Tiroidectomia totale aperta e dissezione centrale del collo per cancro papillare della tiroide nel contesto della tiroidite di Hashimoto

CAPITOLO 1

Mi chiamo Antonia Stephen e sono un chirurgo endocrino al Massachusetts General Hospital. Sono specializzato in chirurgia della tiroide e paratiroide, e mi occupo esclusivamente di chirurgia alla tiroide e alla paratiroide. Oggi eseguiremo una tiroidectomia totale su un paziente di 23 anni. Ha una storia di tiroidite di Hashimoto, una condizione infiammatoria della ghiandola tiroide, e recentemente è stato notato che presenta un nodulo tiroideo nell'istmo della tiroide, ovvero nel ponte tra i due lobi. Una biopsia di questo nodulo ha rivelato un carcinoma papillare della tiroide. Abbiamo raccomandato che il paziente si sottoponga a una tiroidectomia totale e all'esplorazione dei linfonodi centrali del collo. Durante questa procedura, pianificheremo innanzitutto di portare il paziente in sala operatoria. Sarà posizionata supina sul tavolo della sala operatoria. Installeremo un tubo endotracheale con un sensore adiacente alle corde vocali, per monitorare la funzione dei nervi laringei ricorrenti durante l'intervento. Una volta indotta l'anestesia endotracheale generale, le braccia della paziente vengono ripiegate lungo i fianchi e il collo viene dolcemente iperesteso. Eseguiremo poi un'ecografia, annotando la posizione del tumore. In precedenza abbiamo segnato l'incisione del paziente all'interno di una piega cutanea nell'area pre-operatoria e verificheremo che la posizione di quell'incisione sia adiacente al tumore e all'istmo, così da ottenere la massima esposizione. Esaminiamo anche la tiroide e la tiroide intorno alla presenza di linfonodi durante questa ecografia preoperatoria. Dopo l'ecografia e la verifica della posizione dell'incisione, il collo del paziente viene preparato e drappeggiato nel solito modo sterile. Poi realizziamo un'incisione di circa tre-cinque centimetri, in questo caso probabilmente una di quattro centimetri, all'interno della piega cutanea e la portiamo giù attraverso il muscolo platisma. Il primo passo della procedura consiste nell'esporre i muscoli elastici e la tiroide sottostante. Una volta attraversato il platisma, i lembi sottoplatismatici superiori e inferiori vengono sollevati, e i punti di riferimento di questi lembi includono superiormente la cartilagine tiroidea e cricoide, e inferiormente la tacca sternale e la parte superiore delle teste clavicolari. Una volta sollevati i lembi superiore e inferiore, dividiamo i muscoli della cinghia nella linea mediana del collo, dopo di che separiamo gli attacchi del muscolo sternotiroideo dalla ghiandola tiroide. Stiamo quindi pianificando di dissezionare i bordi superiori e inferiori dell'istmo sopra la trachea. E in questo caso, poiché siamo interessati a resezionare i linfonodi pretracheali e centrali del collo, procederemo fino all'istmo inferiore, fino al livello dell'arteria innominata, per resezionare l'intero pacchetto di tessuto linfatico adiposo, tra il bordo inferiore dell'istmo e l'arteria innominata subito sopra la trachea. Dopo questo, procediamo verso il polo superiore sinistro. Al polo superiore sinistro, si cerca di identificare con attenzione il monitor nervoso il ramo esterno del nervo laringeo superiore. Quando abbassiamo il polo superiore, facciamo attenzione a non danneggiare quel nervo e usiamo il monitor nervoso per monitorare il movimento del muscolo cricotiroideo, al fine di identificare correttamente la posizione di questo nervo ed evitare di infortuni. Leghiamo il polo superiore, ruotamo la ghiandola tiroidea verso l'alto, dissezioniamo al polo inferiore, dove preserviamo la paratiroide inferiore. In questo momento, completiamo anche la dissezione centrale del collo e la colleghiamo ai linfonodi pretracheali che avevamo precedentemente resezionato. Poi tracciamo il nervo laringeo ricorrente, che abbiamo identificato all'interno del solco tracheale esofageo, fino alla laringe facendo attenzione a non danneggiare e a preservare la ghiandola paratiroidea superiore da quel lato. In molti casi, spesso rimaniamo un piccolo residuo di tiroide, dove il nervo si inserisce nella laringe. Questo è particolarmente vero in casi come questo, dove abbiamo la morbola di Hashimoto e la tiroide infiammatoria. Prevederemo quindi di procedere verso il lato destro, dopo aver verificato un segnale intatto sul nervo laringeo ricorrente sinistro. Allo stesso modo, a destra abbatteremo il palo superiore, facendo attenzione a non danneggiare il nervo laringeo superiore. Ruotamo la tiroide medialmente, dissezioniamo liberamente il polo inferiore della tiroide e preserviamo anche la paratiroide inferiore a destra. Identifichiamo quindi il nervo laringeo ricorrente e tracciamo attentamente il nervo fino alla sua inserzione nella laringe, lasciando ancora una volta probabilmente un piccolo residuo di tessuto tiroideo. Successivamente dividiamo gli attacchi della tiroide alla trachea utilizzando l'elettrocauterizzazione di Bovie. Poi chiudiamo il collo con suture interrotte di Vicryl 4-0 al muscolo sterno-iempiale e all'ornithsma. Applichiamo anche uno strato dermici profondo di punti verticali sepolti, sempre usando un Vicryl 4-0, e chiudiamo la pelle con una sutura sottocutiale Monocryl 5-0 in corso. Vengono inserite strisce estere e il paziente viene risvegliato generalmente dall'anestesia.

CAPITOLO 2

Quindi, ancora una volta, la posizione: braccia raccolte, collo esteso, collo già segnato prima che il collo venga esteso così da poter identificare le pieghe cutanee appropriate. E ora faremo l'ecografia. Quindi questo paziente ha un tumore tiroideo papilare istmico, l'istmo è il ponte tra i due lobi. Per tumori papillari della tiroide più piccoli, può essere appropriata una emitiroidectomia, e questo tumore soddisfa i criteri di dimensione necessari. Ma poiché è posizionata proprio al centro, dobbiamo fare una tiroidectomia totale. Ecco il tumore proprio qui, questa massa scura. Ecco la trachea, la trachea. Quindi il tumore si trova proprio sopra la trachea, ancora una volta, proprio nell'istmo della tiroide. Ecco il tumore, leggermente più a destra. La sua ghiandola tiroide è qui. L'aspetto è un po' eterogeneo perché il paziente ha una diagnosi di Hashimoto, una condizione infiammatoria della tiroide. E se ci spostiamo di qua, questo è il lobo sinistro della tiroide qui. Ancora una volta eterogeneo, a causa degli Hashimoto. L'arteria carotide sinistra è qui, e l'esofago è qui dietro. Probabilmente proprio lì c'è la sonda di temperatura nell'esofago. Quindi lobo sinistro della tiroide, trachea, istmo della tiroide, lobo destro della tiroide. L'intera tiroide è eterogenea a causa dell'infiammazione. E poi qui c'è il tumore tiroideo papillare, più scuro o ipoecoico dei tessuti tiroidei circostanti. Ha fatto un'ecografia dettagliata che non ha mostrato linfonodi evidenti ingrossati, ma ispezioneremo anche quelli intorno alla tiroide, in particolare su e giù, sotto il polo inferiore della tiroide su entrambi i lati. Ancora una volta, arteria carotide qui, vena giugulare qui, sternocleidomastoide. Poi documenteremo che la nostra incisione si trova proprio sopra l'istmo della tiroide. Quindi sto posizionando la sonda sull'incisione, e sto guardando l'ecografia per vedere che l'istmo è proprio qui. Questo ci darà la migliore esposizione per l'operazione. Come puoi vedere qui, è estesa, quindi le sue pieghe non sono così evidenti, ma ha una piega del collo proprio qui, che sarebbe troppo alta per la tiroidectomia. E se vieni qui, puoi iniziare a vedere il contorno naturale della sua pelle che si esce qui. Quindi, quando non era estesa, si poteva vedere che anche questa era una possibile piega. Essendo così giovane, non li vedrai in modo così chiaro come faresti in una persona più anziana. Ma se guardi proprio qui, puoi vedere la linea naturale della pelle. Mettere l'incisione in quella linea della pelle è davvero fondamentale per una buona cosmesi della cicatrice mentre guarisce. E ancora una volta, prepariamo con una soluzione trasparente di ChloraPrep, che poi lasciamo asciugare per tre minuti. Questa è la parte stimolante del monitor nervoso della voce. Quindi lo stiamo passando all'anestesia per collegarlo lì. È un sistema piuttosto semplice. Ha tutti gli elettrodi collegati lì. Due degli elettrodi provengono dal tubo ET, che rileva l'attività elettrica quando stimoliamo il nervo. Due di essi sono messe a terra, e una è uno stimolatore. Quindi sono in totale cinque.

CAPITOLO 3

Quindi quando palpo qui e faccio questa incisione, sento la tacca sternale, perché mi darà la linea mediana. Ci piace rendere l'incisione simmetrica. La simmetria è molto importante per la guarigione delle cicatrici. Se hai un'incisione di lato, anche se è esattamente della stessa lunghezza e aspetto, un'incisione al centro e simmetrica sarà meno evidente quando visualizzi la persona. Quindi cerchiamo sempre di renderlo simmetrico. E poi, ancora una volta, di solito la facciamo tra tre e cinque centimetri per una tiroide di dimensioni medie. Poiché esamineremo i suoi linfonodi e abbiamo un tumore istmico, lo porteremo più vicino a cinque per lei. In realtà, forse lo facciamo un po' più vicino alle quattro. Segneremo entrambi, ok. Possiamo fare il nostro time out quando vuoi. Non sembra un po' più alto da quel lato? Come, scusa? Sembra un po' più in alto, capisci cosa intendo? Sì, sì, sì. Ma c'è la linea della pelle, quindi... Va bene. Vedi la linea della pelle lì? Tutti pronti per una pausa? Sì. Ok. Abbiamo la stessa squadra qui. Quindi, ancora una volta, incisione di quattro centimetri all'interno di una piega cutanea. Oltre a essere all'interno di questa piega, possiamo anche abbinarla al contorno di una piega più evidente, il perno di marcatura. Questa piega non l'abbiamo usata perché è troppo alta e lontana dalla tiroide, ma possiamo abbinare il contorno perché è la sua tendenza naturale della pelle, la tendenza delle sue linee naturali. Ancora una volta, tutto riguarda la cosmosi dell'incisione. Va bene per cominciare? Sì. E lo stiamo facendo quattro centimetri in totale, due per lato. Prendo la bella Kelly. Molto bello. Coltello giù.

CAPITOLO 4

Ancora una volta, partiamo dalla coag, non dalla funzione di taglio del Bovie. E in questo momento stiamo passando attraverso il derme e il grasso sottocutaneo. Ora sta attraversando l'ornitorisma. E ancora una volta, di nuovo dermide. E ora ornitisma. Ecco il bordo dell'ornithsma, bene. E qualche altra fibra di platisma qui che il dottor Guyer dividerà. È un piccolo recipiente, quindi basta spostarsi avanti e indietro. Sì, la pinza. Short DeBakey's, per favore. Ora alzeremo i nostri lembi subplatismali. Inizieremo con il superiore sotto l'ornitisma, risalendo, facendo attenzione a non interferire con le vene giugulari anteriori che si trovano proprio sotto il platisma. Sto cercando la tiroide e le cartilagini cricoidi come bordo superiore del nostro lembo. Resta alto lì, Rich, per favore. La chiave per evitare le vene giugulari anteriori è restare molto in alto, proprio sotto l'ornithisma. Se ci arrivi in profondità, rischi di entrare in una vena giugulare anteriore. Questo è il lembo sottoplatismatico inferiore. Ecco il bordo dell'ornitorisma che sto percependo. Il dottor Guyer sta facendo il Bovie proprio sotto quel ornitorisma e poi lo attraversa proprio qui. Rich, grazie. Fammi chiamare. Renderemo questi lembi un po' più estesi rispetto all'ultima paziente, perché lei ha una diagnosi di cancro, questa paziente ce l'ha. Vogliamo quindi poter vedere intorno alla tiroide per esplorare quelli che chiamano i linfonodi centrali del collo, i linfonodi intorno alla tiroide, che sono comunemente coinvolti nel tumore papillare della tiroide. Quindi, ancora una volta, sto verso la parte superiore della clavicola e la tacca sternale. Vuoi provare anche tu, Matt? Certo. E io prenderò un... Quindi qui su è cartilagine, cartilagine cricoide tiroidea, e poi giù verso la parte superiore della clavicola e la tacca sternale. L'AJ qui è un po' meno evidente. Sì. Credo che ne si possa vedere uno proprio qui, però. Sì, e forse una proprio qui, la vena giugulare anteriore. Lascia che ti sfoghi un po' di tensione. Quindi un'altra cosa da tenere d'attenzione, per quanto riguarda la guarigione della cicatrice, è non ritrarre troppo bruscamente questa incisione. Ecco perché ho preso un passo in giro. Questo può allungare la tensione e portare a ischemia dei bordi della pelle, quindi sto rilasciando un po' di tensione. Prendo solo un po' qui, vedi questo? Oh sì, sì. Ok, ora divideremo i muscoli della cinghia nella linea mediana. Dividili tra loro. Aspirazione, per favore. Sto cercando la trachea qui, che è un buon punto di riferimento per la nostra linea mediana. Potresti avere una vena proprio lì. Lo vedo proprio lì, sì. Sì, la vena giugulare anteriore, appena a sinistra della linea mediana. Inoltre, non voglio interferire con uno di questi. Ora arriviamo al muscolo sternohioideo. Questo è il lato sinistro, e stiamo solo separando questi muscoli tra loro. In realtà non dividiamo il muscolo sternohioideo. Chiamami un po'. C'è una linea centrale proprio lì. Prendiamo un addominale per bambini, per favore. Matthew, se puoi tenerlo in mano, armonico per favore a Rich. E per garantire un'emostasi leggermente migliore rispetto al Bovie, useremo l'Harmonic per quest'ultima parte. Quindi porta questo verso di sì, è perfetto. Proprio dove sei ora è fantastico. E andremo dritti fino alla tacca sternale. Voglio solo assicurarci di poter entrare sotto il tumore, così da poter accedere a quelli che chiamano i linfonodi pretracheali. Forse un'altra. Grazie, grazie. E ti farò, Matthew, venire solo - sì, ecco qua. Stiamo ottenendo un po' di esposizione extra per i linfonodi centrali del collo. Proprio qui, Rich. Ora sali sopra il dottor Guyer, e io prendo quello se lo prendi, per favore, fermi lì. Puoi regolare un po' la luce lì, per favore Rich? Ancora una volta, continuare a dividere i muscoli esterno-idei destro e sinistro per esporsi alla ghiandola tiroidea e ai linfonodi. E siamo arrivati alle cartilagini tiroide e cricoidi lì. Va bene, penso di stare palpando il tumore. Penso sia proprio nella linea mediana, quindi probabilmente faremo prima il lato del dottor Guyer. Separeremo questa situazione. Ecco. Sta tenendo il muscolo esterno-tiroideo e ora separerà il muscolo sterno-idei dal muscolo sternotiroideo sottostante, dopo di che separeremo il muscolo sternotiroideo da quello sottostante. Dammi un po' di buzz, bene. Vieni più o meno da questa parte. Sì, bene. E poi un po' più in basso, per favore. Ok, ora chiamami. Ottimo, e poi... Vai proprio lì e solleva. Tieni qui, poi riporta un po' la pinza, va bene. E poi proprio sotto la pinza, poco a poco Rich, perché il tumore è proprio sotto. Quindi una delle cose che cercheremo mentre facciamo questo è assicurarci che il tumore non invada il muscolo sternotreoideo. Se lo è, pianificheremo di resezionare il muscolo insieme al tumore. Fai un passo indietro lì, ecco fatto. Molto quassù. Quindi tiene il muscolo sternotiroidea, e la tiroide è appena sotto la pinza qui. E fai retromarcia la pinza, ecco fatto. Chiamami un po', buzz. Bene, ok. Va bene, prendiamo un retrattore Richardson, per favore. Puoi lasciar perdere, Rich.

CAPITOLO 5

Matthew, resti qui. Ecco il tumore tiroideo. Come ho detto, un caso leggermente insolito perché è proprio al centro tra i due lobi. Proprio lì. È proprio nell'istmo, sì. Quindi tireremo su quello che si chiama pretraceo, seconda pinza, o tessuto linfonodico centrale del collo, appena sotto l'istmo, e mi diamo un buzz. Quindi non l'abbiamo fatto nell'ultimo intervento, perché era per una malattia benigna. La prima cosa qui è aprire la fascia sopra i linfonodi, chiamami qui. Vai un po' più in basso. Quindi cosa troveremo qui sotto, Rich, che spesso troviamo qui, soprattutto tra i più giovani? Lo sai? Vene? Il timo. Sì. Oh, timo. Puoi passare direttamente attraverso quello. Oh capisco. Sì. Quindi in questo momento vedo solo del tessuto adiposo, e quello che chiamiamo tessuto timico. Questo è il timo qui, questo tessuto adiposo proprio qui. Non ci interessa il timo. Siamo interessati a potenzialmente i linfonodi che vivono vicino al timo. Potrebbe essere un piccolo linfonodo proprio lì. Armonico, per favore? Sì, era proprio a questo che stavo pensando. Sì, ci sono sicuramente delle vene qui sotto. Li abbiamo legati sull'ultimo caso. Sto cercando la trachea lì. Tieni un po' quella mano. Pinza, seconda pinza. Sembra che possa essere un piccolo nodo lì dentro. Sì, molto sì. Fammi chiamare. Dammi un piccolo buzz qui, bene. E poi... Buono. Lasceremo il timo giù. Fammi chiamare qui, e proprio lì. Quindi supera questo. Quindi quello che dovresti pensare qui, Rich, è semplicemente spazzare tutto il tessuto adiposo nella parte inferiore dell'istmo verso la tiroide. Quindi puoi prenderlo, così puoi rimuoverlo con la tiroide e controllare se ci sono linfonodi. Quindi c'è una piccola vena proprio lì, sì. Posso avere un - prendiamo un clip medio. Armonico. Quindi questa si potrebbe chiamare una dissezione del linfonodo pretracheale, proprio lì. Chiamami qui, per favore, bene. Proprio lì, perfetto. Ottimo, un po' di scherzo. Devi stare molto attento durante questo passaggio a non andare involontariamente sul lato della trachea, perché è lì che si trova il nervo laringeo ricorrente. Perfetto, ecco la nostra trachea. Questo è il pacchetto dei linfonodi pretracheali, che fa parte dei linfonodi centrali del collo, chiamati anche linfonodi di livello sei. Aspetta un secondo, vediamo un po'. È - sembra un piccolo nodo proprio lì. È anche importante ricordare: non uscire dalla trachea qui, resta qui. È anche importante tenere presente che i pazienti con Hashimoto possono avere linfonodi benigni intorno alla tiroide come parte della risposta infiammatoria. Potresti pulire quello? Quindi non sappiamo se questi linfonodi siano cancerosi o provengano solo dalla sindrome di Hashimoto, ma li resezioneremo comunque. Ok, quindi tumore alla tiroide nell'istmo proprio qui. Confezione dei linfonodi pretracheali proprio qui. C'è un linfonodo proprio lì, che si vede che sta sanguinando un po'. Direi che la maggior parte di questi linfonodi, almeno ai miei occhi, sembra più coerente con linfonodi infiammatori, non con linfonodi cancerosi. Ma non lo sapremo con certezza finché non avremo la patologia finale.

CAPITOLO 6

Matt, puoi salire sopra il dottor Guyer? Cercheremo di abbattere il nostro lobo piramidale. Saremo un po' più vigili, guardiamo il tubo ET, per non rimuovere il lobo piramidale in questa paziente perché ha il cancro, e vogliamo eliminare quanta più tessuti tiroidea possibile. Quindi si può vedere un po' il lobo piramidale proprio qui. Lo vedi? Sì, molto. Posso, si ferma proprio lì. Sì, tiralo giù. Fammi chiamare, bene. Quindi ora siamo sopra le cartilagini tiroide e cricoide, e stiamo staccando quello che viene chiamato lobo piramidale dalla linea media superiore, proprio qui. Può anche esserci un linfonodo qui chiamato linfonodo Delphian, non l'ho mai visto. E questo può essere coinvolto nel cancro quando c'è coinvolgimento dei linfonodi. Quindi direi qui, resta su verso il - sì. Fammi chiamare, e subito sotto lì, bene. Tieni questo verso di te. Allora andiamo un po', chiamami un attimo. Un altro. Quindi ci sono i muscoli cricotiroidei. Sì, molto bello. Quelli che abbiamo visto nell'altro caso. Quindi abbiamo dovuto abbassare la linea media superiore, destra, angolo retto verso il dottor Guyer, per favore. Per poterli vedere. Tieni questo verso di te. E poi sotto qui. Bene, ottimo. Posso avere una piccola clip, per favore? Sì. Bene, aspirazione, quindi porta il tuo Bovie lì dietro Rich, e spegna un po' di più questo - quindi resta in alto qui. No, non vuoi avvicinarti ai muscoli. Dammi un po' di buzz, bene. E poi portala verso di te. Non vuoi fare troppo qui perché può iniziare a sanguinare, ma forse solo un po' proprio lì. Ok, ecco i muscoli cricotiroidei, per favore con la penna di marcatura. Puoi rilassarti un attimo. Quindi, proprio come nell'ultimo caso, abbiamo la trachea qui. La ghiandola tiroidea è qui, il tumore istmico proprio qui. Quello che abbiamo fatto nel primo caso, che era una malattia benigna, è stato dissezionare qui e qui, qui i muscoli cricotiroidei. In questo caso abbiamo preso tutto il pacchetto di linfonodi dalla parte inferiore dell'istmo qui. Quindi abbiamo sezionato qui, e proprio qui, che è il livello a cui vogliamo arrivare per completare una dissezione del linfonofodio pretracheale, c'è l'arteria innominata. Ok, quindi assicuriamoci solo di sentirlo. Sì, quindi vuoi andare solo sopra la trachea, così non potrai vedere l'arteria innominata in lei, di solito non si può, ma la sentiamo. Abbiamo rimosso tutto il tessuto tra il bordo inferiore dell'istmo e l'arteria innominata. Vuoi sentirlo, Matthew? Aspirazione.

CAPITOLO 7

Ok, quindi passiamo prima dalla tua parte. Fermati lì, così ora lo tiene di nuovo sollevato, il muscolo sternotreoideo. Stiamo lentamente staccando il muscolo sternotiroideo dalla superficie della ghiandola tiroide, poi ci avvicineremo al polo superiore, ronzio. Ok, fermati lì, solo il muscolo sternotreoideo, Rich. No, non tenere lo sternohioide. Ah, capisco, sì. Ti dà una migliore retrazione, ottimo. Aspetta un attimo, fammi fare il buzzer qui. Bene, ora proprio qui. Bene, un altro sballo, bene. E ancora una volta puoi dividere, posso avere un retrattore addominale per bambini? Una piccola porzione di questo muscolo sternotreoideo, dove si inserisce nella cartilagine tiroidea, per accedere al polo superiore, se necessario. Ora non l'ho ancora fatto con lei, perché ormai siamo in grado di ritirarlo efficacemente. Un piccolo ronzio, ora scendiamo liberamente i bordi laterali e mediali del polo superiore. Non fare buzz lì dentro, perché è lì che si trova il nervo laringeo superiore. Puoi rispondere proprio qui, Rich. Ok, rilassati su questo. Sotto il retractore di Matt c'è il no, no, no, no. Non ancora, solo perché è... Quindi nei più giovani, il bordo mediale, posso avere una seconda pinza? Il bordo mediale del polo superiore aderisce molto di più al muscolo cricotiroideo, rendendo più difficile la dissezione del nervo laringeo superiore. Ricorda che nell'ultimo paziente, questa cosa si è separata molto bene. Ve lo ricordate, ragazzi? Sì, sì. E questa è stata un po' più impegnativa. Vedi quanto è bloccato? È perché è sana e giovane. Posso avere una Kelly di misura normale? Uso una Kelly di misura normale per ritrarre il palo superiore verso il basso, verso i piedi. E appena mettiamo questa Kelly, è quando vogliamo ascoltare o osservare, scusa, il tic del muscolo cricotiroideo, eccolo lì. Quindi il nervo laringeo superiore, il ramo esterno, si muove appena medialmente e sopra, solo mediale e superiore, fino al bordo mediale del polo superiore. Bene, angolo retto per favore verso il dottor Guyer. Ecco, ok. Proprio qui. Clip medie, per favore. E chiudo e mi sposto. Quindi, ancora una volta, faccio una doppia legatura dei vasi del polo superiore, con clip o ancora, o entrambi. Armonico. Aspirazione, per favore. Ok. Rich, puoi entrare sotto quella piccola parte lì. Stiamo abbassando il polo superiore, un po' di più del polo superiore. Abbiamo già legato con le due clip i vasi principali, alcuni accessori aggiuntivi al polo superiore. Ora siamo sotto e lateralmente al ramo esterno del nervo laringeo superiore, e siamo sopra e lateralmente al punto di inserimento del nervo laringeo ricorrente. Bene, quindi quello che non vuoi fare a questo punto, Rich, è andare troppo sotto, perché è lì che può inserirsi il ricorrente. Quindi puoi prendere questo boccone proprio qui. Puliremo un po' l'istmo, così quando giriamo la tiroide non rimane attaccata alla trachea. Ora stiamo ritraendo verso l'alto sulla tiroide sinistra - pinza. Quindi è solo questo, un po' di cose superficiali qui. Rich, bene. Non passeremo troppo tempo lì, perché ora passiamo agli attacchi laterali, che di solito vediamo la vena centrale. Peanut, per favore. Ora quello che faremo è collegare i punti con la nostra dissezione dei linfonodi pretracheali qui sotto, con la pinza, una volta arrivati al polo inferiore. Proprio qui. Buono. Quindi questi sono alcuni attacchi laterali e inferiori, o ai poli inferiori. Perfetto, e in realtà se vuoi scendere sotto Rich, tieni quella mano delicatamente lì. Puoi abbassare il Bovie a 15? Quindi sono un po' curioso in questo momento, per favore la pinza, di sapere cos'è questo. Quella cosa bianca lì? Se è un linfonodo, o una ghiandola paratiroide? Oh capisco. Sì, sì, sì, sì. Da para. Sembra, molto para, devo essere d'accordo con te, Rich. Quindi penso che quello che faremo sarà salvare questo, giusto? Grazie, quindi vuoi riprendere questo piano con delicatezza. E ricordate che stiamo rimuovendo tutto questo. Quindi è complicato, quando cerchiamo di preservare una paratiroide inferiore e rimuovere i linfonodi pretracheali. Ops, scusa, proviamo così. Bisogna sezionare con attenzione i due linfonodi per rimuovere efficacemente i linfonodi senza devascolarizzare o rimuovere la paratiroide inferiore. Va bene - pinza per favore. Quindi abbiamo la paratiroide inferiore qui, puoi vedere, vedi quella Matt? Sì. Proprio qui. Quindi vogliamo preservare questo, faremo un po' di lavoro in più, ma stiamo togliendo tutto. Quindi tieni fermo, Rich. E in realtà tratterò qui, poi ti metterai tra la paratiroide e il pacchetto dei linfonodi, perfetto. Ecco come durante una dissezione centrale del collo si può preservare la paratiroide inferiore. Pinza. Tieni quella verso di te, Rich, dolce e gentile. Rich ha la paratiroide in questo momento. Ok, quindi il tuo ultimo boccone sarà lì. Qui bisogna fare molta attenzione a non tirare verso l'alto il nervo laringeo ricorrente. Quindi testeremo per questo, per favore un monitor nervoso. E a che livello è impostato il monitor nervoso adesso? È a due. Ok. Puoi portarlo fino a tre. Ok, è alle tre. Grazie. Pinza, per favore. Quindi, vedi cosa stai facendo qui? Vuoi lasciar perdere un po' questa cosa, sì, sì. Monitor nervoso, per favore. Quindi puoi capire come potresti averlo fatto, non credo che tu stia facendo così, perché penso che tu sia nel posto giusto, ma potresti farlo, sì, devi farlo. Ok, sì, per favore. Pinza, ecco qua. Quindi qui ci sono i linfonodi pretracheali o centrali del collo, che verranno estratti insieme al campione. La trachea è proprio sotto, e solo lateralmente e proprio accanto c'è la paratiroide inferiore che ora salveremo. Bovie, per favore, a Rich. Quindi, prima di iniziare a scavare, faremo un po' la capsula. Quindi è così che si riduce o si salva una ghiandola paratiroide. È attaccato al polo inferiore, fammi un buzz, della ghiandola tiroide, e vogliamo assicurarci che salvi il suo flusso di sangue. Angolo retto su Rich, per favore. Pinza, per favore. Benissimo. E io arriverei molto in alto, forse un po', sì, penso che sia proprio in quello spazio lì. Quindi la sfida qui, pareggio 2-0, è assicurarci di mantenere un apporto sanguigno a quella paratiroide inferiore, mentre analizziamo tra la paratiroide e il polo inferiore sinistro della tiroide. Buono. È lì, è bello. Quindi vedi la differenza qui, Rich, tra andare vicino alla paratiroide qui e salire qui? Sì. Penso che sarà meglio, faremo un lavoro migliore per salvare l'approvvigionamento di sangue. E sei ancora sopra la trachea. Prenderò una clip media, grazie. Angolo retto verso Rich. Scivola e muoviti da quella parte. Coltello, per favore. Metz, per favore, nocciolino. Posso avere il neuromonitor, per favore? Quindi sono curioso di sapere quanto sia laterale il nervo, che è proprio qui. Quindi puoi finire di prendere, no, l'angolo retto. Bene, vedi dove vuoi arrivare, Rich? Proprio qui. Quindi finisci, sì. Quindi il dottor Guyer sta restando molto, molto, molto vicino alla ghiandola tiroidea qui, perché la paratiroide è vicina, e vogliamo preservarla. La paratiroide è proprio qui. Questo è un vaso situato al polo inferiore della tiroide. Ok, ti aggancio Matthew, proprio lì. Angolo retto su Rich, per favore. Un clip medio. E ancora una volta, nessuna di queste clip medie è rimasta dentro il paziente, perché escono con il campione, solo con la cravatta. Piccolo clip per favore, lasciate che lo rafforzi Rich, per favore. Va bene, Matt salirai sopra. Siamo arrivati a quel punto del caso di cui mi piace parlare, in cui stiamo per iniziare a dissezionare il punto di inserzione nervosa. Prendi questo piccolo boccone qui, o addirittura un po' di scena, sì. Ok, ora questo spingo quel muscolo lì su, ok. Gran parte del sangue che vedi è sanguinamento inverso dalla ghiandola tiroide. Vediamo se riusciamo a trovare quel piccolo, sì, proprio lì. E non ci dispiace un po' di sanguinamento alla schiena, ma ci dispiace quando oscura la nostra vista, la nostra visualizzazione del nervo. Posso avere un buon Kelly, per favore? Rich prenderà il monitor nervoso. Ecco la trachea qui, e qui c'è il solco tracheoesofageo, dove il dottor Guyer sta per rilevare il segnale nervoso. Ecco il peduncolo della tiroide, sotto il quale il nervo si inserisce in modo affidabile. Porta la pinza lì, per favore Rich, e prendila. Ok, penso che sia proprio qui dentro. Lo vedi lì dentro? È quella cosa bianca, sì. Questo è tutto. Puoi abbassare il volume a due, per favore? Quindi si inserisce proprio sotto il peduncolo della tiroide. Peanut? Puoi lasciar andare quel Rick, per un attimo. Pinza. Ora lavoreremo sulla nostra ultima dissezione nervosa. Tieni questo qui, non suonarlo. Aspetta qui Rich, ma niente ronzio adesso. Aspetta, vediamo se riusciamo a ottenere una buona esposizione del nervo. Aspetta un attimo, va bene Kelly. Forbice, per favore, a Rich. Vedi il bufaggio lì? È proprio così... Proprio dietro di noi? Sì, bene. Peanut. Ora lo vedo chiaramente. Sì. Ora possiamo vedere chiaramente il nervo laringeo ricorrente, mentre si sta inserendo nella laringe. Sta arrivando proprio sotto il peduncolo tiroideo, come abbiamo detto prima, angolo retto per favore. Parità 2-0 contro Rich. Quindi prenderemo questo piccolo pezzo qui, che è ben lontano dal nervo, per iniziare. E oscurerò la tua vista per un secondo Rich, mentre faccio scivolare Matthew lì sopra, ok, perfetto. Peanut per favore, monitor nervoso, Rich prenderà l'angolazione giusta. E prenderò il coltello. Lo vuoi? In realtà, sai una cosa? Lascia che sì, la clip, prendo io. Chiudete e andate via. Coltello, per favore. Forbici. Benissimo. Quindi rivediamo ciò che abbiamo finora. Abbiamo, la pinza, abbiamo il nervo laringeo ricorrente, questa struttura bianca proprio qui, che sta salendo, salendo per entrare nella laringe. Questa è la trachea qui, la paratiroide inferiore qui. Non ho ancora visto la ghiandola paratiroidea superiore, e questo è il peduncolo tiroideo di cui abbiamo parlato. Posso avere un bel Kelly, per favore? Quindi in questo momento sto effettivamente ispezionando la paratiroide superiore. E se fosse proprio in questa zona? Scommetto che è proprio lì, Rich, sono totalmente d'accordo. Quindi sto cercando di separare con cura il nervo, angolo retto per favore. E ancora una volta abbiamo uno di quei fastidiosi vasi che attraversano il nervo. Lega per favore al dottor Guyer, sì, per favore. Quindi il nervo è abbassato, ci stiamo avvicinando al punto in cui il nervo entra direttamente nella laringe, che è ancora una volta la parte più critica, perché è lì che il nervo ha più probabilità di lesionarsi, ed è lì che il nervo è più vicino alla ghiandola tiroide. Peanut. Il nervo è proprio sotto il punto dove il dottor Guyer sta legando in questo momento. Angolo retto verso il dottor Guyer. Stringi un po' il po', grazie. Piccola clip per favore, lascia che ne metta una sotto, giusto per sicurezza. Peanut. Quindi questo è... Riportate quello che hai fatto. Una parte molto critica qui. Prenderei un 3-0. Angolo retto? Quindi non mi piace, quello che non mi piace qui, è che non mi piace come il nervo si muove mentre sto sezionando questo vaso. Questo significa che sono un po' più vicino al recipiente di quanto vorrei, va bene Kelly. Detto ciò, questa è una paziente molto giovane, quindi preferirei non lasciare una quantità significativa di tessuto tiroideo al suo posto, perché ha una diagnosi di cancro, e sarebbe meglio fare una resezione il più completa possibile. Posso prendere in prestito l'angolazione giusta? Grazie, aspirazione. Ecco fatto, parità 2-0 per favore. Ho un 3-0, vuoi un 2-0? 2-0, 2-0, sì, si è rivelato un morso più grande di quanto ci aspettassimo. Speriamo che quel nervo funzioni ancora, aspirazione. Vedi come ho dovuto un po' farmi strada lì sotto, Rich? È allora che puoi avere un po' di trazione. Per fortuna non lo facciamo, angolo destro, per favore, quando ha finito di legare. Fai solo molta attenzione a non agganciare il nervo dall'alto. E Matthew, ti sistemerò un po', così, perfetto, coltello per favore. Ok, ora abbiamo l'intero corso del nervo, arachidi, dissezionato, solo il nervo di nuovo. Ecco perché non l'ho fatto... Ancora un po' di coraggio. Vedi, ora è un po' silenzioso, vero? Non credo sia niente di diverso, perché ricordi come abbiamo tirato un po' lì? Angolo dritto, per favore. Prenderemo il tessuto sotto il nervo. 2-0. Aspirazione. Fai solo attenzione a tirare il nervo su e giù, ad angolo retto verso Rich. Penso che tu debba andare un po' più superficialmente, o più in alto, più in alto, sì. Ecco fatto, perfetto. Coltello, per favore. Quindi al momento siamo solo mediali al nervo. Forbice, per favore, e capiremo da dove viene il sanguinamento, ma siamo un po' vicini al nervo proprio lì. Aspirazione, per favore, bene, pinza. Prova a mettere una clip media, ma fai attenzione che il nervo sia solo laterale. Non sono sicuro che basterà però, quindi vedremo. Peanut. Quindi ora stiamo sezionando dove il nervo si inserisce nella laringe. Posso avere una bella Kelly, per favore? Proprio lì, punto per favore, fai un po' di aspirazione proprio lì. In realtà, prima l'angolo dritto. Stai cercando di entrare sotto quella vena? Sto cercando di mettere questa roba proprio qui, che è proprio sopra il nervo, ecco fatto. Parità 2-0 per Rich, per favore. Ok, e tieni quella in alto lassù Rich, non spingerla verso l'inserimento nervoso, bene. Oh, vedo dove sta sanguinando, angolando dritto. Coltello. Posso avere altre due lame da 15 per favore? Forbici. E Matthew, tira solo un po', per favore. Ecco fatto, perfetto. Buono. Ok, ora fermati lì. Peanut per me, per favore. È qui che il nervo si inserisce nella laringe, proprio lì. E poi la tiroide è tutta qui, quindi probabilmente lasceremo un residuo leggermente più piccolo di quello che avevamo dall'altro lato. Nell'ultimo caso intendi? Sì, scusa. In questo ultimo caso, sì. Pinza, per favore. Sei stimolante lì? Sì, quindi in realtà parlerò un po' di quello che abbiamo appena notato, cioè che a un certo punto non abbiamo avuto un segnale acustico. Quindi, quando ho guardato i numeri qui, che è la prima cosa che ho fatto, quando il numero scende sotto 100, conosci questo Rich, o no? No. Smette di suonare. Ma se il numero è tipo 80 o 70, sai di non aver seriamente danneggiato il nervo, perché sarebbe molto più basso. Quindi sapevo che era trazione. Ricordi quel morso, quando dovevo muovere molto il nervo? È stato allora che è sceso sotto i 100, ma spesso si riprende abbastanza in fretta, quindi è tornato tutto più alto, il 13 è quando non si testava il nervo, tornando a 106. Quindi a volte, se ci si aspettava solo un po' di tempo, se non avessimo avuto un segnale acustico e il numero rimasto sotto 100, probabilmente avremmo modificato la procedura. Dall'altra parte. Dall'altra parte. Saremmo passati intorno al tumore istmico e avremmo lasciato il lobo destro al suo posto. Quindi decideremo tra poco. Ma sapevo che il nervo era intatto, e sapevo esattamente come si era infortunato, cioè una lesione da trazione, e ora si è ripreso o si sta riprendendo. Ok, posso avere il Bovie per favore? Ma mi ha messo in allerta sul fatto che i suoi nervi sono sensibili alla dissezione. Ma dato che abbiamo appena fatto un'ecografia poco prima della procedura, non ha assolutamente nessun nodulo in nessuno dei lobi. Giusto, giusto. Quindi potresti facilmente andartene... E risparmiale un po' di tessuto tiroideo. Oh, beh, ha l'Hashimoto. Oh, hai ragione. Sì, esatto. Quindi è un punto irrilevante. Monitor nervoso. Ora siamo a 120. Quindi, quando sei proprio su un nervo molto sano a uno stimolo alto, otterrai 500, giusto per dare un po' di contesto. Ok, pinza per favore. Quindi ora o dab o succhia delicatamente qui, non passiamo al Bovie lì. C'è un piccolo sanguinamento proprio accanto al nervo in questo mediale, vedi quello proprio lì? Piccolo clip per favore al dottor Guyer. E direi semplicemente di entrare proprio sotto quello che tengo in mano, e poi un po' più in profondità. Sì, bene, hai un po' di spazio lì. Sì, bene, va bene. Posso avere un punto per favore? Vedi come il nervo viene tirato lì? È proprio questo a cui devi stare molto attento. Quindi la metterai proprio lì. Esatto. Ma non ci andrò. Questi sono i punti a forma di otto che abbiamo fatto sull'ultimo, per legare il tessuto tiroideo proprio accanto al punto in cui si inserisce il nervo. E fai molta attenzione a legare questo Rich, perché quel nervo non ama essere tirato. Sì. E non voglio entrare nella trachea su questi punti, voglio essere proprio sopra. Ok, fai molta attenzione che non si incrimbi dove il nervo si inserisce, vedi proprio lì? Quindi un legame molto delicato lì. Troppo bene. Ma lo vedi? Assicurati solo che sia ben stretto. Sì. Ok. Sì, quindi ora siamo a 180. Allora, non è fantastico? Si può effettivamente vedere una trazione e poi una ripresa. Forbici, per favore. Una volta sono uscito dalla sala operatoria per circa 15 minuti, e sono tornato e il bip stava di nuovo, con la pinza, così abbiamo fatto l'altro lato, coltello per favore. La vera morale della storia è che prendersi una pausa pranzo ogni volta che succede. A destra. Ecco un coltello. Quindi ora stiamo semplicemente tagliando il tessuto tiroideo verso il campione dalla figura dell'otto, lasciando un piccolo residuo di tiroide non cancerosa, dove il nervo si inserisce nella laringe. C'è un piccolo recipiente proprio lì, vedi? Possiamo avere, hai di nuovo un punto seta 2-0? Sutura, lega quel vaso proprio sulla trachea, per favore, Rich. Peanut. Sì. Dov'è quello di cui parli? Pinza. Proprio qui? Esatto, vedi proprio lì? Bene, un po' più a fondo, bene. E io solo, vedo che il nervo è tutto qui, e c'è un po' di colma qui, quindi prenderei il prossimo verso il resto, ha senso? Sì, un po' come sì... Esatto, così possiamo fare un po' di emostasi su quello. Bene, perfetto, solo un po' di emostasi per una piccola sezione che conteneva quel vaso. Bene, ora assicurati che sia una specie di - forbici. Aghi e stringi prima quello, tirando. Sì, grazie. Bene, aspirazione per favore. È Kelly? Sì. Ciao Kelly. Ciao dottor Stephen. Forbici, Metz? Metz, sì. Coltello, per favore. Mm-hmm. Bovie, per favore, al dottor Guyer. Pinza per me. E possiamo fare un Bovie qui, perché siamo lontani dal coraggio. Un altro piccolo, per favore, bene. E tu puoi venire qui. Ok, ora stiamo portando gli attacchi della tiroide alla trachea proprio sopra la linea mediana. Stai attento a questo, chiamami un po'. Fammi chiamare. Un altro sbuffo. Chiamami qui. Buono. Stai solo attento alla trachea, Rich. Ok. Bene, ora solleggeriamo questi linfonodi centrali del collo che rimarranno collegati alla tiroide, giusto? E ci stiamo preparando a procedere dall'altra parte. È tutto fatto, proprio qui ci sono gli ultimi nodi, bene, ok, perfetto.

CAPITOLO 8

Quindi diamo un'occhiata al nostro lato qui a sinistra. Assicurati che il nervo stimi stimolando. Assicuratevi che siamo soddisfatti delle nostre ghiandole paratiroidei. Controlla l'emostasi. Bene, ora siamo di nuovo nella fascia dei 260. Pinza, per favore. Controllerò anche nell'area centrale del collo per eventuali linfonodi aggiuntivi che potrebbero collegarsi. Quindi, se pensavi che ci fossero dei linfonodi, Rich, che ti preoccupavano, sezioneresti questo nervo e metteresti tutto il tessuto sotto. Penso che siamo già abbastanza esposti lì, e abbiamo già il pretracheal, quindi penso che siamo a posto su questo, ok? Bovie, fammi chiamare. Benissimo. Bene, ora andiamo dall'altra parte. Abbiamo documentato l'integrità e la stimolazione del nervo laringeo ricorrente sinistro, nonché la vitalità della ghiandola paratiroidea su quel lato. Va bene, Matt, vieni qui. Se non avessimo recuperato il segnale sul nervo sinistro, non saremmo andati a destra in questo punto.

CAPITOLO 9

Bene, ora rimuoviamo di nuovo la ghiandola sternotiroidea, ora da questo lato, il muscolo sternotreoideo dalla tiroide. La cosa più importante qui è non entrare nella ghiandola tiroidea con il Bovie, perché sanguinerà, bene. Possiamo avere l'addome del bambino, per favore? Fornire la retrazione per procedere verso il polo superiore. Ancora una volta, muscolo sternotreoideo, ghiandola tiroide. Quindi quella stessa nave, sì. Posso avere una piccola, vai pure, sì. Clip piccolo, per favore. Portalo verso di te. Tira ancora un po' di Rich, e resta molto, molto in alto sul muscolo. Una delle cose che potresti sentirmi dire al dottor Guyer è di restare in alto sul muscolo. Quindi, quando rimuovi la ghiandola sternotiroidea dalla tiroide, è importante restare verso il lato muscoloso, non verso quello tiroideo, altrimenti potresti causare sanguinamento nella tiroide. Basta dividere quelle fibre lì. Sì, bene. E ora stiamo procedendo a esporre il polo superiore. Rilassati un attimo. Guastafeste. Posso avere il Kelly, per favore? Quindi, ancora una volta, il Kelly viene usato per ritrarre il palo superiore verso i piedi. Un secondo. Monitor nervoso, quindi se vuoi fare un test proprio qui, Rich, per quel ramo esterno, ecco il nostro muscolo cricotiroideo proprio lì. Un po' più profondo, un po' più alto, ecco fatto. Vedi, ha appena trovato, ecco il ramo esterno. Rifallo per le telecamere. Eccola lì, ecco il tic di scatto. Il ramo superiore mediale al polo superiore è il ramo esterno del nervo laringeo superiore. Non troppo profondo lì, prendi prima quel muscolo, poi vedremo cosa c'è sotto per il polo superiore. Benissimo. Ok, pinza per favore. Quindi un po' di muscolo, c'è una buona visuale migliore del polo superiore. Quindi faremo agganciare Matthew al muscolo lì, e lì c'è la piega superiore della tiroide. Monitor nervoso, quindi sto testando di nuovo per il ramo esterno, che in realtà si vede. Ma Rich e Matthew, c'è una piccola cosa bianca, un piccolo anello bianco lì. C'è il nervo, cioè il ramo esterno del nervo laringeo superiore. Proprio lì, lo vedi? Quindi tocca quello con lo stimolatore così possiamo vedere il tic di contrazione. Grazie. Mm-hmm. Sì, senza dubbio. Quindi ciò che conta qui è che il dottor Guyer prenderà questo morso al polo superiore ben sotto di quello. Bene, vedi il tuo coraggio lassù? Rilassati un attimo. Sì, ok. Clip medio, per favore. Clip media. Tira solo un po' lì Matthew, per favore, così possiamo mettere le clip. Diffusione. Ah, capisco, scusa. Pensavo stessi cercando... La terza, la terza opzione. Quello che non stavo facendo. Sì, certo. Prendi un altro clip, per favore. Quindi doppia leccazione vicino alla ghiandola tiroide, così non interferiamo con ciò che abbiamo appena visualizzato, cioè il ramo esterno del nervo laringeo superiore. Probabilmente è la cosa migliore che tu abbia mai visto, vero Rich? Penso di sì. Vieni fuori, aspirazione per favore. Oh, andiamo. Siamo un po' bloccati qui. Ecco, passamela, ecco qua. Non potevi andare lontano, capisci cosa intendo? Avere leva, sì. A destra. Ora finiremo il polo superiore, come abbiamo fatto nell'ultimo caso, con una stimolazione armonica diretta ancora una volta, o uso armonico diretto, cura del ramo esterno del nervo laringeo superiore e dell'arteria carotide, che è laterale. Apri bene, ecco fatto. Pinza e Bovie, per favore. Quindi faremo qualche altro piccolo attacco istmico prima di procedere con l'aspetto laterale di questa cosa. Quindi direi di venire qui. Quello potrebbe essere il vero lobo piramidale proprio lì, lo vedi? Qui si estende un po' di più. Sì, quindi vuoi prendere questo, beh, è muscolo? Hmm. Penso che sia muscolo lassù. Sì, anche a me, fammi chiamare. Penso che finisca proprio qui da qualche parte. Sì, resta qui, proprio qui. Bene, e poi vuoi semplicemente togliere quello, un po' dalla trachea. Sì, è un bel lobo piramidale infiammatorio lì. Quindi siamo nella linea media superiore, e vediamo un po' di quello che chiamiamo il lobo piramidale qui sopra. Chiamami. Buono. Ok, ora usciremo lateralmente verso la posizione della vena centrale. Quindi tieni quello lì, Rich, angolo retto verso il dottor Guyer. Lo vedo proprio qui, credo. Sì. Quindi questi sono attacchi muscolari laterali alla ghiandola tiroide. Siamo ben laterali rispetto al nervo, il nervo laringeo ricorrente, a questo punto. Altri attacchi laterali qui, per favore aspirazione. Arachidi, per favore. La chiave è la nocciolina lì. Sì. Inclina quello, ecco fatto. Quindi qualche attacco difficile al polo inferiore. Dopo aver fatto questo morso, ispezioneremo la presenza della paratiroide inferiore. Buono. Ok, sostituiamo questo. Questo qui, qui. Pinza, per favore. Ecco quindi il nostro pacchetto per i linfonodi. Quindi dobbiamo concludere e collegare i puntini qui. Quindi prendo, proprio qui Rich. Quindi siamo un po' tornati sulla trachea, ora verso il lato destro invece che verso il sinistro. E ora abbiamo finito la trachea, perfetto. Bovie, per favore. Questo pacchetto grasso, ancora una volta, è il livello sei, i linfonodi pretracheali o centrali del collo. Ok, finiamo quella dissezione, e puoi venire qui, mm-hmm, bene. Ed è qui che iniziamo a riflettere un po' di più sul nervo laringeo ricorrente destro. Siamo ancora leggermente mediali e superficiali a quel nervo in questo momento, bene. Pulisci garze asciutte, monitor nervoso per favore. Puoi alzare il monitor nervoso a quattro, per favore? Quattro. Grazie, Tim. Quindi questa è la stimolazione del nervo laringeo ricorrente destro. Quindi finirei questo pacchetto per i linfonodi qui, ad angolo retto Rich, resta a destra, magari un po' più in alto, proprio qui. Vai giù fino alla trachea, che è dietro. Buono. Buono. Pinza per me, Bovie per Ricco. Di nuovo. Bene, ok, ora siamo tornati al punto in cui inizieremo a guardare quel peduncolo e dove si inseriscono gli inserti nervosi, così possiamo fare la dissezione nervosa. Quindi la prima cosa che faremo è controllare che il polo superiore sia ben basso. Forse riusciremo a fare qualcosa di più lì. Angolo retto su Rich, per favore. Elimineremo un po' dell'istmo proprio qui. Stiamo iniziando a vedere sempre più evidenza della sua infiammazione, del suo Hashimoto. Bene, aspirazione per favore. Un'altra Kelly, per favore. Aspirazione proprio lì, Rich, per un attimo. Ora stiamo tirando un po' più verso il basso del polo superiore destro, il monitor nervoso. Devi stare proprio sotto questa roba qui. Sì, non prendere nulla di mediano. Ecco. Perfetto. Parità 2-0 per favore, e una pinza, ricevuto. Sì. Angolo retto, per favore, verso Rich. Proprio sotto qui. Coltello, per favore. Lega quelli, Rich, per favore. Ecco, sparpagli di nuovo. Forbici, sì, pinza. Non facciamo il forcep? Non abbiamo questo a fissare? Va bene, andiamo con quello. Forse il contenitore non è nella cravatta. Non lo so. Sì lo so. Clip medio a Rich, per favore. Metti solo una molletta dietro la cravatta. Tira indietro l'aspirazione, per favore, Kat. Lo vuoi indietro? Indietro, sì. Ecco. Bene, interessante. Ancora sanguinante. C'è qualcosa di strano qui. Prendi un altro clip, per favore. Pinza, per favore. Pinza. Ecco. Vuoi il clip? Ecco. Aspettare. Sai una cosa? Tieni su questo Rich, vengo dal basso. Sì, ecco fatto. Aspirazione, forbici. Non vogliamo andare più in basso qui, perché è lì che il ricorrente può intervenire. Va bene, possiamo avere un po' di spruzzo per favore? Tieni fermo, Rich, per favore. Bene, e questo dovrebbe arrivare qui, bene. E il monitor nervoso, per favore. Bene, angolo retto per favore a Rich, asciughiamo. Forse dovresti tenere questo Rich, con la mano o con una nocciolina, perché quel Kelly non ti sta aiutando quanto potrebbe. Quindi arriviamo proprio qui, finiamo il palo inferiore, perfetto. Escludendo quello, ecco fatto. Aspirazione, per favore. Dammi un po' di scossa, Rich, per favore. Continua a tenere questa tiroide. Non con quello, né arachidi né garze. E fai un passo indietro, ecco fatto. Angolo retto, per favore, tira su con la tua arachidi, e ora prendi questo. Armonici, siamo ancora leggermente mediali rispetto al nervo laringeo ricorrente a questo punto. Bovie, per favore. E il monitor nervoso, per favore. Aspirazione, esattamente. Molto bene, Rich. C'è qualcosa qui che sanguina. Posso avere una piccola clip, per favore? Ok, va bene, ora so che il nervo laringeo ricorrente, seconda pinza per favore, sta salendo proprio sotto il peduncolo della tiroide, qui. Qui, proprio fuori dal peduncolo, c'è il superiore... Para? Esattamente la ghiandola paratiroide. Quindi Bovie, per favore, a Rich. Quindi fai molta attenzione a fare solo la superficie qui, Rich, perché il nervo è proprio sotto di noi. Quindi rilasceremo semplicemente la capsula della tiroide per far cadere quella paratiroide. Proprio stretto. Sì, esatto. Non entrare lì, perché è lì che c'è il coraggio. Va bene, monitor nervoso. C'è la paratiroide. Lo vedi lì, Matt? Sì. Va bene Kelly, per favore. Puoi tirare un po' su quelle cose. Grazie mille. Quindi ora stiamo sezionando solo la parte mediale della ghiandola paratiroide, passando proprio sotto il peduncolo tiroideo per il nervo laringeo ricorrente. Gira il monitor nervoso, sono ridotti a due? Controllo, è ancora al quattro. Oh, puoi abbassare a due. Posso avere la bella Kelly, per favore? E lì, il bianco lì, credo sia il nervo laringeo ricorrente, a destra. Lo vedo. Angolo retto, per favore. Armonico a Rich, per favore. Quello farà cadere in basso quel paragrafo, solo con la punta lì. Solo la punta, solo la punta. Ecco fatto, perfetto. Troppo lento? Buono. Ok, quello che abbiamo fatto con quel morso è stato semplicemente dissezionare la ghiandola paratiroide. Ecco il nervo laringeo ricorrente proprio lì. Posso avere l'angolazione giusta, per favore. E un pareggio 2-0, per favore. Ottimo, grazie a voi per averci tenuto così bene. Quindi siamo appena sopra e lateralmente al nervo a questo punto, ma siamo cloSe. Rich prenderà l'angolazione giusta. Tira solo un po', Matthew, per favore. Clip medio, per favore. Ancora una volta, la clip media non rimane nel paziente. Solo la cravatta. Prova quello che vuoi, sì, prova quello. Coltello, per favore, spargi. Capito. Ecco. Bene, grazie. E poi un altro clip, per favore. Non ti fidi della cravatta? Sai una cosa? È troppo vicino. So che non è stretto, Rich, vero? Non è stretto. Forbici. Pinza. Ecco il nostro nervo laringeo ricorrente proprio lì. Arachidi, per favore. Lo vedi lì, Matthew? Quella struttura bianca proprio lì. Sì. Aspirazione. Pinza. Rich, tienimi questo. Grazie, mettilo proprio lì. Angolo retto, per favore. E un pareggio 2-0, per favore, Kelly. Parità 2-0. Grazie. Tira un po' con quella nocciolina, per favore Rich, e metterò questo da questa parte della cravatta, e il monitor nervoso per favore al dottor Guyer. Ok, aspirazione. Proprio lì, guarda, proprio qui. Bene, angolo retto verso Rich per favore. Perfetto, coltello per favore. Ecco il peduncolo della tiroide, che pende appena sopra il nervo mentre lo solleviamo e lo allontaniamo. Forbici per favore, pinza e aspirazione. Bovie, per favore. Ok, va bene Kelly. Ora tracceremo il nervo fino all'inserimento nella laringe. Forbici, per favore. Stiamo tagliando un po' di tessuto proprio sopra il nervo per poterlo visualizzare. Ecco il nervo, e ancora una volta, questa è la terza o quarta volta oggi che abbiamo un piccolo vaso proprio sopra il nervo qui. Proprio qui, giusto? Sì. Lasciami andare da lì sotto, dovrei, posso avere una bella Kelly? Quindi prima separeremo quel tessuto dal nervo, e poi lo legheremo. È esattamente qui che abbiamo perso il segnale dall'altra parte, giusto Rich? Molto stretto lì, vero? Angolo retto, monitor nervoso. 2-0 pareggiate, per favore, colpo con il monitor nervoso. Quindi questa era un po' più robusta, o un po' meno bloccata, o entrambe le cose, ok. Rich, prendi la pinza e inclina, ecco fatto. Non vuoi tirare giù, devi tirarlo in quella direzione, sì lì, proprio lì, perfetto. E angolo retto, per favore, verso il dottor Guyer. Aspirazione, proprio sotto quella seta. Sì, ho trovato un piccolo vuoto. Beh, penso che tu debba andare un po' più mediale. Beh, ora sei troppo mediale. Bene, perfetto. Coltello, per favore, a me. Forbici, per favore. In realtà un piccolo clip, per favore. E avvicinati su quello, per favore, Rich. Grazie. Pinza, ok. Ora abbiamo questo ultimo pezzo, dove il nervo è davvero attaccato alla tiroide. Questo è sempre il più difficile, soprattutto quando i pazienti hanno malattie infiammatorie della tiroide. Peanut per favore, vedi proprio lì, va a destra, il nervo qui va direttamente nella ghiandola tiroide. In realtà c'è anche un po' di tiroide laterale, il che rende tutto ancora più difficile. E c'è sanguinamento dalla ghiandola tiroidea infiammata. Quindi fammi un favore Rich, tieni quello proprio lì. È sceso fino in fondo? Sì, è caduto. Ok. Tieni questo qui, per favore, Rich. Ci serve solo un nuovo cavo. Posso avere una bella Kelly, per favore? Rich, se riesci a tenere questo qui, anche con una nocciolina. Ah sì, tutte queste cose qui. Aspirazione, per favore. Quindi in questo paziente in particolare, cosa non insolita nel caso di Hashimoto, il nervo è completamente bloccato. Sì. Sì. Alla tiroide proprio qui. Quindi ecco Rich, farò venire anche te. Aspirazione. Grazie. E non credo che cercare di separarla dalla tiroide sia una buona idea. Quindi lo lasceremo proprio lì. Un monitor nervoso, per favore. Quindi facci sapere quando il cavo rosso è attivo. Abbiamo un cordone rosso qui. Benissimo. Ok, quindi ti passeremo questo Dan. E se potessi sostituirla... Stare qui? Sì, la agganceremo con l'asciugamano, quindi togliete quella. E Dan, se non ti dispiace, tirare semplicemente il vecchio verso di te. Sì. Aspirazione. Pulite la garza asciutta, alzatevi per favore. Ok, proprio qui Matthew. Stai attento alle dita, Rich. Pinza, posso avere un'altra pinza? Sì, ce l'ho proprio qui. Grazie. Quello è il nostro monitor nervoso. Quindi, se parli con i laringologi, che si occupano di paralisi ricorrente del nervo laringeo dopo la tiroidectomia, ti diranno che la causa più comune di una paralisi ricorrente permanente del nervo laringeo, quando non si è sudato o sacrificato il nervo, cioè la trazione pura, è nei pazienti con Hashimoto, e abbiamo visto come possa essere così, E lo stiamo vedendo anche ora. Poiché la tiroide è molto aderente al nervo, nel punto in cui il nervo si inserisce nella laringe, che è il punto in cui è più vulnerabile alle lesioni, si tratta di lesioni da trazione. Ci metto solo un altro lancio, Rich. Aspirazione. Mm-hmm, coltello, per favore. Puoi ricaricare questo, per favore, Kelly? Stai attento alle dita, per favore Matt. Oh sì, certo. E una pinza. E una pinza. Quindi questo è solo un piccolo residuo di tessuto tiroideo ben lontano dal tumore, che stiamo lasciando dove il nervo aderisce al tessuto tiroideo. Stitch, per favore. Quindi sto solo guardando dove il nervo sta correndo lì. Quindi il nervo si sta inserendo proprio lì nella laringe. Cercheremo di ritirare il più possibile questo tessuto tiroideo, così da ottenere una buona resezione completa. E prendi una pinza, o puoi anche prendere il mio Rich, e tieni sopra quel tessuto tiroideo, così quando lo leghiamo, ecco il nostro nervo. Non ti piace il mio aggeggio? Ti piace? È davvero interessante. No, è come se non ti perdessi un colpo, vero? Non sei come stare lì in piedi ad aspettare l'emostato, stanno aprendo sei nuovi kit. Chiamano la gente dall'altra parte della sala operatoria, giusto? Tu pensi: "Mi serve solo un cordone." Elettricità delle medie, giusto? Sì. Qualcosa che conduce. Beh, è stato divertente, il motivo per cui è successo è che una volta è successo, e ovviamente stavo facendo quello che ho appena descritto, tipo lamentarmi e chiamare per questo, e il tirocinante di neurochirurgia che mi aiutava a mettere insieme tutto ha iniziato a stimolare il nervo. E tu hai risposto, ok. Io sono tipo, oh grazie. Come se fossi un neurochirurgo. Sì, esatto. E io no. Ok, ecco un ago indietro. Grazie. Chirurgo generale. Sì. Posso avere una pinza, per favore? E prima di tagliare, cos'è questo? Oh mio Dio, wow. Lo so. È come un tempo da record. Un coltello, per favore. Coltello, sì. Quindi, in quest'ultima foto, ecco il nervo che si inserisce nella laringe. Abbiamo suturato con una sutura di seta a forma di otto 2-0, il tessuto tiroideo appena mediale al nervo dove è bloccato, e poi divideremo questo e lasceremo quel tessuto tiroideo legato, proprio dove il nervo si inserisce nella laringe. E se serve un altro punto qui sotto su questo tessuto tiroideo, possiamo farlo anche quello. Il coltello è tornato. Bovie, per favore. Rich, puoi prenderla, e poi lassù qui, capisci? Fermati quello. Qui sopra? Sì, il coraggio è qui, quindi fai attenzione a non scendere qui. Bene, chiamami. E poi puoi separare con molta cura, effettivamente cucire, per favore. Fammi mettere un punto lì, perché sta sanguinando tantissimo. Ecco un 2-0. Potrebbe essere per lo più... E stiamo mettendo un ultimo otto per l'emostasia su questo residuo tiroideo. Penso di essere bloccato, no, non lo sono. Forbici. L'ago sta tornando. Grazie. Ok, resisti Rich, aspirazione. Quindi devi davvero liberare quest'ultimo dettaglio. Scendi alla trachea, assicurati di andare fino alla trachea. Bene, basta non entrare nella trachea. Bene, bene. Dai un giro qui. Chiamami. Ora stiamo dividendo gli ultimi attacchi della tiroide alla trachea. Siamo ben lontani dal nervo laringeo ricorrente. Chiamami così possiamo usare il calore del Bovie per farlo. E come potete vedere, abbiamo lasciato un piccolo residuo di tessuto tiroideo dove il nervo si inserisce nella laringe. Dammi un attino. E allontanati un po' dalla trachea, Rich, ecco fatto, ok. E questo campione avrà un aspetto leggermente diverso dal precedente, perché abbiamo con esso i linfonodi pretracheali e centrali del collo.

CAPITOLO 10

Ok, mettiamolo proprio qui. Quindi, c'è la ghiandola tiroide, la pinza qui è al polo superiore destro - E questi sono i linfonodi pretracheali o del collo centrale che abbiamo resezionato con la tiroide, perché sono proprio adiacenti al tumore, che è proprio qui. Questi sono i linfonodi qui, il tumore qui. Lobo tiroideo sinistro, lobo tiroideo destro, polo superiore destro. Quindi ti faremo segnare quello. Grazie, perfetto. Bovie - ha avuto l'emostasi?

CAPITOLO 11

Sì, inizia dal tuo lato. Fermati lì. Possiamo avere un po' di Tisseel per favore, o Vistaseal? Vistaseal: sì. Come vorresti chiamare l'esemplare? È una tiroide totale con linfonodi centrali del collo attaccati, punto al polo superiore destro. Irrigazione, pulire un po' di quel coagulo con il... Così abbiamo avuto una buona occhiata al sinistro inferiore... Sai cosa sarebbe fantastico fare, Dan? Prima che si svegli, in qualsiasi momento, puoi prelevare 3 cc di sangue per un livello PTH? PTH, sì. Così non deve rimanere bloccata quando ci svegliamo. Quindi controlleremo il livello della sua paratiroide dopo l'intervento, perché non avevamo una buona visuale di tutte le sue ghiandole paratiroidee. E vogliamo sapere quanto è probabile che diventi ipocalcemica dopo l'intervento. Ce n'è uno proprio lì, e sembra bello e valido. Vedi? Sì, sì. Quindi ne abbiamo almeno una, che va bene, ma vorremmo vedere qual è la sua PTH dopo l'intervento. Monitor nervoso. Analisi della funzione ricorrente del nervo laringeo sinistro. Prendo un'altra irrigazione, per favore. Sì, non vedo nulla che sanguina. Non ne sono convinto. Possiamo avere un Valsalva, per favore? Un Valsalva, per favore. Sembra buono. Controllo dell'emostasi sotto un Valsalva, con un po' d'acqua dentro. Sei sveglio Dan? Sì. Perfetto, grazie. Puoi respirare. Sembra buono. Ora controlliamo dall'altra parte. Polo superiore destro. Quindi ora stiamo controllando la presenza di emostasi e petite, sì. Pinza, o Bovie per me. Penso che tu abbia peggiorato le cose. Assicurati solo di non fare un foro nella trachea. Bene, ok, arachidi, irrigazione. Linfonodi centrali del collo attaccati, pinza. Facci sapere quando sei sveglio Dan, sei sveglio? Sì. Benissimo. Puoi respirare, sta benissimo. Stai scongelando il Vistaseal? Sì, si sta scongelando. Ok. Quindi in questa paziente in particolare, dato che era più infiammata e ha un po' più di viscosità, metteremo un sigillante extra chiamato Vistaseal, insieme all'Surgicel, per favore arachidi. E se posso solo, oh, da dove viene quello? Oh, dall'altra parte. Tieni questo qui. Quindi, per mostrarvi alcune cose mentre aspettiamo il Vistaseal, questo è il piccolo residuo della tiroide che abbiamo lasciato al suo posto. Quello è il nervo laringeo ricorrente, proprio lì sotto. E qui c'è la ghiandola paratiroidea superiore destra, appena lateralmente rispetto al nervo dove si inserisce nella laringe. Dammi un po' di telefonata, per favore. Bene, voglio solo assicurarmi che qui non sanguini. Sembra a posto, stiamo controllando il polo superiore. Controlliamo questa cosina, ti ricordi quella cosetta che sanguinava? Penso che sia a posto. Controlliamo solo dall'altro lato, perché abbiamo appena visto un po', fermati lì. Penso sia molto importante, alla fine della tiroidectomia, dedicare un po' di tempo a controllare la presenza di emostasi, perché non vuoi avere un ematoma al collo e dover tornare indietro. Posso avere il Bovie, per favore? È proprio al limite di questo residuo, credo. Rich, proprio qui, vedi? Bene, e c'è la nostra paratiroide inferiore sinistra. Pinza. Allora prenderò la Surgecel allora. Sì, è solo un lato ancora congelato. Perfetto, quindi posizionaremo la Surgicel proprio sopra il pezzo residuo al polo superiore. Un altro pezzo al polo inferiore, proprio sopra la paratiroide inferiore. In realtà metterò un pezzo in più qui, dove abbiamo fatto quella dissezione centrale del collo, e poi uno sopra la paratiroide. Puoi restare lì dentro, perché mettiamo il Vistaseal lì dentro tra due secondi, Rich. Come ti sembra? Penso che stia bene. Questa è fibrina, e aiuta a sigillare, a creare un po' di emostasi, lo faremo su entrambi i lati. Ok, quindi tienilo delicatamente, Rich. So che è la trachea. In realtà penso che vada bene così. Ce l'ho qui dentro. Va tutto bene, va tutto bene. Quindi un pezzo di Surgicel sul residuo, un pezzo del polo superiore e un piccolo pezzo anche sul polo inferiore. Prendo il Tisseel, per favore, quello che ne resta, e poi il resto del Tisseel, che ancora una volta è un agente emostatico molto efficace. Pinza, per favore. E prenderemo 4-0 Vicryl. Grazie. Un po' di chirurgia in più dove abbiamo fatto il collo centrale o la dissezione dei linfonodi pretracheali.

CAPITOLO 12

Ecco lo sternohioide. Ecco, penso che sia quello che vogliamo. Quindi piccoli bocconi, e attenzione all'AJ, che è proprio lì. Puoi guadagnare un po' di muscoli lì prima. No, niente di tutto ciò. Solo un po', sì, è perfetto. Grazie, vedi, ho preso anch'io un po' di bordo della vena lì. Ancora una volta, è molto importante non avere morsi troppo grandi sullo sternohioide, puoi metterne uno sopra, Rich, perché così il paziente avrà la sensazione di prendersi quando deglutisce. Taglia, per favore. Posso avere un addomine per un bambino, per favore? Puoi ricaricarlo per me, Kat, per favore? Probabilmente ce n'è un'altra qui sopra. Pinza, per favore. Vediamo Rich, forse solo un piccolo bordo della fascia qui, vedi? Così anche, bene. Taglia, per favore, perfetto. Possiamo far scendere la tiroide, per favore? E ognuno di noi prenderà quello di Addison, e Dan, se puoi solo inclinarle il mento verso il petto e assicurarti che il mento sia dritto, così possiamo chiudere in modo simmetrico, perfetto. Prendo un Vicryl, per favore. La borsa è giù. Perfetto, e se non ti dispiace, oh ciao. In realtà ne prendo uno. Semplicemente abbassando un po' il mento verso il petto. Quindi faccio sempre attenzione a non arricciare la pelle quando faccio un punto platismatico, perché significa che stai fissando il derme al muscolo, e la cicatrice non guarisce altrettanto bene. Quindi vuoi assolutamente solo muscoli. Facciamo un debriefing su questo, ragazzi. È una tiroide totale con linfonodi centrali del collo attaccati. Cucito al polo superiore destro. Taglia, per favore. Puoi tagliare questo ago qui, con l'ago indietro, Kat. E puoi vedere quanta tensione sarebbe sottoposta se non mettessi uno strato extra di suture dermiche profonde tra l'ornitisma e la pelle. E ciò che è interessante nel mettere più strati è che a volte all'inizio sembra un po' più irregolare, ma tutto questo sparisce man mano che i punti si dissolveno e il gonfiore diminuisce, e l'aspetto è molto migliore. Quindi metterei... Un altro lì dentro? Sì, e forse anche uno qui. Capisci cosa intendo? Penso che ci serva uno superficiale in più nella linea centrale e uno qui, ok. L'ago sta tornando. Lo vedo, l'ho preso. Non preoccuparti. Va bene. Altre domande per me? Tutti bene? Siamo a posto. Perfetto, grazie mille.

CAPITOLO 13

Quindi in questo paziente abbiamo fatto la dissezione del linfonodo pretracheale. I linfonodi localizzati in questa regione apparivano leggermente anomali, il che poteva essere compatibile con infiammazione o forse compatibile con una malignità. Quei linfonodi sono stati resezionati e inviati in patologia per l'analisi, ma non è raro che i pazienti con Hashimoto abbiano alcuni linfonodi ingrossati in questa regione. Il paziente è stato osservato con infiammazione e vascolarità della ghiandola tiroide, il che è ancora una volta coerente con la diagnosi di Hashimoto. E in questo caso specifico, abbiamo scelto di lasciare piccoli residui di tessuto tiroideo dove il nervo si è inserito nella laringe, per evitare lesioni al nervo laringeo ricorrente quando si inserisce nella laringe. Direi anche che abbiamo notato che il tumore stesso sembrava ben contenuto nella tiroide, senza invasione muscolare o tracheale, per quanto si possa vedere.