Tijdens deze ingreep plannen we eerst om de patiënt naar de operatiekamer te brengen. Ze ligt in rugligging op de operatiekamertafel. We plaatsen een endotracheale tube met een sensor erop die naast de stembanden zit, om de functie van de terugkerende larynxzenuwen tijdens de operatie te monitoren. Zodra algemene endotracheale anesthesie is geïnduceerd, worden de armen van de patiënt langs haar zij weggestopt en wordt haar nek voorzichtig gehyperstrekt. Vervolgens maken we een echografie, waarbij we de positie van de tumor noteren. We hebben eerder de incisie van de patiënt gemarkeerd in een huidplooi in het preoperatieve gebied, en we zullen verifiëren dat de positie van die incisie grenst aan de tumor en de landengte, zodat we maximale blootstelling krijgen. We onderzoeken ook de schildklier en onderzoeken rond de schildklier op lymfeklieren wanneer we deze preoperatieve echografie uitvoeren. Nadat de echografie is uitgevoerd en de incisielocatie is geverifieerd, wordt de nek van de patiënt op de gebruikelijke steriele manier voorbereid en gedrapeerd. Vervolgens maken we een incisie van ongeveer drie tot vijf centimeter, in dit geval waarschijnlijk een incisie van vier centimeter, in de huidplooi en dragen deze naar beneden door de platysma-spier. Stap één van de procedure is het blootleggen van de bandspieren en de onderliggende schildklier. Als we eenmaal door het platysma zijn gegaan, worden de superieure en inferieure subplatysmale flappen verhoogd, en de oriëntatiepunten voor deze flappen zijn superieur de schildklier en het cricoïde kraakbeen, en inferieur de sternale inkeping en de bovenkant van de claviculaire koppen. Zodra de bovenste en inferieure flappen zijn opgetild, verdelen we de bandspieren in de middellijn van de nek, waarna we de aanhechtingen van de sternothyroïdspier van de schildklier scheiden. We zijn dan van plan om de boven- en onderrand van de landengte over de luchtpijp te ontleden. En in dit geval, omdat we geïnteresseerd zijn in het wegsnijden van de pretracheale en centrale neklymfeklieren, gaan we verder naar de onderste landengte, tot het niveau van de innominate slagader, om het hele pakket vettig lymfeweefsel te verwijderen, tussen de onderrand van de landengte en de innominate slagader direct boven de luchtpijp. Hierna gaan we verder naar de linker bovenpool. Aan de linker bovenpool identificeren we zorgvuldig met behulp van de zenuwmonitor, de externe tak van de superieure larynxzenuw. Wanneer we de bovenpool naar beneden halen, zorgen we ervoor dat we die zenuw niet verwonden, en we gebruiken de zenuwmonitor om de spiertrekkingen van de cricothyroïdspier te bekijken, om de locatie van deze zenuw correct te identificeren en te voorkomen dat deze gewond raakt. We binden de bovenpool, draaien de schildklier omhoog, ontleden bij de onderpool, waar we de inferieure bijschildklier behouden. Op dit moment voltooien we ook de centrale nekdissectie en verbinden deze met de pretracheale lymfeklieren die we eerder hebben weggesneden. Vervolgens volgen we de terugkerende larynxzenuw, die we hebben geïdentificeerd in de tracheale slokdarmgroef, omhoog en in het strottenhoofd met zorg om niet te verwonden, en ook om de superieure bijschildklier aan die kant te behouden. In veel gevallen laten we vaak een klein restje van de schildklier achter, waar de zenuw in het strottenhoofd wordt ingebracht. Dit geldt met name in gevallen zoals deze, waar we Hashimoto en inflammatoire schildklieraandoeningen hebben. We zullen dan van plan zijn om naar de rechterkant te gaan, na het verifiëren van een intact signaal op de linker terugkerende strottenhoofdzenuw. Op dezelfde manier zullen we aan de rechterkant de bovenste paal verwijderen, waarbij we ervoor zorgen dat de superieure strottenhoofdzenuw niet wordt beschadigd. We roteren de schildklier mediaal, ontleden de onderpool van de schildklier en behouden ook de inferieure bijschildklier aan de rechterkant. Vervolgens identificeren we de terugkerende strottenhoofdzenuw en traceren we de zenuw zorgvuldig tot aan zijn insertie in het strottenhoofd, waarbij we waarschijnlijk opnieuw een klein restje schildklierweefsel achterlaten. Vervolgens verdelen we de aanhechtingen van de schildklier aan de luchtpijp met behulp van de Bovie-elektrocauterisatie. Vervolgens sluiten we de nek met onderbroken 4-0 Vicryl-hechtingen aan de sternohyoïde spier en het platysma. We plaatsen ook een diepe huidlaag van verticale begraven hechtingen, ook met behulp van een 4-0 Vicryl, en we sluiten de huid met een lopende 5-0 Monocryl subcuticulaire hechting. Steri-Strips worden geplaatst en de patiënt wordt gewekt uit de algehele narcose.

HOOFDSTUK 2

Dus nogmaals, de positionering, armen weggetrokken, nek gestrekt, nek al gemarkeerd voordat haar nek is gestrekt, zodat we de juiste huidplooien kunnen identificeren. En nu gaan we de echo maken. Deze patiënt heeft dus een isthmische papillaire schildklierkanker, waarbij de landengte de brug is tussen de twee lobben. Voor kleinere papillaire schildklierkankers kan een hemithyroïdectomie geschikt zijn, en deze tumor voldoet aan de groottecriteria daarvoor. Maar omdat het precies in het midden zit, moeten we een totale thyreoïdectomie uitvoeren. Dus hier is de tumor hier, deze donkere massa. Hier is de luchtpijp, de luchtpijp. Dus de tumor zit precies bovenop de luchtpijp, nogmaals, precies in de landengte van de schildklier. Dus hier is de tumor, iets naar rechts. Haar schildklier is hier. Het ziet er een beetje heterogeen uit omdat de patiënt de diagnose Hashimoto heeft, een ontstekingsaandoening van de schildklier. En als we deze kant op gaan, is dit de linkerkwab van de schildklier hier. Wederom heterogeen, door de Hashimoto's. De linker halsslagader is hier en de slokdarm is hier terug. Waarschijnlijk is daar de temperatuursonde in de slokdarm. Dus linkerkwab van de schildklier, luchtpijp, landengte van de schildklier, rechterkwab van de schildklier. De gehele schildklier is heterogeen als gevolg van ontstekingen. En dan is hier de papillaire schildkliertumor, donkerder of hypoechoïsch dan de omliggende schildklierweefsels. Ze heeft een gedetailleerde echografie gehad die aantoont dat er geen duidelijke vergrote lymfeklieren zijn, maar we zullen die ook rond de schildklier inspecteren, met name op en neer, onder de onderpool van de schildklier aan elke kant. Nogmaals, halsslagader hier, halsader hier, sternocleidomastoïde. En dan gaan we gewoon documenteren dat onze incisie zich precies boven de landengte van de schildklier bevindt. Dus ik plaats de sonde op de incisie en ik kijk op de echo om te laten zien dat de landengte hier is. Dat geeft ons deze beste belichting voor de operatie. Dus zoals je hier kunt zien, is ze uitgestrekt, dus haar plooien zijn niet zo duidelijk, maar ze heeft hier een nekplooi, die te hoog zou zijn voor de thyreoïdectomie. En als je hier naar buiten komt, kun je de natuurlijke contouren van haar huid hier naar buiten zien komen. Dus toen ze niet uitgeschoven was, kon je zien dat dit eigenlijk ook een potentiële vouw was. Omdat ze zo jong is, zul je ze niet zo duidelijk zien als bij een oudere persoon. Maar als je hier naar buiten kijkt, zie je de natuurlijke huidlijn. Het plaatsen van de incisie in die huidlijn is echt cruciaal voor een goede cosmese voor haar litteken terwijl het geneest. En nogmaals, we bereiden ons voor met een heldere ChloraPrep-oplossing, die we vervolgens drie minuten laten drogen. Dit is dus het stimulatorgedeelte van de spraakzenuwmonitor. Dus we geven dat door aan anesthesie om daar aan te sluiten. Het is een vrij eenvoudig systeem. Hij heeft alle elektroden daar aangesloten. Twee van de elektroden zijn afkomstig van de ET-buis, die de elektrische activiteit zal detecteren wanneer we de zenuw stimuleren. Twee daarvan zijn aards en één daarvan is een stimulator. Dus er zijn er in totaal vijf.

HOOFDSTUK 3

Dus als ik hier palpeer en deze incisie maak, voel ik de sternale inkeping, want dat geeft me de middellijn. We maken de incisie graag symmetrisch. Symmetrie is erg belangrijk in termen van littekengenezing. Als je een incisie aan de zijkant hebt, zelfs als deze precies dezelfde lengte en hetzelfde uiterlijk heeft, zal een incisie die in het midden en symmetrisch is minder opvallen wanneer je de persoon visualiseert. Dus we proberen dit altijd symmetrisch te maken. En dan maken we het meestal tussen de drie en vijf centimeter voor een schildklier van gemiddelde grootte. Omdat we naar haar lymfeklieren gaan kijken en we een isthmische tumor hebben, zullen we het voor haar dichter bij vijf maken. Eigenlijk maken we het misschien een beetje dichter bij vier. We zullen beide markeren, oké. We kunnen onze time-out nemen wanneer u er klaar voor bent. Lijkt het aan die kant niet wat hoger? Pardon? Kijkt daar wat hoger op, weet je wat ik bedoel? Ja, ja, ja. Maar er is de huidlijn, dus... OK. Zie je daar de huidlijn? Iedereen klaar voor een time-out? Ja. Oké. We hebben hier hetzelfde team. Dus nogmaals, een incisie van vier centimeter in een huidplooi. We kunnen het niet alleen binnen deze vouw vinden, maar ook afstemmen op de contouren van een meer voor de hand liggende vouw, markeerpen. Deze vouw konden we niet gebruiken omdat hij te hoog is en weg van de schildklier, maar we kunnen de contouren aanpassen omdat dat haar natuurlijke huidneiging is, de neiging van haar natuurlijke huidlijnen. Nogmaals, dit gaat allemaal over de cosmese van de incisie. Oké om te beginnen? Ja. En we maken er in totaal vier centimeter van, twee aan elke kant. Ik neem de mooie Kelly. Heel leuk. Mes neer.

HOOFDSTUK 4

Nogmaals, we beginnen met de coag, niet met de snijfunctie van de Bovie. En op dit moment gaan we door de dermis en het onderhuidse vet. Hij gaat nu door de platysma. En nogmaals, weer dermis. En nu platysma. Hier is de rand van de platysma, goed. En nog een paar platysma-vezels hier die Dr. Guyer gaat splitsen. Dat is een klein vaartuig, dus zoem gewoon heen en weer. Ja, tang. Korte DeBakey's, alstublieft. Dus nu gaan we onze subplatysmale flappen omhoog brengen. We beginnen met de superieure onder het platysma, naar boven, waarbij we ervoor zorgen dat we de voorste halsaders die direct onder het platysma zitten niet verstoren. Gevoel voor de schildklier en het ringvormige kraakbeen als de bovenrand van onze flap. Blijf daar hoog Rich, alsjeblieft. De sleutel tot het vermijden van de voorste halsaders is om heel hoog te blijven, direct onder het platysma. Als je er diep in komt, loop je het risico in een voorste halsader te komen. Dit is de inferieure subplatysmale flap. Hier is de rand van de platysma die ik oppak. Dr. Guyer Bovie-ing precies onder die platysma en dan er dwars doorheen hier Rich, dank je. Geef me een buzz. We gaan deze flappen een beetje uitgebreider maken dan de laatste patiënt, want zij heeft de diagnose kanker, deze patiënt wel. Dus we willen rond de schildklier kunnen kijken om te onderzoeken wat haar centrale neklymfeklieren worden genoemd, de lymfeklieren rond de schildklier, die vaak betrokken zijn bij papillaire schildklierkanker. Dus nogmaals, voel naar beneden naar de bovenkant van het sleutelbeen en de sternale inkeping. Wil je dat ook voelen, Matt? Zeker. En ik neem een... Dus het is kraakbeen hier boven, schildklierkraakbeen, en dan naar beneden naar de top van het sleutelbeen en de sternale inkeping. De AJ is hier iets minder voor de hand liggend. Ja. Ik denk echter dat je er hier een kunt zien. Ja, en misschien een hier, de voorste halsader. Laat me hier een beetje spanning loslaten. Dus het andere waar u op moet letten, in termen van littekengenezing, is om deze incisie niet te agressief in te trekken. Dus daarom heb ik een tandje bijgezet. Dus dit kan het uitrekken en leiden tot ischemie van de huidranden, dus ik laat een beetje spanning los. Ik ga hier gewoon een klein beetje nemen, zie je dit? Oh ja, ja. Oké, dus nu gaan we de bandspieren in de middellijn verdelen. Verdeel ze van elkaar. Zuigen, alstublieft. Ik heb gevoel voor de luchtpijp hier, wat een goed herkenningspunt is voor onze middellijn. Misschien heb je daar een ader. Ik zie het daar, ja. Ja, de voorste halsader, net links van de middellijn. Wil je er ook niet mee bemoeien. Dus nu gaan we naar de sternohyoid-spier. Dit is de linkerkant, en we scheiden deze spieren gewoon van elkaar. We verdelen de sternohyoïde spier niet echt. Geef me een buzz. Er is daar een middellijn. We nemen alsjeblieft een baby buik. Matthew, als je dat zou kunnen vasthouden, harmonisch alsjeblieft aan Rich. En om ervoor te zorgen dat de hemostase iets beter is dan bij de Bovie, gaan we voor dit laatste stukje de Harmonic gebruiken. Dus neem dat mee naar, ja, dat is perfect. Precies waar je nu bent is geweldig. En we gaan meteen naar beneden naar de sternale inkeping. We willen er zeker van zijn dat we onder de tumor kunnen komen, zodat we toegang hebben tot de zogenaamde pretracheale lymfeklieren. Misschien nog een. Bedankt, bedankt. En ik laat je gewoon komen, Matthew - ja, daar ga je. We krijgen een beetje extra belichting voor de lymfeklieren in de centrale nek. Hier, Rich. Nu ga je boven Dr. Guyer uit, en ik neem dat als je dat neemt, alsjeblieft, houd dat daar vast. Kun je het licht daar een beetje aanpassen, alsjeblieft Rich? Nogmaals, doorgaan met het scheiden van de rechter en linker sternohyoïde spieren van elkaar, om blootstelling aan de schildklier en de omliggende lymfeklieren te krijgen. En we zijn daar tot aan de schildklier en het ringvormige kraakbeen. Oké, dus ik denk dat ik de tumor aan het palperen ben. Ik denk dat het precies in de middellijn is, dus we zullen waarschijnlijk eerst de kant van Dr. Guyer doen. We gaan dit scheiden. Daar ga je. Hij houdt de sternohyoïde spier vast, en hij gaat nu de sternohyoïde spier scheiden van de onderliggende sternohyoïde spier, waarna we de sternohyoïde spier zullen scheiden van de onderliggende schildklier. Geef me een beetje buzz, goed. Kom een beetje deze kant op. Ja, goed. En dan een klein beetje daar, alsjeblieft. Oké, geef me nu een buzz. Geweldig, en dan... Ga meteen daarheen en til op. Houd hier vast en draai dan je tang een beetje terug, dat is goed. En dan precies onder je tang, gewoon een beetje per keer, daar Rich, omdat de tumor daar precies onder zit. Dus een van de dingen waar we naar op zoek zijn als we dit doen, is ervoor te zorgen dat de tumor de sternothyroïdspier niet binnendringt. Als dat zo is, zullen we van plan zijn om de spier samen met de tumor te verwijderen. Een klein beetje achteruit daar, daar ga je. Helemaal hierboven. Dus hij houdt de sternothyroïdspier vast, en de schildklier bevindt zich hier net onder mijn tang. En ga achteruit met je tang, daar ga je. Geef me een buzz, buzz. Goed, oké. Oké, laten we alsjeblieft een Richardson-oprolmechanisme nemen. Dat kun je loslaten, Rich.

HOOFDSTUK 5

Mattheüs, je zult het hier gaan houden. Dus hier is de schildkliertumor. Zoals ik al zei, een ietwat ongebruikelijk geval omdat het precies in het midden tussen de twee lobben zit. Daar. Het is precies in de landengte, ja. Dus we gaan het zogenaamde pretracheale, tweede tang of centrale neklymfeklierweefsel omhoog trekken, van net onder de landengte, me een buzz geven. Dus we hebben dit niet gedaan bij de laatste operatie, omdat het voor een goedaardige ziekte was. Dus het eerste wat je hier moet doen is om de fascia boven de lymfeklieren te openen, zoem me hier. Ga een beetje lager. Dus wat gaan we hier beneden vinden, Rich, dat we hier vaak vinden, vooral bij jongere mensen? Weet je? Bloedvatenstelsel? De thymus. ja. Oh, tijm. Daar kun je dwars doorheen komen. O zo. ja. Dus op dit moment zie ik alleen wat vetweefsel, en wat we wat thymusweefsel noemen. Dit is de thymus hier, dit vetweefsel hier. We zijn niet geïnteresseerd in de thymus. We zijn geïnteresseerd in mogelijk de lymfeklieren die in de buurt van de thymus leven. Dat kan daar een kleine lymfeklier zijn. Harmonisch alstublieft? Ja, daar dacht ik aan. Ja, er zijn hier zeker wat aderen. We hebben ze in het laatste geval geligeerd. Gevoel voor de luchtpijp daar. Houd dat gewoon een beetje vast. Pincet, tweede pincet. Dat lijkt erop dat het daar een klein knooppunt zou kunnen zijn. Dat doet het, heel erg, ja. Geef me daar een buzz. Geef me hier een kleine buzz, goed. En dan... Goed. We laten de thymus naar beneden. Geef me hier een buzz, en daar. Dus kom daar doorheen. Dus waar je hier aan wilt denken, Rich, is dat je al het vetweefsel aan de onderkant van de landengte omhoog veegt in de richting van de schildklier. Dus je kunt, dat krijgen, zodat je het met de schildklier kunt verwijderen en kunt inspecteren op eventuele lymfeklieren. Dus er is een kleine ader daar, ja. Mag ik een - laten we een medium clip nemen. Harmonisch. Dus dit, je zou dit een pretracheale lymfeklierdissectie kunnen noemen, precies daar. Zoem me hier alsjeblieft, goed. Daar, geweldig. Geweldig, weinig geroezemoes. Nu moet je tijdens deze stap heel voorzichtig zijn om niet per ongeluk naar de zijkant van de luchtpijp te gaan, want daar zit de terugkerende larynxzenuw. Perfect, dus hier is onze luchtpijp. Dit is het pretracheale lymfeklierpakket, dat deel uitmaakt van de centrale lymfeklieren in de nek, ook wel lymfeklieren van niveau zes genoemd. Wacht even, laten we eens kijken. Is dat - dat ziet eruit als een klein knooppunt daar. Het is ook belangrijk om in gedachten te houden, ga hier echter niet van de luchtpijp af, blijf hier. Het is ook belangrijk om in gedachten te houden dat patiënten met de ziekte van Hashimoto goedaardige lymfeklieren rond de schildklier kunnen hebben als onderdeel van de ontstekingsreactie. Zou je dat kunnen opruimen? We weten dus niet of een van deze lymfeklieren kanker is of gewoon van de Hashimoto's, maar we gaan ze toch allemaal wegsnijden. Oké, dus schildkliertumor in de landengte hier. Pretracheale lymfeklier pakket hier. Er is daar een lymfeklier, waarvan je kunt zien dat die een beetje bloedt. Ik zou zeggen dat de meeste van deze lymfeklieren, althans in mijn ogen, er meer uitzien met inflammatoire lymfeklieren, niet met kankerachtige lymfeklieren. Maar we zullen het pas zeker weten als we de definitieve pathologie hebben.

HOOFDSTUK 6

Matt, kun je boven Dr. Guyer komen? We gaan proberen onze piramidale kwab af te breken. We gaan een beetje waakzamer zijn, kijk gewoon naar de ET-buis, over het verwijderen van de piramidale kwab bij deze patiënt omdat ze kanker heeft, en we willen zoveel mogelijk schildklierweefsel opruimen. Dus je kunt hier een beetje de piramidale lob zien. Zie je? Ja, heel erg. Ik kan het, het stopt daar precies. Ja, trek dat naar beneden. Geef me een buzz, goed. Dus op dit moment zijn we over de schildklier en het ringvormige kraakbeen, en we pellen af wat de piramidale kwab wordt genoemd vanaf de bovenste middellijn, hier. Er kan hier ook een lymfeklier zijn die de Delphian lymfeklier wordt genoemd, dat heb ik niet gezien. En dat kan betrokken raken bij kanker als er lymfeklieren bij betrokken zijn. Dus ik zou hier zeggen, blijf omhoog in de richting van de - ja. Geef me een buzz, en dan precies daaronder, goed. Houd dit naar je toe. Dus laten we gewoon een klein beetje gaan, me een buzz geven. Nog een. Er zijn dus cricothyroïde spieren. Ja, heel leuk. Degene die we in het andere geval zagen. Dus we moesten de bovenste middellijn naar beneden halen, rechts, haaks op Dr. Guyer, alstublieft. Om die te zien. Houd dit naar je toe. En dan onder hier. Goed, geweldig. Mag ik een kleine clip, alstublieft? Ja. Goed, zuigkracht, dus haal je Bovie daar terug Rich, en pel dit gewoon een beetje meer af - dus blijf hier hoog. Nee, je wilt niet in de buurt van de spier komen. Geef me een beetje buzz, goed. En neem dat dan naar je toe. Je wilt hier niet te veel doen omdat het kan gaan bloeden, maar misschien gewoon een beetje daar. Oké, dus hier zijn cricothyroïdspieren, markeerpen, alstublieft. Daar kun je nu even op rusten. Dus net als bij het laatste geval hebben we hier de luchtpijp. De schildklier is hier, de isthmische tumor hier. Dus wat we deden bij het eerste geval, dat een goedaardige ziekte was, is dat we hier en hier ontleedden, hier zijn de cricothyroïdspieren. In dit geval hebben we dit hele lymfeklierpakket uit het onderste deel van de landengte hier genomen. Dus we hebben hier ontleed, en hier langs, wat het niveau is waar we naartoe willen gaan, om een pretracheale lymfeklierdissectie te voltooien, is de onnomineerde slagader. Oké, dus laten we er gewoon voor zorgen dat we dat kunnen voelen. Ja, dus je wilt gewoon naar de top van de luchtpijp gaan, we zullen hebben, zodat je de innominate slagader in haar niet kunt zien, dat kan meestal niet, maar we kunnen het voelen. En we hebben al het weefsel tussen de onderrand van de landengte en de innominate slagader verwijderd. Wil je dat voelen, Matthew? Zuiging.

HOOFDSTUK 7

Oké, dus we gaan hier eerst naar jouw kant. Houd daar vast, zodat hij het nu weer omhoog houdt, de sternothyroïdspier. We gaan langzaam de sternothyroid-spier van het oppervlak van de schildklier afpellen, en dan gaan we onze bovenpool naderen, zoemen. Oké, wacht daarboven, alleen de sternothyroïde spier, Rich. Nee, houd de sternohyoid niet vast. Oh ik begrijp het, ja. Het geeft je een betere intrekking, geweldig. Dus wacht even, laat me dit hier laten zoemen. Goed, nu hier. Goed, nog een buzz, goed. En nogmaals, je kunt delen, kan ik een baby buikoprolmechanisme krijgen? Een klein deel van deze sternothyroïdspier, waar het in het schildklierkraakbeen wordt ingebracht, om toegang te krijgen tot de bovenpool, als dat nodig is. Nu heb ik dat bij haar nog niet gedaan, omdat we het op dit moment effectief kunnen intrekken. Een beetje gezoem, we zijn nu bezig met het ontleden van de laterale en mediale randen van de bovenpool. Zoem daar niet in, want daar zit de superieure larynxzenuw. Je kunt hier ophalen, Rich. Oké, ontspan daarop. Dus onder Matt's oprolmechanisme is hier de, nee nee nee, nee. Nog niet, alleen omdat het... Dus bij jongere mensen, de mediale rand, kan ik een tweede tang hebben? De mediale rand van de bovenpool hecht veel meer aan de cricothyroïdspier, waardoor de dissectie van de superieure larynxzenuw moeilijker wordt. Onthoud dat dit bij de laatste patiënt heel mooi gescheiden was. Weet je dat nog, jongens? Ja, dat doe ik, ja. En deze was een beetje uitdagender. Zie je hoe vast het zit? Het is omdat ze gezond en jong is. Kan ik een normale maat Kelly hebben? Ik gebruik een Kelly van normale maat om de bovenstok naar beneden in te trekken in de richting van de voeten. En zodra we deze Kelly aantrekken, willen we luisteren naar of kijken naar, het spijt me, de spiertrekkingen van de cricothyroïdspier, daar is het. Dus de superieure larynxzenuw, de uitwendige tak, reist net mediaal en hoger, alleen mediaal en superieur, naar de mediale rand van de bovenpool. Oké, juiste hoek alstublieft naar Dr. Guyer. Hier is het, oké. Precies hier. Medium clips alstublieft. En ik sluit en ga naar beneden. Dus doe ik opnieuw een dubbele ligatie van de bovenpoolvaten, met een clip, banden of beide. Harmonisch. Zuigkracht alstublieft. Oké. Rijk, je kunt daar onder dat kleine beetje komen. We halen de bovenpool naar beneden, een beetje meer van de bovenpool. We hebben de hoofdschepen al afgebonden met de twee clips, enkele extra bevestigingen aan de bovenpool. En we zijn nu onder en lateraal van de externe tak van de superieure larynxzenuw, en we zijn boven en lateraal van het aanhechtingspunt van de terugkerende larynxzenuw. Goed, dus wat je op dit moment niet wilt doen, Rich, is daar te veel onder gaan, want dat is waar de terugkerende kan invoegen. Dus je kunt deze hap hier nemen. We gaan de landengte gewoon een beetje opruimen, zodat wanneer we de schildklier omdraaien, deze niet aan de luchtpijp blijft plakken. We trekken ons nu naar boven terug op de linker schildklier - tang. Dus het is gewoon dit, een beetje van het oppervlakkige spul hier Rijk, goed. We gaan daar niet te veel tijd doorbrengen, want nu gaan we naar de laterale aanhechtingen, waar we meestal de middelste ader zien. Pinda, alstublieft. Dus wat we nu gaan doen, is dat we de punten gaan verbinden met onze pretracheale lymfeklierdissectie hier beneden, tang, zodra we bij de onderpool zijn. Hier. Goed. Dit zijn dus enkele laterale en inferieure, of lagere poolbevestigingen. Geweldig, en eigenlijk als je onder Rich wilt gaan, houd dat daar dan zachtjes vast. Kun jij de Bovie terugzetten naar 15? Dus ik ben nu een beetje nieuwsgierig, tang alsjeblieft, over wat dit hier is. Dat witte ding daar? Als dat een lymfeklier is, of is het een bijschildklier? O zo. Ja, ja, ja, ja. Para zoals. Het lijkt erop dat, heel para-achtig, ik het met je eens moet zijn, Rich. Dus ik denk dat wat we gaan doen, is dat we dat gaan redden, toch? Bedankt, en dus wil je dit voorzichtig oppakken. En vergeet niet dat we dit allemaal verwijderen. Dit is dus lastig, wanneer we proberen een inferieure bijschildklier te behouden en de pretracheale lymfeklieren te verwijderen. Oeps sorry, laten we dit gewoon proberen. Je moet de twee zorgvuldig ontleden om de lymfeklieren effectief te verwijderen zonder te devasculariseren of de onderste bijschildklier te verwijderen. Juist - tang alstublieft. Dus we hebben hier de inferieure bijschildklier, je kunt zien, zie je dat daar Matt? Ja. Hier. Dus dat willen we behouden, dus we zullen wat meer werk doen, maar we halen dit er allemaal uit. Dus houd dit vol, Rich. En eigenlijk ga ik hier vasthouden, en dan kom je tussen de bijschildklier en het lymfeklierpakket, geweldig. Dit is dus hoe u tijdens een centrale nekdissectie de inferieure bijschildklier kunt behouden. Pincet. Houd dat naar je toe Rijk, aardig en zachtaardig. Rich heeft op dit moment de bijschildklier. Oké, dus je laatste hap zal daar zijn. Dit is waar je heel voorzichtig moet zijn om de terugkerende larynxzenuw niet omhoog te trekken. Dus daar zullen we op testen, zenuwmonitor alstublieft. En waar staat de zenuwmonitor nu op af? Het is om twee uur. Oké. Je kunt het maximaal drie plaatsen. Oké, het is om drie uur. Bedankt. Tang alstublieft. Dus je ziet wat je hier doet? Dat soort wil je met rust laten, ja, ja. Zenuwmonitor, alstublieft. Dus je kunt zien hoe je onbedoeld had kunnen zijn, ik denk niet dat je dat doet, want ik denk dat je op de juiste plek bent, maar je zou kunnen, ja, je moet dat doen. Oké, ja graag. Tang, daar ga je. Dus er zijn hier de pretracheale of centrale neklymfeklieren, die met het exemplaar naar buiten zullen komen. De luchtpijp zit er vlak onder, en net lateraal en vlak ernaast zit de inferieure bijschildklier die we nu gaan redden. Bovie alsjeblieft, aan Rich. Dus voordat je ermee begint te beginnen, gaan we de capsule een klein beetje doen. Dus dit is hoe je een bijschildklier afpelt of redt. Het is bevestigd aan de onderpool, geef me een buzz, van de schildklier, en we willen ervoor zorgen dat het zijn bloedtoevoer spaart. Rechterhoek naar Rich, alstublieft. Tang alstublieft. Groot. En ik zou hier helemaal naar boven komen, misschien een beetje, ja, ik denk dat dat eigenlijk precies in die ruimte is. Dus de uitdaging hier, 2-0 gelijkspel, is om ervoor te zorgen dat we een bloedtoevoer naar die onderste bijschildklier behouden, terwijl we ontleden tussen de bijschildklier en de linker onderpool van de schildklier. Goed. Het is er, het is goed. Dus je ziet hier het verschil, Rich, tussen naast de bijschildklier gaan en hier naar boven komen? ja. Ik denk dat dat beter zal zijn, we zullen het beter doen om de bloedtoevoer te redden. En je zit nog steeds bovenop de luchtpijp. Ik zal een medium clip nemen, bedankt. Rechte hoek naar Rijk. Schuif en beweeg die kant op. Mes, alstublieft. Metz alstublieft, pinda. Mag ik de zenuwmonitor alstublieft? Dus ik ben benieuwd hoe ver lateraal de zenuw is, die hier is. Dus je kunt eindigen met, nee, een rechte hoek. Goed, je ziet waar je heen wilt, Rich? Hier. Dus maak het af, ja. Dus Dr. Guyer blijft hier heel, heel, heel dicht bij de schildklier, omdat de bijschildklier dichtbij is, en dat willen we behouden. De bijschildklier is hier. Dit is een vat aan de onderpool van de schildklier. Oké, ik ga je gewoon aan de haak slaan, Matthew, daar. Rechterhoek naar Rich, alstublieft. Een medium clip. En nogmaals, geen van deze medium clips blijft in de patiënt achter, omdat ze eruit komen met het preparaat, alleen de stropdas. Kleine clip alsjeblieft, laat me dat versterken Rich, alsjeblieft. Oké, dus Matt, je komt naar boven. Dus we zijn op dat punt in het geval waar ik graag over praat, waar we op het punt staan te beginnen met het ontleden van het zenuwinvoegpunt. Neem hier een klein hapje, of eigenlijk zoemen, ja. Oké, nu dit, ik ga die spier daarboven duwen, oké. Veel van het bloed dat je ziet, bloedt terug uit de schildklier. Eens kijken of we dat kleine kunnen vinden, ja, daar. En we vinden het niet erg om een beetje rugbloeding te hebben, maar we vinden het erg als het ons zicht vertroebelt, onze visualisatie van de zenuw. Mag ik alsjeblieft een fijne Kelly, Rich gaat de zenuwmonitor nemen. Dus hier is de luchtpijp hier, en hier is de tracheo-slokdarmgroef, waar Dr. Guyer op het punt staat het zenuwsignaal te detecteren. En hier is de wortel van de schildklier, waaronder de zenuw betrouwbaar wordt ingebracht. Neem je tang daar, alsjeblieft Rich, en pak die gewoon op. Oké, ik denk dat het hier is. Zie je het daar? Het is dat witte ding, ja. Dat is het. Kun je het alsjeblieft terugbrengen naar twee? Dus het steekt het recht onder de steel van de schildklier. Pinda? Die Rick kun je even loslaten. Pincet. Dus we gaan nu werken aan onze laatste zenuwdissectie. Houd dit hier omhoog, zoem het niet. Wacht even Rich, maar gewoon geen gezoem op dit moment. Wacht even, kijk of we een goede belichting van de zenuw kunnen krijgen. Wacht even, prima Kelly. Schaar alstublieft, aan Rich. Zie je de zenuw daar? Het klopt... Vlak achter ons daar? Ja, goed. Pinda. Ik zie het nu duidelijk. Ja. Dus nu kunnen we duidelijk de terugkerende strottenhoofdzenuw zien, terwijl deze opstijgt om in het strottenhoofd in te voegen. Het komt recht onder de schildklierwortel omhoog, zoals we eerder hebben besproken, rechte hoek alstublieft. 2-0 gelijkspel tegen Rich. Dus we gaan gewoon dit kleine stukje hier nemen, dat ver weg is van de zenuwen, om te beginnen. En ik ga je zicht een seconde verduisteren Rich, terwijl ik Matthew daarboven schuif, oké geweldig. Pinda alsjeblieft, zenuwmonitor, Rich gaat de juiste hoek nemen. En ik neem het mes. Wil je dat? Weet je eigenlijk wat? Laat me, ja de clip, ik neem de clip. Sluit en ga weg. Mes alstublieft. Schaar. Groot. Dus laten we eens kijken wat we hier tot nu toe hebben. We hebben, tang, we hebben de terugkerende strottenhoofdzenuw, deze witte structuur hier, die komt, opstijgt om het strottenhoofd binnen te gaan. Dit is hier de luchtpijp, hier de onderste bijschildklier. Ik heb de bovenste bijschildklier nog niet gezien, en dit is de schildkliersteel waar we het over hebben gehad. Mag ik een fijne Kelly, alsjeblieft? Dus op dit moment ben ik eigenlijk aan het inspecteren voor de superieure bijschildklier. Wat als dat het is in dit gebied hier? Ik wed dat het daar is Rich, ik ben het er helemaal mee eens. Dus probeer de zenuw voorzichtig te scheiden, in de juiste hoek alstublieft. En weer hebben we zo'n vervelende kleine vaatjes die recht over de zenuw lopen. Bind alstublieft aan Dr. Guyer, ja alstublieft. Dus de zenuw is naar beneden, we naderen de plek waar de zenuw rechtstreeks in het strottenhoofd terechtkomt, wat opnieuw het meest kritieke deel is, want daar is de kans het grootst dat de zenuw gewond raakt, en dat is waar de zenuw zich het dichtst bij de schildklier bevindt. Pinda. De zenuw zit precies onder waar Dr. Guyer nu aan het binden is. Rechte hoek met Dr. Guyer. Draai dat gewoon aan, alsjeblieft, dank je. Kleine clip alsjeblieft, laat me er voor de zekerheid een clip onder doen. Pinda. Dus dit is... Neem dat meteen terug. Een zeer cruciaal onderdeel hier. Ik zou een 3-0 krijgen. Rechte hoek? Dus ik hou er niet van, wat ik hier niet leuk vind, is dat ik het niet leuk vind hoe de zenuw beweegt terwijl ik dit vat ontleed. Dat betekent dat ik een beetje dichter bij het schip ben dan ik zou willen, prima Kelly. Dat gezegd hebbende, dit is een zeer jonge patiënt, en dus zou ik er de voorkeur aan geven geen aanzienlijke hoeveelheid schildklierweefsel op zijn plaats te laten, omdat ze de diagnose kanker heeft, en het zou goed zijn om een zo volledig mogelijke resectie uit te voeren. Kan ik de juiste hoek lenen? Bedankt, zuigkracht. Daar gaan we, 2-0 gelijkspel alstublieft. Ik heb een 3-0, wil je een 2-0? 2-0, 2-0, ja, dit werd uiteindelijk een grotere hap dan we hadden verwacht. Laten we hopen dat de zenuw nog werkt, zuigen. Zie je hoe ik me daar een beetje onder moest werken, Rich? Dat is wanneer je wat tractie-dingen aan de gang kunt krijgen. Gelukkig doen we dat niet, juiste hoek naar Rich alstublieft, als hij klaar is met binden. Pas wel op dat je de zenuw niet van bovenaf vasthaakt. En Matthew, ik ga je een beetje rechtzetten, zo, perfect, mes alsjeblieft. Oké, dus nu hebben we de hele loop van de zenuw, pinda, ontleed, vrij, alleen de zenuw weer. Daarom heb ik niet... Weer zenuwen. Kijk, dit is nu een beetje stil, toch? Ik denk niet dat het iets anders is, want weet je nog hoe we daar een beetje trokken? Rechte hoek, alstublieft. We gaan het weefsel onder de zenuw nemen. 2-0. Zuigen. Wees voorzichtig met het op en neer trekken van het soort zenuw op en neer, in de rechte hoek ten opzichte van Rich. Ik denk dat je wat oppervlakkiger moet gaan, of hoger, hoger, ja. Ziezo, perfect. Mes alstublieft. Dus op dit moment zijn we gewoon mediaal van de zenuw. Schaar alstublieft, en we zullen uitzoeken waar de bloeding vandaan komt, maar we zijn een beetje dicht bij de zenuw daar. Zuigkracht alstublieft, goed, tang. En probeer een medium clip te plaatsen, maar pas op dat de zenuw net lateraal is. Ik weet echter niet zeker of dat gaat lukken, dus we zullen zien. Pinda. Dus we zijn nu aan het ontleden waar de zenuw in het strottenhoofd insteekt. Mag ik alsjeblieft een fijne Kelly? Daar, naai alsjeblieft, doe een beetje zuigen daar. Eigenlijk eerst rechte hoek. Probeer je onder die ader te komen? Proberen dit spul hier te krijgen, dat is recht boven de zenuw, daar gaan we. 2-0 gelijkspel tegen Rich, alstublieft. Oké, en houd dat hoog daarboven Rich, duw het niet naar beneden in de richting van de zenuwinbrenging, goed. O, ik zie waar het uitbloedt, rechte hoek. Mes. Kan ik nog twee 15 mesjes krijgen? Schaar. En Matthew, trek een klein beetje, alsjeblieft. Ziezo, perfect. Goed. Goed, dus nu, houd dat daar vast. Pinda voor mij, alstublieft. Dit is waar de zenuw in het strottenhoofd wordt ingebracht, precies daar. En dan is de schildklier helemaal hierboven, dus we zullen waarschijnlijk een iets kleiner overblijfsel achterlaten dan aan die andere kant. In het laatste geval bedoel je? Ja in de, sorry. In het laatste geval, ja. Tang, alstublieft. Stimuleer je daar? Ja, dus ik ga het eigenlijk even hebben over wat ons net opviel, namelijk dat we op een gegeven moment geen piep op de zenuwen hadden. Dus toen ik naar de cijfers hier keek, wat het eerste is wat ik deed, toen het aantal daar onder de 100 daalde, weet je dan van deze Rich, of niet? Nee doe ik niet. Het stopt met piepen. Maar als het getal 80 of 70 is, weet je dat je de zenuw niet ernstig hebt verwond, want het zou veel lager zijn dan dat. Dus ik wist dat het tractie was. Weet je nog die hap nam, waarbij ik de zenuw veel moest bewegen? Toen kwam het onder de 100, maar ze herstellen vaak vrij snel, dus het ging helemaal weer omhoog, de 13 is wanneer je de zenuw niet aan het testen was, terug naar 106. Dus soms, als je het maar wat tijd geeft, als we geen pieptoon hadden gehad en het aantal onder de 100 bleef, zouden we de procedure waarschijnlijk hebben aangepast. Aan de andere kant. Aan de andere kant. We zouden rond de landendomische tumor zijn gekomen en we zouden de rechterkwab op zijn plaats hebben gelaten. Dus dat zullen we zo beslissen. Maar ik wist dat de zenuw intact was, en ik wist precies hoe hij gewond was geraakt, wat een tractieblessure was, en nu is hij hersteld of herstellende. Oké, mag ik de Bovie alsjeblieft? Maar ze heeft me er sterk op geattendeerd dat haar zenuwen gevoelig zijn voor dissectie. Maar omdat we net voor de ingreep een echo hebben gemaakt, heeft ze absoluut geen knobbeltjes in beide kwabben. Juist, juist. Je zou dus gemakkelijk kunnen vertrekken... En spaar haar wat schildklierweefsel. Oh, nou, ze heeft Hashimoto's. Oh je hebt gelijk. Ja, dat klopt. Dus betwistbaar punt. Zenuw monitor. Dus nu zijn we 120. Dus als je gelijk hebt aan een zeer gezonde zenuw bij een hoge stim, krijg je 500, gewoon om de context te schetsen. Oké, tang alsjeblieft. Dus nu voorzichtig hier deppen of zuigen, we gaan daar niet Bovie drinken. Er is een kleine bloeding vlak naast de zenuw in deze mediale, zie je dat daar? Kleine clip alstublieft aan Dr. Guyer. En ik zou zeggen, kom gewoon precies onder wat ik vasthoud, en dan een beetje dieper daar. Ja goed, je hebt daar een beetje ruimte. Ja goed, oké. Mag ik alsjeblieft een steek? Zie je hoe de zenuw daar wordt getrokken? Daar moet je heel voorzichtig mee zijn. Dus je gaat het daar aan de overkant plaatsen. Precies. Maar daar ga ik niet heen. Dit zijn dus de ligerende achtvormige hechtingen die we bij de laatste hebben gedaan, om het schildklierweefsel te binden vlak naast de plek waar de zenuw insteekt. En wees heel voorzichtig met het vastbinden van deze Rich, want die zenuw houdt er niet van om getrokken te worden. ja. En ik wil niet in de luchtpijp komen met deze steken, ik wil er bovenop zitten. Oké, wees gewoon heel voorzichtig dat het niet krimpt waar de zenuw insteekt, zie je dat daar? Dus heel voorzichtig vastbinden daar. Zo fijn. Maar zie je dat? Zorg er wel voor dat dat goed zit. Ja. Oké. Ja, dus nu zitten we op 180. Is dat dan niet cool? Je kunt eigenlijk een tractie zien en dan een herstel. Schaar alstublieft. Op een keer verliet ik de OK voor ongeveer 15 minuten, en kwam terug en het piepte weer, tang, en dus deden we de andere kant, mes alstublieft. De echte moraal van het verhaal is om een lunchpauze te nemen wanneer dat gebeurt. Rechts. Hier is een mes. Dus nu snijden we gewoon door het schildklierweefsel naar het monster vanaf het cijfer van acht, waardoor er een heel klein overblijfsel van niet-kankerachtige schildklier overblijft, waar de zenuw in het strottenhoofd wordt ingebracht. Er is daar een klein vat, ziet u dat? Kunnen we, heb je weer een 2-0 zijdesteek? Hecht dat vat gewoon op de luchtpijp daar, Rich. Pinda. Ja. Waar is dat waar je over spreekt. Pincet. Hier? Precies, zie je dat daar? Goed, een beetje dieper, goed. En ik zou gewoon, zie dat de zenuw helemaal hier is, en er sijpelt hier een beetje, dus ik zou je volgende naar het overblijfsel brengen, is dat logisch? Ja, een beetje zoals juist... Precies, dus daar kunnen we een beetje hemostase op krijgen. Goed, perfect, slechts een kleine hemostase voor een klein gedeelte waar dat vat in zat. Goed, zorg er nu voor dat dat een soort schaar is. Naald, en draai die eerst vast door te trekken. Ja, dank je. Goed, zuigkracht alstublieft. Is dat Kelly? ja. Hoi Kelly. Hallo Dr. Stephen. Schaar, Metz? Metz, ja. Mes alstublieft. Bovie alstublieft, aan Dr. Guyer. Tang naar mij. En we zijn in staat om hier te Bovie, omdat we ver weg zijn van de zenuwen. Nog een klein gezoem daar alsjeblieft, goed. En je kunt hier komen. Oké, nu nemen we de aanhechtingen van de schildklier naar de luchtpijp recht over de middellijn. Wees daar voorzichtig mee, geef me een buzz. Geef me een buzz. Nog een geroezemoes. Zoem me hier. Goed. Pas op voor de luchtpijp, Rich. Oké. Oké, nu gaan we deze centrale lymfeklieren in de nek omhoog brengen die verbonden blijven met de schildklier, toch? En we maken ons klaar om naar de andere kant te gaan. Dit is allemaal gedaan, hier is het laatste beetje van die knooppunten, goed, oké geweldig.

HOOFDSTUK 8

Dus we gaan een kijkje nemen naar onze kant hier aan de linkerkant. Zorg ervoor dat de zenuw prikkelt. Zorg ervoor dat we blij zijn met onze bijschildklieren. Controleer op hemostase. Goed, nu zijn we weer terug bij de 260-reeks. Tang alstublieft. Ik ga ook in het centrale nekgebied inspecteren op eventuele extra lymfeklieren die op elkaar zouden aansluiten. Dus als je dacht dat er hier misschien wat lymfeklieren waren, Rich, waar je je zorgen over maakte, zou je dit hier zenuwvrij ontleden en al het weefsel hier onder krijgen. Ik denk dat we daar al redelijk blootgesteld zijn, en we hebben de pretracheale al, dus ik denk dat we daar goed in zijn, oké? Bovie, geef me een buzz. Groot. Goed, dus nu gaan we verder naar de andere kant. We hebben de integriteit en de stimulatie van de linker terugkerende strottenhoofdzenuw gedocumenteerd, en de levensvatbaarheid van de bijschildklier aan die kant. Goed, dus Matt, je komt hierheen. Als we het signaal op de linkerzenuw niet hadden herwonnen, zouden we op dit punt niet naar rechts gaan.

HOOFDSTUK 9

Oké, nu verwijderen we de sternothyroïde klier opnieuw, nu aan deze kant, sternothyroïde spier uit de schildklier. Het belangrijkste hier is om niet met de Bobie in de schildklier te komen, want het zal bloeden, goed. Kunnen we de baby alsjeblieft buik hebben? Om terugtrekking te bieden om door te gaan naar de bovenste paal. Nogmaals, sternothyroïdspier, schildklier. Dus datzelfde vat, ja. Mag ik een kleine, ga je gang, ja. Kleine clip alstublieft. Neem dat naar je toe. Trek net iets meer Rich en blijf heel, heel hoog op de spier. Een van de dingen die je me misschien tegen Dr. Guyer hoort zeggen, is om hoog op de spier te blijven. Dus wanneer u de sternothyroïde klier uit de schildklier verwijdert, is het belangrijk om naar de spierzijde te blijven, niet naar de schildklierzijde, anders kunt u bloedingen in de schildklier veroorzaken. Verdeel die vezels daar gewoon. Ja, goed. En nu gaan we verder met het blootleggen van de bovenpool. Ontspan een seconde, daar. Brommen. Mag ik de Kelly, alstublieft? Dus nogmaals, de Kelly wordt gebruikt om de bovenstok naar beneden te trekken in de richting van de voeten. Een seconde. Zenuwmonitor, dus als je hier bovenaan wilt testen, Rich, voor die uitwendige tak, hier is onze cricothyroïdspier daar. Beetje dieper, beetje hoog, daar ga je. Ziet u, hij heeft het net gevonden, daar is de uitwendige tak. Doe dat nog een keer voor de camera's. Daar is het, daar is de spiertrekking. Mediaal superieur aan de bovenpool is de uitwendige tak van de superieure larynxzenuw. Niet super diep daar, neem gewoon eerst die spier, en dan zien we wel wat er onder zit voor de bovenpool. Groot. Oké, tang alsjeblieft. Dus een beetje spier, er is een goed, er is een beter zicht op de bovenpool. Dus we gaan Matthew daar aan de spier laten haken, en daar is de bovenste plooi van de schildklier. Zenuwmonitor, dus ik ben nog een keer aan het testen voor de externe tak, die je eigenlijk kunt zien. Maar Rich en Matthew, er is een klein wit ding, een kleine witte lus daar. Er is de zenuw, dat is de uitwendige tak van de superieure larynxzenuw. Daar, zie je het? Raak dat dus aan met de stimulator, zodat we de spiertrekkingen kunnen zien. Bedankt. Ja, geen vraag. Dus wat hier belangrijk is, is dat Dr. Guyer deze hap gaat nemen aan de bovenpool ver daaronder. Goed, zie je je zenuwen daarboven? Ontspan even. Ja, oké. Medium clip, alstublieft. Middelgrote clip. Trek daar een klein beetje Matthew alsjeblieft, zodat we de clips erin kunnen krijgen. Verspreiden. Oh ik begrijp het, sorry. Ik dacht dat je het probeerde... De derde, de derde optie. Degene die ik niet deed. Ja klopt. Neem nog een clip, alsjeblieft. Dus dubbele ligatie in de buurt van de schildklier, zodat we ons niet bemoeien met wat we zojuist hebben gevisualiseerd, namelijk de externe tak van de superieure strottenhoofdzenuw. Dat is waarschijnlijk het beste dat je ooit hebt gezien, toch Rich? Ik denk het wel, ja. Kom naar buiten, zuigkracht alstublieft. Oh kom op. We zitten hier een beetje vast. Hier, geef het aan mij door, daar ga je. Je kon gewoon niet ver komen, weet je wat ik bedoel? Heb hefboomwerking, ja. Rechts. Dus nu gaan we de bovenpool afmaken, zoals we in het vorige geval deden, met opnieuw wat directe harmonische stimulatie, of direct harmonisch gebruik, zorg voor de externe tak van de superieure strottenhoofdzenuw en de halsslagader, die lateraal is. Wijd open, daar ga je. Tang en Bovie alstublieft. Dus we gaan nog een paar kleine isthmische bijlagen doen voordat we verder gaan met het laterale aspect hiervan. Dus ik zou zeggen: kom hierheen. Dat zou eigenlijk de echte piramidale kwab kunnen zijn, zie je? Het gaat hier een beetje meer omhoog. Ja, dus je wilt dit oppikken, nou, is dat spier? Hmm. Ik denk dat het daarboven spieren zijn. Ja dat doe ik ook, geef me een buzz. Ik denk dat het hier ergens eindigt. Ja blijf rechts, hier. Goed, en dan wil je dat gewoon nemen, een beetje van de luchtpijp. Ja, dat is nogal een beetje inflammatoire piramidale kwab daar. Dus we zitten in de bovenste middellijn, en we zien hier een klein beetje van wat we de piramidale kwab noemen. Zoem me. Goed. Oké, dus nu gaan we lateraal naar buiten komen tot waar de middelste ader zich bevindt. Dus houd dat daar Rich, haaks op Dr. Guyer. Ik zie het hier denk ik. Ja. Dit zijn dus laterale spieraanhechtingen aan de schildklier. We zijn op dit moment goed lateraal van de zenuw, de terugkerende larynxzenuw. Meer zijdelingse hulpstukken hier, zuigkracht alstublieft. Pinda alstublieft. De sleutel is de pinda daar. ja. Leun dat op, daar gaan we. Dus een paar stevige bevestigingen aan de onderste paal. Nadat we deze hap hebben genomen, inspecteren we op de onderste bijschildklier. Goed. Oké, laten we dit vervangen. Dit hier, hier. Tang alstublieft. Dus hier is ons lymfeklierpakket. Dus we moeten dat afmaken en de punten hier met elkaar verbinden. Dus ik neem, hier Rich. Dus we zijn weer een beetje terug over de luchtpijp, nu naar de rechterkant in plaats van naar de linkerkant. En nu zijn we klaar met de luchtpijp daar, perfect. Bovie, alstublieft. Dit pakket, vetpakket is opnieuw het niveau zes, de pretracheale of centrale neklymfeklieren. Oké, dus we maken die ontleding af, en je kunt hier komen, mm-hmm, goed. En dit is waar we een beetje meer beginnen na te denken over de juiste terugkerende larynxzenuw. We zijn op dit moment nog steeds een beetje mediaal en oppervlakkig ten opzichte van die zenuw, goed. Schoon droog gaasje, zenuwmonitor alstublieft. Kun je de zenuwmonitor op vier zetten? Vier. Bedankt, Tim. Dat is dus de stimulatie van de rechter terugkerende larynxzenuw. Dus ik zou dit lymfeklierpakket hier afmaken, rechte hoek Rich, rechts blijven, misschien een beetje hoger, hier. Ga naar beneden naar de luchtpijp, die erachter zit. Goed. Goed. Tang naar mij, Bovie naar Rich. Opnieuw. Goed, oké, dus nu zijn we teruggekeerd naar dat punt waarop we naar die steel gaan kijken en waar de zenuw insteekt, zodat we onze zenuwdissectie kunnen doen. Dus het eerste dat we gaan doen, is controleren of we de hele bovenpool naar beneden hebben. Misschien kunnen we daar iets meer doen. Rechterhoek naar Rich, alstublieft. We gaan hier een klein beetje van de landengte verwijderen. We beginnen steeds meer bewijs te zien van haar ontsteking, haar Hashimoto's. Goed, zuigkracht alstublieft. Nog een Kelly alstublieft. Zuigkracht daar Rich, voor een seconde. Dus nu trekken we een beetje meer van de rechter bovenpool, zenuwmonitor, naar beneden. Je wilt hier precies onder dit spul komen. Ja, pak niets mediaals. Daar ga je. Perfect. 2-0 gelijkspel alstublieft, en een tang, gekregen. Ja. Rechte hoek alstublieft, naar Rich. Precies eronder hier. Mes alstublieft. Bind die vast, Rich alstublieft. Ziezo, weer verspreiden. Schaar, yep pincet. Dwingen we niet? Hebben we dat niet gebonden? Oké, laten we daarmee doorgaan. Misschien zit het schip niet in de stropdas. Ik weet het niet. Ja weet ik. Medium clip naar Rich, alstublieft. Doe gewoon een clip achter je stropdas. Trek de zuigkracht alsjeblieft terug, Kat. Wil je het terug? Terug, ja. Daar ga je. Goed, interessant. Nog steeds bloedend. Er is hier iets vreemds aan de hand. Heb alsjeblieft nog een clip. Tang alstublieft. Pincet. Hier. Wil je de clip? Daar ga je. Wachten. Weet je wat? Hou dit vol Rich, ik kom van de bodem. Ja, daar gaan we. Zuigen, schaar. We willen hier niet verder naar beneden gaan, want dat is waar de herhaling kan ingrijpen. Oké, kunnen we alsjeblieft een beetje spuiten? Houd dat vast, Rich alsjeblieft. Goed, en dit zou hier moeten komen, goed. En zenuwmonitor, alstublieft. Goed, rechte hoek alsjeblieft naar Rich, laten we dat opdrogen. Misschien wil je deze Rich vasthouden, met je hand of met een pinda, omdat Kelly je niet zoveel helpt als hij zou kunnen. Dus we gaan hier komen, de onderste paal afmaken, geweldig. Sluit dat uit, daar ga je. Zuigkracht alstublieft. Geef me hier een beetje buzz, Rich alsjeblieft. Blijf deze schildklier vasthouden. Niet daarmee, pinda of gaas. En maak daar een beetje een back-up van, daar ga je. Rechte hoek alstublieft, trek omhoog met je pinda en pak deze nu. Harmonisch, we zijn op dit moment nog steeds licht mediaal ten opzichte van de terugkerende larynxzenuw. Bovie, alstublieft. En zenuwmonitor, alstublieft. Zuigkracht, dat klopt precies. Erg leuk, Rijk. Er is hier een klein iets dat bloedt. Mag ik een kleine clip, alstublieft? Oké, oké, dus op dit moment weet ik dat de terugkerende larynxzenuw, de tweede tang alstublieft, recht onder de wortel van de schildklier omhoog komt, hier. Hier, net buiten de steel is de superieure... Para? Bijschildklier, precies. Dus Bovie alsjeblieft, naar Rich. Dus wees gewoon heel voorzichtig om hier het oppervlak te doen Rich, want de zenuw zit recht onder ons. Dus we gaan gewoon de capsule van de schildklier vrijgeven om die bijschildklier naar beneden te laten vallen. Gewoon strak. Ja, precies. Ga daar niet naar binnen, want daar zit de zenuw. Oké, zenuwmonitor. Er is de bijschildklier. Zie je dat daar, Matt? Ja. Fijne Kelly, alsjeblieft. Die kun je daar een klein beetje aan trekken. Heel hartelijk bedankt. Dus nu ontleden we alleen mediaal de bijschildklier, direct onder de schildkliersteel voor de terugkerende larynxzenuw. Draai de zenuwmonitor om, staat het op twee? Ik zal het controleren, het staat nog steeds op vier. Oh, je kunt het terugbrengen naar twee. Mag ik alsjeblieft de fijne Kelly? En daar, het wit daar, ik geloof dat dat de terugkerende larynxzenuw is, aan de rechterkant. Dat zie ik. Juiste hoek alstublieft. Harmonisch tot Rijk alstublieft. Dat zal die alinea naar beneden laten vallen, alleen met de punt daar. Alleen de tip, alleen de tip. Ziezo, perfect. Te langzaam? Goed. Oké, dus wat we met die beet hebben gedaan, is dat we zojuist de bijschildklier hebben ontleed. En hier is de terugkerende larynxzenuw daar. Mag ik de juiste hoek, alstublieft. En een 2-0 gelijkspel, alstublieft. Geweldig, bedankt jongens voor het zo mooi vasthouden. Dus we zijn op dit moment net boven en lateraal van de zenuw, maar we zijn dichtSe. Rich gaat de juiste hoek nemen. Trek een klein beetje Matthew alsjeblieft. Medium clip, alstublieft. Nogmaals, de mediumclip blijft niet in de patiënt. Alleen de stropdas wel. Probeer wat je, ja probeer dat. Mes alstublieft, spreid. Hebbes. Daar ga je. Goed, dank je. En dan nog een clip alstublieft. Vertrouw je je stropdas niet? Weet je wat? Het is te dichtbij. Ik weet dat het niet strak is Rich, toch? Het is niet strak. Schaar. Pincet. Daar is onze terugkerende larynxzenuw. Pinda alstublieft. Zie je dat daar, Mattheüs? Die witte structuur daar. ja. Zuiging. Pincet. Rijk, houd dit voor me vast. Bedankt, zet dat daar. Juiste hoek alstublieft. En een 2-0 gelijkspel alsjeblieft, Kelly. 2-0 gelijkspel. Bedankt. Trek met die pinda een klein beetje daar, alsjeblieft Rich, en ik zal dit aan deze kant van de stropdas plaatsen, en zenuwmonitor alsjeblieft naar Dr. Guyer. Oké, zuigen. Precies daarboven, zie het, precies hier. Goed, rechte hoek naar Rich alstublieft. Perfect, mes alstublieft. Hier is de steel van de schildklier, die net over de zenuw hangt terwijl we hem omhoog en weg tillen. Schaar alstublieft, tang en zuigen. Bovie alstublieft. Oké, prima Kelly. Dus nu gaan we de zenuw traceren tot aan het inbrengen in het strottenhoofd. Schaar alstublieft. We snijden een klein stukje weefsel vlak boven de zenuw, zodat we het kunnen visualiseren. Dus daar is de zenuw, en nogmaals, dit is de derde of vierde keer vandaag dat we hier een klein vat bovenop de zenuw hebben. Hier, toch? Ja. Laat me van beneden gaan, ik zou moeten, mag ik een fijne Kelly? Dus eerst gaan we dat weefsel van de zenuw scheiden, en dan gaan we het ligateren. Dit is precies waar we het verlies van het signaal aan de andere kant kregen, toch Rich? Heel krap daar, toch? Rechte hoek, zenuwmonitor. 2-0 Bind vast alstublieft, zenuwmonitor vuist. Dus deze was een beetje robuuster, of een beetje minder vast, of beide, oké. Rijk, pak gewoon je tang en kantel de, daar ga je. Je wilt dat niet naar beneden trekken, je wilt het op die manier trekken, ja daar, daar, perfect. En vanuit een rechte hoek alstublieft, aan Dr. Guyer. Zuigkracht, precies onder die zijde. Ja, ik heb een kleine opening gevonden. Nou, ik denk dat je een beetje mediaal moet gaan. Nou, nu ben je te mediaal. Goed, perfect. Mes alstublieft, voor mij. Schaar alstublieft. Eigenlijk een klein clipje, alstublieft. En trek dat alsjeblieft op, Rich. Bedankt. Pincet, oké. Dus nu hebben we dit laatste kleine stukje, waar de zenuw echt aan de schildklier vastzit. Dit is altijd het moeilijkst, vooral wanneer patiënten een inflammatoire schildklieraandoening hebben. Pinda alsjeblieft, zie het daar, het gaat naar rechts, de zenuw hier gaat rechtstreeks naar de schildklier. Er zit eigenlijk een schildklier aan, zelfs lateraal, wat het nog moeilijker maakt. En er is een bloeding uit de ontstoken schildklier. Dus doe me hier een plezier Rich, houd dat gewoon daar vast. Is het helemaal naar beneden gegaan? Ja, het viel naar beneden. Oké. Houd dit hier alsjeblieft, Rich. We hebben alleen een nieuw snoer nodig. Mag ik alsjeblieft een fijne Kelly? Rijk, als je dit hier kunt vasthouden, zelfs met een pinda. Oh ja, al dat gedoe hier. Zuigkracht alstublieft. Dus bij deze specifieke patiënt, wat niet ongebruikelijk is bij Hashimoto's, is de zenuw volledig gepleisterd. ja. ja. Naar de schildklier hier. Dus hier Rich, ik laat je ook hier komen. Zuiging. Bedankt. En ik denk niet dat het een goed idee zal zijn om het van de schildklier te scheiden. Dus we laten het daar beneden. Zenuwmonitor alstublieft. Laat het ons dus weten als het rode koord omhoog is. We hebben hier een rood koord. Groot. Oké, dus we gaan dit aan jou doorgeven Dan. En als je zou kunnen vervangen... Sta je hier? Ja, we gaan dit met een handdoek op zijn plaats klikken, dus haal die eruit. En Dan, als je het niet erg vindt om de oude gewoon naar je toe te trekken. Ja. Zuiging. Maak droog gaas schoon, omhoog alstublieft. Oké, hier Matthew. Let maar op je vingers daar, Rich. Pincet, mag ik nog een pincet? Ja, ik heb het hier. Bedankt. Dat is onze zenuwmonitor. Dus als je met de laryngologen praat, die te maken hebben met terugkerende larynxzenuwverlamming na thyreoïdectomie, zullen ze je vertellen dat de meest voorkomende oorzaak van een permanente terugkerende larynxzenuwverlamming wanneer je de zenuw niet hebt gedeeld of opgeofferd, dus pure tractie, is bij patiënten met Hashimoto's, en we zagen hoe dat het geval zou kunnen zijn, En we zien het nu ook. Omdat de schildklier erg hecht aan de zenuw, op het punt waar de zenuw in het strottenhoofd insteekt, is het punt waar hij het meest kwetsbaar is voor letsel, tractieletsel. Ik ga er nog een gooi op doen, Rich. Zuiging. Mm-hmm, mes, alstublieft. Kun je dit alsjeblieft herladen, Kelly? Let maar op je vingers daar, alsjeblieft Matt. Oh ja, zeker. En een tang. En een tang. Dit is dus slechts een klein beetje overgebleven schildklierweefsel ver weg van de tumor, dat we op zijn plaats laten waar de zenuw aan het schildklierweefsel hecht. Naaien alstublieft. Dus ik kijk gewoon naar waar de zenuw daar stroomt. Dus de zenuw steekt daar in het strottenhoofd. We gaan proberen zoveel mogelijk van dit schildklierweefsel over te trekken, zodat we een goede volledige resectie krijgen. En neem een tang, of u kunt zelfs de mijne Rich nemen, en dat schildklierweefsel vasthouden, zodat wanneer we het vastbinden, en hier is onze zenuw. Hou je niet van mijn apparaat? Vind je het geweldig? Het is best handig, nee, het is alsof je geen beat mist, toch? Je bent niet alsof je daar staat te wachten op de hemostaat, ze openen zes nieuwe kits. Ze roepen mensen zoals aan de andere kant van de OK, toch? Je hebt zoiets van: "Ik heb alleen een snoer nodig." Elektriciteit op de middelbare school, toch? Ja. Iets dat geleidt. Nou, het was grappig, de reden dat dit gebeurde, is omdat dat op een keer gebeurde, en natuurlijk deed ik wat ik net beschreef, zoals gewoon klagen en erom bellen, en de neurochirurgie-stagiair die me hielp om dat in elkaar te zetten, begon de zenuw te stimuleren. En je had zoiets van, oké. Ik heb zoiets van, oh dank je. Alsof je een hersenchirurg bent. Ja, precies. En dat ben ik niet. Oké, hier is een naald terug. Bedankt. Algemeen chirurg. Ja. Mag ik alsjeblieft een tang? En voordat we dit knippen, wat is dit? Oh mijn God, wauw. Weet ik. Dat is als een recordtijd. Een mes alstublieft. Mes, ja. Dus op deze laatste foto hier, hier is de zenuw die in het strottenhoofd wordt ingebracht. We hebben gehecht met een acht-van-acht 2-0 zijden hechtdraad, het schildklierweefsel net mediaal van de zenuw waar het vastzit, en dan gaan we dit gewoon verdelen en dat afgeligde schildklierweefsel achterlaten, precies waar de zenuw in het strottenhoofd wordt ingebracht. En als we hier nog een hechting nodig hebben op dit schildklierweefsel, kunnen we dat ook doen. Het mes is terug. Bovie, alstublieft. Rijk, je kunt het nemen, en dan gewoon helemaal hierheen, zie? Trek dat over. Dit hier? Ja, de zenuw is hier, dus pas op dat je hier niet naar beneden komt. Goed, geef me een buzz. En dan kun je een soort van heel voorzichtig scheiden, eigenlijk naaien alsjeblieft. Laat mij daar een steek plaatsen, want het bloedt zo erg. Er is een 2-0. Dat is misschien wel vooral... En we zetten een laatste cijfer van acht voor hemostase op dit schildklierrestant. Ik denk dat ik op slot zit, nee dat ben ik niet. Schaar. Needle komt terug. Bedankt. Oké, wacht even Rich, zuigkracht. Dit laatste stukje moet je dus wel loslaten. Ga naar beneden naar de luchtpijp, zorg ervoor dat je naar beneden gaat naar de luchtpijp. Goed, kom gewoon niet in de luchtpijp. Goed, goed. Geef hier een buzz. Zoem me. Dus nu verdelen we de laatste aanhechtingen van de schildklier aan de luchtpijp. We zijn ver weg van de terugkerende larynxzenuw. Geef me een buzz, zodat we de warmte van de Bovie kunnen gebruiken om dit te doen. En zoals je kunt zien, hebben we een klein restje schildklierweefsel achtergelaten waar de zenuw in het strottenhoofd wordt ingebracht. Geef me een beetje buzz. En kom gewoon een klein beetje weg van de luchtpijp Rich, daar ga je, oké. En dit exemplaar zal er iets anders uitzien dan het vorige, omdat we de aangehechte pretracheale en centrale neklymfeklieren erbij hebben.

HOOFDSTUK 10

Oké, dus laten we dit hier zetten. Dus er is de schildklier, de klem hier bevindt zich aan de rechter bovenpool - En dit zijn de aangehechte pretracheale of centrale neklymfeklieren die we hebben weggesneden met de schildklier, omdat ze net naast de tumor liggen, die hier is. Dit zijn de lymfeklieren hier, tumor hier. Linker schildklierkwab, rechter schildklierkwab, rechter bovenpool. Dus we laten je dat markeren. Bedankt, geweldig. Bovie - hemostase krijgen?

HOOFDSTUK 11

Ja, begin met je kant. Houd dat daar vast. Kunnen we alsjeblieft wat Tisseel krijgen, of Vistaseal? Vistaseal ja. Hoe zou je het exemplaar willen noemen? Het is een totale schildklier met aangehechte lymfeklieren in de centrale nek, gestikt aan de rechter bovenpool. irrigatie, ruim een deel van dat stolsel op met de... Dus we hebben goed gekeken naar de linker inferieur... Weet je wat geweldig zou zijn om te doen, Dan? Voordat ze wakker wordt, op elk moment, kun je 3 cc bloed afnemen voor een PTH-niveau? PTH, ja. Op die manier hoeft ze niet vast te zitten als we wakker worden. Dus we gaan na de operatie het bijschildklierniveau van haar controleren, omdat we geen goed zicht hadden op al haar bijschildklieren. En we willen weten hoe hypocalcemisch ze waarschijnlijk zal worden na de operatie. Er is er een, en die ziet er mooi en levensvatbaar uit. Zie je dat? Ja, ja. Dus we hebben er in ieder geval één die goed is, maar we zouden graag willen zien wat haar PTH is na de operatie. Zenuw monitor. Het testen van de linker recidiverende larynxzenuwfunctie. Ik zal alsjeblieft nog een rondje irrigatie nemen. Ja, ik zie niets bloeden. Ik ben niet overtuigd. Mogen we alsjeblieft een Valsalva? Een Valsalva alstublieft. Ziet er goed uit. Controleren op hemostase onder een Valsalva, met een klein beetje water erin. Ben je klaar Dan? Ja. Geweldig, dank je. Je kunt ademen. Dat ziet er goed uit. Laten we nu de andere kant bekijken. Rechter bovenpool. Dus nu controleren we op hemostase en petite, ja. Forcep, of Bovie voor mij. Ik denk dat je het erger hebt gemaakt. Zorg er wel voor dat je geen gat in de luchtpijp maakt. Goed, oké pinda, irrigatie. Aangehechte lymfeklieren in de centrale nek, pincet. Laat het ons weten als je op bent Dan, jij op? Ja. Groot. Je kunt ademen, ziet er geweldig uit. Ben je de Vistaseal aan het ontdooien? Ja, het is aan het ontdooien. Oké. Dus bij deze specifieke patiënt, omdat ze meer ontstoken was en een beetje meer oozigheid heeft, gaan we er een extra kit in doen met de naam Vistaseal, samen met de Surgicel, pinda alstublieft. En als ik het kan, ooh waar komt dat vandaan? Oh, de andere kant. Houd dit hier vast. Dus om je hier een paar dingen te laten zien terwijl we wachten op de Vistaseal, dit is het kleine restje schildklier dat we op zijn plaats hebben gelaten. Dat is de terugkerende larynxzenuw, precies daar beneden. En hier is de rechter superieure bijschildklier, net lateraal van de zenuw waar hij in het strottenhoofd wordt ingebracht. Geef me hier een beetje buzz, alsjeblieft. Goed, ik wil er gewoon zeker van zijn dat dit hier niet bloedt. Dat ziet er goed uit, we zijn de bovenpool aan het controleren. Laten we dit kleine ding controleren, herinner je je dat kleine ding dat bloedde? Ik denk dat dat er goed uitziet. Laten we gewoon deze andere kant bekijken, want we zagen net een beetje, houd dat precies daar vast. Ik denk dat het erg belangrijk is om aan het einde van de thyreoïdectomieprocedure wat tijd te besteden aan het controleren op hemostase, omdat je geen nekhematoom wilt krijgen en terug moet komen. Mag ik de Bovie, alstublieft? Het is net aan de rand van dit overblijfsel, denk ik. Rijk, hier, zie je? Goed, en er is onze onderste, linker onderste bijschildklier. Pincet. Ik neem dan de Surgicel om te beginnen. Ja, dat is slechts één kant die nog bevroren is. Mooi, dus we gaan de Surgicel precies bovenop het restant stuk bij de bovenpool plaatsen. Nog een stuk aan de onderpool, precies over de inferieure bijschildklier. Eigenlijk ga ik hier een extra stuk in doen, waar we die centrale nekdissectie deden, en dan een over de bijschildklier. Je kunt daar binnen blijven, want we zullen de Vistaseal daar in twee seconden plaatsen, Rich. Hoe ziet het eruit? Ik vind dat het er goed uitziet. Dus dit is fibrine, en het helpt dat af te dichten, een beetje hemostase te creëren, we gaan het aan elke kant doen. Oké, dus houd dat gewoon voorzichtig vast, Rich. Ik weet dat dat de luchtpijp is. Ik denk eigenlijk dat het waarschijnlijk prima is. Ik heb het hier binnen. We zijn goed, we zijn goed. Dus een stukje Surgicel op het restant, een stuk van de bovenste paal, en ook een klein stukje aan de onderste paal. Ik neem alsjeblieft de Tisseel, wat er nog van over is, en dan de rest van de Tisseel, die opnieuw een zeer effectief hemostatisch middel is. Tang alstublieft. En we nemen 4-0 Vicryls. Bedankt. Een beetje extra Surgicel naar beneden waar we de centrale nek deden, of de pretracheale lymfeklierdissectie.

HOOFDSTUK 12

Hier is de sternohyoid. Daar, denk ik dat dat is wat we willen. Dus echt kleine hapjes, en pas op voor de AJ, die daar is. Je kunt daar eerst een beetje spiermassa krijgen. Nee, niets van dat alles. Een klein beetje, ja, dat is perfect. Bedankt, zie je, ik heb daar zelf een klein beetje van de rand van de ader. Nogmaals, heel belangrijk om niet te grote beten op de sternohyoid te krijgen, je kunt er een daarboven leggen, Rich, want dan zal de patiënt het gevoel hebben te vangen wanneer hij slikt. Knip alstublieft. Mag ik een baby buik krijgen? Kun je dat voor me herladen Kat, alsjeblieft? Waarschijnlijk nog een hierboven hier. Tang alstublieft. Laten we hier eens kijken Rich, misschien net als een klein randje van de fascia hier, zie je? Zo ook, goed. Knip alsjeblieft, geweldig. Kunnen we de schildklier alsjeblieft weer naar beneden laten? En we nemen elk die van Addison, en Dan, als je haar kin naar haar borst kunt kantelen en ervoor kunt zorgen dat haar kin recht is, zodat we dit symmetrisch kunnen sluiten, geweldig. Ik neem een Vicryl alstublieft. Tas is naar beneden. Geweldig, en als je het niet erg vindt, oh hoi. Eigenlijk neem ik er een. Door haar kin een beetje naar haar borst te kantelen. Dus ik zorg er altijd voor dat ik de huid niet tuit als ik een platysmale steek neem, want dat betekent dat je de dermis aan de spier plakt, en dan geneest het litteken niet zo goed. Dus je wilt absoluut gewoon spieren. Laten we daar een debriefing over hebben, jongens. Het is een totale schildklier met aangehechte centrale lymfeklieren in de nek. Naai aan de rechter bovenpool. Knip alstublieft. Je kunt deze naald hier afknippen, naald terug, Kat. En je kunt zien onder hoeveel spanning dit zou staan, als je de extra laag diepe huidhechtingen tussen de platysma en de huid niet zou plaatsen. En wat interessant is aan het aanbrengen van meerdere lagen, is dat het er in het begin soms wat hobbeliger uitziet, maar dat alles verdwijnt als de hechtingen oplossen en de zwelling afneemt, en het ziet er gewoon zoveel beter uit. Dus ik zou zetten... Nog eentje daarin? Ja, en misschien zelfs zoals een hier. Weet je wat ik bedoel? Ik denk dat we er nog een nodig hebben oppervlakkige in de middellijn en een hier, oké. De naald komt terug. Ik zie het, ik heb het. Maak je niet druk. OK. Heeft u nog andere vragen voor mij? Iedereen goed? We zijn goed. Geweldig, heel erg bedankt.

HOOFDSTUK 13

Dus bij deze patiënt hebben we de pretracheale lymfeklierdissectie gedaan. De lymfeklieren die zich in dit gebied bevonden, zagen er heel licht abnormaal uit, wat consistent had kunnen zijn met een ontsteking, of mogelijk consistent met een maligniteit. Die lymfeklieren werden gereseceerd en voor analyse naar de pathologie gestuurd, maar het is niet ongebruikelijk dat patiënten met de ziekte van Hashimoto enkele vergrote lymfeklieren in deze regio hebben. Er werd vastgesteld dat de patiënt een ontsteking en vasculariteit van de schildklier had, wat opnieuw consistent is met de diagnose van Hashimoto. En in dit specifieke geval hebben we ervoor gekozen om kleine restanten van schildklierweefsel achter te laten waar de zenuw in het strottenhoofd wordt ingebracht, om letsel aan de terugkerende strottenhoofdzenuw te voorkomen wanneer deze in het strottenhoofd wordt ingebracht. Ik zou ook zeggen dat we opmerkten dat de tumor zelf goed in de schildklier leek te zitten zonder spier- of tracheale invasie die we konden zien.