하시모토 갑상선염 환경에서 유두 갑상선암에 대한 개방형 갑상선 절제술 및 중앙 경부 절제술

챕터 1

제 이름은 안토니아 스티븐이고, 매사추세츠 종합병원의 내분비외과 의사입니다. 저는 갑상선과 부갑상선 수술을 전문으로 하며, 갑상선과 부갑상선 수술만 하고 있습니다. 오늘 우리는 23세 환자에게 갑상선 전절제술을 시행할 것입니다. 그녀는 갑상선의 염증성 질환인 하시모토 갑상선염을 앓은 병력이 있으며, 최근에는 갑상선 협부, 즉 두 엽 사이의 다리에 갑상선 결절이 있는 것으로 나타났습니다. 이 결절의 조직 검사 결과 유두 갑상선 암종이 밝혀졌습니다. 우리는 환자에게 갑상선 전절제술과 중앙 목 림프절 탐색을 받을 것을 권장했습니다. 이 과정에서 먼저 환자를 수술실로 데려갈 계획을 세웁니다. 그녀는 수술실 테이블에 누운 자세로 위치하게 됩니다. 우리는 수술 중 재발성 후두 신경의 기능을 모니터링하기 위해 성대에 인접한 센서가 있는 기관내관을 배치할 것입니다. 일단 전신 기관내 마취가 유도되면, 환자의 팔은 그녀의 옆구리에 끼워지고, 그녀의 목은 부드럽게 과신전된다. 그런 다음 초음파를 실시하여 종양의 위치를 확인합니다. 우리는 이전에 수술 전 부위의 피부 주름 내에서 환자의 절개 부위를 표시했으며, 해당 절개 위치가 종양 및 협부에 인접해 있는지 확인하여 최대한의 노출을 얻을 수 있도록 합니다. 우리는 또한 갑상선을 검사하고 수술 전 초음파를 수행할 때 갑상선 주변에 림프절이 있는지 검사합니다. 초음파를 실시하고 절개 부위를 확인한 후, 환자의 목을 일반적인 멸균 방식으로 준비하고 드레이핑합니다. 그런 다음 피부 주름 내부를 약 3-5cm 절개(이 경우 4cm 절개)하고 판형근을 통해 아래로 운반합니다. 절차의 첫 번째 단계는 스트랩 근육과 아래에 있는 갑상선을 노출시키는 것입니다. 일단 우리가 판상체를 거치면, 상부 및 하부 판형하 피판이 올라오고, 이 피판의 경계표는 상상선과 십자연골, 그리고 하위는 흉골 노치와 쇄골 머리의 상단을 포함합니다. 일단 상피판과 하피판이 올라오면, 목의 정중선에 있는 스트랩 근육을 나누고, 그 후에 갑상선에서 흉골 근육의 부착물을 나눕니다. 그런 다음 기관 위에 있는 지협의 위쪽과 아래쪽 경계를 해부할 계획입니다. 그리고 이 경우, 우리는 기관전(pretracheal)과 중앙 경부 림프절(central neck lymph nodes)을 절제하는 데 관심이 있기 때문에, 협부(山山)의 아래쪽 경계와 기관 바로 위의 땀샘 동맥(innominate artery) 사이에 있는 지방 림프 조직의 전체 패킷을 절제하기 위해 하부 협부(lower isthmus)까지 진행할 것입니다. 그 후, 우리는 왼쪽 위쪽 기둥으로 진행합니다. 왼쪽 위쪽 극에서는 상후두 신경의 외부 분기인 신경 모니터를 사용하여 조심스럽게 식별합니다. 상부 극을 제거할 때 신경을 다치지 않도록 주의하고, 신경 모니터를 사용하여 갑상선 근육의 경련을 관찰하여 이 신경의 위치를 정확하게 식별하고 손상을 입지 않도록 합니다. 우리는 상극을 접합하고, 갑상선을 위로 회전시키고, 하극을 절개하여 하부 부갑상선을 보존합니다. 이때 우리는 또한 중앙 목 절개를 완료하고 이전에 절제했던 기관전 림프절과 연결합니다. 그런 다음 기관 식도 홈에서 확인한 재발성 후두 신경을 추적하여 다치지 않도록 주의하고 그쪽의 상부갑상선을 보존하기 위해 주의하면서 후두 위로 올라갑니다. 많은 경우, 신경이 후두로 삽입되는 갑상선의 작은 잔여물을 남기는 경우가 많습니다. 특히 이번 사례와 같이 하시모토병과 염증성 갑상선 질환이 있는 경우에는 더욱 그렇습니다. 그런 다음 왼쪽 순환 후두 신경에서 온전한 신호를 확인한 후 오른쪽으로 진행할 계획을 세울 것입니다. 마찬가지로, 오른쪽에서는 상후두 신경을 다치지 않도록 주의하면서 상극을 무너뜨릴 것입니다. 갑상선을 내측으로 회전시키고, 갑상선의 아래쪽 극을 절개하고, 오른쪽에 있는 부갑상선도 보존합니다. 그런 다음 재발하는 후두 신경을 확인하고, 후두에 삽입된 신경을 주의 깊게 추적하여 다시 한 번 갑상선 조직의 작은 잔해를 남길 수 있습니다. 그런 다음 Bovie 전기 소작을 사용하여 갑상선과 기관을 나눕니다. 그런 다음 흉골근과 판형질에 대한 중단된 4-0 Vicryl 봉합사로 목을 닫습니다. 우리는 또한 4-0 Vicryl을 사용하여 수직 매몰 스티치의 깊은 진피층을 배치하고 실행되는 5-0 Monocryl 피하 봉합사로 피부를 닫습니다. Steri-Strips가 배치되고 환자는 일반적으로 마취에서 깨어납니다.

챕터 2

그래서 다시 한 번, 팔을 집어넣고, 목을 뻗고, 목을 펴기 전에 이미 표시된 목을 적절한 피부 주름을 식별할 수 있도록 위치를 파악합니다. 이제 초음파를 할 것입니다. 이 환자는 협부 유두 갑상선암을 앓고 있는데, 협부는 두 엽 사이의 다리입니다. 크기가 작은 유두 갑상선암의 경우 반유두절제술이 적절할 수 있으며, 이 종양은 이에 대한 크기 기준을 충족합니다. 하지만 갑상선 수술이 바로 중간에 위치하기 때문에 갑상선 전절제술을 해야 합니다. 여기 종양이 있습니다, 바로 여기, 이 어두운 덩어리입니다. 여기 기관, 기관이 있습니다. 따라서 종양은 기관 바로 위에, 다시 한 번, 갑상선 협부에 있습니다. 여기 종양이 약간 오른쪽에 있습니다. 그녀의 갑상선은 여기 있습니다. 환자가 갑상선의 염증성 상태인 하시모토병 진단을 받았기 때문에 외관상 약간 이질적입니다. 이쪽으로 건너가면 여기가 갑상선의 좌엽입니다. 다시 한 번 이질적인데, 하시모토 때문이었다. 좌측 경동맥은 이쪽에 있고, 식도는 이쪽에 있습니다. 아마도 바로 저기 식도에 온도 프로브가 있을 것입니다. 그래서 갑상선의 좌엽, 갑상선의 기관, 협부, 갑상선의 우엽. 갑상선 전체는 염증으로 인해 이질적입니다. 그리고 바로 여기에 유두 갑상선 종양이 있는데, 이는 주변의 갑상선 조직보다 더 어둡거나 저반향성입니다. 그녀는 상세한 초음파 검사를 받았고 림프절이 뚜렷하게 커지지 않았지만 갑상선 주변, 특히 위아래, 양쪽 갑상선 극 아래를 검사할 것입니다. 다시 한 번, 여기는 경동맥, 여기는 경정맥, 흉쇄유돌론. 그런 다음 절개 부위가 갑상선 협부 바로 위에 있다는 것을 문서화할 것입니다. 그래서 저는 절개 부위에 프로브를 놓고 초음파를 통해 협부가 바로 여기에 있다는 것을 보여주고 있습니다. 그러면 작업에 대한 최상의 노출을 얻을 수 있습니다. 보시다시피 그녀는 뻗어 있어서 주름이 눈에 띄지 않지만 바로 여기 목에 주름이 있어 갑상선 절제술을 하기에는 너무 높습니다. 그리고 여기 나오면 그녀의 자연스러운 피부 윤곽이 여기에서 나오기 시작할 수 있습니다. 그래서 그녀가 확장되지 않았을 때, 당신은 이것이 실제로 잠재적인 주름이라는 것을 알 수 있었습니다. 그녀는 너무 젊기 때문에, 당신은 나이 든 사람처럼 그들을 분명하게 볼 수 없을 것입니다. 하지만 바로 여기를 보시면 자연스러운 피부 라인을 볼 수 있습니다. 그 피부 라인을 절개하는 것은 흉터가 치유됨에 따라 좋은 미용을 위해 정말 중요합니다. 그리고 다시 한 번, 투명한 ChloraPrep 용액으로 준비한 다음 3분 동안 건조시킵니다. 이것은 음성 신경 모니터의 자극기 부분입니다. 그래서 우리는 그것을 마취실에 넘겨 거기에 꽂히고 있습니다. 매우 간단한 시스템입니다. 그는 거기에 모든 전극을 꽂아 놓았습니다. 전극 중 두 개는 ET 튜브에서 가져온 것으로, 신경을 자극할 때 전기 활동을 감지합니다. 그 중 2개는 근거이고, 1개는 자극제입니다. 그러니까 총 5개입니다.

챕터 3

그래서 제가 여기서 촉진하고 절개를 할 때, 저는 흉골 노치를 느낍니다. 우리는 절개 부위를 대칭으로 만드는 것을 좋아합니다. 대칭은 흉터 치유 측면에서 매우 중요합니다. 옆으로 절개한 경우 길이와 모양이 정확히 같더라도 중간에 있는 절개 부위가 대칭으로 되어 있으면 사람을 시각화할 때 눈에 띄지 않습니다. 그래서 우리는 항상 이것을 대칭으로 만들려고 노력합니다. 그리고 다시 한 번, 우리는 평균 크기의 갑상선을 위해 보통 3-5cm 사이로 만듭니다. 우리는 그녀의 림프절을 볼 것이고 우리는 협부 종양이 있기 때문에 그녀를 위해 5에 가깝게 만들 것입니다. 사실, 어쩌면 우리는 4에 조금 더 가깝게 만들 수 있습니다. 둘 다 표시하겠습니다. 준비가 되실 때마다 시간을 보낼 수 있습니다. 그쪽이 조금 더 높아 보이지 않나요? 죄송해요? 조금 더 높게 보이는데, 내가 무슨 말을 하는지 알겠니? 네 네. 하지만 스킨 라인이 있으니까... 좋습니다. 저기 피부 라인이 보이시나요? 모두 타임아웃을 맞이할 준비가 되셨나요? 예. 그래. 우리는 여기에 같은 팀이 있습니다. 그래서 다시 한 번, 피부 주름 안쪽을 4cm 절개합니다. 이 주름 안에 있는 것 외에도 더 명확한 주름, 마킹 핀의 윤곽과 일치시킬 수도 있습니다. 이 주름은 갑상선에서 너무 높고 멀리 떨어져 있기 때문에 사용할 수 없었지만, 그것이 그녀의 자연스러운 피부 경향, 그녀의 자연스러운 피부 라인의 경향이기 때문에 윤곽을 일치시킬 수 있습니다. 다시 한 번 말하지만, 이것은 절개 부위의 미용에 관한 것입니다. 시작해도 괜찮습니까? 예. 그리고 우리는 양쪽에 2개씩, 총 4cm를 만들고 있습니다. 나는 훌륭한 켈리를 가져갈 것이다. 아주 좋아요. 칼을 내려놓으세요.

챕터 4

다시 한 번, 우리는 Bovie의 절단 기능이 아닌 coag부터 시작합니다. 그리고 바로 지금 우리는 진피와 피하 지방을 통과하고 있습니다. 그는 지금 판형질을 겪고 있습니다. 그리고 다시 한 번, 진피. 그리고 이제 platysma. 여기 platysma의 가장자리가 있습니다. 그리고 여기 몇 가지 더 많은 판형질 섬유가 있는데, 가이어 박사가 분열할 것입니다. 그것은 작은 그릇이므로 앞뒤로 윙윙 거리십시오. 네, 집게. 짧게 드베이키, 부탁드려요. 이제 우리는 subplatysmal flaps를 올릴 것입니다. 우리는 판형질 바로 아래에 있는 전방 경정맥을 방해하지 않도록 주의하면서 위로 올라가는 상판(platysma) 아래의 상부부터 시작할 것입니다. 갑상선과 십자형 연골이 우리 피판의 위쪽 경계선으로 느껴집니다. 거기 높이 머물러 주세요 부자, 제발. 전방 경정맥을 피하는 핵심은 판형선 바로 아래에 있는 매우 높은 곳에 머무르는 것입니다. 조금이라도 깊숙이 들어가면 전방 경정맥으로 들어갈 위험이 있습니다. 이것은 하판상하피판(inferior subplatysmal flap)입니다. 여기 제가 집어들고 있는 platysma의 가장자리가 있습니다. Dr. Guyer's Bovie-ing이 바로 저 판형질 바로 밑에 있고, 바로 여기 리치, 감사합니다. 나에게 윙윙 거리게. 우리는 이 피판을 마지막 환자보다 조금 더 넓게 만들 것인데, 왜냐하면 그녀는 암 진단을 받았기 때문입니다. 그래서 우리는 갑상선 주변을 관찰하여 갑상선 주위의 림프절이라고 불리는 것을 탐구할 수 있기를 원합니다. 그래서 다시 한 번, 쇄골 상단과 흉골 노치를 향해 내려가는 느낌이 듭니다. 당신도 그걸 느껴보고 싶나요, 매트? 물론. 그리고 나는 ... 여기 위의 연골, 갑상선 연골, 그리고 쇄골 상단과 흉골 노치로 내려갑니다. AJ는 여기서 조금 덜 분명합니다. 네. 하지만 바로 여기에서 볼 수 있을 것 같습니다. 네, 어쩌면 바로 여기 경정맥 앞쪽일 수도 있습니다. 여기서 약간의 긴장을 풀어드리겠습니다. 따라서 흉터 치유와 관련하여 주의해야 할 또 다른 사항은 절개 부위를 너무 공격적으로 후퇴시키지 않는 것입니다. 그래서 제가 한 단계 더 나아간 것입니다. 그래서 이것은 그것을 늘리고 피부 가장자리의 허혈로 이어질 수 있으므로 약간의 긴장을 풀고 있습니다. 여기서 조금만 가져갈게요, 이거 보이죠? 네. 자, 이제 정중선의 스트랩 근육을 나눌 것입니다. 그것들을 서로 나누십시오. 흡입 부탁드립니다. 나는 우리 정중선의 좋은 랜드마크인 여기 기관에 대해 느끼고 있습니다. 바로 거기에 정맥이 있을 수 있습니다. 네, 바로 저기 보여요. 네, 정중선의 바로 왼쪽에 있는 전방 경정맥입니다. 또한 그 중 하나를 방해하고 싶지 않습니다. 이제 흉골근에 대해 알아보겠습니다. 이것은 왼쪽이고, 우리는 이 근육들을 서로 분리하고 있습니다. 우리는 실제로 흉골근을 나누지 않습니다. 버즈 내놔. 바로 저기 정중선이 있습니다. 아기 복부를 데려갈게요. 매튜, 그걸 잡을 수 있다면, 리치에게 하모니를 부탁해. 그리고 Bovie보다 약간 더 나은 지혈을 보장하기 위해 이 마지막 비트에 Harmonic을 사용할 것입니다. 그러니 그걸 가져와요, 네, 완벽합니다. 당신이 지금 있는 바로 그 자리는 훌륭합니다. 그리고 우리는 흉골 노치로 곧장 내려가고 있습니다. 종양 아래로 들어가 기관전 림프절이라고 하는 것에 접근할 수 있는지 확인하고 싶을 뿐입니다. 어쩌면 한 명 더. 고마워요. 그리고 나는 당신을 초대할 것입니다, 매튜, 그냥 오세요 - 예, 됩니다. 우리는 중앙 목 림프절에 대한 약간의 추가 노출을 얻고 있습니다. 바로 여기 리치가 있습니다. 이제 당신은 가이어 박사 위로 올라가실 겁니다, 그리고 저걸 받으시면, 제발, 저기 잡아주세요. 거기서 빛을 조금만 조절해 주시겠어요, 리치? 다시 한 번, 오른쪽과 왼쪽 흉골 근육을 서로 계속 분리하여 갑상선과 주변 림프절에 노출됩니다. 그리고 우리는 그곳의 갑상선 연골과 십자상 연골에 달려 있습니다. 맞아요, 그래서 저는 종양을 촉진하고 있는 것 같습니다. 제 생각에는 정중선에 딱 맞는 것 같으니, 아마 Dr. Guyer의 편을 먼저 할 것 같습니다. 우리는 이것을 분리할 것입니다. 잘 했어요. 그는 흉상근을 잡고 있으며, 이제 흉골유근(sternohyoid muscle)을 흉상유근(sternothyroid muscle)에서 분리할 것이고, 그 후에 우리는 흉상근(sternothyroid muscle)을 갑상선(公)갑상선에서 분리할 것입니다. 나한테 약간의 윙윙거림을 줘, 좋아. 이쪽으로 오세요. 그래, 좋아. 그리고 거기서 조금만 내려주세요. 좋아, 이제 나에게 윙윙 거리게. 좋아, 그리고 나서... 바로 거기로 가서 들어 올리십시오. 여기 바로 잡고 있다가 집게를 약간 뒤로 젖히면 좋습니다. 그리고 나서 당신의 집게 바로 아래에, 한 번에 조금씩만, 리치, 왜냐하면 종양이 바로 저기 아래에 있기 때문입니다. 이 과정에서 우리가 살펴볼 것 중 하나는 종양이 흉골 근육을 침범하지 않도록 하는 것입니다. 그렇다면 종양과 함께 근육을 절제할 계획을 세울 것입니다. 거기서 조금만 뒤로 물러나면 됩니다. 여기까지 올라와요. 그래서 그는 흉골유근을 잡고 있고, 갑상선은 바로 여기 제 집게 바로 아래에 있습니다. 그리고 집게를 백업하면 됩니다. 버즈를 줘, 버즈. 좋아, 알았어. 좋아요, 리처드슨 견인기를 가져 갑시다. 그건 놓아도 돼, 리치.

챕터 5

매튜, 당신은 바로 여기에서 붙잡을 것입니다. 여기 갑상선 종양이 있습니다. 내가 말했듯이, 약간 특이한 경우는 두 엽 사이의 중간에 딱 맞기 때문입니다. 바로 저기. 바로 지협에 있습니다. 그래서 우리는 기관전(pretracheal), 제2집게(second synp) 또는 중앙 목 림프절 조직(central neck lymph node tissue)이라고 불리는 것을 협부 바로 아래에서 끌어올려 저에게 윙윙거릴 것입니다. 그래서 우리는 지난 수술에서 이것을 하지 않았는데, 왜냐하면 그것은 양성 질환에 대한 것이었기 때문입니다. 그래서 여기서 가장 먼저 할 일은 림프절 위의 근막을 열고 여기에서 저를 윙윙거리는 것입니다. 조금 더 낮게 가십시오. 그래서 우리가 여기 아래에서 발견하게 될 것은 무엇일까요, 부자여, 우리가 여기 아래에서, 특히 젊은 사람들에게서 종종 발견하는 것일까요? 아세요? 정 맥? 흉선. 예. 오, 흉선. 당신은 그것을 바로 통과할 수 있습니다. 알겠어요. 예. 그래서 지금 저는 지방 조직, 그리고 우리가 흉선 조직이라고 부르는 것을 보고 있습니다. 이것은 여기 흉선, 바로 여기 이 지방 조직입니다. 우리는 흉선에 관심이 없습니다. 우리는 흉선 근처에 살고 있는 림프절에 잠재적으로 관심이 있습니다. 그것은 바로 거기에 있는 작은 림프절일 수 있습니다. 조화롭게 해주세요? 네, 제가 생각했던 것입니다. 네, 여기 아래에 분명히 정맥이 있습니다. 우리는 마지막 사례에서 그들을 결찰했습니다. 거기 기관에 대한 느낌. 잠깐만 기다려 주세요. 겸자, 두 번째 겸자. 거기에 작은 노드가 있을 수 있는 것 같습니다. 그렇다, 매우 그렇다. 거기서 버즈를 주세요. 여기서 작은 윙윙 거리기를주세요. 그런 다음... 좋다. 흉선은 그대로 두겠습니다. 여기저기서 윙윙거리게 해주세요. 그러니 그것을 통과하십시오. 그러니까 리치, 여기서 당신이 생각하고 싶은 것은 협부의 아래쪽 부분에 있는 모든 지방 조직을 갑상선 쪽으로 쓸어올리는 것입니다. 그래서 당신은 그것을 얻을 수 있습니다, 그래서 당신은 갑상선으로 그것을 제거하고 림프절이 있는지 검사할 수 있습니다. 그러니까 저기 작은 핏줄이 있군요, 맞아요. 미디엄 클립을 가져갈 수 있을까요? 고조파. 이건 기관전 림프절 박리라고 부를 수 있을 겁니다. 여기 저를 윙윙 거리게하십시오, 좋아. 바로 거기, 훌륭합니다. 좋아요, 작은 버즈. 이제 이 단계에서 무심코 기관 옆으로 가지 않도록 매우 조심해야 합니다. 완벽하니까 여기 우리의 기관이 있습니다. 이것은 기관전 림프절 패킷(pretracheal lymph node packet)으로, 중앙 목 림프절의 일부이며, 레벨 6 림프절(level six lymph nodes)이라고도 합니다. 잠깐만요, 어디 보자. 저기 작은 노드처럼 보입니다. 또한 명심하는 것이 중요합니다, 비록 여기에서는 기관을 벗어나지 말고 여기에 머물러야 합니다. 하시모토병을 앓고 있는 환자는 염증 반응의 일부로 갑상선 주변에 양성 림프절이 있을 수 있다는 점을 명심하는 것도 중요합니다. 그거 좀 치워주시겠어요? 그래서 우리는 이 림프절 중 어느 것이 암인지 아니면 하시모토병에서 비롯된 것인지 알지 못하지만, 어쨌든 우리는 그것들을 모두 절제할 것입니다. 자, 여기 지협에 있는 갑상선 종양입니다. 기관전 림프절 패킷이 바로 여기에 있습니다. 바로 저기에 림프절이 있는데, 보시다시피 약간의 출혈이 있습니다. 이러한 림프절의 대부분은, 적어도 제 눈에는, 암성 림프절이 아니라 염증성 림프절과 더 일치하게 보입니다. 그러나 최종 병리학을 얻을 때까지 확실히 알 수 없습니다.

챕터 6

매트, 가이어 박사 위로 올라가실 수 있으시겠어요? 우리는 피라미드 모양의 엽을 무너뜨리려고 노력할 것입니다. 우리는 조금 더 경계할 것이고, ET 튜브를 관찰하면서 이 환자가 암에 걸렸기 때문에 피라미드 엽을 제거하는 것에 대해 논의할 것이고, 우리는 가능한 한 많은 갑상선 조직을 제거하기를 원합니다. 그래서 여러분은 바로 여기 피라미드 엽을 볼 수 있습니다. 보이시나요? 예, 매우 그렇습니다. 나는 할 수 있습니다, 그것은 바로 거기에서 멈춥니다. 네, 당기세요. 나한테 버즈를 줘, 좋아. 지금 우리는 갑상선 연골과 십자상 연골을 넘어서고 있고, 바로 여기 있는 위쪽 정중선에서 피라미드 엽이라고 불리는 것을 벗겨내고 있습니다. 또한 여기 델파이안 림프절이라고 불리는 림프절이 있을 수 있는데, 저는 그것을 못했습니다. 그리고 그것은 림프절이 침범될 때 암에 관여할 수 있습니다. 그래서 저는 여기서 말하고 싶습니다, 넵. 나한테 윙윙 거리고, 그리고 바로 저기, 좋아. 이것을 당신 쪽으로 잡으십시오. 그러니 조금만 가서, 저에게 버즈를 주세요. 또 하나. 그래서 갑상선 근육이 있습니다. 네, 아주 좋습니다. 다른 경우에서 본 것들입니다. 그래서 우리는 위쪽 정중선을 가이어 박사님께 직각으로 내려야 했습니다. 그것들을 보기 위해. 이것을 당신 쪽으로 잡으십시오. 그리고 여기 아래. 좋아, 좋아. 작은 클립 좀 주시겠어요? 네. 좋아, 흡입력, 그러니 네 보비를 다시 거기 리치, 그리고 이걸 조금 더 벗겨내면 - 그러니 여기 높은 곳에 있어. 아니, 당신은 근육 근처에 아무데도 가고 싶지 않습니다. 나한테 약간의 윙윙거림을 줘, 좋아. 그리고 그것을 당신 쪽으로 가져가십시오. 여기서 너무 많은 일을 하고 싶지는 않겠지만, 피가 나기 시작할 수 있기 때문이지만, 어쩌면 저기서 조금 피를 흘릴 수도 있습니다. 자, 여기 갑상선 근육, 마킹 펜을 부탁드립니다. 이제 잠깐 긴장을 풀어도 됩니다. 마지막 경우와 마찬가지로 여기에 기관이 있습니다. 갑상선이 여기 있고, 협부 종양이 바로 여기 있습니다. 그래서 우리가 양성 질환인 첫 번째 사례에 대해 한 것은 바로 여기, 바로 여기, 여기 갑상선 근육을 해부하는 것이었습니다. 이 경우, 우리는 이 전체 림프절 패킷을 지협의 아래쪽 부분에서 가져왔습니다. 그래서 우리는 여기를 해부했고, 바로 여기, 우리가 기관전 림프절 절제술을 완료하기 위해 내려가고자 하는 높이가 바로 무명동맥입니다. 자, 그럼 우리가 그것을 느낄 수 있는지 확인합시다. 네, 그래서 당신은 기관 위로 가고 싶어합니다, 우리는 가질 것입니다, 그래서 당신은 그녀 안에 있는 무명동맥을 볼 수 없을 것입니다, 당신은 보통 볼 수 없지만, 우리는 그것을 느낄 수 있습니다. 그리고 우리는 협부의 아래쪽 경계와 무협 동맥 사이의 모든 조직을 제거했습니다. 그걸 느끼고 싶니, 마태? 흡입.

챕터 7

자, 그럼 먼저 당신 편으로 가겠습니다. 바로 거기서 잡아, 그래서 그는 이제 다시 한 번 그것을 들고 있습니다, 흉골유근. 우리는 갑상선 표면에서 흉골 근육을 천천히 떼어낸 다음 위쪽 극인 버즈에 접근할 것입니다. 좋아, 잠깐만, 흉골 유골 근육만 있으면 돼, 리치. 아니요, sternohyoid를 잡지 마십시오. 아, 그렇군요. 그것은 당신에게 더 나은 수축을 제공합니다. 그러니 잠깐만요, 제가 여기서 왁자지껄하게 해드릴게요. 좋아, 지금 바로 여기. 좋아, 또 다른 윙윙거림, 좋아. 그리고 다시 한 번 나눌 수 있습니다, 아기 복부 견인기를 가질 수 있습니까? 이 흉골 근육의 작은 부분으로, 필요한 경우 상부 극에 접근하기 위해 갑상선 연골에 삽입됩니다. 저는 아직 그녀에게 그렇게 하지 않았는데, 왜냐하면 우리는 이 시점에서 그것을 효과적으로 철회할 수 있기 때문입니다. 약간의 윙윙 거리며, 우리는 이제 상부 극의 측면 및 내측 가장자리를 자유롭게 해부하고 있습니다. 거기서 윙윙거리지 마, 왜냐면 거기는 상후두 신경이 있는 곳이니까요. 바로 여기서 픽업할 수 있어, 리치. 좋아요, 진정하세요. 그래서 Matt의 견인기 아래에는 아니오 아니오 아니오, 아니오가 있습니다. 아직은 아니니까... 그래서 젊은 사람들, 내측 가장자리의 경우, 두 번째 겸자를 가질 수 있습니까? 상부 극의 내측 가장자리는 갑상선 근육에 훨씬 더 밀착되어 상후두 신경 박리를 더 어렵게 만듭니다. 마지막 환자의 경우 이것이 정말 잘 분리되었다는 것을 기억하십시오. 얘들아, 기억나? 그래, 그래, 그래. 그리고 이것은 조금 더 도전적이었습니다. 얼마나 붙어 있는지 보이시나요? 건강하고 젊기 때문입니다. 레귤러 사이즈 켈리를 가질 수 있습니까? 나는 레귤러 사이즈 켈리를 사용하여 상부 기둥을 발 쪽으로 아래쪽으로 집어넣습니다. 그리고 우리가 이 켈리를 착용하자마자, 우리가 귀를 기울이거나 지켜보고 싶을 때, 죄송합니다만, 갑상선 근육의 경련이 저기 있습니다. 따라서 상후두 신경, 즉 바깥쪽 가지는 바로 내측과 위, 바로 내측과 상측을 거쳐 상극의 내측 가장자리로 이동하고 있습니다. 좋아요, 직각으로 Guyer 박사님께 부탁드립니다. 여기 있습니다. 바로 여기입니다. 중간 클립을 부탁드립니다. 그리고 나는 문을 닫고 아래로 움직였다. 그래서 다시 한 번 저는 클립, 넥타이 또는 둘 다를 사용하여 상극 혈관의 이중 결찰을 합니다. 고조파. 흡입 부탁합니다. 그래. 리치, 당신은 바로 그 밑으로 들어올 수 있습니다. 우리는 위쪽 기둥을 조금 더 쓰러뜨리고 있습니다. 우리는 이미 두 개의 클립으로 주요 혈관을 결찰했으며 상부 기둥에 몇 가지 추가 부착물을 부착했습니다. 그리고 우리는 이제 상후두 신경의 바깥쪽 분지의 아래쪽과 측면에 있으며, 재발성 후두 신경의 삽입 지점에 대해 위쪽과 측면에 있습니다. 좋아요, 그러니까 이 시점에서 당신이 하고 싶지 않은 것은 리치, 너무 아래로 들어가는 것입니다, 왜냐하면 거기가 반복이 삽입될 수 있는 곳이기 때문입니다. 그래서 당신은 바로 여기에서 이 물기를 취할 수 있습니다. 지협을 약간 청소해서 갑상선을 뒤집었을 때 기관에 달라붙지 않도록 할 것입니다. 이제 왼쪽 갑상선인 겸자에서 위쪽으로 후퇴하고 있습니다. 그러니까 이거, 여기 피상적인 것들 좀 얘기해봐요, 리치, 좋아요. 우리는 거기에서 너무 많은 시간을 소비하지 않을 것입니다, 왜냐하면 이제 우리는 일반적으로 중간 정맥을 보는 측면 부착물로 이동합니다. 땅콩 주세요. 이제 우리가 할 일은 여기 아래에 있는 기관전 림프절 절제술과 점들을 연결하는 것입니다. 바로 여기. 좋다. 그래서 이것들은 일부 측면 및 하위 또는 하부 극 부착물입니다. 좋아요, 그리고 실제로 리치 아래로 내려가고 싶다면 거기서 부드럽게 잡으세요. Bovie를 15로 낮출 수 있습니까? 그래서 저는 지금 조금 궁금합니다, 제발, 이게 뭔지 궁금합니다. 저 하얀 물건 바로 저기요? 만약 그것이 림프절이라면, 아니면 부갑상선인가? 알겠어요. 그래, 그래, 그래, 그래. 파라처럼. 그건 마치 매우 para, 나는 당신의 말에 동의해야 하는 것 같습니다, 리치. 그래서 우리가 할 일은 그것을 살리는 것입니다. 고맙습니다, 그래서 당신은 이것을 부드럽게 집어 들고 싶습니다. 그리고 우리가 이 모든 것을 제거하고 있다는 것을 기억하십시오. 따라서 이것은 하부 부갑상선을 보존하고 기관전 림프절을 제거하려고 할 때 까다롭습니다. 죄송합니다, 이것만 해봅시다. 림프절이 파괴되지 않거나 하부 부갑상선을 제거하지 않고 림프절을 효과적으로 제거하기 위해 둘 사이를 조심스럽게 절개해야 합니다. 오른쪽 - 집게 주세요. 여기 부갑상선이 있습니다, 보시다시피, 저기 매트가 보이시나요? 예. 바로 여기. 그래서 우리는 그것을 보존하기를 원하기 때문에 조금 더 많은 일을 할 것이지만 이 모든 것을 제거하고 있습니다. 그러니 잠깐만요, 리치. 그리고 실제로 저는 여기를 잡고 있을 것이고, 그러면 여러분은 부갑상선과 림프절 패킷 사이로 오게 될 것입니다. 따라서 중앙 목 절제 시 하부 부갑상선을 보존할 수 있는 방법입니다. 집게. 당신을 향해 그것을 잡아 부유하고 친절하며 부드럽습니다. Rich는 현재 부갑상선을 앓고 있습니다. 자, 그럼 마지막 한입 먹겠습니다. 이것은 재발성 후두 신경을 위로 당기지 않도록 매우 조심해야 하는 곳입니다. 그러니까 우리가 그걸 검사해 볼게요, 신경 모니터 부탁드립니다. 그리고 지금 설정된 신경 모니터는 무엇입니까? 2시입니다. 그래. 최대 3개까지 넣을 수 있습니다. 좋아요, 3시입니다. 감사합니다. 집게 주세요. 자, 여기서 뭘 하고 계시는지 아시겠죠? 그런 걸 혼자 두고 싶어 하잖아, 그래, 그래. 신경 모니터 부탁합니다. 그래서 여러분은 어떻게 무심코 그렇게 될 수 있었는지 알 수 있습니다, 저는 여러분이 그렇게 하고 있다고 생각하지 않습니다, 왜냐하면 저는 여러분이 올바른 위치에 있다고 생각하지만, 여러분은 할 수 있습니다, 그래요, 여러분은 그렇게 해야만 합니다. 네, 예, 부탁합니다. 집게, 됐습니다. 그래서 바로 여기 기관전(pretracheal) 또는 중앙 목 림프절(central neck lymph nodes)이 있는데, 이 림프절이 표본과 함께 나올 것입니다. 기관은 바로 아래에 있고, 바로 옆과 바로 옆에는 우리가 지금 살리려고 하는 하부 부갑상선이 있습니다. 보비, 리치한테 부탁해요. 그래서 여러분이 그것을 가지고 들어가기 시작하기 전에, 우리는 캡슐을 약간만 할 것입니다. 이것이 부갑상선을 벗겨내거나 저장하는 방법입니다. 그것은 아래쪽 극에 붙어 있고, 갑상선의 윙윙거림을 내뿜는데, 우리는 그것이 혈액 공급을 절약하도록 하고 싶습니다. 리치에게 직각으로 해주세요. 집게 주세요. 대. 그리고 저는 여기로 아주 멀리, 어쩌면 약간, 네, 저게 바로 그 공간에 있다고 생각합니다. 따라서 2-0 무승부의 과제는 부갑상선과 갑상선의 왼쪽 극 사이를 절개하면서 부갑상선 하부선에 혈액 공급을 유지하는 것입니다. 좋다. 거기 있고, 좋습니다. 리치, 여기 부갑상선 옆으로 가는 것과 여기로 올라오는 것의 차이점이 보이시죠? 예. 저는 그것이 더 나아질 것이라고 생각합니다, 우리는 혈액 공급을 절약하는 일을 더 잘 할 것입니다. 그리고 당신은 여전히 기관 위에 있습니다. 미디엄 클립을 찍겠습니다, 감사합니다. 리치에 대한 직각. 밀고 그런 식으로 움직입니다. 칼 주세요. 메츠 제발, 땅콩. 신경 모니터를 받을 수 있을까요? 그래서 저는 신경이 얼마나 측면에 있는지 궁금합니다. 그래서 당신은 직각으로 촬영을 마칠 수 있습니다. 좋아, 네가 어디로 가고 싶은지 알겠지, 리치? 바로 여기. 그러니 끝내세요, 네. 그래서 가이어 박사는 이곳 갑상선에 아주, 아주, 아주 가까이 머물고 있는데, 왜냐하면 부갑상선이 가까이 있기 때문이고, 우리는 그것을 보존하기를 원합니다. 부갑상선이 바로 여기에 있습니다. 이것은 갑상선의 아래쪽 극에 있는 혈관입니다. 좋아요, 바로 거기서 Matthew를 낚아채겠습니다. 리치에게 직각으로 해주세요. 미디엄 클립입니다. 그리고 다시 한 번, 이러한 중간 클립은 환자 내부에 남아 있지 않습니다, 왜냐하면 그것들은 표본과 함께 나오기 때문입니다, 넥타이만 나오기 때문입니다. 작은 클립 제발, 제가 그 리치를 강화하게 해주세요, 제발. 좋아, 그래서 Matt, 당신은 위로 올라올 것입니다. 그래서 우리는 제가 즐겨 얘기하고 있는 사례의 그 시점에 와 있으며, 우리는 신경 삽입 지점을 해부하기 시작하려고 합니다. 이 작은 한 입 바로 여기, 또는 실제로 윙윙 거리십시오. 자, 이제 이거, 저 근육을 저기 밀어 올려야겠어요. 지금 보시는 많은 혈액이 갑상선에서 다시 출혈하고 있습니다. 우리가 그 작은 것을 찾을 수 있는지 봅시다. 그리고 우리는 약간의 등에서 피가 나는 것은 신경 쓰지 않지만, 그것이 우리의 시야와 신경의 시각화를 가릴 때는 신경을 씁니다. 괜찮은 켈리 좀 드셔도 돼요, 리치가 신경 모니터를 가져갈 거예요. 여기 기관이 있고, 여기 기관식도 홈이 있는데, 가이어 박사가 신경 신호를 감지하려고 하는 곳입니다. 그리고 여기 신경이 안정적으로 삽입되는 갑상선의 꽃자루가 있습니다. 거기 집게를 가져가세요, 리치, 그리고 그냥 집어주세요. 좋아요, 바로 여기에 있는 것 같아요. 저기 보이시나요? 맞아요, 그건 하얀 것이죠. 그거에요. 두 개로 줄여주시겠어요? 그래서 그것은 갑상선의 꽃자루 바로 아래에 삽입됩니다. 땅콩? 잠깐 동안 그 릭을 놓아줄 수 있습니다. 집게. 이제 마지막 신경 박리 작업을 할 차례입니다. 이걸 여기 들고 윙윙거리지 마세요. 잠깐만요, 리치, 하지만 지금은 윙윙거리지 마세요. 잠깐만요, 우리가 신경을 잘 노출시킬 수 있는지 보세요. 잠깐만요, 켈리. 가위 주세요, 리치에게. 저기 신경이 보이시나요? 맞아요... 우리 바로 뒤에 저기? 예, 좋습니다. 땅콩. 나는 지금 그것을 분명히 볼 수 있다. 네. 이제 우리는 순환하는 후두 신경을 명확하게 볼 수 있는데, 후두에 삽입하기 위해 위로 올라가고 있기 때문입니다. 갑상선 꽃자루 바로 밑으로 올라오고 있는데, 앞서 논의했듯이 직각으로 해주세요. 리치에게 2-0 무승부. 그래서 우리는 긴장에서 멀리 떨어진 여기에서 조금 더 시작하려고 합니다. 그리고 나는 1초 동안 당신의 시야를 가릴 것입니다 리치, 내가 매튜를 저기 밀어 올리는 동안, 좋아요 좋아요. 땅콩 제발, 신경 모니터, 리치가 올바른 각도를 취할 것입니다. 그리고 칼을 가져갈게요. 그걸 원하시나요? 사실 그거 알아? 네, 클립, 제가 클립을 가져갈게요. 닫고 밖으로 나갑니다. 칼 주세요. 가위. 대. 그럼 지금까지 우리가 가지고 있는 것을 검토해 보겠습니다. 우리는 재발하는 후두 신경을 가지고 있는데, 바로 여기 이 하얀 구조가 후두로 들어가기 위해 위로 올라갑니다. 여기는 기관이고, 여기는 부갑상선 아래쪽입니다. 저는 아직 상부 부갑상선을 못했고, 이것이 우리가 이야기한 갑상선 꽃자루입니다. 좋은 켈리 좀 드실 수 있을까요? 그래서 지금 저는 실제로 우수한 부갑상선을 검사하고 있습니다. 여기 이 지역이 바로 그렇다면? 나는 그것이 바로 거기에 있다고 확신한다 리치, 나는 전적으로 동의한다. 그래서 신경을 조심스럽게 분리하려고 노력 하 고 직각 촬영을 부탁 드립니다. 그리고 다시 한 번, 우리는 신경 바로 위를 달리는 성가신 작은 혈관 중 하나를 가지고 있습니다. 가이어 박사님께 넥타이를 매셔 주세요, 네, 제발. 그러니까 신경이 내려간 상태에서, 우리는 신경이 후두로 바로 들어가는 지점에 접근하고 있는데, 다시 한 번 가장 중요한 부분인데, 왜냐하면 그곳은 신경이 가장 많이 다칠 수 있는 곳이고, 신경이 갑상선에 가장 가까운 곳이기 때문입니다. 땅콩. 신경은 가이어 박사가 지금 묶고 있는 곳 바로 아래에 있습니다. Dr. Guyer에 대한 직각. 그걸 조여주세요, 고맙습니다. 작은 클립 제발, 그 아래에 클립을 넣어 드리겠습니다. 땅콩. 그래서 이것은... 바로 되돌려 놓으십시오. 여기서 매우 중요한 부분입니다. 3-0이 될 것입니다. 직각? 그래서 제가 여기서 좋아하지 않는 것은, 제가 이 혈관을 해부하는 동안 신경이 움직이는 방식이 마음에 들지 않는다는 것입니다. 그건 내가 원하는 것보다 배에 조금 더 가까이 있다는 뜻이야, 괜찮아, 켈리. 그렇긴 하지만, 이 환자는 매우 젊기 때문에 상당한 양의 갑상선 조직을 그대로 두지 않는 것이 좋습니다. 왜냐하면 그녀는 암 진단을 받았기 때문이며, 합리적인 만큼 완전한 절제를 하는 것이 좋을 것이기 때문입니다. 직각을 빌릴 수 있나요? 고마워, 흡입. 자, 2-0 무승부 부탁드려요. 나는 3-0을 가지고 있는데, 2-0을 원하십니까? 2-0, 2-0, 네, 우리가 예상했던 것보다 더 큰 물기가 되었습니다. 신경이 여전히 작동하기를 바랍니다. 내가 어떻게 저 밑에서 일해야 했는지 알겠나, 리치? 그때가 바로 여러분이 견인력을 발휘할 수 있는 때입니다. 다행히도 우리는 그렇지 않습니다, 그가 매듭을 마쳤을 때 Rich에게 직각으로 해주세요. 다만 위에서 신경을 건드리지 않도록 각별히 주의하자. 그리고 매튜, 나는 당신을 조금 바로잡을 것입니다, 그렇게, 완벽하게, 칼 주세요. 자, 이제 우리는 신경의 전체 과정, 땅콩, 자유롭게 해부, 다시 신경만 가지고 있습니다. 그래서 내가하지 않았습니다 ... 다시 신경이 곤두섰다. 봐, 이젠 좀 조용하잖아? 나는 그것이 아무것도 아니라고 생각하지만, 우리가 거기에서 조금 당겼던 것을 기억하기 때문에? 직각으로 해주세요. 우리는 신경 아래의 조직을 가져갈 것입니다. 2-0. 흡입. 다만 신경을 위아래로 당기는 것을 조심하고, 리치에게 직각으로 당기는 것만으로도 좋다. 나는 당신이 조금 더 피상적으로 가거나 더 높게, 더 높게 가야 한다고 생각합니다. 자, 완벽합니다. 칼 주세요. 그래서 지금 우리는 신경의 내측에 있습니다. 가위질해 주세요, 그러면 출혈이 어디서 오는지 알아낼 수 있겠지만, 우리는 바로 저기의 신경에 조금 더 가깝습니다. 흡입 부탁합니다, 좋아, 집게. 그리고 중간 클립을 끼워 보되 신경이 단지 측면에 있다는 점에 주의하세요. 그래도 그렇게 될지 확신할 수 없으니 두고 볼 것입니다. 땅콩. 그래서 우리는 이제 신경이 후두로 삽입되는 위치를 해부하고 있습니다. 좋은 켈리 좀 드셔도 돼요? 바로 거기, 스티치 제발, 바로 거기에서 약간의 흡입을하십시오. 사실, 직각이 먼저입니다. 그 혈관 아래로 들어가려고 하십니까? 이걸 바로 여기, 신경 바로 위에 있는 여기로 가져가려고 노력하는 것, 여기까지다. 리치에게 2-0 동점을 주세요. 좋아, 그리고 거기 높이 유지해, 리치, 신경 주입 쪽으로 밀어 내리지 마, 좋아. 아, 어디서 피가 나는지 직각으로 보입니다. 칼. 15 블레이드 두 개 더 주시겠습니까? 가위. 그리고 매튜, 조금만 당겨주세요. 자, 완벽합니다. 좋다. 자, 자, 바로 거기서 잡아. 땅콩 주세요. 이것은 신경이 후두로 삽입되는 곳입니다. 그리고 갑상선은 모두 여기 있기 때문에 아마도 다른 쪽보다 약간 더 작은 잔여물을 남기게 될 것입니다. 마지막 경우를 말씀하시는 건가요? 네, 죄송합니다. 마지막 경우에는 그렇습니다. 집게 주세요. 거기를 자극하고 있습니까? 네, 그래서 제가 방금 알아차린 것에 대해 조금 얘기해보려고 하는데요, 어느 순간 신경에 신호음이 울리지 않았다는 것입니다. 그래서 제가 여기 있는 숫자들을 살펴봤을 때, 제가 가장 먼저 한 일인데, 저기 숫자가 100 이하로 떨어졌을 때, 이 리치에 대해 아시나요, 아시나요? 아니요, 저는 아니에요. 신호음이 멈춥니다. 그러나 숫자가 80 또는 70과 같으면 그보다 훨씬 낮을 것이기 때문에 신경을 심각하게 다치지 않았다는 것을 알 수 있습니다. 그래서 저는 그것이 견인력이라는 것을 알았습니다. 신경을 많이 움직여야 했던 그 물기를 기억하십니까? 그때가 100 이하로 떨어졌을 때지만, 종종 꽤 빨리 회복하기 때문에 다시 올라갔고, 13은 신경을 시험하지 않았을 때 106으로 다시 올라갔습니다. 따라서 때때로 조금만 시간을 주면 신호음이 울리지 않고 숫자가 100 미만으로 유지되었다면 절차를 수정했을 가능성이 높습니다. 반대편에. 반대편에. 우리는 협부 종양 주위를 돌아왔을 것이고, 우엽은 제자리에 두었을 것입니다. 그래서 우리는 잠시 후에 결정할 것입니다. 하지만 저는 신경이 손상되지 않았다는 것을 알고 있었고, 견인 부상이었던 신경이 어떻게 손상되었는지 정확히 알고 있었고, 지금은 회복 중이거나 회복 중입니다. 좋아요, Bovie 드실 수 있을까요? 하지만 그녀는 자신의 신경이 해부에 민감하다는 것을 매우 경계하게 만들었다. 하지만 시술 직전에 초음파 검사를 했는데 양쪽 엽에 결절이 전혀 없었습니다. 맞아, 맞아. 그래서 당신은 쉽게 떠날 수 있습니다 ... 그리고 그녀에게 갑상선 조직을 살려주세요. 아, 글쎄요, 하시모토가 있거든요. 아, 맞아요. 네 맞아요. 그래서 논쟁의 여지가 있습니다. 신경 모니터. 이제 우리는 120명이 되었습니다. 따라서 높은 자극에서 매우 건강한 신경에 도달했을 때 500을 얻을 수 있습니다. 좋아요, 집게 주세요. 이제 여기에서 부드럽게 두드리거나 흡입하면 저기서 Bovie로 가지 않을 것입니다. 이 내측의 신경 바로 옆에 작은 출혈이 있는데, 저기 보이시죠? 작은 클립은 Guyer 박사에게 부탁합니다. 그리고 저는 제가 들고 있는 것 바로 밑으로 내려오라고 말하고 싶습니다. 네, 좋습니다, 거기에 작은 공간이 있습니다. 네, 좋습니다. 한 땀 좀 꿰맬 수 있을까요? 저쪽에서 신경이 곤두서가는 거 보여요? 그것이 당신이 매우 조심해야 할 것입니다. 그래서 당신은 그것을 바로 저기 건너편에 놓을 것입니다. 정확하게. 하지만 나는 거기에 가지 않을 것입니다. 이것이 우리가 마지막 바늘에서 했던 8바늘의 결찰 형태로, 신경이 삽입되는 곳 바로 옆의 갑상선 조직을 결찰하기 위한 것입니다. 그리고 이 부자를 묶는 것은 매우 조심해, 왜냐하면 그 신경은 당겨지는 것을 좋아하지 않기 때문이야. 예. 그리고 저는 이 실밥의 기관에 들어가고 싶지 않고, 바로 그 위에 있고 싶습니다. 좋아요, 신경이 삽입되는 곳을 압착하지 않도록 매우 조심하세요. 그래서 아주 부드럽게 묶습니다. 매우 좋은. 하지만 보이시나요? 꽉 조여져 있는지 확인하십시오. 네. 그래. 네, 이제 180명으로 늘어났습니다. 그래서, 멋지지 않나요? 실제로 견인력을 볼 수 있고 그 다음에는 회복을 볼 수 있습니다. 가위를 주세요. 한 번은 실제로 수술실을 15분 정도 방치했다가 돌아왔는데 다시 삐 소리가 났고 그래서 우리는 반대쪽을 칼로 찔러주세요. 이 이야기의 진정한 교훈은 그럴 때마다 점심시간을 가지라는 것입니다. 오른쪽. 여기 칼이 있습니다. 이제 우리는 갑상선 조직을 8자 모양의 표본 쪽으로 잘라내고, 신경이 후두로 삽입되는 암이 아닌 갑상선의 아주 작은 잔해를 남기고 있습니다. 저기 작은 배가 있잖아요, 보이죠? 다시 2-0 실크 스티치를 할 수 있습니까? 그냥 그 혈관을 저기 기관에 봉합해 주세요, 리치. 땅콩. 네. 당신이 말하는 것이 어디에 있습니까? 집게. 바로 여기? 정확히 저기 보이시나요? 좋아, 조금 더 깊숙이, 좋아. 그리고 저는 그저, 신경이 이쪽 끝까지 있는 것을 보았고, 여기에 약간의 진물이 흘러나오고 있습니다, 그래서 저는 당신의 다음 것을 남은 사람들에게 가져갈 것입니다, 그게 말이 됩니까? 그래, 왠지 맞아... 정확히, 그래서 우리는 그것에 대해 약간의 지혈을 얻을 수 있습니다. 좋아, 완벽해, 그 그릇이 들어있는 작은 부분에 대한 약간의 지혈. 좋아, 이제 그것이 일종의 가위인지 확인하십시오. 바늘을 꿰매고, 당김으로써 먼저 조이십시오. 네 감사해요. 좋아요, 흡입 부탁드립니다. 켈리인가요? 예. 안녕 켈리. 안녕하세요, 스티븐 박사님. 가위, 메츠? 메츠, 맞아요. 칼 주세요. 음, 보비, 가이어 박사님께 부탁드려요. 나에게 힘을. 그리고 우린 여기서 보비를 할 수 있어, 왜냐면 우린 신경에서 멀리 떨어져 있거든. 한 번만 더 버즈주세요, 좋습니다. 그리고 당신은 여기에 올 수 있습니다. 자, 이제 갑상선의 부착물을 정중선 바로 위의 기관으로 가져갑니다. 조심해, 나에게 윙윙 거리게. 나에게 윙윙 거리게. 또 다른 윙윙거림. 여기에서 저를 윙윙 거리십시오. 좋다. 기관만 조심해, 리치. 그래. 자, 이제 우리는 갑상선에 연결되어 있는 이 중앙 목 림프절을 들어 올릴 것입니다, 그렇죠? 그리고 우리는 반대편으로 갈 준비를 하고 있습니다. 이 모든 것이 완료되었습니다, 바로 여기에 그 노드의 마지막 작은 비트가 있습니다, 좋습니다, 좋습니다.

챕터 8

그래서 여기 왼쪽에 있는 우리 쪽을 살짝 볼 것입니다. 신경이 자극되고 있는지 확인하십시오. 부갑상선에 만족하는지 확인하십시오. 지혈을 확인하십시오. 자, 이제 260 범위로 돌아왔습니다. 집게 주세요. 또한 중앙 목 부위에서 추가로 연결될 림프절이 있는지 검사할 것입니다. 그러니까 만약 당신이 여기에 림프절이 있을 수 있다고 생각한다면, 리치, 당신이 걱정하는 것이라면, 당신은 이 신경을 자유롭게 해부하고, 모든 조직을 이 밑으로 가져갈 것입니다. 제 생각에는 우리는 이미 거기에 상당히 노출되어 있고, 우리는 이미 기관전(pretracheal)을 가지고 있기 때문에, 우리는 그것에 대해 잘하고 있다고 생각합니다. 보비, 버즈 좀 줘. 대. 자, 이제 반대편으로 가겠습니다. 우리는 좌측 재발성 후두 신경의 무결성과 자극, 그리고 그 쪽에 있는 부갑상선의 생존 능력을 문서화했습니다. 자, 매트, 이리 오실 겁니다. 우리가 좌측 신경의 신호를 되찾지 못했더라면, 우리는 이 시점에서 우측으로 전진하지 못했을 것이다.

챕터 9

자, 이제 우리는 다시 한 번 흉상선, 이쪽, 갑상선에서 흉상선근을 제거하고 있습니다. 여기서 가장 중요한 것은 보비와 함께 갑상선에 들어가지 않는 것입니다. 아기 복부를 가질 수 있습니까? 상부 극으로 진행하기 위해 후퇴를 제공합니다. 다시 한 번, 흉골 유골 근육, 갑상선. 그래서 그 같은 그릇, 네. 제가 조금 드실 수 있을까요, 네, 그래요. 작은 클립으로 부탁 드립니다. 그걸 당신 쪽으로 받아들이세요. 조금 더 리치하게 당기고 근육을 매우 높게 유지하십시오. 제가 가이어 박사에게 하는 말을 들을 수 있는 것 중 하나는 근육을 높이 유지하라는 것입니다. 따라서 갑상선에서 흉선유선을 제거할 때는 갑상선 쪽이 아닌 근육 쪽을 향하는 것이 중요하며, 그렇지 않으면 갑상선에 출혈이 발생할 수 있습니다. 그 섬유를 거기에서 나누기만 하면 됩니다. 네, 좋습니다. 그리고 이제 우리는 위쪽 기둥을 노출시키는 작업을 진행하고 있습니다. 잠깐 긴장을 풀어라. 버즈. 켈리 좀 드셔도 돼요? 그래서 다시 한 번 Kelly는 위쪽 기둥을 발 쪽으로 후퇴시키는 데 사용됩니다. 잠시만요. 신경 모니터, 그러니까 여기 바로 위에서 테스트하고 싶으시다면, 리치, 저 바깥쪽 분지에 대해, 여기 우리의 갑상선 근육이 있습니다. 조금 더 깊숙이, 조금 높게, 됐습니다. 그가 방금 찾은 것을 보세요, 외부 브랜치가 있습니다. 카메라에 대해 다시 수행합니다. 저기, 경련이 있습니다. 상부 극보다 상위는 상후두 신경의 외부 가지입니다. 거기가 너무 깊지는 않고 먼저 그 근육을 채취한 다음 위쪽 기둥을 위해 그 아래에 무엇이 있는지 볼 것입니다. 대. 좋아요, 집게 주세요. 그래서 약간의 근육이 있으면 위쪽 기둥을 더 잘 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 매튜를 저기 있는 근육에 연결시킬 것이고, 거기 바로 저기 갑상선의 위쪽 주름이 있습니다. 신경 모니터, 그래서 실제로 볼 수 있는 외부 분기에 대해 다시 한 번 테스트하고 있습니다. 하지만 리치와 매튜, 저기 작은 하얀 것, 작은 하얀 고리가 있습니다. 신경(nerve)이 있는데, 그것은 상후두 신경(superior laryngeal nerve)의 바깥쪽 가지입니다. 바로 저기, 보이시나요? 그러니 우리가 경련을 볼 수 있도록 자극기로 그것을 만지십시오. 감사합니다. 음. 네, 질문 없습니다. 여기서 중요한 것은 Guyer 박사가 그보다 훨씬 아래에 있는 위쪽 기둥에서 이 물기를 할 것이라는 것입니다. 좋아, 거기 네 신경이 보이지? 잠시 긴장을 푸십시오. 네, 알겠습니다. 미디엄 클립으로 부탁 드립니다. 미디엄 클립. 매튜를 조금만 당겨주세요, 그러면 클립을 넣을 수 있습니다. 전파. 아, 그렇군요, 죄송합니다. 나는 당신이 노력하고 있다고 생각했다 ... 세 번째, 세 번째 옵션. 내가 하지 않은 것. 네 맞아요. 다른 클립을 찍어주세요. 그래서 갑상선 근처에서 이중 결찰술을 해서 우리가 방금 시각화한 것, 즉 상후두 신경의 외부 가지를 방해하지 않습니다. 아마 당신이 본 것 중 최고일 것입니다, 그렇죠, 리치? 그렇다고 생각합니다. 꼭 꺼내 흡입해 주세요. 아 제발. 우리는 여기서 약간 걸림돌이 되었습니다. 여기 나에게 전달하십시오. 당신은 멀리 갈 수 없었어요, 내가 무슨 말을 하는지 알겠어요? 레버리지가 있습니다. 오른쪽. 이제 우리는 마지막 사례에서 했던 것처럼 다시 한 번 직접적인 고조파 자극 또는 직접적인 고조파 사용으로 상부 후두 신경의 외부 분기와 측면에 있는 경동맥을 보살피는 것으로 상극을 마무리할 것입니다. 활짝 열려, 됐습니다. Forcep과 Bovie 부탁드립니다. 그래서 우리는 이것의 측면 측면으로 진행하기 전에 몇 가지 더 작은 isthmic attachments를 할 것입니다. 그래서 저는 이리로 오라고 말하고 싶습니다. 저게 진짜 피라미드 엽이 바로 저기에 있을 수 있잖아요, 보이시나요? 여기로 조금 더 올라가는 것 같아요. 네, 이걸 집어 올리시겠습니까, 음, 그 근육입니까? 흠. 저는 그 위에 근육이 있다고 생각합니다. 그래 나도 그래, 나에게 윙윙 거리게. 나는 그것이 바로 여기 어딘가에서 끝난다고 생각합니다. 그래, 여기 있어. 좋아요, 그러면 여러분은 그것을 기관에서 떼어내고 싶을 것입니다. 네, 저기 꽤 염증을 일으키는 피라미드 엽이 있습니다. 우리는 위쪽 정중선에 있고, 우리가 피라미드 엽이라고 부르는 것을 약간 볼 수 있습니다. 나를 윙윙 거리게. 좋다. 자, 이제 우리는 중간 정맥이 있는 곳으로 측면으로 나올 것입니다. 그러니 저기 저기 리치, 가이어 박사에게 직각으로 잡아. 바로 여기 보이는 것 같아요. 네. 이것은 갑상선에 대한 측면 근육 부착물입니다. 이 시점에서 우리는 신경, 즉 재발성 후두 신경의 측면에 있습니다. 더 많은 측면 부착은 여기, 흡입 부탁드립니다. 땅콩 주세요. 핵심은 거기에 있는 땅콩입니다. 예. 몸을 기울이면 됩니다. 그래서 아래쪽 기둥에 몇 가지 거친 부착물이 있습니다. 이 음식을 먹은 후 부갑상선 하부 부위를 검사합니다. 좋다. 좋아, 이걸 바꾸자. 바로 여기, 바로 여기. 집게 주세요. 여기 림프절 패킷이 있습니다. 그래서 우리는 그것을 끝내고 여기에 점들을 연결해야 합니다. 그래서 저는 바로 여기 리치를 데려갑니다. 그래서 우리는 다시 기관을 넘어 왼쪽이 아닌 오른쪽으로 돌아왔습니다. 그리고 이제 우리는 저기 기관을 완벽하게 만들었습니다. 보비, 부탁해요. 이 패킷, 지방 패킷은 다시 한 번 레벨 6, 기관전 또는 중앙 목 림프절입니다. 자, 이제 해부를 마치고, 바로 여기로 오셔도 됩니다. 그리고 여기서부터 우리는 올바른 재발성 후두 신경에 대해 조금 더 생각하기 시작합니다. 우리는 여전히 그 신경에 약간 내측이고 피상적입니다. 깨끗 하 고 마른 거 즈, 신경 모니터를 부탁 드립니다. 신경 모니터를 4개까지 돌릴 수 있습니까? 4. 고마워, 팀. 이것이 바로 오른쪽 재발성 후두 신경의 자극입니다. 그래서 저는 이 림프절 패킷을 바로 여기, 직각 리치, 오른쪽, 어쩌면 조금 더 높게, 바로 여기에서 마무리할 것입니다. 그 뒤에 있는 기관으로 내려갑니다. 좋다. 좋다. Forcep은 나에게, Bovie는 Rich에게. 다시. 자, 이제 우리는 그 꽃자루와 신경이 삽입되는 곳을 보기 시작할 지점으로 돌아왔고, 그래서 우리는 신경 해부를 할 수 있습니다. 그래서 우리가 할 첫 번째 일은 위쪽 기둥 전체가 아래로 내려갔는지 확인하는 것입니다. 어쩌면 조금 더 많은 일을 할 수 있을지도 모릅니다. 리치에게 직각으로 해주세요. 우리는 바로 여기에서 지협을 약간 제거할 것입니다. 우리는 그녀의 염증, 그녀의 하시모토의 염증에 대한 증거가 늘어나고 있다는 것을 보기 시작했습니다. 좋아요, 흡입 부탁드립니다. 켈리 한 명 더 주세요. 잠깐 동안 리치가 바로 저기 흡입했다. 이제 우리는 오른쪽 상부 기둥인 신경 모니터를 조금 더 아래로 당기고 있습니다. 당신은 바로 여기 이 물건 바로 밑으로 오고 싶어합니다. 예, 내측에 있는 것을 잡지 마십시오. 잘 했어요. 완벽. 2-0 동점, 그리고 집게, 알았어. 네. 직각 제발, 리치에게. 바로 여기 아래에 있습니다. 칼 주세요. 이거 묶어줘, 리치. 자, 다시 퍼집니다. 가위, 넵 집게. 우리는 힘을 내지 않습니까? 우리는 그것을 묶어 두지 않습니까? 자, 그럼 시작하겠습니다. 어쩌면 그 배가 넥타이에 있지 않을 수도 있습니다. 몰라요. 예, 알아요. 리치에 미디엄 클립으로 부탁 드립니다. 넥타이 뒤에 클립을 끼우기만 하면 됩니다. 흡입구를 뒤로 당겨주세요, 캣. 다시 원하십니까? 뒤로, 네. 잘 했어요. 좋아, 흥미 롭다. 여전히 피가 흘리고 있습니다. 뭔가 이상합니다. 다른 클립이 있습니다. 집게 주세요. 집게. 여기. 클립을 원하십니까? 잘 했어요. 잠시 기다리다. 그거 알아? 이거 좀 들어봐 리치, 난 밑바닥부터 올게. 그래 됐어. 흡입, 가위. 우리는 여기서 더 이상 내려가고 싶지 않은데, 왜냐하면 거기가 반복이 끼어들 수 있는 곳이기 때문입니다. 좋아, 좀 해봐도 돼? 잠깐만요, 리치 제발. 좋아요, 그리고 이거 여기까지 올라와야 해요, 좋아요. 그리고 신경 모니터 부탁합니다. 좋아, 직각으로 리치에게 부탁해, 그걸 말리자. 당신은 이 리치를 당신의 손이나 땅콩으로 잡고 싶을 수도 있습니다, 왜냐하면 켈리가 당신을 최대한 도와주지 않기 때문입니다. 그래서 우리는 바로 여기로 와서 아래쪽 기둥을 마무리할 것입니다. 그것을 제외하면 됩니다. 흡입 부탁합니다. 여기서 조금 떠들썩하게 해주세요, 리치 제발. 이 갑상선을 계속 유지하세요. 땅콩이나 거즈가 아닙니다. 그리고 그것을 조금만 백업하십시오. 직각으로 해주세요, 땅콩으로 위로 당겨서 이제 이것을 가져 가십시오. 조화롭게도, 우리는 이 시점에서 여전히 재발성 후두 신경의 약간 내측에 있습니다. 보비, 부탁해요. 그리고 신경 모니터 부탁합니다. 흡입, 정확히 맞습니다. 아주 좋아, 리치. 여기 피가 흐르는 작은 것이 있습니다. 작은 클립 좀 주시겠어요? 좋아요, 지금 당장 저는 재발하는 후두 신경, 두 번째 집게 주세요, 여기 갑상선의 꽃자루 바로 아래에서 올라오고 있다는 것을 압니다. 여기, 꽃자루 바로 바깥에 우월한 ... 파라? 정확히는 부갑상선입니다. 그러니 보비, 리치에게 부탁합니다. 그러니 여기 표면을 만드는 것만으로도 매우 조심하세요, 리치, 왜냐하면 신경은 바로 우리 아래에 있기 때문입니다. 그래서 우리는 부갑상선을 떨어뜨리기 위해 갑상선 캡슐을 풀어줄 것입니다. 그냥 빡빡합니다. 네, 맞습니다. 거기 들어가지 마, 왜냐면 거기가 신경이 쓰이는 곳이니까. 좋아, 신경 모니터. 부갑상선이 있습니다. 저기 보이나요, 매트? 예. 파인 켈리, 제발. 거기에서 조금만 당길 수 있습니다. 정말 고마워요. 이제 우리는 부갑상선의 내측을 절개하여 재발하는 후두 신경을 위해 갑상선 꽃자루 바로 아래를 해부하고 있습니다. 신경 모니터를 돌리면 두 개로 줄었습니까? 확인해볼게요, 아직 4시쯤 돼요. 아, 두 개로 줄일 수 있습니다. 고급 켈리 좀 드셔도 될까요? 그리고 저기, 저기 하얀색, 제 생각에는 오른쪽에 있는 재발성 후두 신경입니다. 그렇군요. 직각 부탁드립니다. Rich에게 조화롭게 해주세요. 그러면 팁과 함께 해당 단락이 떨어집니다. 그냥, 그냥만. 자, 완벽합니다. 너무 느린가요? 좋다. 자, 그래서 우리가 그 물린 부위를 가지고 한 것은 부갑상선을 해부하는 것이었습니다. 그리고 여기 바로 저기에 재발하는 후두 신경이 있습니다. 올바른 각도를 가질 수 있습니까? 그리고 2-0 무승부입니다. 좋아요, 잘 잡아주셔서 감사합니다. 그래서 우리는 이 시점에서 신경 바로 위와 측면에 있지만, 우리는 매우 가깝습니다.세. Rich는 올바른 각도를 취할 것입니다. 조금만 당겨주세요 매튜. 미디엄 클립으로 부탁 드립니다. 다시 한 번, 중간 클립이 환자에게 머물지 않습니다. 넥타이만 있으면 됩니다. 당신이 무엇을 시도해보십시오, 그래 그것을 시도하십시오. 칼 주세요, 펼치세요. 잡았다. 잘 했어요. 좋아요, 감사합니다. 그리고 또 다른 클립을 주세요. 넥타이를 믿지 못하시나요? 저 있잖아요? 너무 가깝습니다. 빡빡하지 않은 거 알겠죠 리치? 빡빡하지 않습니다. 가위. 집게. 바로 거기에 순환하는 후두 신경이 있습니다. 땅콩 주세요. 마태, 저기 보이니? 바로 저기 저 하얀 구조물이 있습니다. 예. 흡입. 집게. 리치, 잠깐만요. 고맙습니다, 바로 거기에 넣으십시오. 직각 부탁드립니다. 그리고 2-0 동점 부탁드립니다, 켈리. 2-0 무승부. 감사. 그 땅콩을 저기 조금만 잡아당겨요, 리치, 그리고 이걸 넥타이 이쪽에 놓을게요, 그리고 신경 모니터는 가이어 박사님께 부탁드려요. 좋아요, 흡입입니다. 바로 저기, 보세요, 바로 여기. 좋아, 리치에게 직각으로 부탁드려요. 완벽해요, 칼 주세요. 여기 갑상선의 꽃자루가 있는데, 우리가 신경을 위로 올리고 멀리 올릴 때 신경에 매달려 있습니다. 가위, 집게와 흡입을 부탁드립니다. 보비 부탁드려요. 좋아요, 켈리. 이제 우리는 신경이 후두에 삽입될 때까지 신경을 추적할 것입니다. 가위를 주세요. 우리는 신경 바로 위의 조직을 약간 잘라서 시각화할 수 있습니다. 그러니까 신경이 있는데, 다시 한 번 말씀드리지만, 오늘 세 번째나 네 번째로 여기 신경 바로 위에 작은 혈관이 생겼습니다. 바로 여기, 그렇죠? 네. 저기부터 가게 해줘, 그래야지, 내가 좋은 켈리를 가질 수 있을까? 그래서 우리는 먼저 그 조직을 신경에서 분리한 다음 결찰할 것입니다. 여기가 바로 우리가 반대편에서 신호 손실을 입은 곳입니다, 그렇죠, 리치? 아주 빡빡하죠? 직각, 신경 모니터. 2-0 타이 업, 신경 모니터 주먹. 그래서 이것은 조금 더 강력하거나, 조금 덜 붙어있거나, 아니면 둘 다였습니다. 리치, 그냥 집게를 가지고 기울이세요, 거기 있습니다. 그걸 끌어내리고 싶지 않아요, 저렇게 당기고 싶어요, 그래요, 저기요, 바로 저기요, 완벽해요. 그리고 직각을 제발, 가이어 박사님께. 흡입, 그 실크 바로 아래에. 네, 약간의 틈을 찾았습니다. 글쎄, 나는 당신이 조금 중간 단계로 갈 필요가 있다고 생각합니다. 글쎄요, 이제 당신은 너무 내열합니다. 좋아, 완벽해. 칼 주세요, 제발요. 가위를 주세요. 실은 작은 클립으로 부탁합니다. 그리고 제발 그 얘기를 해봐, 리치. 감사합니다. 힘입, 알았어. 이제 우리는 신경이 갑상선에 실제로 붙어있는 마지막 작은 조각을 가지고 있습니다. 이것은 특히 환자가 염증성 갑상선 질환을 앓고 있을 때 가장 어렵습니다. 땅콩 제발, 바로 저기 보세요, 오른쪽으로 가세요, 여기 신경이 갑상선으로 바로 들어가고 있습니다. 실제로 갑상선이 심지어 측면에 있어 더욱 어렵습니다. 그리고 염증이 생긴 갑상선에서 출혈이 있습니다. 그러니 여기 부탁 하나 해줘, 리치, 그냥 저기 잠깐만. 완전히 내려갔나요? 네, 넘어졌습니다. 그래. 여기 잠깐만요, 리치. 우리는 단지 새로운 코드가 필요합니다. 좋은 켈리 좀 드셔도 돼요? 리치, 이걸 저기 잡을 수 있다면, 땅콩으로도 말이야. 오 네, 이 모든 것이 여기에 있습니다. 흡입 부탁합니다. 그러니까 하시모토 환자에게는 드문 일이 아닌, 이 특별한 환자의 경우, 신경이 완전히 석고로 되어 있습니다. 예. 예. 바로 여기 갑상선에. 자, 여기 리치, 당신도 여기로 오게 할 거예요. 흡입. 감사합니다. 그리고 저는 그것을 갑상선과 분리하려고 시도하는 것이 좋은 생각이 될 것이라고 생각하지 않습니다. 그래서 우리는 그것을 바로 거기에 남겨 둘 것입니다. 신경 모니터 부탁합니다. 따라서 빨간색 코드가 올라갔을 때 알려주십시오. 여기에 빨간 줄이 있습니다. 대. 자, 이제 댄 씨에게 이걸 전해드리겠습니다. 그리고 당신이 대체 할 수 있다면... 여기 서 있으시죠? 예, 우리는 이것을 제자리에 수건으로 고정할 것이므로 저것을 꺼냅니다. 그리고 댄, 괜찮으시다면 낡은 것을 당신 쪽으로 끌어당기는 것만으로도 괜찮습니다. 네. 흡입. 깨끗 하 고 마른 거 즈를 올려 주세요. 좋아요, 바로 여기 매튜입니다. 거기 손가락을 조심해, 리치. 집게, 다른 집게를 가질 수 있습니까? 네, 바로 여기에 있습니다. 감사. 그것이 우리의 신경 모니터입니다. 그래서 갑상선 절제술 후 재발성 후두 신경 마비를 다루는 후두과 전문의와 이야기를 나눠보면, 그들은 신경을 분리하거나 희생하지 않았을 때 영구적인 재발성 후두 신경 마비의 가장 흔한 원인은 하시모토 환자에게 있다고 말할 것입니다. 그리고 우리는 지금 그것을 보고 있습니다. 갑상선은 신경에 매우 밀착되어 있기 때문에 신경이 후두로 삽입되는 지점은 부상, 견인 손상에 가장 취약한 지점입니다. 한 번만 더 던져볼게, 리치. 흡입. 음, 칼, 제발. 이거 재장전해 주시겠어요, 켈리? 거기 손가락 조심해, 제발 매트. 아, 물론이죠. 그리고 집게. 그리고 집게. 이것은 종양에서 멀리 떨어진 곳에 남아 있는 갑상선 조직의 일부일 뿐이며, 신경이 갑상선 조직에 부착된 곳에 남겨두고 있습니다. 스티치 해주세요. 그래서 저는 신경이 어디로 흐르고 있는지 보고 있습니다. 그래서 신경은 바로 저기 후두로 삽입되고 있습니다. 우리는 이 갑상선 조직을 가능한 한 많이 끌어당겨서 완전한 절제술을 받을 것입니다. 그리고 집게를 가져갈 수도 있고, 아니면 제 리치를 가져갈 수도 있고, 그 갑상선 조직을 잡을 수도 있습니다, 그래서 우리가 그것을 묶을 때, 여기 우리의 신경이 있습니다. 내 기계가 마음에 들지 않나요? 당신은 그것을 사랑합니까? 꽤 멋져요 아니, 그건 마치, 당신은 비트를 놓치지 않습니다, 그렇죠? 지혈을 기다리며 가만히 서 있는 것이 아니라, 6개의 새로운 키트를 개봉하고 있습니다. 그들은 수술실 반대편에 있는 사람들을 부르고 있습니다, 그렇죠? "그냥 코드가 필요해"라고 말하잖아요. 중학교 전기, 그렇죠? 네. 지휘하는 무언가. 글쎄요, 재밌는 건, 이런 일이 일어난 이유는 한 번쯤 그런 일이 일어났기 때문이죠, 물론 저는 방금 설명한 일을 하고 있었어요, 예를 들어 불평하고 요구하는 것처럼, 그리고 저를 도와주던 신경외과 인턴이 신경을 자극하기 시작했어요. 그리고 당신은 "알았어. 저는 '오 고마워요'라고 생각해요. 마치 뇌 외과 의사인 것처럼요. 네, 맞습니다. 그리고 나는 그렇지 않다. 좋아요, 여기 바늘이 있습니다. 감사합니다. 일반 외과 의사. 예. 집게 좀 드셔도 될까요? 그리고 이것을 자르기 전에, 이것은 무엇입니까? 맙소사, 와우. 알아요. 그것은 기록적인 시간과 같습니다. 칼 주세요. 칼, 맞아요. 여기 마지막 사진에서, 여기 후두에 삽입되는 신경이 있습니다. 우리는 8자 모양의 2-0 실크 봉합사로 봉합했는데, 갑상선 조직이 막혀 있는 신경의 내측에 있는 다음, 이것을 나누고 결찰된 갑상선 조직을 신경이 후두로 삽입하는 바로 그 곳에 남겨둘 것입니다. 이 갑상선 조직에 또 다른 바늘땀이 필요하다면 그것도 할 수 있습니다. 칼이 돌아왔습니다. 보비, 부탁해요. 리치, 받아도 돼, 그리고 나서 여기까지 올라와, 알겠지? 그걸 당기세요. 여기에? 그래, 신경이 곤두섰으니 여기까지 내려오지 않도록 주의해. 좋아, 나에게 윙윙 거리게. 그런 다음 매우 조심스럽게 분리할 수 있습니다. 실제로 스티치를 해주세요. 거기 한 땀 꿰매자, 피가 너무 많이 나니까. 2-0이 되고 있습니다. 그것은 대부분 ... 그리고 우리는 이 갑상선 잔여물에 지혈을 위해 마지막으로 8이라는 작은 숫자를 붙이고 있습니다. 잠겨 있는 것 같아요, 아니에요. 가위. 니들이 돌아옵니다. 감사합니다. 좋아, 잠깐만요 리치, 흡입. 그래서 당신은 이 마지막 조금을 놓아야 합니다. 기관으로 내려가서 기관으로 내려가야 합니다. 좋아요, 기관에 들어가지 마세요. 좋아. 여기에서 버즈를 주세요. 나를 윙윙 거리게. 이제 우리는 갑상선과 기관이 맺는 최종 부착물을 나누고 있습니다. 우리는 재발하는 후두 신경에서 멀리 떨어져 있습니다. 윙윙 거리면 Bovie의 열을 사용하여 이 작업을 수행할 수 있습니다. 보시다시피 신경이 후두로 들어가는 갑상선 조직의 아주 작은 잔해가 남았습니다. 조금 버즈를 주세요. 그리고 기관으로부터 조금만 떨어져서 리치, 됐어요, 좋아요. 그리고 이 표본은 이전 표본과 약간 다르게 보일 것인데, 왜냐하면 우리는 기관전과 중앙 목 림프절이 연결되어 있기 때문입니다.

챕터 10

자, 이제 여기에 입력해 보겠습니다. 자, 저기 갑상선이 있고, 여기 클램프는 오른쪽 상극에 있습니다- 그리고 이것들은 우리가 갑상선과 함께 절제한 기관전(南民) 또는 중앙 목 림프절(central neck lymph nodes)인데, 왜냐하면 그것들은 바로 여기 있는 종양에 바로 인접해 있기 때문입니다. 여기는 림프절이고, 여기는 종양입니다. 왼쪽 갑상선 엽, 오른쪽 갑상선 엽, 오른쪽 상극. 그래서 우리는 여러분이 그것을 표시하도록 할 것입니다. 감사합니다. Bovie - 지혈이 있습니까?

챕터 11

예, 당신의 편부터 시작하십시오. 바로 거기 잡아. Tisseel 또는 Vistaseal을 좀 주시겠습니까? Vistaseal: 예. 표본을 무엇이라고 부르고 싶습니까? 중앙 목 림프절이 부착된 전체 갑상선이며 오른쪽 상극에 스티치가 있습니다. 관개, 그 혈전의 일부를 청소하십시오 ... 그래서 우리는 왼쪽 열등한 부분을 잘 살펴 보았습니다 ... 뭐가 좋을지 알아요, 댄? 그녀가 깨어나기 전에 언제든지 PTH 수치를 위해 3cc의 혈액을 뽑을 수 있습니까? PTH, 맞아요. 그렇게 하면 우리가 깨어났을 때 갇힐 필요가 없습니다. 그래서 우리는 수술 후 그녀의 부갑상선 수치를 확인할 예정인데, 왜냐하면 우리는 그녀의 모든 부갑상선을 잘 볼 수 없었기 때문입니다. 그리고 우리는 그녀가 수술 후 얼마나 저칼슘혈증에 걸릴 가능성이 있는지 알고 싶습니다. 바로 거기에 하나가 있는데, 멋지고 실행 가능해 보입니다. 저거 보여요? 네 네. 그래서 우리는 적어도 하나는 좋지만 수술 후 그녀의 PTH가 얼마인지 보고 싶습니다. 신경 모니터. 좌측 재발성 후두 신경 기능 검사. 한 번 더 관개해 드릴게요. 네, 피가 전혀 보이지 않습니다. 나는 확신하지 않는다. 발살바 좀 드실 수 있을까요? 발살바 부탁드려요. 좋아 보인다. 약간의 물이 들어 있는 Valsalva 아래에서 지혈을 확인합니다. 너 올라갔어, 댄? 네. 감사합니다. 숨을 쉴 수 있습니다. 좋아 보이네요. 이제 반대편을 확인해보자. 오른쪽 상부 기둥. 그래서 이제 우리는 지혈과 몸집이 작은지 확인하고 있습니다. Forcep, 또는 Bovie. 더 나쁘게 만든 것 같아요. 기관에 구멍을 뚫지 않도록 주의하세요. 좋아, 좋아, 땅콩, 관개. 부착된 중앙 목 림프절, 집게. 일어나면 알려주세요 댄, 일어나시죠? 네. 대. 숨을 쉴 수 있고 멋져 보입니다. Vistaseal을 해동하고 있습니까? 예, 해빙 중입니다. 그래. 그래서 이 특별한 환자의 경우, 염증이 더 심하고 진물이 조금 더 나왔기 때문에 Vistaseal이라는 추가 밀봉제를 Surgicel과 함께 땅콩 주세요. 그리고 내가 그냥, 오 그건 어디서 온 거지? 아, 반대편. 바로 여기에 이거 잡아. 그래서 여기서 몇 가지를 보여드리자면, 우리가 Vistaseal을 기다리는 동안 이것은 우리가 그 자리에 남겨둔 갑상선의 작은 잔해입니다. 저기 바로 아래에 있는 재발성 후두 신경입니다. 그리고 여기 바깥쪽에는 오른쪽 상부갑상선이 있는데, 후두로 삽입되는 신경 바로 옆에 있습니다. 제발 좀 얘기해줘. 좋아요, 여기서 피가 나지 않는지 확인하고 싶습니다. 좋아 보이네요, 우리는 상부 기둥을 확인하고 있습니다. 이 작은 것을 확인합시다, 피를 흘리고 있던 그 작은 것을 기억하십니까? 괜찮아 보인다고 생각합니다. 이쪽 반대편을 확인해보자고, 왜냐면 우리가 조금 봤으니까, 저기 좀 잡아둬. 갑상선 절제술 절차가 끝날 때 지혈을 확인하는 데 약간의 시간을 할애하는 것이 매우 중요하다고 생각합니다. 보비 좀 드셔도 돼요? 제 생각에는 이 잔재의 가장자리에 있는 것 같아요. 리치, 바로 여기, 보이지? 좋아요, 그리고 저기 아래쪽 왼쪽 부갑상선이 있습니다. 집게. 그럼 Surgicel을 가져갈게요. 예, 그것은 여전히 얼어 붙은 한면입니다. 좋아요, 그래서 우리는 Surgicel을 위쪽 기둥에 있는 잔여 조각 바로 위에 배치할 것입니다. 아래쪽 극에 있는 또 다른 조각, 아래쪽 부갑상선 바로 위에 있습니다. 사실 저는 여기 중앙 목 절개를 한 곳에, 그리고 부갑상선 위에 하나를 더 넣을 것입니다. 거기 있어도 돼, 왜냐면 2초 후에 비스타씰을 넣을 테니까, 리치. 어때? 좋아 보인다고 생각합니다. 이것이 바로 피브린이며, 이를 밀봉하는 데 도움이 되고, 약간의 지혈을 생성하고, 우리는 양쪽에서 이를 수행할 것입니다. 좋아, 그러니까 그냥 부드럽게 잡아, 리치. 저는 그것이 기관이라는 것을 압니다. 사실 괜찮을 것 같아요. 나는 여기에 그것을 넣었다. 우린 잘하고, 잘하고 있어. 그래서 남은 부분에 있는 Surgicel 조각, 위쪽 기둥의 조각, 그리고 아래쪽 기둥에 있는 작은 조각도 있습니다. Tisseel을 복용하고 남은 것을 복용한 다음 다시 한 번 매우 효과적인 지혈제인 Tisseel의 나머지 부분을 복용하겠습니다. 집게 주세요. 그리고 우리는 4-0 Vicryls를 이길 것입니다. 감사합니다. 우리가 중앙 목이나 기관전 림프절 절제술을 한 곳에서 약간의 추가 Surgicel을 받았습니다.

챕터 12

여기 sternohyoid가 있습니다. 거기, 그것이 우리가 원하는 것이라고 생각합니다. 그래서 정말 작은 물기, 그리고 바로 거기에 있는 AJ를 조심하십시오. 먼저 거기에서 약간의 근육을 얻을 수 있습니다. 아니요, 그 어느 것도 없습니다. 조금만, 네, 완벽합니다. 고맙습니다, 제가 직접 거기 정맥의 가장자리를 조금 얻었습니다. 다시 한 번, sternohyoid에 너무 큰 물기를 갖지 않는 것이 매우 중요하며, 환자가 삼킬 때 잡는 감각을 가질 것이기 때문에 Rich, 저 위에 하나를 넣을 수 있습니다. 잘라주세요. 아기 복부를 가질 수 있습니까? 캣 좀 다시 불러올 수 있겠니? 아마도 여기에 하나 더 있을 것입니다. 집게 주세요. 여기 보자 리치, 어쩌면 여기 근막의 작은 가장자리처럼, 보이지? 그렇게, 좋아. 잘라주세요, 좋아요. 갑상선을 다시 내려놓아도 될까요? 그리고 우리는 각각 Addison과 Dan을 데리고 그녀의 턱을 가슴까지 기울이고 턱이 곧게 펴지도록 할 수 있다면 대칭으로 닫을 수 있습니다. Vicryl 제발 복용하겠습니다. 가방이 내려졌습니다. 좋아요, 그리고 괜찮으시다면, 오 안녕하세요. 사실 하나 가져갈게요. 턱을 가슴까지 살짝 내리기만 하면 된다. 그래서 저는 항상 판형체 스티치를 할 때 피부를 오므리지 않도록 하는데, 이는 진피를 근육에 붙이는 것을 의미하기 때문에 흉터가 잘 치유되지 않기 때문입니다. 그러니까 당신은 절대적으로 근육을 원합니다. 그것에 대해 브리핑합시다, 여러분. 중앙 목 림프절이 부착된 전체 갑상선입니다. 오른쪽 상단 기둥에 스티치. 잘라주세요. 여기서 이 바늘을 잘라낼 수 있어, 바늘 뒤로, 캣. 그리고 판형질과 피부 사이에 깊은 피부 봉합사를 추가로 넣지 않았다면 이것이 얼마나 많은 긴장을 받았는지 알 수 있습니다. 그리고 여러 겹을 넣는 것에 대한 흥미로운 점은 때로는 처음에는 약간 울퉁불퉁해 보이지만 실밥이 녹고 붓기가 가라앉으면서 모든 것이 사라지고 훨씬 더 좋아 보인다는 것입니다. 그래서 나는 넣을 것이다 ... 한 명 더? 네, 어쩌면 여기에서도 좋아할 수 있습니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 제 생각에는 중앙선에 피상적인 선수가 하나 더 필요하고 여기에 선수가 하나 더 필요하다고 생각합니다. 바늘이 다시 돌아오고 있습니다. 알겠어요, 알겠어요. 걱정 마세요. 좋습니다. 다른 질문 있으신가요? 다들 잘하셨나요? 우리는 잘합니다. 좋아요, 대단히 감사합니다.

챕터 13

그래서 이 환자에서 우리는 기관전 림프절 절제술을 했습니다. 이 부위에 위치한 림프절은 매우 약간 비정상적으로 보였는데, 이는 염증과 일치하거나 악성 종양과 일치할 수 있습니다. 이 림프절은 절제되어 분석을 위해 병리학으로 보내졌지만, 하시모토 환자가 이 부위에 림프절이 커지는 것은 드문 일이 아닙니다. 환자는 갑상선의 염증과 혈관을 가지고 있는 것으로 확인되었는데, 이는 하시모토병의 진단과 다시 한 번 일치합니다. 그리고 이 특별한 경우에서, 우리는 신경이 후두에 삽입된 곳에 갑상선 조직의 작은 잔해를 남겨두어 후두에 삽입될 때 재발성 후두 신경이 손상되지 않도록 했습니다. 또한 종양 자체가 갑상선 내에 잘 억제되어 있는 것처럼 보였고 근육이나 기관의 침범은 없었다는 점에 주목했습니다.