橋本甲状腺炎の背景下で乳頭状甲状腺がんのための開腹全甲状腺摘出および中枢頸部解離術

第1章

私の名前はアントニア・スティーブンで、マサチューセッツ総合病院の内分泌外科医です。私は甲状腺および副甲状腺の手術を専門としており、専門的に甲状腺および副甲状腺の手術を行っています。本日は23歳の患者に対して全甲状腺切除術を行います。彼女は橋本甲状腺炎(甲状腺の炎症性疾患)の既往があり、最近甲状腺の地峡、つまり両葉の間の橋に甲状腺結節があることが確認されました。この結節の生検で乳頭状甲状腺癌が確認されました。患者には全甲状腺摘出術と中央頸部リンパ節探査を推奨しました。この手術中、まず患者さんを手術室に運ぶ計画を立てます。彼女は手術台に仰向けで置かれます。手術中に反回神経の機能を監視するために、声帯の隣にセンサー付きの気管内チューブを設置します。全身気管内麻酔が誘導されると、患者の腕は体の横にたたまれ、首は穏やかに過伸展されます。その後、腫瘍の位置を確認して超音波検査を行います。以前、術前部位の皮膚のしわの切開部にマーキングしており、その切開部が腫瘍と地峡に隣接していることを確認し、最大限の露出を得られるようにします。また、甲状腺の検査や、術前超音波検査の際に甲状腺周辺のリンパ節の有無も調べます。超音波検査と切開部位の確認後、患者の首は通常の無菌方法で準備・覆われます。次に、皮膚の折り目に約3〜5センチ、この場合はおそらく4センチの切開を入れ、それを板筋を通して下へと運びます。手術の第一段階は、ストラップの筋肉と甲状腺の下にある部分を露出させることです。板蓋を通過すると、上および下下板蓋が持ち上がり、これらの弁のランドマークには上方の甲状腺軟骨と輪状軟骨、下側の胸骨切痕と鎖骨頭の上部が含まれます。上皮弁と下皮弁が持ち上げられたら、首の中央線でストラップ筋を分け、その後胸甲骨筋の付着部を甲状腺から分離します。次に、気管の上方の地峡の上下境界を解剖する予定です。この場合、気管前リンパ節と中央頸部リンパ節の摘出に関心があるため、下部地峡、無名動脈のレベルまで進み、地峡の下縁と気管直上の無名動脈の間の脂肪リンパ組織の全包を切除します。その後、左上極へ進みます。左上極では、上喉頭神経の外枝である神経モニターを用いて注意深く識別します。上部の極を下ろすときは、その神経を傷つけないように注意し、神経モニターを使って輪甲状筋の痙攣を観察し、神経の位置を正確に特定し、損傷を防いでいます。上極を結紮し、甲状腺を上に回し、下極を剥離して下副甲状腺を保存します。この時点で、中央頸部の郭清も完了し、以前切除した気管前リンパ節と接続します。次に、気管食道溝内で特定した回帰喉頭神経を、怪我をしないように注意しながら喉頭の奥へと辿り、さらにその側の上副甲状腺も保存します。多くの場合、神経が喉頭に入り込む部分に甲状腺の小さな残骸が残ることもあります。特に橋本病や炎症性甲状腺疾患があるケースではなおさらです。その後、左回帰喉頭神経の信号が無傷であることを確認した後、右側に進む予定です。同様に右側では、上喉頭神経を傷つけないように注意しながら上柱を下ろします。甲状腺を内側に回し、甲状腺の下極を剥離し、右側の下副甲状腺も保存します。次に回回喉頭神経を特定し、神経を喉頭に挿入する部分まで慎重にたどりますが、再び甲状腺組織の小さな残存部分が残っている可能性が高いです。その後、ボビー電気焼灼法を使って甲状腺と気管の付着部を分離します。その後、胸骨舌骨筋と頸蓋骨に断続的に4-0 Vicryl縫合糸で首を閉じます。また、4-0ビクリルを使い、垂直埋設縫合糸の深い皮膚層を敷き、5-0モノクリル皮下縫合糸で皮膚を閉じます。ステリストリップが挿入され、患者は全身麻酔から目覚めます。

第2章

ですので、再び位置を決めます。腕をたたんで、首を伸ばし、首を伸ばす前にすでに首に印をつけて、適切な皮膚のしわを識別できるようにしています。それでは超音波検査を行います。この患者は地峡性乳頭状甲状腺がんで、その間は両葉をつなぐ橋です。より小さな乳頭状甲状腺がんには、半甲板切除術が適切かもしれませんし、この腫瘍はその大きさ基準を満たしています。しかし、真ん中に位置しているため、全甲状腺切除術を行わなければなりません。ここが腫瘍、この暗い塊です。ここが気管、つまり気管です。つまり腫瘍は気管の真上、つまり甲状腺の地峡に位置しています。こちらが腫瘍です。少し右に寄ったところです。彼女の甲状腺はこちらにある。患者さんが橋本病という甲状腺の炎症性疾患と診断されているため、見た目が少しばらつきがあります。そしてこちらに移動すると、ここが甲状腺の左葉です。またしても、橋本家のせいで異質な存在です。左頸動脈はこちらで、食道はこちらです。おそらくあそこに食道の温度プローブがあると思います。つまり、甲状腺の左葉、気管、甲状腺の理屈、右葉です。甲状腺全体が炎症のために不均一です。そしてここに乳頭状甲状腺腫瘍があり、周囲の甲状腺組織よりも濃い色合い、または低エコーです。詳細な超音波検査を受けましたが、明らかなリンパ節の腫大は見られませんでした。ただ、甲状腺周辺、特に甲状腺下極の上下、両側のリンパ節も調べます。ここでも頸動脈、ここに頸静脈、胸鎖乳突起があります。そして、切開部が甲状腺の地峡のすぐ上にあることを記録します。プローブを切開部に当てて、超音波で見て、地峡がここにあることがわかります。それが作戦の最良の露出になる。ご覧の通り、彼女は伸びているのでしわはあまり目立ちませんが、首のここにしわがあり、甲状腺切除には高すぎます。ここに来ると、彼女の自然な肌の輪郭が見え始めます。だから、彼女が伸ばしていない時は、実はこれが潜在的な折り目でもあることがわかりました。彼女はとても若いので、年配の人ほどはっきり見えないでしょう。でもここを見れば、自然な肌のラインが見えます。その皮膚のラインに切開を入れることは、傷跡の治りを良くするために非常に重要です。そして再び透明なChloraPrep溶液で準備し、その後3分間乾燥させます。これが音声神経モニターの刺激器部分です。だから麻酔に回して挿入してもらう。とてもシンプルなシステムです。彼はすべての電極をそこに差し込んでいます。そのうち2つの電極はETチューブから来ており、神経を刺激した際に電気活動を検出します。そのうち2つはグラウンド、1つは刺激装置です。合計で5つあります。

第3章

ここで触診して切開をするとき、胸骨の切欠跡を感じます。なぜなら、それが正中線になるからです。切開部を左右対称にしたいのです。対称性は傷跡の治癒において非常に重要です。横に切開があるなら、長さや見た目が全く同じでも、中央にあって対称な切開は、その人をイメージするときに目立ちにくくなります。だから私たちはいつもこれを対称的にしようとしています。そして再び、平均的な甲状腺のサイズで通常は3〜5センチの範囲としています。リンパ節を診ることになり、地嚢性腫瘍もあるので、5つ目に近づくつもりです。実は、4人に少し近づけようかな。両方に印をつけよう、いいか。準備ができたら休憩できるよ。あっち側の方が少し高く見えませんか?すみません。あれは少し高い位置に見える、わかる?そうだそうだ。でも肌のラインがあるから...大丈夫です。あそこに皮膚のラインが見えますか?みんな、タイムアウトの準備はいい?はい。大丈夫です。同じチームがここにいる。またしても、皮膚のしわに4センチの切開があります。この折り目内に収まるだけでなく、より明確な折り目、つまりマーキングピンの輪郭にも照合できます。この折り目は甲状腺から離れすぎて上がって使えませんでしたが、彼女の自然な肌の傾向、つまり自然な肌のラインの傾向なので、コントゥアに合わせていられます。繰り返しますが、これは切開部の美第に重点を置いています。まずは?はい。合計4センチ、片側に2センチずつ。いいケリーをもらうよ。すごくいいです。ナイフを下ろせ。

第4章

繰り返しますが、まずは凝固から始めます。ボビーのカット関数からではありません。今は真皮と皮下脂肪を詳しく見ています。今、彼はプラチズマを通過しています。そしてまた真皮です。そして今度はプラティスマ(屈膝筋)です。これがプラチスマの端です、良いですね。そして、ガイヤー医師が分けるプラスチスマ線維をもう少し持っています。それは小さな器だから、ただバザーを動かしていいんだ。はい、鉗子です。ショート・デベイキーズをお願いします。では、これからアビラティスマルフラップを持ち上げます。まずは板筋の下にある上頸静脈から始めます。上へ向かって、膝蓋のすぐ下にある前頸静脈を妨げないように注意しながら。皮弁の上部境界として甲状腺と輪状軟骨を探っています。リッチ、お願いだから高くいて。前頸静脈を避ける鍵は、膝蓋のすぐ下、すなわち高い位置に留まることです。深く入ると前頸静脈に入り込むリスクがあります。これが下板下弁です。これが私が拾っているプラチスマの端です。ガイヤー博士がその膝蓋骨のすぐ下をボービーで刺して、そしてここを貫通してるんだ。リッチ、ありがとう。電話してくれ。このフラップは前の患者よりも少し広範囲にします。なぜなら、彼女はがんと診断されているからです。この患者さんもそうです。そこで、甲状腺の周囲を見て、乳頭状甲状腺がんによく関与する中枢頸部リンパ節、すなわち甲状腺の周囲のリンパ節を探ることを目指しています。再び鎖骨の上部と胸骨切跡の方を触ってみます。マット、それも触ってみる?もちろん。それで、私は...ここは軟骨、甲状骨輪状軟骨、そして鎖骨の上部と胸骨切跡に向かって下に向かっています。AJはここで少し目立ちにくいです。そうですね。でも、ここに一つ見えると思います。そう、そしてここに一つ、前頸静脈も。少し緊張を解きほぐさせてください。ですので、傷跡の治癒に関して注意すべきもう一つの点は、この切開部をあまり強く引き戻さないことです。だからこそ、私は少し気を抜いたのです。これが伸びて皮膚の端の虚血を引き起こすことがあるので、少し緊張を解放しています。ここで少しだけ取るね、これ見て?ああそうそう。では、今から中央線のストラップ筋を分けます。それらを互いに分けておきましょう。吸引をお願いします。ここは気管を触っています。これは私たちの中心線にとって良いランドマークです。そこに血管があるかもしれない。そこに見えるよ、そうだね。はい、前頸静脈で、正中線のすぐ左側です。また、そういったものに干渉したくありません。さて、次は胸骨舌骨筋に移ります。これは左側で、筋肉同士を分けています。実際には胸骨舌骨筋を分割するわけではありません。電話をくれ。そこに正中線がある。赤ちゃん腹部の検査をお願いします。マシュー、それ持っててくれない?リッチにハーモニックをお願いします。そして、ボービーよりも少しでも止血を良くするために、この最後の部分ではハーモニックを使います。だから、そう、それが完璧だと考えてみてください。今あなたがいる場所は素晴らしいです。そして胸骨切痕までまっすぐ下に行きます。腫瘍の下まで入って、気管前リンパ節と呼ばれる部分にアクセスできるようにしたいだけです。もう一つだけ。感謝感謝。そしてマシュー、君には来てほしい―そう、そうだ。中央の首のリンパ節に少し余分な露出が入っています。ここだよ、リッチ。今度はガイヤー先生の上に行くんだ。私もそれを持っていく。君もそれを取るから、そこで止まって。リッチ、ちょっとだけ照明を調整してもらえますか?再び右胸骨舌骨筋と左胸骨舌骨筋を分離し、甲状腺や周囲のリンパ節に触れることを続けます。甲状腺と輪状軟骨まで来ています。よし、腫瘍を触診していると思う。ちょうど中央線の位置だと思うので、まずガイヤー先生の側をやると思います。これを分けて考える。さあ行こう。彼は胸骨舌骨筋を握り、今度は胸骨舌骨筋を下の胸骨舌骨筋から分離します。その後、胸骨舌骨筋を下の甲状腺から分離します。ちょっと酔ってくれ、いいね。こっちに来て。はい、良いですね。そして、もう少し下にしてください。よし、今度はバイザーをくれ。素晴らしい、それから...そこに行って、持ち上げて。ここを押さえて、鉗子を少し後ろに引くといいですよ。それから鉗子のすぐ下、少しずつだよ、リッチ。腫瘍はすぐ下にあるから。この作業を行う際に注目すべき点の一つは、腫瘍が胸甲骨筋に侵襲していないかを確認することです。もしそうなら、腫瘍と一緒に筋肉も切除する計画を立てます。少し下がって、そういうことだ。ずっと上の方に。つまり、彼は胸甲骨筋を握っていて、甲状腺は私の鉗子のすぐ下にあります。そして鉗子を戻して、そういうことでいい。バイブ、ブザー。よし、わかった。よし、リチャードソンリトラクターを用意しよう。それは手放していいよ、リッチ。

第5章

マシュー、ここで止まってて。甲状腺腫瘍についてです。繰り返しますが、少し珍しいケースで、ちょうど2つの葉の真ん中にあります。ちょうどそこに。地峡のすぐ中だよ、そう。それでは、気管前、第2鉗子、または中央頸部リンパ節組織と呼ばれるものを、地峡のすぐ下から引き上げます。バザーをください。そのため、前回の手術では良性疾患のため、この手術は行いませんでした。まず最初にリンパ節の上の筋膜を開くことです。こちらに連絡してください。もう少し下に。では、リッチ、ここでよく見かけるものは何でしょうか?特に若い人たちによく見られるものです。知っていますか。静脈?胸腺だ。はい。ああ、タイムマス。あれは通り抜けられる。ああ、わかりました。はい。今は脂肪組織と、いわゆる胸腺組織が見えるだけです。ここが胸腺、脂肪組織です。胸腺には興味がない。私たちは胸骨の近くに存在する可能性のあるリンパ節に関心があります。あれは小さなリンパ節かもしれません。ハーモニックをお願いします。はい、それが私も考えていたことです。はい、確かにここにはいくつかの静脈があります。最後のケースで結紮しました。気管を触ってみます。ちょっとだけ持ってて。鉗子、もう一つ目の鉗子。あれは小さな結節のようですね。確かにそうです。電話してくれ。ここで少しだけバイザーをくれ、いいね。それから。。。よし。胸腺は下に置いておこう。こことあそこにブザーを鳴らしてくれ。だから、その状況を乗り越えてください。リッチ、ここで考えたいのは、地峡の下部の脂肪組織を甲状腺に向かって掃き上げることです。甲状腺で取り出してリンパ節がないか調べることができます。そこに小さな血管があるんですね。中くらいのクリップを撮りましょう。調和的。これは気管前リンパ節郭清と呼べるでしょう。ここで呼んでください、いいですね。そこだ、いいね。よし、ちょっとしたブーン。この段階では気管の側面に誤って入らないように非常に注意しなければなりません。なぜなら、そこに反回喉頭神経があるからです。完璧です、こちらが気管です。これは気管前リンパ節パケットで、中央頸部リンパ節の一部であり、レベル6リンパ節とも呼ばれます。ちょっと待って、ちょっと見てみよう。あれは...あれは小さなノードのように見えます。また、気管から外れないように、こっちに留まっておきましょう。また、橋本病患者は炎症反応の一環として甲状腺周辺に良性リンパ節を持つことがあることも覚えておくことが重要です。それを片付けてくれる?これらのリンパ節ががんなのか橋本氏病だけのものかはわかりませんが、それでもすべて切除する予定です。さて、ここ地峡に甲状腺腫瘍があります。気管前リンパ節のパケットはここにある。そこにリンパ節があって、少し出血しているのが見えます。私の目には、これらのリンパ節の多くは、がん性リンパ節ではなく炎症性リンパ節に見えると思います。しかし、最終的な病理結果が出るまでは確実にはわかりません。

第6章

マット、ガイヤー先生の上に行ける?ピラミッド型の葉を破壊しようとします。この患者さんはがんなので、できるだけ多くの甲状腺組織をクリアしたいので、気管挿管の様子を見守って、錐体葉を摘出するのを注意深く見守ります。ですので、ここにピラミッド状の葉がなんとなく見えます。見える?はい、とてもそうです。できるよ、あそこで止まるんだ。そう、それを下ろして。ブザーをくれ、いいね。今は甲状腺軟骨と輪状軟骨の上を塗り、上正中線からピラミッド葉と呼ばれる部分を剥がしています。ここにデルフィアンリンパ節と呼ばれるリンパ節もあるかもしれませんが、私は見たことがありません。リンパ節の関与ががんに関与することがあります。だからここで言いたいのは、上に向かって――そうですね。ブザーを鳴らして、その下のすぐ下でいいよ。これを自分の方に持って。だから少しだけ行って、バイズをください。また一人。つまり、輪甲状腺筋があります。はい、とても素敵です。他の事件で見たやつだ。だから、ガイヤー先生の正中上部を直角に下げなければなりませんでした。それらを見るために。これを自分の方に持って。そしてここの下に。いいね、いいね。小さなクリップをもらえますか?そうですね。よし、吸引だ。だからリッチ、ボービーを戻して、もう少し剥がしてくれ。だからここは高い位置にいて。筋肉に近づくなんて、絶対に避けたいです。ちょっと酔ってくれ、いいね。そしてそれを自分の方に持っていきましょう。ここであまり手を出さない方がいいですよ。出血し始めるかもしれませんが、少しだけ。はい、こちらが輪甲筋です。マーキングペンをお願いします。今は少し安心していいよ。前回のケースと同じように、気管はここにあります。甲状腺はここ、地峡腫瘍はここにある。最初のケース、良性疾患では、ここを解剖し、こちらが輪甲板筋です。今回は、このリンパ節パケット全体を地峡の下部から採取しました。ここで解離し、ここに沿って走っているのは、気管前リンパ節解離を完成させるために下りたい高さで、無名動脈です。じゃあ、ちゃんと感じられるか確認しよう。そうですね、気管の上だけに行くのですが、通常は無名動脈は見えませんが、私たちは感じることができます。そして、地峡の下縁と無名動脈の間の組織をすべて取り除きました。マシュー、それを感じたい?吸引。

第7章

では、まずあなたの側に回ります。そこで止まって、今度は胸甲骨筋をもう一度持ち上げている。ゆっくりと甲状腺の表面から胸甲骨筋を剥がし、次に上極のバズに近づきます。よし、そこで止まれ、胸甲骨筋だけだ、リッチ。いいえ、胸骨舌骨筋を押さえないでください。ああ、なるほど、そうですね。引っ込めが良くなり、素晴らしいです。ちょっと待って、ここで調べてみるよ。いいぞ、ここで。よし、またブーン、いいね。そしてまた分かれて、赤ちゃんの腹部リトラクターをもらえますか?この胸甲骨筋の一部、甲状腺軟骨に挿入される部分を、必要なら上極にアクセスするために使います。今のところ、彼女の中にはそれをしていません。なぜなら、今は効果的に引き込めるからです。少しブーンといった感じで、今、上部ポールの外側と内側の縁を解離しています。中はブザー鳴らすな、上喉頭神経があるからな。ここで受け取っていいよ、リッチ。まあ、その話は落ち着け。マットのリトラクターの下には、いや、いや。まだだ、ただ...若い人の場合、内側のエッジで2つ目の鉗子を使えますか?上極の内側の縁は輪甲状甲状腺筋に強く密着しており、上喉頭神経の解離がより困難になります。前の患者では、これがとてもきれいに分離されていました。覚えてるか、みんな?はい、そうです。そして今回は少し難しかった。どれだけ詰まっているか見てください。健康で若いからだ。普通サイズのケリーをもらえますか?私は通常のサイズのケリーを使って、上部ポールを足に向かって下に引っ込めています。そしてこのケリーをつけた瞬間、私たちは、すみません、輪甲筋のピクつきを聞いたり観察したりしたい時です。そこにそれが現れます。つまり、上喉頭神経、つまり外枝は、ちょうど内側かつ上方、つまり上極の内側端を進んでいます。よし、ガイヤー先生に直角で。はい、どうぞ。ここにある。中くらいのクリップをお願いします。そして私は閉めて下へ移動します。そこで再び、上部ポールの血管をクリップ、タイ、または両方で二重結合します。調和的。吸引をお願いします。大丈夫です。リッチ、その少し下から入ってきていいよ。上側のポールを少しだけ下げるところです。主血管はすでに2つのクリップで結紮し、上部の極にもいくつかの追加アタッチメントを付けました。そして今、上喉頭神経の外枝の下側に位置し、回回喉頭神経の挿入点の上側に位置しています。よし、だからリッチ、今やってはいけないのは、そこに入りすぎないことだ。そこに再発性が入り込むことがあるから。だから、ここでこの一口を食べていいよ。甲状腺をひっくり返すときに気管にくっつかないように、少しだけ地峡をきれいにします。今、左甲状腺鉗子を上方に引っ込めています。だから、ちょっと表面的な話だけど、リッチ、いいね。あまり時間をかけません。なぜなら、今度は側方の付着部、つまり通常中央静脈が見える部分に移るからです。ピーナッツ、お願い。では、下極に到達したら、ここで気管前リンパ節の解離(鉗子)と点をつなげていきます。ちょうどここに。よし。これらは横方向や下側、つまり下のポールの取り付け部分です。いいね、実はリッチより下に行きたいなら、そっと持ってて。ボービーの音量を15に下げられますか?だから今ちょっと気になっているんだけど、鉗子をお願いします、これが何なのか。あの白いやつ?それがリンパ節なのか、それとも副甲状腺なのか?ああ、わかりました。はい、はい、はい、はい。Paraのように。すごくパラみたいな感じで、リッチ、君の言う通りだよ。だから、私たちがやるべきことは、それを守ることだと思います。ありがとうございます。だから、これを優しく手に取ってください。そして、これらすべてを取り除くことを忘れないでください。これは難しいことです。下側副甲状腺を保存し、気管前リンパ節を摘出しようとしているのです。あっ、すみません、試してみよう。リンパ節を効果的に摘出するためには、血流脱出や下部副甲状腺を切除せずに慎重に両者を解剖する必要があります。はい、鉗子をお願いします。こちらに下側甲状腺があります。見えますか?マット、あれが見えますか?はい。ちょうどここに。だからそれを保存したいので、もう少し作業をしますが、これらすべてを取り除く予定です。だからこれを持って、リッチ。実はここでホールドしますが、副甲状腺とリンパ節の間に入ります。素晴らしいです。これが中央頸部郭清の際に下副甲状腺を保存する方法です。鉗子。それを君の方に持って、リッチ、優しく。リッチは今副甲状腺を患っている。さて、最後の一口はそこにあるよ。ここで回帰喉頭神経を引き上げないように非常に注意が必要です。それで、神経モニターを検査します。そして、今の神経モニターは何度に設定されているのでしょうか?2時だ。大丈夫です。3つまで設定できます。よし、3時だ。ありがとうございます。鉗子をお願いします。で、ここで何をしているか分かるか?そういうのは放っておきたい、そうだね。神経モニターをお願いします。だから、あなたが意図せずにそうしている可能性はわかります。私は正しい場所にいると思いますが、そういうことはできます。はい、お願いします。鉗子、はい、どうぞ。ここに、検体とともに採取される気管前リンパ節、つまり中央頸部のリンパ節があります。気管はそのすぐ下にあり、そのすぐ隣には下側副甲状腺があり、今から保存します。リッチにボービーをお願いします。ですので、薬が出始める前に、カプセルを少しだけ使います。これが副甲状腺を剥がしたり保存したりする方法です。甲状腺の下部の極に繋がっていて、血液供給を守りたいんです。リッチに直角をつけてください。鉗子をお願いします。すごい。そして私はここにかなり上がって、たぶん少し、そう、あのスペースのすぐそばにいると思います。ここでの課題は、2-0の同点で、副甲状腺と左下極を切り離しながら、下部副甲状腺への血流を維持することです。よし。そこにある、いい感じだ。だから、リッチ、ここで副甲状腺の隣に行くのと、ここから上がってくるのの違いがわかる?はい。それがもっと良いと思いますし、血液供給を節約するのが上手いと思います。そして、まだ気管の上にいる。中くらいのクリップをもらいます、ありがとうございます。リッチに直角。滑って動いて、あっちに動いて。ナイフをお願いします。メッツをお願いします、ピーナッツ。神経モニターをいただけますか?だから、神経がどれくらい外側にあるのか知りたいです。ここにあるのです。だから、あなたは、いや、直角を取るのを終えられます。いいね、リッチ、どこに行きたいか分かった?ちょうどここに。だから終わらせて、うん。ですから、ガイヤー医師は甲状腺のすぐ近くにいて、副甲状腺が近くにあるので、それを保存したいのです。副甲状腺はここにある。これは甲状腺の下極にある血管です。よし、マシュー、ここで君を引っ掛けるよ。リッチに直角をつけてください。中くらいのクリップです。そしてまたしても、これらの中型クリップは患者の体内に残っていません。なぜなら、標本と一緒に取り出されるからで、ネクタイだけが残るからです。小さなクリップをお願いします、リッチ、もう一度強調させてください。よし、マット、君は上に来るんだ。さて、私が話したいケースの段階にいます。神経挿入点の解離を始めようとしているところです。この一口、いや、実際にバズッとか、そうだ。よし、これで筋肉を押すよ、いいか。あなたが見ている多くの血液は甲状腺から逆流しています。あの小さな、そう、あそこにあるのか見てみよう。背中出血は気にしませんが、視界や神経の視覚化が妨げられると気になります。いいケリーをください、リッチが神経モニターを持っていくんです。こちらが気管で、こちらがガイヤー医師が神経信号を検出しようとしている気管食道溝です。そしてこちらが甲状腺の脚部で、神経が確実に挿入されます。リッチ、鉗子を持ってきて、それだけ取って。うん、ここにあると思う。あそこに見える?あの白いものだよ、そう。それです。2に下げてくれない?つまり、甲状腺の脚のすぐ下に挿入されているのです。ピーナッツ?リック、ちょっとだけ離していいよ。鉗子。それでは、最終的な神経解離手術に取りかかります。これをここに持って、ブザー鳴らさないで。ちょっと待て、リッチ、でも今はブンブン音はダメだ。ちょっと待って、神経の露出をしっかり取れるか見てみよう。ちょっと待って、ケリー。リッチにハサミを。あの図々しいのがわかるか?そうだ...すぐ後ろ?はい、いいですね。ピーナッツ。今はっきりと見えます。そうですね。これで回帰喉頭神経がはっきり見えます。喉頭に挿入するために上行しているのです。先ほど話した通り、甲状腺の柄のすぐ下まで来ています。直角でお願いします。リッチに2-0で引き分け。まずは神経からかなり離れたこの少しだけ上に取ります。リッチ、ちょっと視界を遮るから、マシューをそこに滑り込ませるよ、いいね。ピーナッツお願い、神経モニター、リッチは正しい角度を取る。ナイフは俺が持つ。それが欲しいのか?実はね、ちょっと待って、そう、クリップをもらうよ。閉店して出発しろ。ナイフをください。ハサミ。すごい。では、これまでの状況を振り返ってみましょう。鉗子、回帰喉頭神経、この白い構造物が喉頭に入って上がってきます。ここが気管、こちらは下部副甲状腺です。まだ上部副甲状腺は見ていませんが、これが私たちが話した甲状腺の脚です。いいケリーをください。今は上副甲状腺の検査をしています。もしこの辺りでそれが全部だったら?きっとそこにあると思うよ、リッチ、まったく同感だ。神経を慎重に分離しようとしています。直角でお願いします。そしてまたしても、神経の上を通る厄介な小さな血管が現れました。ガイヤー博士にお結びください、はい、お願いします。神経が下がっていて、神経が喉頭に入り込む部分に近づいています。ここが最も重要な部分で、神経が最も損傷しやすく、甲状腺に最も近い場所です。ピーナッツ。神経は今ガイヤー医師が縛っている場所のすぐ下にあります。ガイヤー博士に対して直角。それを締めてください、ありがとうございます。小さなクリップをお願いします。念のため下にクリップを入れさせてください。ピーナッツ。ですからこれは。。。さっきの言い直しを。ここで非常に重要な部分です。3-0を取る。直角?だから、ここで嫌なのは、この血管を解剖している間に神経が動いているのが好きじゃないということです。つまり、私は思ったより器に近づいているということだ、わかったケリー。とはいえ、この患者は非常に若いため、がんと診断されているため、できるだけ完全な切除を行うのが望ましいです。正しい角度を借りてもいい?ありがとう、吸引。よし、2-0の引き分けにして。俺は3-0だ、2-0が欲しいか?2-0、2-0、そう、予想以上に大きな一口だった。その神経がまだ動くことを願おう、吸引。リッチ、俺がどうやってそこに入り込まなきゃいけなかったか分かるか?そういう時にトラクションが生まれるんだ。幸い、リッチが結び終わったら直角にしてください。ただし、上から神経を引っ掛けないように十分注意してください。それとマシュー、ちょっと君をちゃんと整えるよ、こんな感じで、完璧だ、ナイフをください。さて、これで神経の全過程が見えました。ピーナッツを剥離して、また神経だけを残しました。だから私は...また図々しい。ほら、今はちょっと静かだよね?それ以外はないと思います。だって、あの時ちょっと引っ張ったのを覚えてる?直角をお願いします。神経の下の組織を採取します。2-0。吸引。リッチに対して直角に神経を上下に引っ張るのは気をつけて。もう少し表面的に、あるいはもっと、そうだね。はい、完璧です。ナイフをください。今は神経の内側に位置しています。ハサミをください。出血の原因を突き止めましょう。でも神経のすぐ近くです。吸引をお願いします、いいですね、鉗子。中くらいのクリップを付けてみてください。ただし、神経が横方向にいるだけに注意してください。ただ、それでうまくいくかは分からないので、様子を見ます。ピーナッツ。今、神経が喉頭に挿入される場所を解剖しています。いいケリーをください。そこ、縫って、ちょっと吸引して。実は、まず直角から。その根の下に入り込もうとしているのか?神経のすぐ上にあるここを正確に押さえようとしている、よし。リッチに2-0の同点、お願いします。よし、それを高い位置に保って。リッチ、神経挿入部に向かって押さないで、いいね。ああ、出血しているところが見えた、直角だ。ナイフ。15枚のブレードをもう2枚もらえますか?ハサミ。それとマシュー、もう少しだけ引っ張って。はい、完璧です。よし。よし、じゃあそこに持ってて。ピーナッツをください。ここが神経が喉頭に挿入されている場所です。そして甲状腺はここに全部入っているので、反対側よりも少し小さな残留物が残ることになるでしょう。最後のケースのことですか?はい、すみません。最後のケースでは、そうです。鉗子をお願いします。そこは刺激的ですか?はい、それで実は先ほど気づいたことについて少し話します。つまり、ある時点で私たちは神経に反応しなかったということです。だから、ここで数字を見たとき、最初にやったことですが、数字が100を下回ったとき、このリッチについて知っていますか?それとも知らないんですか?いいえ、違います。ビープ音が止まりました。でも、もし80や70程度なら、神経を深刻に損傷していないと判断できます。もっと低いはずです。だから、それがトラクションだと分かりました。あの噛みついた時の神経をかなり動かさなければならなかったのを覚えていますか?その時は100を下回りましたが、回復が早いことが多いので、13は神経を検査していない時の106まで戻りました。ですので、少し時間をかけて、ビープ音が鳴らず100未満の数字がなければ、手順を変更していたかもしれません。向こう側で。向こう側で。私たちは地峡腫瘍の周りを回り、右葉はそのままにしていたでしょう。それについては後ほど決めましょう。でも神経は無傷だと分かっていて、どうやって怪我をしたのかも正確に知っていました。それは牽引損傷で、今は回復しているか回復中です。じゃあ、ボービーをもらえますか?でも彼女は神経が解剖に敏感だと私に強く警告しています。しかし、手術直前に超音波検査を受けたため、両葉に結節は全くありませんでした。そっかそっか。だから簡単に出て行ける...甲状腺組織も少しは残しておいて。ああ、彼女は橋本病なんだ。ああ、その通りですね。はいそうです。だから意味がない。神経モニター。だから今は120人だ。ですので、非常に健康な神経にぴったりで高刺激をしていると、文脈として500回も出ます。わかった、鉗子をお願いします。だから、ここで優しくタビか吸引してください。そこにはボビを使いません。この内側の神経のすぐ隣に小さな出血があるんだ、見える?ガイヤー医師に小さなクリップをお願いします。持っているものの真下に入って、もう少し深く下に入ってみてほしいと思います。うん、いいね、少しスペースがあるね。うん、いいね。縫ってもらえますか?あそこは神経が引っ張られてるのがわかるか?そこは本当に注意しなければならないことです。だから、ちょうどその向こう側に置くんだ。その通り。でも、そこには触れません。これが最後のもので結紮した8字型の結紮糸で、神経が付着する甲状腺組織のすぐ隣に結紮するためのものです。それと、このリッチの縛り付けには気をつけてね。あの神経は引っ張られるのを嫌うからね。はい。この縫合で気管に入りたくなくて、ちょうどその上にいたいんです。わかりました、神経が挿入されている部分が圧迫しないように非常に注意してください。あれが見えますか?とても優しく結んでいます。すごくいいですね。でも、それが見えるか?ただし、きつく締めてください。そうですね。大丈夫です。そう、今は180まで上がった。それってすごいことじゃない?実際にトラクションが見え、その後の回復が見えます。ハサミをください。ある時、手術室を15分ほど離れて戻ってきたらまたピッという音が鳴り、鉗子を使って、反対側も手術しました。ナイフをお願いします。この話の本当の教訓は、そういう時は必ず昼休みを取ることです。右。ナイフだ。今は甲状腺組織を切り抜き、標本の8字形から、神経が喉頭に入り込む部分に非常に小さな非がん性甲状腺の残骸を残しています。あそこに小さな器がある、見えるか?もう一度2-0シルクステッチはありますか?その血管を気管のすぐそばに結紮して、お願いします、リッチ。ピーナッツ。そうですね。それはどこで言ってたんだ?鉗子。ちょうどここに。そうだ、あれ見えるか?いいね、もう少し深く、いいね。神経はこっちまであって、少し滲み出ているので、次の検査は残骸の方に持っていった方がいいと思います。意味はわかりますか?そう、まあ、そうだよね...その通りです。だから少し止血をしましょう。よし、完璧だ。血管の入った小さな部分に少し止血しただけだ。よし、今度はちょっとハサミみたいに。針を使い、まず引っ張って締めます。はいありがとうございます。よし、吸引を頼む。あれはケリー?はい。こんにちは、ケリー。こんにちは、スティーブン先生。ハサミ、メッツ?メッツ、そうだ。ナイフをください。うん。ボービーをお願いします、ガイヤー先生へ。鉗子を私に。そしてここでボービーができるのは、神経から遠く離れているからだ。もう一回だけ、いいね。そしてここに来ていい。さて、今度は甲状腺の付着部を中央線上のすぐ上、気管に移します。気をつけて、呼び出してくれ。電話してくれ。またブンという音。ここに呼んでください。よし。気管には気をつけろよ、リッチ。大丈夫です。さて、今から甲状腺に繋がったままの中央頸部リンパ節を上げますね?そして、向こう側へ進む準備をしています。これで全部終わりました。ここで最後の少しのノードができています。いいですね、はい、素晴らしいです。

第8章

では、こちら左のこちらの方を少し見てみましょう。神経がスティミングしているか確認してください。副甲状腺に満足しているか確認してください。止血がないか確認してください。よし、今度は260フィート台に戻った。鉗子をお願いします。また、中央の首の部分に接続する追加のリンパ節がないかも調べます。もしここにリンパ節があるかもしれないと思ったら、リッチ、この神経を切り離して、すべての組織を取り除くべきです。そこはすでにかなり露出していると思いますし、気管前もすでにあるので、それで十分だと思います。ボービー、連絡してくれ。すごい。よし、これから反対側に進もう。左回回喉頭神経の完全性と刺激、そしてその側の副甲状腺の生存可能性を記録しました。よし、マット、こっちに来て。左側の神経で信号を回復できなければ、この地点で右へ進むことはできなかったでしょう。

第9章

よし、今度はもう一度胸甲板を切除する。今度はこちら側、甲状腺から胸甲板筋を切除する。ここで一番大事なのは、ボービーで甲状腺に入らないようにすることです。出血しますから、それは良いことです。赤ちゃんの腹筋をお願いします。上部極へ進むための引き戻しを提供するためです。再び胸甲状腺筋、甲状腺です。つまり、その同じ器ですね。小さいのをもらってもいい?どうぞ、うん。小さなクリップをお願いします。それを自分の方に持っていけ。もう少しリッチを引っ張って、筋肉の高さを維持。ガイヤー先生に私が言っていることの一つは、筋肉の高さを常に保つことです。したがって、甲状腺から胸甲板状腺を取り除く際は、甲状腺側ではなく筋肉側に寄り添うことが重要です。そうしないと甲状腺の出血を引き起こす可能性があります。そこで繊維を分けてください。うん、いいね。そして今、上極を露出させています。ちょっとリラックスして。ブン。ケリーをください。そこで再びケリーは、上側のポールを足元に引っ込めるために使われます。ちょっと。神経モニターです。もしリッチ、ここで外枝を調べたいなら、こちらが輪甲骨筋です。もう少し深く、少し高く、そういうことだ。ほら、彼は今見つけた、あそこに外部の枝がある。カメラのためにもう一度やってみて。ほら、ピクピクだ。上極の内側上方には上喉頭神経の外枝があります。そこはあまり深くはなく、まずはその筋肉を取って、その後上部の極の下に何があるか見てみましょう。すごい。わかった、鉗子をお願いします。少し筋肉が出ると、上極がよりよく見える。そこでマシューを筋肉に引っ掛けます。そこに甲状腺の上部のひだがあります。神経モニターをつけているので、再び外部枝の検査をしています。実際に見えます。でもリッチとマシューには、小さな白いもの、小さな白いループがあるんだ。神経は上喉頭神経の外枝です。あそこ、見えるか?刺激器で触って、痙攣が見えるようにしてください。ありがとうございます。うんうん。そう、間違いない。ここで重要なのは、ガイヤー博士がその上極のかなり下の部位で噛みつくということです。よし、あそこにいるお前の度胸が見えるか?ちょっと落ち着いて。うん、わかった。ミディアムクリップをお願いします。ミディアムクリップ。マシュー、ちょっとだけ引っ張ってくれ。クリップをはめられるように。まん延。ああ、なるほど、すみません。君がやろうとしてると思ってたのに...三つ目、三つ目の選択肢。やっていなかったやつ。はいそうです。もう一本クリップを撮ってください。甲状腺の近くに二重結紮をして、先ほど見た上喉頭神経の外枝を妨げないようにします。これが今まで見た中で一番いいだろ、リッチ?そう思います。出てきて、吸引をお願いします。さあ。ちょっと行き詰まってるんだ。さあ、渡して、はい、どうぞ。君は遠くへ行けなかったんだ、わかるだろ?交渉力はあります。右。では、前回のケースと同様に、上極を再び直接調和刺激、つまり直接調和刺激で仕上げます。上喉頭神経の外枝と外側の頸動脈をケアします。大きく口を開けて、そうそう。鉗子とボービーをお願いします。ですので、横方向の側面に進む前に、もう少し小さな地峡の取り付けを行います。だからこっちに来てほしい。あれが本当のピラミッド葉かもしれません、見えますか?もう少し上に上がる感じです。そう、それでこれを拾いたいんだな、あれは筋肉か?んん。あそこは筋肉だと思う。はい、私もそう思います。連絡してください。ここで終わると思う。はい、ここでそのまま待ってください。いいですね、それから気管から外すようにしてください。はい、かなり炎症性のピラミッド葉が見えます。私たちは上中央線にいて、ここにピラミッドローブと呼ばれる部分が少し見えます。ブザーを鳴らしてくれ。よし。では、今度は中央の静脈がある方向に横方向に出ていきます。だからリッチ、それを持ってて、ガイヤー先生と直角に。ここに見えると思う。そうですね。これらは甲状腺への外側の筋肉付着です。この時点で、私たちは神経、すなわち反帰喉頭神経にかなり外側に位置しています。こちらも横方向のアタッチメントです。吸引をお願いします。ピーナッツをお願いします。鍵はピーナッツです。はい。それを持ち上げて、よし。つまり、下極にいくつか難しいアタッチメントがあります。この噛み傷を取ったら、下部副甲状腺の検査を行います。よし。よし、これを交換しよう。これだ、ここだ。鉗子をお願いします。これがリンパ節のパケットです。だから、それを終わらせて、ここで点と点をつなげる必要があります。だから、ここにいるリッチを連れて行くんだ。つまり、再び気管の上に戻っていて、左側ではなく右側に向かっています。これで気管の手術は終わり、完璧です。ボービー、お願いだ。このパケット、脂肪パケットは再びレベル6、すなわち気管前リンパ節または中央頸部リンパ節を指します。よし、解剖が終わったら、ここに来ていいよ、うん、いいね。ここで右側の反回神経について少し考え始めます。今はまだその神経の内側と表面側に少し位置しています。良いですね。清潔な乾いたガーゼと神経モニターをお願いします。神経モニターを4に上げてくれない?4。ありがとう、ティム。これが右反回喉頭神経の刺激です。このリンパ節のパケットはここで、直角に仕上げます。リッチ、右に、少し高く、ここを。気管の後ろにあるところまで下に行ってください。よし。よし。鉗子は私に、ボービーはリッチに。またしても。よし、さて、今度はその脚と神経が挿入する場所を見始めるポイントに戻った。神経解離を行える。まず最初に、上部の棒全体が倒れているか確認します。もう少し詳しくできるかもしれません。リッチに直角をつけてください。ここで地峡の一部を削ります。彼女の炎症、橋本病の証拠が増え始めています。よし、吸引を頼む。もう一杯ケリーをお願いします。そこを吸引して、リッチ、ちょっとだけ。今度は右上極、神経モニターを少し下に引き下げています。この下から入ってみて。はい、内側のものは絶対に取らないでください。さあ行こう。完ぺきですね。2-0タイ、鉗子も用意してくれ。そうですね。直角でお願いします、リッチに。ちょうどこの下だ。ナイフをください。それを縛ってくれ、リッチ。はい、もう一度広げて。ハサミ、そう、鉗子です。鉗子は使わないのですか?それは結ばれていないのですか?よし、それでいこう。もしかしたら船はタイに入っていないのかもしれない。知りません。はい、知っています。リッチにミディアムクリップをお願いします。ネクタイの後ろにクリップを挟んでください。吸引を戻してくれ、カット。返してほしいの?戻る、うん。さあ行こう。いいね、面白い。まだ出血しています。何かおかしい。もう一つクリップをお願いします。鉗子をお願いします。鉗子。ここは。クリップが欲しいか?さあ行こう。待つ。知ってる?これを持ってくれ、リッチ。下から来る。はい、これでいいです。吸引、ハサミ。ここからはこれ以上進みたくない。そこが再発性が入り込む場所だからだ。さて、ちょっとスプレーしてもらえますか?それを持ってて、リッチ。いいね、これもここに上がってくるはずだ、いいね。それと神経モニターもお願いします。よし、リッチに直角で、それを乾かそう。このリッチを手で持ったほうがいいかも、手でもピーナッツでも、ケリーはあまり役に立ってないからね。だからここに来て、下のポールを仕上げます。いいですね。それを除外すれば、そういうことです。吸引をお願いします。ちょっとだけバイズしてくれ、リッチ。この甲状腺を押さえ続けて。それじゃない、ピーナッツかガーゼだ。少しだけ後ろに話を戻すと、そういうことです。直角で、ピーナッツを持って引き上げて、これを取って。調和的ですが、この時点ではまだ回回喉頭神経のやや内側にあります。ボービー、お願いだ。それと神経モニターもお願いします。吸引、その通りだ。とてもいいね、リッチ。ここに何か血が出ている。小さなクリップをもらえますか?わかりました、今のところ、回帰喉頭神経、2つ目の鉗子をお願いしますが、甲状腺の脚のすぐ下、ここから上がってきます。ここ、花柄のすぐ外側に上がってる...パラ?副甲状腺です、まさにその通りです。だからボービー、リッチに乾杯。だからリッチ、表面だけは十分に気をつけてね。神経は私たちのすぐ下にあるから。だから甲状腺のカプセルを放出して副甲状腺を下ろします。ちょっときつい。はい、その通りです。そこに入るな、そこが度胸があるからな。よし、神経モニター。あれが副甲状腺だ。あそこに見えるか、マット?はい。元気だ、ケリー、お願いだ。そこに少しだけ引っ張ってもいいよ。どうもありがとうございます。今は副甲状腺のすぐ内側、甲状腺脚の真下を解剖して回帰喉頭神経を探っています。神経モニターを回してみて、2回に減らしてみて?確認してみる、まだ4つ目だ。ああ、2に下げてもいいよ。いいケリーをください。そして、右側の白い部分は回回喉頭神経だと思います。それはわかります。直角をお願いします。ハーモニックからリッチへお願いします。そうすると、先端だけがパラの下に落ちます。先端だけ、先端だけ。はい、完璧です。遅すぎる?よし。さて、その噛み傷で私たちは副甲状腺を解剖しました。そして、こちらが反回喉頭神経です。正しい角度を教えてもらえますか?そして2-0の引き分けをお願いします。素晴らしい、みなさん、丁寧にお持ちいただきありがとうございます。この時点で神経のすぐ上側側に位置していますが、閉鎖されていますSE。リッチは正しい角度を取るつもりだ。マシュー、もう少しだけ引っ張って。ミディアムクリップをお願いします。繰り返しますが、中型クリップは患者体内に留まりません。ネクタイだけがそうです。自分がやってみて、はい、それを試してください。ナイフをください、広げてください。なるほど。さあ行こう。よろしい、ありがとう。それからもう一つクリップをお願いします。ネクタイを信用できない?あのう。近すぎる。リッチ、きつくないってわかってるよね?きつくありません。ハサミ。鉗子。あれが反回喉頭神経だ。ピーナッツをお願いします。あそこに見えるか、マシュー?あの白い構造物だ。はい。吸引。鉗子。リッチ、これ持ってて。ありがとう、そこに置いて。直角をお願いします。2-0の同点でお願いします、ケリー。2-0の同点。ありがとうございます。そのピーナッツを少しだけ引っ張ってください、リッチ。これをネクタイのこちら側に置きます。神経モニターはガイヤー先生にお願いします。よし、吸引。あそこだ、見て、ここだ。よし、リッチに直角でお願い。完璧だ、ナイフをください。こちらが甲状腺の脚で、神経の上にぶら下がっていて、それを上に上げて遠ざけています。ハサミをお願いします。鉗子と吸引。ボービーをお願いします。わかったよ、ケリー。では、神経を喉頭に挿入するまでたどります。ハサミをください。神経のすぐ上を少しだけ切断して、それを視覚化できるようにしています。これが神経で、今日で3回目か4回目に神経の上に小さな血管ができています。ここだよね?そうですね。そこから話をさせてください。私は、いいケリーをもらえますか?まずその組織を神経から切り離し、その後結紮します。ここで向こう側の信号が失われたんだよね、リッチ?とても狭いですよね?直角、神経モニター。2-0、同点にお願いします、神経モニターの拳。だから今回はもう少し頑丈だったり、少し固まっていなかったり、あるいはその両方だったりします。リッチ、鉗子を使って傾けて、そうそう。それを下に引っ張るのではなく、あっちに引っ張るのがいい、そう、そこ、そこ、完璧。そして直角で、ガイヤー先生に。その絹の真下に吸引がある。はい、少し隙間を見つけました。うーん、ちょっと内側に行った方がいいと思うよ。今度は内側に置きすぎだ。よし、完璧だ。ナイフを、私に。ハサミをください。実は小さなクリップをお願いします。それと、リッチ、それに寄ってくれ。ありがとうございます。鉗子、わかった。そして今、最後の小さな部分ができています。神経が甲状腺にしっかりと付着している部分です。これは特に炎症性甲状腺疾患の患者にとって最も難しいことです。ピーナッツ、ちょっと見てください、右に向かって、神経が甲状腺に入ってるんです。実際には側面にも甲状腺が少し残っていて、それがさらに難しくなります。そして炎症を起こした甲状腺からの出血もあります。だからリッチ、頼みがあるんだ、それをそこに持っててくれ。完全に下まで落ちたのか?はい、落ちました。大丈夫です。ここを持ってて、リッチ。新しいコードが必要なんだ。いいケリーをください。リッチ、ピーナッツでもこれをここに持てるか?ああ、そう、ここにあるもの全部。吸引をお願いします。この特定の患者では、橋本病では珍しくなく、神経が完全に覆われています。はい。はい。ここを甲状腺に。だからリッチ、君もここに来てほしい。吸引。ありがとうございます。甲状腺から分離しようとするのは良い考えではないと思います。だから、そこに置いておくことにします。神経モニターをお願いします。赤いコードが上がったら教えてください。赤いコードがある。すごい。じゃあ、これを君に渡すよ、ダン。もし代わりができるなら...ここに立って?はい、これからタオルで留めるので、そちらを外してください。それとダン、もしよければ、古いのをちょうど君の方に引っ張ってくれないか?そうですね。吸引。乾いたガーゼを上げてください。はい、マシュー、ここです。リッチ、指に気をつけて。鉗子、もう一つ鉗子をもらえますか?うん、ここにあるよ。ありがとうございます。それが神経モニターだ。甲状腺摘出術後の再発性喉頭神経麻痺を扱う喉頭科医に話を聞くと、神経を切断・犠牲にしていない状態、つまり純粋な牽引による永久的な再発性喉頭神経麻痺の最も一般的な原因は橋本病患者であると教えてくれます。私たちはその可能性を見てきました。 そして今まさにそれを目の当たりにしています。甲状腺は神経に非常に密着しているため、神経が喉頭に付着する部分、つまりトラクション損傷の最も脆弱な部分が起こります。もう一回だけ投げてみるよ、リッチ。吸引。うん、ナイフをください。ケリー、これをリロードしてくれる?マット、指に気をつけてね。ああ、もちろん。それと鉗子も。それと鉗子も。これは腫瘍からかなり離れた場所に残された甲状腺組織のほんの一部で、神経が甲状腺組織に付着している場所に残しています。スティッチ、お願いします。だから、神経がどこを走っているかを見ているだけです。つまり、神経はちょうど喉頭に挿入されているのです。できるだけ多くの甲状腺組織を移植し、しっかりとした全切除手術を行おうと思います。鉗子を使ったり、リッチの私を使って甲状腺組織を押さえて、結ぶときに神経がここに入ります。私の装置、素敵に思わない?気に入っていますか?かなり便利だよ。いや、リズムを外さない感じだよね?止血剤を待つだけじゃなくて、新しいキットが6つ開くんだ。手術室の反対側にいる人たちに電話をかけているんですよね?「コードが必要なんだ」って感じで。中学校の電気ですよね?そうですね。何かを指揮するもの。面白いことに、こうなった理由は、一度あの時、私が先ほど説明したように文句を言ったり呼んだりしていたのですが、それを手伝っていた脳神経外科のインターンが神経を刺激し始めたからです。そしてあなたは「わかった」と言いました。私は「ありがとう」と思いました。まるで脳外科医みたいに。はい、その通りです。でも、私はそうじゃない。はい、針を返します。ありがとうございます。一般外科医だ。はい。鉗子をいただけますか?そして、これをカットする前に、これは何だ?うわあ、すごい。わかっています。それはまるで記録的な速さです。ナイフをください。ナイフ、そうだ。この最後の写真では、神経が喉頭に挿入されているのが写っています。8字型の2-0シルク縫合糸で縫合しました。甲状腺組織は神経のすぐ内側に挟まって、これを分割して結紮した甲状腺組織を残します。神経が喉頭に入り込む場所です。もしこの甲状腺組織にもう一針必要だったら、それもできます。ナイフが戻ってきた。ボービー、お願いだ。リッチ、君が持っていって、ここまでずっと上に行けよ、わかる?それを止めて。ここ?そう、ここが神経質だから、ここに降りてこないように気をつけて。よし、連絡してくれ。そして、とても慎重に分離して、実際に縫ってください。そこを縫わせて、血がすごく出てるから。2-0だ。それはほとんど...そして、この甲状腺の残存物に止血のための最後の8字を描きます。ロックされてると思うけど、違います。ハサミ。針が戻ってきている。ありがとうございます。よし、しっかりしろリッチ、吸引。だから、この最後の少しだけは解放しなければなりません。気管に行って、必ず気管まで行ってください。いいよ、ただ気管には入らないでね。いい。こちらに連絡してください。ブザーを鳴らしてくれ。今、甲状腺と気管の最終付着部を分けています。反回喉頭神経からはかなり離れています。ブザーをくれ、ボビーの熱を使ってこれをやれるようにしよう。ご覧の通り、神経が喉頭に挿入される部分に、甲状腺組織の小さな残骸が残っています。ちょっと酔ってくれ。そして気管から少し離れて、リッチ、そうそう、いいね。この標本は前のものとは少し違う見た目になります。なぜなら、気管前リンパ節と中央頸部のリンパ節が付着しているからです。

第10章

じゃあ、これをここに置こう。甲状腺があって、クランプは右上の極にあります。そして、これらは甲状腺で切除した気管前リンパ節、つまり中央頸部のリンパ節で、腫瘍のすぐ隣にあります。ここがリンパ節、こっちが腫瘍だ。左甲状腺葉、右甲状腺葉、右上極。それで、その点をマークしてもらいます。ありがとうございます、素晴らしいです。ボービー - 止血はできますか?

第11章

はい、まずは自分の側から始めてください。そこで止まれ。ティッシールかビスタシールをください。Vistaseal はい。標本を何と呼びたいですか?全甲状腺で、中央の頸部リンパ節が付着し、右上極に縫合しています。灌漑、血の塊を...左側下腹部をよく見ることができた...ダン、何をしたらいいと思う?彼女が目を覚ます前に、いつでもPTHレベルのために3ccの血液を採取できますか?PTH、はい。そうすれば、起きたときに彼女が動けなくて済むから。手術後に副甲状腺の数値を調べる予定です。すべての副甲状腺がよく見えなかったからです。そして手術後にどの程度の低カルセミックになる可能性があるのか知りたいのです。あそこに一つあって、それは見事で実用的そうだ。見たか?そうそう。少なくとも1人はいますが、それは良いことですが、手術後のPTHの状態を確認したいです。神経モニター。左反回喉頭神経の検査。もう一度灌漑をお願いします。はい、出血しているものは見当たりません。私は納得できません。ヴァルサルバを一つください。ヴァルサルバを一つください。いい感じです。バルサルバの下で、少し水を入れて止血がないか確認しています。起きてるか、ダン?そうですね。ありがとうございます。呼吸できる。いい感じだね。では、反対側を確認しましょう。右上の極。だから今は止血と小柄な体調をチェックしています。鉗子かボービーでいい。君は状況を悪化させたと思う。気管に穴を開けないように気をつけてください。いいね、ピーナッツ、灌漑。中央頸部リンパ節、鉗子。起きたら教えてくれ、ダン、起きてる?そうですね。すごい。呼吸ができるし、見た目もいいよ。ビスタシールを解凍しているのか?はい、解凍中です。大丈夫です。この患者さんは炎症が強く、少し滲みも出ていたので、Vistasealという追加のシーラントとSurgicelを一緒に使います。ピーナッツをお願いします。もしできたら、えっと、それはどこから出てきたんだろう?ああ、反対側か。ここを押さえて。Vistasealを待つ間にいくつかお見せしますが、これは私たちが残した甲状腺の小さな残骸です。それは回帰喉頭神経、まさにその下にあります。そしてここに右上副甲状腺があり、喉頭に挿入される神経のすぐ外側にあります。ちょっとブザーをくれ。よし、ここが出血していないか確認したいだけだ。問題なさそうだ、上極を確認している。この小さなものを調べよう、あの血が出てた小さなものを覚えてる?それで大丈夫だと思います。反対側も確認しよう。ちょっと見えたから、そこで止まって。甲状腺切除術の最後に、止血の確認に少し時間をかけることがとても重要だと思います。首に血腫ができて再来しなければならなくなるのは避けたいからです。ボービーをもらえますか?この残骸の端にあると思います。リッチ、ここにいるんだ、見て?よし、これが左下部副甲状腺だ。鉗子。まずはSurgicelを使いましょう。はい、それは片側だけがまだ凍っている状態です。よし、それではサージセルを上部の残骸の真上に置く。下極、下副甲状腺のすぐ上にももう一つ。実は、中央の首郭解離をした部分に追加の部分を入れて、副甲状腺の上にもう一つを入れます。中にいていいよ、だって2秒でビスタシールをそこに置くからな、リッチ。どう見える?私はそれが良いと思います。これはフィブリンで、それを密閉し、少し止血を生み出します。両側でやります。じゃあ、リッチ、それを優しく持ってて。気管だってわかってる。実際、多分大丈夫だと思います。ここにあるよ。大丈夫、大丈夫。残骸にはサージセルのかけら、上のポールの一部、そして下のポールにも少しのかけらを置きます。ティッシールを残ったものをください。それからティッシールの残りもお願いします。これもまた非常に効果的な止血剤です。鉗子をお願いします。そして4-0のヴィクリルを選びます。ありがとうございます。中央頸部や気管前リンパ節解離を行った部分にもう少しSurgicelを置くのも良いでしょう。

第12章

胸骨舌骨筋です。ほら、それが私たちの望みだと思います。だから本当に小さな一口で、AJには気をつけてください。すぐそばにいます。まずはそこから少し筋肉をつけられます。いや、そんなことはない。ほんの少しだけ、そう、それで完璧だ。ありがとう、私も少しだけ血管の端を掴んでしまった。繰り返しますが、胸骨舌骨筋に大きな噛みつきがしすぎないように非常に重要です。リッチ、その上に一つ刺すと、患者さんが飲み込むときに「引っかかっていく」感覚が出ます。カットしてください。お腹の赤ちゃんをもらえますか?キャット、それリロードしてくれる?おそらく、ここにもう一つ。鉗子をお願いします。さて、リッチ、ここに少しだけ縁を作ってみて、わかる?それでいいよ。カットお願いします、素晴らしい。甲状腺を落ち着かせてもらえますか?そして、アディソンとダンの方をそれぞれ持っていきましょう。もし彼女の顎を胸に少し下げて、顎がまっすぐにできるようにしてくれれば、対称的に閉じられます。素晴らしいです。ヴィクリルをください。バッグは下ろした。いいね、それで、もしよければ、ああ、こんにちは。実は一つもらうよ。顎を少し胸に近づけるだけでした。だから、プラティスマルステッチをするときは皮膚をすぼめないようにいつも気をつけています。なぜなら、真皮を筋肉に貼り付けることになり、傷跡がうまく治らないからです。だから、絶対に筋肉が欲しいんだ。それについて振り返ろう、みんな。全甲状腺で、中央の首のリンパ節が付着しています。右上の極にステッチしてください。カットしてください。この針はここで切って、針を後ろに刺して、キャット。もし膝蓋と皮膚の間に深い皮膚縫合糸の層を置かなければ、どれほどの緊張がかかっているかもわかります。何層重ねても、最初は少しデコボコに見えることもありますが、縫い目が溶けて腫れが引くと、その気持ちは消えて、見た目が格段に良くなります。だから私は...もう一つ?はい、もしかしたらここにもいいかもしれません。わかるだろ?例えば、中央に浅いものをもう一つ、ここにもう一つ必要なんですね。針が戻ってきている。見えた、わかった。ご安心ください。大丈夫です。他に質問はありますか?みんな元気?大丈夫だ。ありがとうございます。

第13章

この患者では気管前リンパ節郭清を行いました。この領域にあったリンパ節はわずかに異常に見え、炎症の可能性もあれば悪性腫瘍の可能性もありました。これらのリンパ節は切除され、病理検査に送られて分析されましたが、橋本病患者にはこの領域に腫大するリンパ節が見られることは珍しくありません。患者は甲状腺の炎症と血管の異常が認められ、橋本病の診断と再び一致しています。そして今回のケースでは、神経が喉頭に入った部分に小さな甲状腺組織の残骸を残すことを選びました。これは、回帰喉頭神経が喉頭に入り込む際に損傷を防ぐためです。また、腫瘍自体は甲状腺内にしっかりと収容されており、筋肉や気管の侵襲は見られませんでした。