Thyroïdectomie totale ouverte et curage curage interne du cou pour le cancer papillaire de la thyroïde dans le cadre de la thyroïdite de Hashimoto

CHAPITRE 1

Je m’appelle Antonia Stephen et je suis chirurgienne endocrinienne au Massachusetts General Hospital. Je me spécialise dans la chirurgie de la thyroïde et des parathyroïdes, et je pratique exclusivement la chirurgie de la thyroïde et des parathyroïdes. Aujourd’hui, nous allons effectuer une thyroïdectomie totale sur un patient de 23 ans. Elle a des antécédents de thyroïdite de Hashimoto, qui est une maladie inflammatoire de la glande thyroïde, et on a récemment noté qu’elle avait un nodule thyroïdien dans l’isthme de sa thyroïde, ou le pont entre les deux lobes. Une biopsie de ce nodule a révélé un carcinome papillaire de la thyroïde. Nous avons recommandé que le patient subisse une thyroïdectomie totale et une exploration des ganglions lymphatiques centraux du cou. Au cours de cette procédure, nous prévoyons d’abord d’amener le patient au bloc opératoire. Elle sera positionnée en décubitus dorsal sur la table de la salle d’opération. Nous placerons un tube endotrachéal avec un capteur qui se trouve à côté des cordes vocales, afin de surveiller la fonction des nerfs laryngés récurrents pendant la chirurgie. Une fois l’anesthésie endotrachéale générale induite, les bras de la patiente sont repliés à ses côtés et son cou est légèrement hyperétendu. Nous effectuerons ensuite une échographie, en notant la position de la tumeur. Nous avons préalablement marqué l’incision du patient dans un pli cutané dans la zone préopératoire, et nous vérifierons que la position de cette incision est adjacente à la tumeur et à l’isthme afin d’obtenir une exposition maximale. Nous examinons également la thyroïde et examinons autour de la thyroïde pour détecter la présence de ganglions lymphatiques lorsque nous effectuons cette échographie préopératoire. Une fois l’échographie effectuée et l’emplacement de l’incision vérifié, le cou du patient est préparé et drapé de la manière stérile habituelle. Nous pratiquons ensuite une incision d’environ trois à cinq centimètres, dans ce cas, probablement une incision de quatre centimètres, dans le pli de la peau et la transposons à travers le muscle platysma. La première étape de la procédure consiste à exposer les muscles de la sangle et la thyroïde sous-jacente. Une fois que nous avons traversé le platysma, les lambeaux sous-platysmaux supérieurs et inférieurs sont soulevés, et les points de repère de ces lambeaux comprennent en haut la thyroïde et le cartilage cricoïde, et en bas l’encoche sternale et le haut des têtes claviculaires. Une fois que les lambeaux supérieur et inférieur sont relevés, nous divisons les muscles de la sangle sur la ligne médiane du cou, après quoi nous divisons les attaches du muscle sternothyroïdien de la glande thyroïde. Nous prévoyons ensuite de disséquer les bords supérieur et inférieur de l’isthme au-dessus de la trachée. Et dans ce cas, parce que nous nous intéressons à la résection des ganglions lymphatiques prétrachéaux et centraux du cou, nous procéderons à l’isthme inférieur, jusqu’au niveau de l’artère innominée, afin de réséquer tout le paquet de tissu lymphatique adipeux, entre le bord inférieur de l’isthme et l’artère innominée juste au-dessus de la trachée. Après cela, nous passons au pôle supérieur gauche. Au pôle supérieur gauche, nous prenons soin d’identifier à l’aide du moniteur nerveux, la branche externe du nerf laryngé supérieur. Lorsque nous enlevons le pôle supérieur, nous faisons attention à ne pas blesser ce nerf, et nous utilisons le moniteur nerveux pour surveiller les contractions du muscle cricothyroïdien, afin d’identifier correctement l’emplacement de ce nerf et d’éviter de le blesser. Nous ligaturons le pôle supérieur, faisons pivoter la glande thyroïde vers le haut, disséquons au pôle inférieur, où nous préservons la glande parathyroïde inférieure. À ce moment-là, nous terminons également le curage ganglionnaire central du cou et le connectons aux ganglions lymphatiques prétrachéaux que nous avons précédemment réséqués. Nous traçons ensuite le nerf laryngé récurrent, que nous avons identifié dans le sillon trachéal de l’œsophage, vers le haut et dans le larynx en prenant soin de ne pas blesser, et aussi pour préserver la glande parathyroïde supérieure de ce côté. Dans de nombreux cas, nous finissons souvent par laisser un petit reste de thyroïde, où le nerf s’insère dans le larynx. C’est particulièrement vrai dans des cas comme celui-ci, où nous avons la maladie de Hashimoto et une maladie inflammatoire de la thyroïde. Nous planifierons ensuite de procéder du côté droit, après avoir vérifié un signal intact sur le nerf laryngé récurrent gauche. De même, à droite, nous allons abattre le pôle supérieur, en prenant soin de ne pas blesser le nerf laryngé supérieur. Nous faisons pivoter la thyroïde médialement, disséquons le pôle inférieur de la thyroïde et préservons également la glande parathyroïde inférieure à droite. Nous identifions ensuite le nerf laryngé récurrent et retraçons soigneusement le nerf jusqu’à son insertion dans le larynx, laissant une fois de plus probablement un petit reste de tissu thyroïdien. Nous divisons ensuite les attaches de la thyroïde à la trachée à l’aide de l’électrocautérisation de Bovie. Nous fermons ensuite le cou avec des sutures 4-0 Vicryl interrompues au muscle sterno-hyoïdien et au platysma. Nous plaçons également une couche dermique profonde de points de suture enfouis verticaux, également à l’aide d’un Vicryl 4-0, et nous fermons la peau avec une suture sous-cuticulaire Monocryl 5-0. Des Steri-Strips sont placés et le patient est réveillé de l’anesthésie générale.

CHAPITRE 2

Donc, encore une fois, le positionnement, les bras repliés, le cou tendu, le cou déjà marqué avant que son cou ne soit étendu afin que nous puissions identifier les plis de peau appropriés. Et maintenant, nous allons faire l’échographie. Ce patient est donc atteint d’un cancer papillaire isthmique de la thyroïde, l’isthme étant le pont entre les deux lobes. Pour les cancers papillaires de la thyroïde plus petits, une hémithyroïdectomie peut être appropriée, et cette tumeur répond aux critères de taille pour cela. Mais parce qu’il est positionné en plein milieu, nous devons faire une thyroïdectomie totale. Voici donc la tumeur juste ici, cette masse sombre. Voici la trachée, la trachée. Ainsi, la tumeur se trouve juste au-dessus de la trachée, encore une fois, en plein isthme de la thyroïde. Voici donc la tumeur, légèrement à droite. Sa glande thyroïde est ici. C’est un peu hétérogène en apparence parce que le patient a un diagnostic de Hashimoto, qui est une maladie inflammatoire de la thyroïde. Et si nous nous déplaçons dans cette direction, c’est le lobe gauche de la thyroïde ici. Encore une fois hétérogène, à cause de la maladie de Hashimoto. L’artère carotide gauche est ici, et l’œsophage est ici. C’est probablement là qu’il y a la sonde de température dans l’œsophage. Donc, le lobe gauche de la thyroïde, la trachée, l’isthme de la thyroïde, le lobe droit de la thyroïde. L’ensemble de la thyroïde est hétérogène en raison de l’inflammation. Et puis c’est là que se trouve la tumeur papillaire de la thyroïde, plus foncée ou hypoéchogène que les tissus thyroïdiens environnants. Elle a subi une échographie détaillée ne montrant pas de ganglions lymphatiques hypertrophiés évidents, mais nous les inspecterons également autour de la thyroïde, en haut et en bas en particulier, sous le pôle inférieur de la thyroïde de chaque côté. Encore une fois, l’artère carotide ici, la veine jugulaire ici, le sterno-cléidomastoïde. Ensuite, nous allons simplement documenter que notre incision se trouve juste au-dessus de l’isthme de la thyroïde. Je place donc la sonde sur l’incision, et je regarde l’échographie pour montrer que l’isthme est juste ici. Cela nous donnera la meilleure visibilité possible pour l’opération. Donc, comme vous pouvez le voir ici, elle est allongée, donc ses plis ne sont pas aussi évidents, mais elle a un pli du cou juste ici, qui serait trop haut pour la thyroïdectomie. Et si vous venez ici, vous pouvez commencer à voir le contour naturel de sa peau apparaître ici. Donc, quand elle n’était pas étendue, vous pouviez voir qu’il s’agissait en fait aussi d’un pli potentiel. Parce qu’elle est si jeune, vous n’allez pas les voir aussi évidemment que vous le feriez chez une personne plus âgée. Mais si vous regardez ici, vous pouvez voir la ligne naturelle de la peau. Mettre l’incision dans cette ligne de peau est vraiment essentiel pour une bonne esthétique de sa cicatrice pendant qu’elle guérit. Et encore une fois, nous préparons avec une solution claire de ChloraPrep, que nous laissons ensuite sécher pendant trois minutes. Il s’agit donc de la partie stimulatrice du moniteur de nerfs vocaux. Nous transmettons donc cela à l’anesthésie pour qu’elle s’y branche. C’est un système assez simple. Il a toutes les électrodes branchées là-bas. Deux des électrodes proviennent du tube ET, qui détectera l’activité électrique lorsque nous stimulons le nerf. Deux d’entre eux sont des marcs, et l’un d’eux est un stimulateur. Il y a donc un total de cinq.

CHAPITRE 3

Donc, quand je palpe ici et que je fais cette incision, je sens l’encoche sternale, parce que cela va me donner la ligne médiane. Nous aimons rendre l’incision symétrique. La symétrie est très importante en termes de cicatrisation. Si vous avez une incision sur le côté, même si elle est exactement de la même longueur et de la même apparence, une incision au milieu et symétrique sera moins visible lorsque vous visualiserez la personne. C’est pourquoi nous essayons toujours de rendre cela symétrique. Et puis encore une fois, nous le faisons généralement entre trois et cinq centimètres pour une thyroïde de taille moyenne. Parce que nous allons examiner ses ganglions lymphatiques et que nous avons une tumeur isthmique, nous allons nous rapprocher de cinq pour elle. En fait, peut-être que nous nous rapprocherons un peu plus de quatre. Nous allons marquer les deux, d’accord. Nous pouvons faire notre temps libre dès que vous êtes prêt. N’a-t-il pas l’air un peu plus haut de ce côté-là ? Pardon? Ça regarde un peu plus haut là-dessus, vous voyez ce que je veux dire ? Oui, oui, oui. Mais il y a la ligne de peau, donc... D’accord. Vous voyez la ligne de peau là-bas ? Tout le monde est prêt pour un temps mort ? Oui. D’accord. Nous avons la même équipe ici. Donc, encore une fois, incision de quatre centimètres à l’intérieur d’un pli cutané. En plus d’être à l’intérieur de ce pli, nous pouvons également l’assortir au contour d’un pli plus évident, l’épingle de marquage. Nous n’avons pas pu utiliser ce pli parce qu’il est trop haut et loin de la thyroïde, mais nous pouvons assortir le contour parce que c’est la tendance naturelle de sa peau, la tendance de ses lignes de peau naturelles. Encore une fois, il s’agit de l’esthétique de l’incision. D’accord pour commencer ? Oui. Et nous le faisons quatre centimètres au total, deux de chaque côté. Je vais prendre l’excellent Kelly. Très bien. Couteau à terre.

CHAPITRE 4

Encore une fois, nous commençons par le coag, et non par la fonction de coupe du Bovie. Et en ce moment, nous passons par le derme et la graisse sous-cutanée. Il est maintenant en train de traverser le platysma. Et encore une fois, le derme à nouveau. Et maintenant platysma. Voici le bord du platysma, bien. Et quelques autres fibres de platysma ici que le Dr Guyer va diviser. C’est un petit vaisseau, alors il suffit de bourdonner d’avant en arrière. Oui, forcep. Des DeBakey courts, s’il vous plaît. Alors maintenant, nous allons soulever nos lambeaux sous-platysmaux. Nous commencerons par le supérieur sous le platysma, en remontant, en prenant soin de ne pas interférer avec les veines jugulaires antérieures qui se trouvent juste en dessous du platysma. Sentir la thyroïde et les cartilages cricoïdes comme bord supérieur de notre lambeau. Reste haut là-bas Rich, s’il te plaît. La clé pour éviter les veines jugulaires antérieures est de rester très haut, juste en dessous du platysma. Si vous vous y enfoncez profondément, vous courez le risque d’entrer dans une veine jugulaire antérieure. Il s’agit du lambeau sous-platysmal inférieur. Voici le bord du platysma que je suis en train de ramasser. Le Bovie-ing du Dr Guyer se trouve juste en dessous de ce platysma, puis juste à travers celui-ci, Rich, merci. Donnez-moi un buzz. Nous allons rendre ces lambeaux un peu plus étendus que ceux de la dernière patiente, parce qu’elle a un diagnostic de cancer, ce patient en a. Nous voulons donc être en mesure de voir autour de la thyroïde pour explorer ce qu’on appelle ses ganglions lymphatiques centraux du cou, les ganglions lymphatiques autour de la thyroïde, qui sont souvent impliqués dans le cancer papillaire de la thyroïde. Donc, encore une fois, sentir vers le haut de la clavicule et l’encoche sternale. Vous voulez aussi vous en rendre compte, Matt ? Sûr. Et je prendrai un... C’est donc du cartilage ici, du cartilage cricoïde de la thyroïde, puis vers le haut de la clavicule et l’encoche sternale. L’AJ est un peu moins évident ici. Oui. Je pense que vous pouvez en voir un ici, cependant. Oui, et peut-être un ici, la veine jugulaire antérieure. Permettez-moi de relâcher un peu la tension ici. Donc, l’autre chose à laquelle il faut faire attention, en termes de cicatrisation, c’est de ne pas rétracter cette incision de manière trop agressive. C’est pourquoi j’ai pris un cran. Cela peut donc l’étirer et entraîner une ischémie des bords de la peau, donc je relâche un peu de tension. Je vais juste en prendre un peu ici, voir ça ? Oh oui, oui. D’accord, nous allons maintenant diviser les muscles de la sangle sur la ligne médiane. Séparez-les les uns des autres. Aspiration, s’il vous plaît. Je cherche la trachée ici, ce qui est un bon point de repère pour notre ligne médiane. Vous avez peut-être une veine juste là. Je le vois juste là, oui. Oui, la veine jugulaire antérieure, juste à gauche de la ligne médiane. De plus, ne voulez pas interférer avec l’un d’entre eux. Nous passons maintenant au muscle sterno-hyoïde. C’est le côté gauche, et nous séparons simplement ces muscles les uns des autres. Nous ne divisons pas réellement le muscle sterno-hyoïde. Donnez-moi un buzz. Il y a une ligne médiane juste là. Nous prendrons un abdominal de bébé s’il vous plaît. Matthew, si vous pouviez tenir cela, harmonique s’il vous plaît à Rich. Et juste pour assurer une hémostase légèrement meilleure, qu’avec le Bovie, nous allons utiliser l’Harmonic pour cette dernière partie. Alors prenez ça vers, oui, c’est parfait. Là où vous êtes en ce moment, c’est génial. Et nous descendons directement vers l’encoche sternale. Je veux juste nous assurer que nous pouvons passer sous la tumeur, afin que nous puissions accéder à ce qu’on appelle les ganglions lymphatiques prétrachéaux. Peut-être un de plus. Merci. Et je vais vous demander, Matthew, de venir - oui, voilà. Nous obtenons un peu plus d’exposition pour les ganglions lymphatiques centraux du cou. Juste ici, Rich. Maintenant, vous allez monter au-dessus du Dr Guyer, et je vais prendre cela si vous le prenez, s’il vous plaît, maintenez-le juste là. Pouvez-vous ajuster la lumière juste un peu, s’il vous plaît Rich ? Encore une fois, en continuant à diviser les muscles sterno-hyoïdien droit et gauche l’un de l’autre, pour obtenir une exposition à la glande thyroïde et aux ganglions lymphatiques environnants. Et nous en sommes aux cartilages thyroïdien et cricoïde. D’accord, donc je pense que je palpe la tumeur. Je pense que c’est en plein milieu de la ligne, donc nous allons probablement d’abord prendre le côté du Dr Guyer. Nous allons séparer cela. Et voilà. Il tient le muscle sterno-hyoïde, et il va maintenant séparer le muscle sterno-hyoïdien du muscle sternothyroïdien sous-jacent, après quoi nous séparerons le muscle sternothyroïdien de la thyroïde sous-jacente. Donnez-moi un petit buzz, bien. Venez un peu par ici. Oui, c’est bien. Et puis juste un peu là, s’il vous plaît. D’accord, maintenant donnez-moi un buzz. Génial, et puis... Allez-y et soulevez-vous. Tenez juste ici, puis reculez un peu votre force, c’est bien. Et puis, juste en dessous de votre forcep, juste un petit peu là, Rich, parce que la tumeur est juste en dessous. Donc, l’une des choses que nous rechercherons en faisant cela, c’est de nous assurer que la tumeur n’envahit pas le muscle sternothyroïdien. Si c’est le cas, nous prévoyons de réséquer le muscle avec la tumeur. Reculez juste un peu là, voilà. Tout en haut. Il tient donc le muscle sternothyroïdien, et la thyroïde est juste en dessous de ma pince ici. Et renforcez votre forcep, c’est parti. Donnez-moi un buzz, buzz. Bien, d’accord. D’accord, prenons un écarteur Richardson, s’il vous plaît. Tu peux lâcher prise, Rich.

CHAPITRE 5

Matthieu, vous allez tenir juste ici. Voici donc la tumeur de la thyroïde. Comme je l’ai dit, un cas un peu inhabituel car il est en plein milieu entre les deux lobes. Juste là. C’est en plein dans l’isthme, oui. Nous allons donc pré-trachéal, la deuxième pince ou le tissu ganglionnaire central du cou, juste en dessous de l’isthme, pour me donner un buzz. Nous ne l’avons donc pas fait lors de la dernière opération, car il s’agissait d’une maladie bénigne. Donc, la première chose ici est d’ouvrir le fascia au-dessus des ganglions lymphatiques, faites-moi vibrer ici. Descendez un peu plus bas. Alors, qu’allons-nous trouver ici-bas, Rich, que nous trouvons souvent ici-bas, surtout chez les jeunes ? Sais-tu? Circulation sanguine? Le thymus. oui. Oh, le thymus. Vous pouvez vous en sortir tout de suite. Oui je vois. oui. Donc, en ce moment, je ne vois que du tissu adipeux et ce que nous appelons du tissu thymique. C’est le thymus ici, ce tissu adipeux ici. Le thymus ne nous intéresse pas. Nous nous intéressons potentiellement aux ganglions lymphatiques qui vivent près du thymus. Il pourrait s’agir d’un petit ganglion lymphatique juste là. Harmonique s’il vous plaît ? Oui, c’est ce à quoi je pensais. Oui, il y a certainement des veines ici. Nous les avons ligaturés sur le dernier cas. Sentir la trachée là-bas. Tenez ça un peu. Forcep, deuxième forcep. On dirait qu’il pourrait y avoir un petit nœud là-dedans. C’est le cas, tout à fait, oui. Donnez-moi un buzz là-bas. Donnez-moi un petit buzz ici, bien. Et puis... Bon. Nous laisserons le thymus vers le bas. Donnez-moi un buzz ici, et juste là. Alors, traversez ça. Donc, ce que vous voulez penser à faire ici, Rich, c’est que vous balayez simplement tout le tissu adipeux dans la partie inférieure de l’isthme vers la thyroïde. Donc, vous pouvez, obtenez-le, vous pouvez l’enlever avec la thyroïde et inspecter pour tous les ganglions lymphatiques. Il y a donc une petite veine juste là, oui. Puis-je avoir un - prenons un clip moyen. Harmonique. Donc, vous pourriez appeler cela un curage ganglionnaire prétrachéal, juste là. Buzz-moi ici s’il vous plaît, bien. Juste là, super. Super, petit buzz. Maintenant, vous devez faire très attention pendant cette étape à ne pas aller sur le côté de la trachée par inadvertance, car c’est là que se trouve le nerf laryngé récurrent. Parfait, alors voici notre trachée. Il s’agit du paquet de ganglions lymphatiques prétrachéaux, qui fait partie des ganglions lymphatiques centraux du cou, également appelés ganglions lymphatiques de niveau six. Attendez une seconde, voyons voir. Est-ce que cela - cela ressemble à un petit nœud juste là. Il est également important de garder à l’esprit qu’il ne faut pas descendre de la trachée ici, rester ici. Il est également important de garder à l’esprit que les patients atteints de la maladie de Hashimoto peuvent avoir des ganglions lymphatiques bénins autour de la thyroïde dans le cadre de la réponse inflammatoire. Pourriez-vous nettoyer cela ? Nous ne savons donc pas si l’un de ces ganglions lymphatiques est cancéreux ou simplement de la maladie de Hashimoto, mais nous allons tous les réséquer de toute façon. D’accord, donc une tumeur thyroïdienne dans l’isthme ici. Sachet de ganglions lymphatiques prétrachéaux ici. Il y a un ganglion lymphatique juste là, que vous pouvez voir qui saigne un peu. Je dirais que la plupart de ces ganglions lymphatiques, du moins à mes yeux, semblent plus compatibles avec des ganglions lymphatiques inflammatoires, et non avec des ganglions lymphatiques cancéreux. Mais nous ne le saurons pas avec certitude tant que nous n’aurons pas la pathologie finale.

CHAPITRE 6

Matt, pouvez-vous aller au-dessus du Dr Guyer ? Nous allons essayer de démonter notre lobe pyramidal. Nous allons être un peu plus vigilants, il suffit de surveiller le tube TE, de retirer le lobe pyramidal chez cette patiente parce qu’elle a un cancer, et nous voulons éliminer autant de tissu thyroïdien que possible. Vous pouvez donc en quelque sorte voir le lobe pyramidal ici. Vous le voyez ? Oui, tout à fait. Je peux, ça s’arrête juste là-haut. Oui, tirez ça vers le bas. Donnez-moi un buzz, bien. Donc, en ce moment, nous sommes au-dessus des cartilages thyroïdien et cricoïde, et nous décollons ce qu’on appelle le lobe pyramidal de la ligne médiane supérieure, juste ici. Il peut aussi y avoir un ganglion lymphatique ici appelé ganglion lymphatique de Delphes, je n’ai pas vu ça. Et cela peut devenir impliqué dans le cancer lorsqu’il y a une atteinte des ganglions lymphatiques. Alors je dirais ici, restez en haut vers le - oui. Donnez-moi un buzz, et puis juste en dessous, c’est bien. Tenez ceci vers vous. Alors allons-y un peu, donnez-moi un buzz. Un autre. Il y a donc les muscles cricothyroïdiens. Oui, très gentil. Ceux que nous avons vus dans l’autre cas. Nous avons donc dû abattre la ligne médiane supérieure, à droite, à angle droit par rapport au Dr Guyer, s’il vous plaît. Pour les voir. Tenez ceci vers vous. Et puis en dessous d’ici. Bien, super. Puis-je avoir un petit clip, s’il vous plaît ? Oui. Bien, aspiration, alors ramenez votre Bovie là-bas Rich, et décollez-le un peu plus - alors restez en haut ici. Non, vous ne voulez pas vous approcher du muscle. Donnez-moi un petit buzz, bien. Et puis emmenez-le vers vous. Vous ne voulez pas en faire trop ici parce que ça peut commencer à saigner, mais peut-être juste un peu là. D’accord, alors voici les muscles cricothyroïdiens, le marqueur, s’il vous plaît. Vous pouvez vous détendre là-dessus pendant une seconde maintenant. Donc, tout comme dans le dernier cas, nous avons la trachée ici. La glande thyroïde est ici, la tumeur isthmique ici. Donc, ce que nous avons fait sur le premier cas, qui était une maladie bénigne, c’est que nous avons disséqué ici et ici, voici les muscles cricothyroïdiens. Dans ce cas, nous avons prélevé tout ce paquet de ganglions lymphatiques dans la partie inférieure de l’isthme ici. Nous avons donc disséqué ici, et en courant ici, c’est le niveau auquel nous voulons descendre, pour terminer un curage ganglionnaire prétrachéal, c’est l’artère innominée. D’accord, assurons-nous simplement que nous pouvons le ressentir. Oui, donc vous voulez aller juste au-dessus de la trachée, nous aurons, donc vous ne pourrez pas voir l’artère innominative en elle, vous ne pouvez généralement pas, mais nous pouvons la sentir. Et nous avons enlevé tout le tissu entre le bord inférieur de l’isthme et l’artère innominale. Voulez-vous ressentir cela, Matthew ? Succion.

CHAPITRE 7

D’accord, nous allons d’abord aller de votre côté. Tenez juste là, pour qu’il le tienne à nouveau une fois de plus, le muscle sternothyroïdien. Nous allons décoller lentement le muscle sternothyroïdien de la surface de la glande thyroïde, puis nous allons nous approcher de notre pôle supérieur, bourdonnant. D’accord, tenez bon, juste le muscle sternothyroïdien, Rich. Non, ne tenez pas le sternohyoïde. Oh, je vois, oui. Cela vous donne une meilleure rétraction, super. Alors attendez une seconde, laissez-moi faire le buzz ici. Bien, maintenant ici. Bien, encore un buzz, bien. Et encore une fois, vous pouvez diviser, puis-je avoir un écarteur abdominal pour bébé ? Une petite partie de ce muscle sternothyroïdien, où il s’insère dans le cartilage thyroïdien, afin d’accéder au pôle supérieur, si nécessaire. Maintenant, je ne l’ai pas encore fait chez elle, parce que nous sommes capables de le rétracter efficacement à ce stade. Un petit bourdonnement, nous sommes maintenant en train de disséquer librement les bords latéraux et médiaux du pôle supérieur. Ne bourdonnez pas là-dedans, parce que c’est là que se trouve le nerf laryngé supérieur. Vous pouvez reprendre ici, Rich. D’accord, détendez-vous là-dessus. Donc, sous l’écarteur de Matt, voici le, non, non, non. Pas encore, juste parce que c’est... Donc, chez les plus jeunes, le bord médial, puis-je avoir une deuxième forcep ? Le bord médial du pôle supérieur est beaucoup plus adhérent au muscle cricothyroïdien, ce qui rend la dissection du nerf laryngé supérieur plus difficile. Rappelez-vous que chez le dernier patient, cela s’est très bien séparé. Vous vous souvenez de ça, les gars ? Oui, oui, oui. Et celui-ci était un peu plus difficile. Vous voyez à quel point il est coincé ? C’est parce qu’elle est jeune et en bonne santé. Puis-je avoir une Kelly de taille normale ? J’utilise un Kelly de taille normale pour rétracter le poteau supérieur vers le bas vers les pieds. Et dès que nous mettons ce Kelly, c’est à ce moment-là que nous voulons écouter ou surveiller, je suis désolé, la contraction du muscle cricothyroïdien, c’est là. Ainsi, le nerf laryngé supérieur, la branche externe, se déplace juste médialement et au-dessus, juste médial et supérieur, jusqu’au bord médial du pôle supérieur. D’accord, angle droit, s’il vous plaît au Dr Guyer. Voilà, d’accord. Juste ici. Clips moyens s’il vous plaît. Et je ferme et descends. Donc, une fois de plus, je fais une double ligature des vaisseaux du pôle supérieur, avec soit un clip, soit des attaches, soit les deux. Harmonique. Aspiration s’il vous plaît. D’accord. Riche, vous pouvez tomber sous ce petit bout juste là. Nous sommes en train d’abattre le pôle supérieur, un peu plus du pôle supérieur. Nous avons déjà ligaturé avec les deux clips les vaisseaux principaux, quelques attaches supplémentaires au pôle supérieur. Et nous sommes maintenant en dessous et latéralement à la branche externe du nerf laryngé supérieur, et nous sommes au-dessus et latéralement au point d’insertion du nerf laryngé récurrent. Bien, donc ce que vous ne voulez pas faire à ce stade, Rich, c’est aller trop en dessous, parce que c’est là que le récurrent peut s’insérer. Vous pouvez donc prendre cette bouchée ici. Nous allons juste nettoyer un peu l’isthme, de sorte que lorsque nous retournons la thyroïde, elle ne soit pas collée à la trachée. Nous nous rétractons maintenant vers le haut sur la thyroïde gauche - forcep. Donc c’est juste ça, un peu de choses superficielles ici Rich, bien. Nous n’allons pas y passer trop de temps, car maintenant nous allons aux attaches latérales, c’est là que nous voyons généralement la veine du milieu. Des cacahuètes, s’il vous plaît. Alors maintenant, ce que nous allons faire, c’est relier les points avec notre dissection de ganglion lymphatique prétrachéal ici, forcep, une fois que nous arrivons au pôle inférieur. Ici. Bon. Il s’agit donc de fixations latérales et inférieures, ou inférieures. Super, et en fait, si vous voulez descendre en dessous de Rich, maintenez-le doucement là. Pouvez-vous baisser le Bovie à 15 ? Je suis donc un peu curieux en ce moment, forcep s’il vous plaît, de savoir ce que c’est ici. Ce truc blanc juste là ? S’il s’agit d’un ganglion lymphatique ou d’une glande parathyroïde ? Oui je vois. Oui, oui, oui, oui. Para comme. On dirait que, très para, je dois être d’accord avec vous, Rich. Je pense donc que ce que nous allons faire, c’est que nous allons sauver cela, n’est-ce pas ? Merci, et vous voulez donc le reprendre doucement. Et n’oubliez pas que nous supprimons tout cela. C’est donc délicat, lorsque nous essayons de préserver une glande parathyroïde inférieure et d’enlever les ganglions lymphatiques prétrachéaux. Oups désolé, essayons juste ça. Vous devez soigneusement disséquer entre les deux, afin d’éliminer efficacement les ganglions lymphatiques sans dévasculariser ou enlever la glande parathyroïde inférieure. À droite - forcep s’il vous plaît. Nous avons donc la glande parathyroïde inférieure ici, vous pouvez voir, voyez-vous cela là-bas Matt ? Oui. Ici. Nous voulons donc préserver cela, donc nous allons faire un peu plus de travail, mais nous enlevons tout cela. Alors attendez, Rich. Et en fait, je vais tenir ici, puis vous allez vous mettre entre la parathyroïde et le paquet de ganglions lymphatiques, super. C’est ainsi que lors d’un curage ganglionnaire central du cou, vous pouvez préserver la glande parathyroïde inférieure. Forcep. Tenez cela vers vous Riche, gentil et doux. Rich a la glande parathyroïde en ce moment. D’accord, donc votre dernière bouchée va être là-bas. C’est là qu’il faut faire très attention à ne pas tirer le nerf laryngé récurrent vers le haut. Nous allons donc tester cela, moniteur de nerfs s’il vous plaît. Et à quoi le moniteur nerveux est-il réglé en ce moment ? C’est à deux. D’accord. Vous pouvez en mettre jusqu’à trois. D’accord, c’est à trois. Merci. Forcep s’il vous plaît. Alors, vous voyez ce que vous faites ici ? Vous voulez laisser ce genre de choses tranquilles, oui, oui. Un moniteur de nerfs, s’il vous plaît. Vous pouvez donc voir comment vous auriez pu par inadvertance, je ne pense pas que vous le fassiez, parce que je pense que vous êtes au bon endroit, mais vous pourriez, oui, vous devez le faire. D’accord, oui s’il vous plaît. Forcep, voilà. Il y a donc les ganglions lymphatiques prétrachéaux ou centraux du cou juste ici, qui vont sortir avec l’échantillon. La trachée est juste en dessous, et juste sur le côté et juste à côté se trouve la glande parathyroïde inférieure que nous allons maintenant sauver. Bovie s’il vous plaît, à Rich. Donc, avant que vous ne commenciez à entrer dans le vif du sujet, nous allons faire un peu la capsule. C’est ainsi que vous décollez ou sauvez une glande parathyroïde. Il est attaché au pôle inférieur, donnez-moi un bourdonnement, de la glande thyroïde, et nous voulons nous assurer qu’il économise son approvisionnement en sang. Angle droit à Rich, s’il vous plaît. Forcep s’il vous plaît. Génial. Et je viendrais tout en haut, peut-être un peu, oui, je pense que c’est en fait juste dans cet espace juste là. Le défi ici, égalité 2-0, est donc de s’assurer que nous maintenons un apport sanguin à cette glande parathyroïde inférieure, alors que nous disséquons entre la parathyroïde et le pôle inférieur gauche de la thyroïde. Bon. C’est là, c’est bien. Vous voyez donc la différence ici, Rich, entre aller à côté de la parathyroïde ici, et venir ici ? oui. Je pense que ce sera mieux, nous ferons un meilleur travail pour économiser l’approvisionnement en sang. Et vous êtes toujours au-dessus de la trachée. Je vais prendre un clip moyen, merci. À angle droit avec Rich. Glissez et déplacez-vous dans cette direction. Couteau, s’il vous plaît. Metz s’il vous plaît, cacahuète. Puis-je avoir le moniteur de nerfs s’il vous plaît ? Je suis donc curieux de savoir à quelle distance se trouve le nerf latéral, qui se trouve ici. Vous pouvez donc finir par prendre, non, à angle droit. Bien, tu vois où tu veux aller là-bas, Rich ? Ici. Alors terminez, oui. Le Dr Guyer reste donc très, très, très près de la glande thyroïde ici, parce que la parathyroïde est à proximité, et nous voulons préserver cela. La parathyroïde est juste ici. Il s’agit d’un vaisseau situé au pôle inférieur de la thyroïde. D’accord, je vais juste t’accrocher Matthew, juste là. Angle droit à Rich, s’il vous plaît. Un clip moyen. Et encore une fois, aucun de ces clips moyens n’est laissé à l’intérieur du patient, parce qu’ils ressortent avec l’échantillon, seulement la cravate. Petit clip s’il vous plaît, permettez-moi de renforcer ce Rich, s’il vous plaît. D’accord, alors Matt, vous allez venir au-dessus. Nous en sommes donc à ce point dans le cas dont j’aime parler, où nous sommes sur le point de commencer à disséquer le point d’insertion nerveuse. Prenez cette petite bouchée ici, ou plutôt buzz, oui. D’accord, maintenant ça, je vais pousser ce muscle là-haut, d’accord. Une grande partie du sang que vous voyez est un saignement de la glande thyroïde. Voyons si nous pouvons trouver ce petit, oui juste là. Et cela ne nous dérange pas d’avoir un petit saignement dans le dos, mais nous nous en soucions quand cela obscurcit notre vision, notre visualisation du nerf. Puis-je avoir un bon Kelly s’il vous plaît, Rich va prendre le moniteur nerveux. Voici donc la trachée, et voici le sillon trachéo-œsophagien, où le Dr Guyer est sur le point de détecter le signal nerveux. Et voici le pédoncule de la thyroïde, sous lequel le nerf s’insère de manière fiable. Apportez votre pince là-bas s’il vous plaît Rich, et ramassez-la. D’accord, je pense que c’est juste ici. Vous le voyez là-dedans ? C’est ce truc blanc, oui. Voilà. Pouvez-vous le réduire à deux s’il vous plaît ? Il s’insère donc juste sous le pédoncule de la thyroïde. Arachide? Vous pouvez lâcher ce Rick, pendant une seconde. Forcep. Nous allons donc maintenant travailler sur notre dissection nerveuse finale. Tenez ça ici, ne le bourdonnez pas. Attendez ici Rich, mais pas de bourdonnement pour le moment. Attendez, voyez si nous pouvons obtenir une bonne exposition du nerf. Attends une seconde, très bien Kelly. Ciseaux s’il vous plaît, à Rich. Vous voyez le culot juste là ? C’est vrai... Juste derrière nous là-bas ? Oui, c’est bien. Arachide. Je le vois clairement maintenant. Oui. Nous pouvons maintenant voir clairement le nerf laryngé récurrent, alors qu’il monte pour s’insérer dans le larynx. Il monte juste sous le pédoncule thyroïdien, comme nous l’avons vu précédemment, à angle droit s’il vous plaît. Match nul 2-0 contre Rich. Nous allons donc simplement prendre ce petit bout ici, qui est bien loin du culot, pour commencer. Et je vais obscurcir ta vision pendant une seconde Rich, pendant que je glisse Matthew là-haut, d’accord super. Cacahuète s’il vous plaît, moniteur de nerfs, Rich va prendre le bon angle. Et je prendrai le couteau. C’est ce que vous voulez ? En fait, vous savez quoi ? Permettez-moi, oui le clip, je vais prendre le clip. Fermez et déménagez. Couteau s’il vous plaît. Ciseaux. Génial. Passons donc en revue ce que nous avons ici jusqu’à présent. Nous avons, forcep, nous avons le nerf laryngé récurrent, cette structure blanche juste ici, qui arrive, monte pour entrer dans le larynx. C’est la trachée ici, la glande parathyroïde inférieure ici. Je n’ai pas encore vu la glande parathyroïde supérieure, et c’est le pédoncule thyroïdien dont nous avons parlé. Puis-je avoir une belle Kelly, s’il vous plaît ? Donc, en ce moment, je suis en train d’inspecter la parathyroïde supérieure. Et si c’était tout dans ce domaine ici ? Je parie que c’est juste là Rich, je suis tout à fait d’accord. Donc, essayez de séparer soigneusement le nerf, à angle droit s’il vous plaît. Et une fois de plus, nous avons l’un de ces petits vaisseaux embêtants qui passe juste au-dessus du nerf. S’il vous plaît, faites un lien avec le Dr Guyer, oui, s’il vous plaît. Donc, le nerf est en bas, nous approchons de l’endroit où le nerf entre directement dans le larynx, qui est encore une fois la partie la plus critique, parce que c’est là que le nerf est le plus susceptible d’être blessé, et c’est là que le nerf est le plus proche de la glande thyroïde. Arachide. Le nerf est juste en dessous de l’endroit où le Dr Guyer se trouve en ce moment. Point d’angle droit par rapport au Dr Guyer. Resserrez cela s’il vous plaît, merci. Petit clip s’il vous plaît, laissez-moi mettre un clip en dessous, juste pour m’en assurer. Arachide. C’est donc... Reprenez-le tout de suite. Une partie très critique ici. J’obtenais un 3-0. Angle droit? Donc, je n’aime pas, ce que je n’aime pas ici, c’est que je n’aime pas comment le nerf bouge pendant que je dissèque ce vaisseau. Cela signifie que je suis un peu plus près du navire que je ne le voudrais, très bien Kelly. Cela étant dit, il s’agit d’une très jeune patiente, et je préférerais donc ne pas laisser une quantité importante de tissu thyroïdien en place, car elle a reçu un diagnostic de cancer, et il serait bon de faire une résection aussi complète que possible. Puis-je emprunter le bon angle ? Merci, succion. Voilà, match nul 2-0 s’il vous plaît. J’ai un 3-0, voulez-vous un 2-0 ? 2-0, 2-0, oui, cela s’est avéré être une bouchée plus grosse que ce à quoi nous nous attendions. Espérons que ce nerf fonctionne toujours, l’aspiration. Voyez-vous comment j’ai dû me frayer un chemin là-dessous, Rich ? C’est à ce moment-là que vous pouvez avoir des trucs de traction. Heureusement, nous ne le faisons pas, à angle droit avec Rich s’il vous plaît, quand il a fini de nouer. Faites juste très attention à ne pas accrocher le nerf par le haut. Et Matthew, je vais juste vous redresser un peu, comme ça, parfait, couteau s’il vous plaît. D’accord, maintenant nous avons tout le trajet du nerf, cacahuète, disséqué librement, juste le nerf à nouveau. C’est pourquoi je n’ai pas... Encore du culot. Vous voyez, c’est un peu calme maintenant, n’est-ce pas ? Je ne pense pas que ce soit autre chose, parce que vous vous souvenez comment nous nous sommes un peu tirés là-bas ? Angle droit, s’il vous plaît. Nous allons prendre le tissu sous le nerf. 2-0. Aspiration. Faites juste attention à ne pas tirer le genre de nerf de haut en bas, à angle droit vers Rich. Je pense qu’il faut aller un peu plus superficiellement, ou plus haut, plus haut, oui. Et voilà, parfait. Couteau s’il vous plaît. Donc, pour l’instant, nous sommes juste médians pour le nerf. Ciseaux s’il vous plaît, et nous verrons d’où vient le saignement, mais nous sommes un peu près du nerf là-bas. Aspiration s’il vous plaît, bien, forcep. Et essayez de mettre un clip moyen, mais faites attention à ce que le nerf ne soit que latéral. Je ne suis pas sûr que ça va le faire, alors nous verrons. Arachide. Nous sommes donc en train de disséquer l’endroit où le nerf s’insère dans le larynx. Puis-je avoir un bon Kelly s’il vous plaît ? Juste là, cousez s’il vous plaît, faites un peu d’aspiration juste là. En fait, l’angle droit d’abord. Vous essayez d’aller au-dessous de cette veine ? Essayer d’obtenir ce truc ici, qui est juste au-dessus du cul, voilà. Match nul 2-0 contre Rich, s’il vous plaît. D’accord, et garde ça haut là-haut Rich, ne le pousse pas vers le bas vers l’insertion nerveuse, bien. Oh, je vois où ça saigne, à angle droit. Couteau. Puis-je obtenir deux autres lames de 15 s’il vous plaît ? Ciseaux. Et Matthew, tirez juste un peu, s’il vous plaît. Et voilà, parfait. Bon. Très bien, alors maintenant, tenez cela juste là. Des cacahuètes à moi, s’il vous plaît. C’est là que le nerf s’insère dans le larynx, juste là. Et puis la thyroïde est tout en haut, donc nous allons probablement finir par laisser un reste légèrement plus petit que celui que nous avons laissé de l’autre côté. Dans le dernier cas, vous voulez dire ? Oui, désolé. Dans le dernier cas, oui. Forcep, s’il vous plaît. Y êtes-vous stimulant ? Oui, donc je vais parler un peu de ce que nous venons de remarquer, c’est-à-dire qu’à un moment donné, nous n’avons pas eu de bip sur le nerf. Donc, quand j’ai regardé les chiffres ici, ce qui est la première chose que j’ai faite, quand le nombre là-bas tombe en dessous de 100, savez-vous pour ce Rich, ou non ? Non. Il arrête de biper. Mais si le nombre est comme 80 ou 70, vous savez que vous n’avez pas gravement blessé le nerf, car il serait beaucoup plus bas que cela. Je savais donc que c’était de la traction. Vous vous souvenez de cette morsure, où je devais beaucoup bouger le nerf ? C’est à ce moment-là qu’il est descendu en dessous de 100, mais ils récupèrent souvent assez rapidement, donc il est remonté jusqu’à 106, le 13 est quand vous ne testiez pas le nerf, de retour à 106. Donc, parfois, si vous lui donnez juste un peu de temps, si nous n’avions pas eu de bip et que le nombre était resté en dessous de 100, nous aurions probablement modifié la procédure. De l’autre côté. De l’autre côté. Nous aurions contourné la tumeur isthmique, et nous aurions laissé le lobe droit en place. Nous déciderons donc cela dans une minute. Mais je savais que le nerf était intact, et je savais exactement comment il s’était blessé, c’est-à-dire une blessure de traction, et maintenant il s’est rétabli ou en convalescence. D’accord, puis-je avoir le Bovie s’il vous plaît ? Mais elle m’a mis en état d’alerte car ses nerfs sont sensibles à la dissection. Mais comme nous venons de faire une échographie juste avant l’intervention, elle n’a absolument aucun nodule dans les deux lobes. D’accord, d’accord. Vous pourriez donc facilement partir... Et épargnez-lui un peu de tissu thyroïdien. Oh, eh bien, elle a celui de Hashimoto. Oh, vous avez raison. Oui, c’est vrai. Donc, point discutable. Moniteur de nerfs. Nous sommes maintenant 120. Donc, lorsque vous êtes sur un nerf très sain à un niveau élevé, vous obtiendrez 500, juste pour mettre les choses en contexte. D’accord, forcep s’il vous plaît. Alors maintenant, doucement, soit tamponner, soit aspirer ici, nous n’allons pas à Bovie là-bas. Il y a un petit saignement juste à côté du nerf dans cette partie médiale, vous voyez ça juste là ? Petit clip s’il vous plaît au Dr Guyer. Et je dirais simplement de passer juste en dessous de ce que je tiens, puis de descendre un peu plus profondément là-bas. Oui bien, vous avez un peu de place là-bas. Oui, c’est bien. Puis-je avoir un point s’il vous plaît ? Vous voyez comment le nerf est tiré là-bas ? C’est ce à quoi il faut faire très attention. Vous allez donc le mettre juste en face. Exactement. Mais je ne vais pas aller jusque-là. Voici donc les points de suture en huit que nous avons faits sur le dernier, pour ligaturer le tissu thyroïdien juste à côté de l’endroit où le nerf s’insère. Et soyez très prudents lorsque vous attachez ce riche, parce que ce nerf n’aime pas être tiré. oui. Et je ne veux pas entrer dans la trachée sur ces points de suture, je veux être juste au-dessus. D’accord, faites juste très attention à ce que cela ne sertisse pas là où le nerf s’insère, vous voyez ça juste là ? Donc attacher très doucement là-bas. Tellement bon. Mais voyez-vous cela ? Assurez-vous simplement que c’est serré. Oui. D’accord. Oui, maintenant nous en sommes à 180. Alors, n’est-ce pas cool ? Vous pouvez en fait voir une traction, puis une reprise. Ciseaux s’il vous plaît. Une fois, j’ai quitté la salle d’opération pendant environ 15 minutes, et je suis revenu et il émettait de nouveau un bip, une pince, et nous avons donc fait l’autre côté, couteau s’il vous plaît. La vraie morale de l’histoire est de prendre une pause déjeuner chaque fois que cela se produit. Droite. Voici un couteau. Alors maintenant, nous ne faisons que couper à travers le tissu thyroïdien vers l’échantillon à partir du huit, laissant un très petit reste de thyroïde non cancéreuse, où le nerf s’insère dans le larynx. Il y a un petit récipient juste là, voyez-vous ? Pouvons-nous avoir, avez-vous encore un point de soie 2-0 ? Suture simplement ligaturer ce vaisseau juste sur la trachée là-bas, s’il vous plaît, Rich. Arachide. Oui. Où est-ce que c’est de cela que vous parlez. Forcep. Ici? Exactement, vous voyez ça juste là ? Bien, un peu plus profondément, bien. Et je verrais simplement, le nerf est tout le long ici, et il y a un peu de suintement ici, alors je prendrais votre prochain vers le reste, est-ce que cela a du sens ? Ouais, un peu comme ça... Exactement, pour que nous puissions avoir un peu d’hémostase là-dessus. Bien, parfait, juste un peu d’hémostase pour une petite section qui contenait ce récipient. Bien, maintenant assurez-vous que c’est en quelque sorte - des ciseaux. Aiguille, et serrez-la d’abord, en tirant. Oui, merci. Bien, aspiration s’il vous plaît. Est-ce Kelly ? oui. Salut Kelly. Bonjour Dr Stephen. Ciseaux, Metz ? Metz, oui. Couteau s’il vous plaît. Mm-hmm. Bovie, s’il vous plaît, au Dr Guyer. Forcep à moi. Et nous sommes capables de faire du Bovie ici, parce que nous sommes loin du culot. Encore un petit buzz s’il vous plaît, bien. Et vous pouvez venir ici. D’accord, maintenant nous prenons les attaches de la thyroïde à la trachée juste au-dessus de la ligne médiane. Faites attention à cela, donnez-moi un buzz. Donnez-moi un buzz. Un autre buzz. Buzz-moi ici. Bon. Faites juste attention à la trachée, Rich. D’accord. Très bien, maintenant nous allons élever ces ganglions lymphatiques centraux du cou qui resteront connectés à la thyroïde, n’est-ce pas ? Et nous nous préparons à passer de l’autre côté. Tout est fait, ici est le dernier petit bout de ces nœuds, bon, d’accord super.

CHAPITRE 8

Nous allons donc jeter un coup d’œil de notre côté ici à gauche. Assurez-vous que le nerf est en train de bouger. Assurez-vous que nous sommes satisfaits de nos glandes parathyroïdes. Vérifiez l’hémostase. Bien, maintenant nous sommes de retour à la gamme des 260. Forcep s’il vous plaît. Je vais également inspecter la zone centrale du cou pour détecter tout ganglion lymphatique supplémentaire qui se connecterait. Donc, si vous pensiez qu’il pourrait y avoir des ganglions lymphatiques ici, Rich, qui vous inquiétaient, vous disséqueriez ce nerf ici et vous mettriez tout le tissu en dessous. Je pense que nous sommes déjà raisonnablement exposés là-bas, et nous avons déjà le prétrachéal, donc je pense que nous sommes bons là-dessus, d’accord ? Bovie, donne-moi un buzz. Génial. Très bien, alors maintenant nous allons passer de l’autre côté. Nous avons documenté l’intégrité et la stimulation du nerf laryngé récurrent gauche, ainsi que la viabilité de la glande parathyroïde de ce côté. Très bien, alors Matt, tu vas venir ici. Si nous n’avions pas retrouvé le signal sur le nerf gauche, nous n’aurions pas avancé à ce point vers la droite.

CHAPITRE 9

Très bien, maintenant nous enlevons à nouveau la glande sternothyroïde, maintenant de ce côté, le muscle sternothyroïdien de la glande thyroïde. La chose la plus importante ici est de ne pas entrer dans la glande thyroïde avec le Bovie, parce qu’il va saigner, tant mieux. Pouvons-nous avoir le baby abdominal s’il vous plaît ? Pour fournir une rétraction pour passer au pôle supérieur. Encore une fois, muscle sternothyroïdien, glande thyroïde. Donc, ce même récipient, oui. Puis-je avoir un petit, allez-y, oui. Petit clip s’il vous plaît. Amenez-le vers vous. Tirez juste un peu plus Rich, et restez très, très haut sur le muscle. L’une des choses que vous m’entendrez peut-être dire au Dr Guyer, c’est de rester haut sur le muscle. Ainsi, lorsque vous retirez la glande sternothyroïde de la thyroïde, il est important de rester vers le côté musculaire, et non vers le côté thyroïde, sinon vous pouvez provoquer des saignements dans la thyroïde. Il suffit de diviser ces fibres là-bas. Oui, c’est bien. Et maintenant, nous procédons à l’exposition du pôle supérieur. Détendez-vous une seconde, là. Bourdonner. Puis-je avoir le Kelly, s’il vous plaît ? Ainsi, une fois de plus, le Kelly est utilisé pour rétracter le poteau supérieur vers les pieds. Une seconde. Moniteur nerveux, donc si vous voulez tester juste ici, Rich, pour cette branche externe, voici notre muscle cricothyroïdien juste là. Un peu plus profond, un peu haut, voilà. Vous voyez, il vient de trouver, il y a la branche externe. Recommencez pour les caméras. Voilà, il y a le twitch. La branche externe du nerf laryngé supérieur est supérieure au pôle supérieur. Pas très profond là-bas, il suffit de prendre ce muscle d’abord, puis nous verrons ce qu’il y a en dessous pour le pôle supérieur. Génial. D’accord, forcep s’il vous plaît. Donc, un peu de muscle, il y a une bonne, il y a une meilleure vue du pôle supérieur. Nous allons donc rendre Matthew accro au muscle là-bas, et il y a le pli supérieur de la thyroïde juste là. Moniteur nerveux, donc je teste une fois de plus pour la branche externe, qui en fait vous pouvez le voir. Mais Rich et Matthew, il y a une petite chose blanche, une petite boucle blanche là. Il y a le nerf, c’est-à-dire la branche externe du nerf laryngé supérieur. Juste là, vous le voyez ? Touchez-le donc avec le stimulateur pour que nous puissions voir la contraction. Merci. Mm-hmm. Oui, sans aucun doute. Donc, ce qui est important ici, c’est que le Dr Guyer va prendre cette bouchée au pôle supérieur bien en dessous de cela. Bien, vous voyez votre culot là-haut ? Détendez-vous une seconde. Oui, d’accord. Clip moyen, s’il vous plaît. Clip moyen. Tirez juste un peu là, Matthew, s’il vous plaît, pour que nous puissions mettre les clips dedans. Propagation. Oh je vois, désolé. Je pensais que vous essayiez... La troisième, la troisième option. Celui que je ne faisais pas. C’est ça. Prenez un autre clip, s’il vous plaît. Donc, double ligature près de la glande thyroïde, afin de ne pas interférer avec ce que nous venons de visualiser, c’est-à-dire la branche externe du nerf laryngé supérieur. C’est probablement le meilleur que vous ayez jamais vu, n’est-ce pas Rich ? Je pense que oui, oui. Sortez, aspirez s’il vous plaît. Allez. Nous sommes en quelque sorte pris ici. Tenez-le-moi, voilà. Vous ne pouviez pas aller loin, vous voyez ce que je veux dire ? Avoir un effet de levier, oui. Droite. Nous allons maintenant terminer le pôle supérieur, comme nous l’avons fait dans le dernier cas, avec une stimulation harmonique directe une fois de plus, ou une utilisation harmonique directe, en s’occupant de la branche externe du nerf laryngé supérieur et de l’artère carotide, qui est latérale. Ouvrez grand, c’est parti. Forcep et Bovie s’il vous plaît. Nous allons donc faire quelques petites attaches isthmiques supplémentaires avant de passer à l’aspect latéral de cela. Alors je dirais de venir ici. Cela pourrait en fait être le vrai lobe pyramidal juste là, voyez-le ? Ça monte un peu plus ici. Oui, donc vous voulez ramasser ça, eh bien, est-ce que c’est du muscle ? Hmm. Je pense que c’est du muscle là-haut. Oui, moi aussi, donnez-moi un buzz. Je pense que ça se termine ici quelque part. Oui, restez ici. Bien, et puis vous voulez simplement enlever cela, en quelque sorte de la trachée. Oui, c’est un peu de lobe pyramidal inflammatoire là-bas. Nous sommes donc dans la ligne médiane supérieure, et nous voyons un peu de ce que nous appelons le lobe pyramidal ici. Buzz-moi. Bon. D’accord, maintenant nous allons sortir latéralement jusqu’à l’endroit où se trouve la veine moyenne. Alors, tenez ça là-bas, Rich, à angle droit avec le Dr Guyer. Je le vois juste ici, je pense. Oui. Il s’agit donc d’attaches musculaires latérales à la glande thyroïde. Nous sommes bien latéraux au nerf, le nerf laryngé récurrent, à ce stade. Plus d’attaches latérales ici, aspiration s’il vous plaît. Des cacahuètes s’il vous plaît. La clé, c’est l’arachide. oui. Lean that, c’est parti. Donc, quelques attaches robustes au pôle inférieur. Après avoir pris cette bouchée, nous inspecterons la glande parathyroïde inférieure. Bon. D’accord, remplaçons cela. C’est ici, ici. Forcep s’il vous plaît. Voici donc notre paquet de ganglions lymphatiques. Nous devons donc terminer cela et relier les points ici. Alors je prends, juste ici Rich. Nous sommes donc en quelque sorte de retour sur la trachée, maintenant vers le côté droit plutôt que vers le côté gauche. Et maintenant, nous en avons terminé sur la trachée là-bas, parfait. Bovie, s’il vous plaît. Ce paquet, paquet gras encore une fois, c’est le niveau six, les ganglions lymphatiques prétrachéaux ou centraux du cou. D’accord, nous terminons donc cette dissection, et vous pouvez venir ici, mm-hmm, bien. Et c’est là que nous commençons à réfléchir un peu plus au nerf laryngé récurrent droit. Nous sommes encore un peu médicaux et superficiels à ce nerf en ce moment, c’est bien. Gaze sèche propre, moniteur nerveux s’il vous plaît. Pouvez-vous régler le moniteur nerveux jusqu’à quatre s’il vous plaît ? Quatre. Merci, Tim. Il s’agit donc de la stimulation du nerf laryngé récurrent droit. Donc, je terminerais ce paquet de ganglions lymphatiques ici, à angle droit Rich, restez à droite, peut-être un peu plus haut, ici. Descendez jusqu’à la trachée, qui se trouve derrière. Bon. Bon. Forcep à moi, Bovie à Rich. Encore. Bien, d’accord, alors maintenant nous sommes revenus à ce point où nous allons commencer à regarder ce pédoncule et où le nerf s’insère, afin que nous puissions faire notre dissection nerveuse. La première chose que nous allons faire est donc de nous assurer que tout le pôle supérieur est abaissé. Nous pourrions peut-être en faire un peu plus à cet égard. Angle droit à Rich, s’il vous plaît. Nous allons retirer un peu de l’isthme ici. Nous commençons à voir de plus en plus de preuves de son inflammation, de sa maladie de Hashimoto. Bien, aspiration s’il vous plaît. Un autre Kelly s’il vous plaît. Aspiration juste là Rich, pendant une seconde. Alors maintenant, nous abaissons un peu plus le pôle supérieur droit, le moniteur nerveux. Vous voulez tomber en dessous de ce truc ici. Oui, ne prenez rien de médial. Et voilà. Parfait. Égalité 2-0 s’il vous plaît, et une pince, j’ai compris. Oui. Angle droit s’il vous plaît, à Rich. Juste en dessous ici. Couteau s’il vous plaît. Attachez-les, Rich s’il vous plaît. Et voilà, étalez à nouveau. Ciseaux, oui pince. Ne force-t-on pas ? N’y a-t-il pas un lien avec cela ? D’accord, allons-y. Peut-être que le navire n’est pas dans l’attache. Je ne sais pas. Oui je sais. Clip moyen à Rich, s’il vous plaît. Il suffit de mettre une pince derrière votre cravate. Tirez l’aspiration vers l’arrière s’il vous plaît, Kat. Vous voulez le récupérer ? De retour, oui. Et voilà. Bien, intéressant. Saignant toujours. Il y a quelque chose de bizarre ici. Ayez un autre clip s’il vous plaît. Forcep s’il vous plaît. Forcep. Ici. Vous voulez le clip ? Et voilà. Attendez. Savez-vous quoi ? Attends ça Rich, je vais venir du bas. Oui, nous y voilà. Aspiration, ciseaux. Nous ne voulons pas aller plus loin ici, parce que c’est là que le récurrent peut intervenir. D’accord, pouvons-nous avoir une petite giclée s’il vous plaît ? Attendez ça, Rich s’il vous plaît. Bien, et cela devrait arriver ici, bien. Et un moniteur de nerfs, s’il vous plaît. Bien, angle droit s’il vous plaît à Rich, séchons-le. Vous voudrez peut-être tenir ce Rich, soit avec votre main, soit avec une cacahuète, parce que ce Kelly ne vous aide pas autant qu’il le pourrait. Nous allons donc venir ici, terminer le pôle inférieur, super. Excluez cela, voilà. Aspiration s’il vous plaît. Donnez-moi un petit buzz ici, Rich s’il vous plaît. Continuez à tenir cette thyroïde. Pas avec ça, des cacahuètes ou de la gaze. Et confirmez cela juste un peu, voilà. Angle droit s’il vous plaît, tirez vers le haut avec votre cacahuète, et maintenant prenez ceci. Harmonique, nous sommes encore légèrement médians au nerf laryngé récurrent à ce stade. Bovie, s’il vous plaît. Et un moniteur de nerfs, s’il vous plaît. L’aspiration, c’est tout à fait exact. Très gentil, riche. Il y a un petit quelque chose ici qui saigne. Puis-je avoir un petit clip, s’il vous plaît ? D’accord, d’accord, donc en ce moment, je sais que le nerf laryngé récurrent, deuxième forcep s’il vous plaît, arrive juste sous le pédoncule de la thyroïde, ici. Ici, juste à l’extérieur du pédoncule se trouve le supérieur... Para? Glande parathyroïde, exactement. Alors Bovie, s’il vous plaît, à Rich. Alors soyez très prudents pour faire la surface ici, Rich, parce que le nerf est juste en dessous de nous. Nous allons donc simplement libérer la capsule de la thyroïde pour faire tomber cette parathyroïde. Juste serré. Exactement. N’y allez pas, parce que c’est là que se trouve le nerf. D’accord, moniteur de nerfs. Il y a la glande parathyroïde. Voyez-vous cela là, Matt ? Oui. Très bien Kelly, s’il vous plaît. Vous pouvez les enfiler juste un peu là-bas. Merci beaucoup. Nous disséquons donc maintenant la glande parathyroïde en passant juste sous le pédoncule thyroïdien pour le nerf laryngé récurrent. Tournez le moniteur nerveux, est-ce qu’il n’y en a plus que deux ? Je vais vérifier, il est encore sur quatre. Oh, vous pouvez le réduire à deux. Puis-je avoir l’amende Kelly s’il vous plaît ? Et là, le blanc là, je crois que c’est le nerf laryngé récurrent, à droite. Je le vois. Angle droit s’il vous plaît. Harmonique à Rich s’il vous plaît. Cela déposera ce paragraphe, juste avec la pointe là-bas. Juste le pourboire, juste le pourboire. Et voilà, parfait. Trop lent ? Bon. D’accord, ce que nous avons fait avec cette morsure, c’est que nous avons simplement disséqué la glande parathyroïde. Et voici le nerf laryngé récurrent juste là. Puis-je avoir le bon angle, s’il vous plaît. Et un match nul 2-0, s’il vous plaît. Super, merci les gars de tenir si gentiment. Nous sommes donc juste au-dessus et latéralement du nerf à ce stade, mais nous sommes cloSE. Rich va prendre le bon angle. Tirez juste un peu Matthew, s’il vous plaît. Clip moyen, s’il vous plaît. Encore une fois, le clip moyen ne reste pas dans le patient. Seule la cravate le fait. Essayez ce que vous voulez, oui, essayez cela. Couteau s’il vous plaît, étendez-le. J’ai compris. Et voilà. Bien, merci. Et puis un autre clip s’il vous plaît. Vous n’avez pas confiance en votre cravate ? Tu sais quoi? C’est trop proche. Je sais que ce n’est pas serré Rich, n’est-ce pas ? Ce n’est pas serré. Ciseaux. Forcep. Il y a notre nerf laryngé récurrent juste là. Des cacahuètes s’il vous plaît. Voyez-vous cela là, Matthieu ? Cette structure blanche juste là. oui. Succion. Forcep. Rich, garde ça pour moi. Merci, mettez cela juste là. Angle droit s’il vous plaît. Et un match nul de 2-0 s’il vous plaît, Kelly. Égalité 2-0. Merci. Tirez avec cette cacahuète juste un peu là, s’il vous plaît Rich, et je vais mettre ceci de ce côté de la cravate, et moniteur nerveux s’il vous plaît au Dr Guyer. D’accord, aspiration. Juste là-haut, voyez-le, juste ici. Bien, angle droit à Rich s’il vous plaît. Parfait, couteau s’il vous plaît. Voici le pédoncule de la thyroïde, juste suspendu au-dessus du nerf lorsque nous l’élevons vers le haut et l’éloignons. Ciseaux s’il vous plaît, pince et aspiration. Bovie s’il vous plaît. D’accord, très bien Kelly. Nous allons maintenant retracer le nerf jusqu’à son insertion dans le larynx. Ciseaux s’il vous plaît. Nous coupons un peu de tissu juste au-dessus du nerf pour pouvoir le visualiser. Il y a donc le nerf, et encore une fois, c’est la troisième ou quatrième fois aujourd’hui que nous avons un petit vaisseau juste au-dessus du nerf ici. Juste ici, n’est-ce pas ? Oui. Permettez-moi d’aller d’en bas, je devrais, puis-je avoir un bon Kelly ? Donc, nous allons d’abord séparer ce tissu du nerf, puis nous allons le ligaturer. C’est exactement là que nous avons eu la perte du signal de l’autre côté, n’est-ce pas Rich ? Très serré là-bas, non ? Angle droit, moniteur nerveux. 2-0 Attachez-vous s’il vous plaît, poing du moniteur de nerfs. Donc celui-ci était un peu plus robuste, ou un peu moins coincé, ou les deux, d’accord. Riche, il suffit de prendre votre pince et d’incliner le, et voilà. Vous ne voulez pas tirer cela vers le bas, vous voulez le tirer de cette façon, oui là, juste là, parfait. Et à angle droit, s’il vous plaît, à M. Guyer. L’aspiration, juste en dessous de cette soie. Oui, j’ai trouvé un petit écart. Eh bien, je pense qu’il faut aller un peu au milieu. Eh bien, maintenant vous êtes trop médian. Bien, parfait. Couteau, s’il vous plaît, à moi. Ciseaux s’il vous plaît. En fait, un petit clip, s’il vous plaît. Et arrêtez-vous là-dessus, s’il vous plaît, Rich. Merci. Forcep, d’accord. Nous avons maintenant ce dernier petit morceau, où le nerf est vraiment attaché à la thyroïde. C’est toujours le plus difficile, surtout lorsque les patients souffrent d’une maladie inflammatoire de la thyroïde. Cacahuète s’il vous plaît, voyez-la juste là, en allant à droite, le nerf ici va directement dans la glande thyroïde. Il y a en fait de la thyroïde même latérale, ce qui le rend encore plus difficile. Et il y a des saignements de la glande thyroïde enflammée. Alors, fais-moi une faveur ici, Rich, tiens ça juste là. Est-ce qu’il est descendu jusqu’au bout ? Oui, il est tombé. D’accord. Tiens ça ici s’il te plaît, Rich. Nous avons juste besoin d’un nouveau cordon. Puis-je avoir un bon Kelly s’il vous plaît ? Riche, si vous pouvez tenir ça ici, même avec une cacahuète. Oh oui, tout ce truc ici. Aspiration s’il vous plaît. Ainsi, chez ce patient particulier, ce qui n’est pas inhabituel chez Hashimoto, le nerf est complètement plâtré. oui. oui. À la thyroïde ici. Alors ici, Rich, je vais vous faire venir ici aussi. Succion. Merci. Et je ne pense pas qu’essayer de le séparer de la thyroïde sera une bonne idée. Nous allons donc le laisser là-bas. Moniteur de nerfs s’il vous plaît. Alors faites-nous savoir quand le cordon rouge est levé. Nous avons un cordon rouge ici. Génial. D’accord, nous allons donc vous passer la parole Dan. Et si vous pouviez remplacer... Vous vous tenez juste ici ? Oui, nous allons le fixer avec une serviette en place, alors retirez celui-ci. Et Dan, si cela ne te dérange pas, de tirer l’ancien juste vers toi. Oui. Succion. Gaze propre et sèche, debout s’il vous plaît. D’accord, ici Matthew. Fais juste attention à tes doigts là-bas, Rich. Forcep, puis-je avoir une autre forcep ? Oui, je l’ai juste ici. Merci. C’est notre moniteur de nerfs. Donc, si vous parlez aux laryngologistes, qui s’occupent des paralysies récurrentes du nerf laryngé après une thyroïdectomie, ils vous diront que la cause la plus fréquente d’une paralysie récurrente permanente du nerf laryngé lorsque vous n’avez pas divisé ou sacrifié le nerf, donc la traction pure, est chez les patients atteints de la maladie de Hashimoto, et nous avons vu comment cela pourrait être le cas. Et nous le voyons aussi en ce moment. Parce que la thyroïde est très adhérente au nerf, au point où le nerf s’insère dans le larynx, qui est le point où il est le plus vulnérable aux blessures, aux blessures de traction. Je vais juste y mettre un dernier lancer, Rich. Succion. Mm-hmm, couteau, s’il vous plaît. Pouvez-vous recharger cela s’il vous plaît, Kelly ? Faites simplement attention à vos doigts là-bas, s’il vous plaît Matt. Oh oui, bien sûr. Et une pince. Et une pince. Il ne s’agit donc que d’un petit morceau de tissu thyroïdien restant bien loin de la tumeur, que nous laissons en place là où le nerf adhère au tissu thyroïdien. Coudre s’il vous plaît. Donc, je regarde juste où le nerf court là-bas. Donc, le nerf s’insère dans le larynx juste là. Nous allons essayer de tirer le plus de tissu thyroïdien possible, afin d’obtenir une bonne résection complète. Et prenez une pince, ou vous pouvez même prendre le mien Rich, et tenir ce tissu thyroïdien par-dessus, de sorte que lorsque nous l’attachons, voici notre nerf. N’aimez-vous pas mon engin ? Vous l’aimez ? C’est assez astucieux Non, c’est comme, vous ne manquez pas un battement, n’est-ce pas ? Vous n’êtes pas comme si vous restiez là à attendre l’hémostat, ils ouvrent six nouveaux kits. Ils appellent les gens à l’autre bout de la salle d’opération, n’est-ce pas ? Vous vous dites : « J’ai juste besoin d’un cordon. » L’électricité au collège, n’est-ce pas ? Oui. Quelque chose qui mène. Eh bien, c’était drôle, la raison pour laquelle c’est arrivé, c’est parce qu’une fois c’est arrivé, et bien sûr je faisais ce que je viens de décrire, comme me plaindre et l’appeler, et l’interne en neurochirurgie qui m’aidait à mettre cela en place, a commencé à stimuler le nerf. Et vous étiez comme, d’accord. Je me dis, oh merci. Comme si vous étiez un chirurgien du cerveau. Exactement. Et ce n’est pas le cas. D’accord, voici une aiguille en arrière. Merci. Chirurgien généraliste. Oui. Puis-je avoir une pince s’il vous plaît ? Et avant de couper cela, qu’est-ce que c’est ? Oh mon Dieu, wow. Je sais. C’est comme un temps record. Un couteau s’il vous plaît. Couteau, oui. Donc, dans cette dernière image, voici le nerf qui s’insère dans le larynx. Nous avons suturé avec une suture en soie 2-0 en forme de huit, le tissu thyroïdien juste au milieu du nerf où il est coincé, puis nous allons simplement le diviser et laisser ce tissu thyroïdien ligaturé derrière, juste là où le nerf s’insère dans le larynx. Et si nous avons besoin d’un autre point de suture ici sur ce tissu thyroïdien, nous pouvons le faire aussi. Le couteau est de retour. Bovie, s’il vous plaît. Riche, vous pouvez le prendre, et puis tout en haut ici, voyez-vous ? Arrêtez-le. C’est ici ? Oui, le culot est là, alors attention à ne pas descendre ici. Bien, donnez-moi un buzz. Et puis vous pouvez en quelque sorte très soigneusement séparer, en fait broder s’il vous plaît. Permettez-moi de mettre un point de suture là, parce qu’il saigne tellement. Il y a un 2-0. Cela pourrait être principalement... Et nous mettons un dernier petit chiffre de huit pour l’hémostase sur ce reste de thyroïde. Je pense que je suis verrouillé, non je ne le suis pas. Ciseaux. Needle revient. Merci. D’accord, attends là Rich, aspire. Vous devez donc libérer ce dernier petit morceau. Descendez jusqu’à la trachée, assurez-vous de descendre jusqu’à la trachée. Bien, il suffit de ne pas entrer dans la trachée. Bien, bien. Donnez un buzz ici. Buzz-moi. Nous divisons donc maintenant les attaches finales de la thyroïde à la trachée. Nous sommes bien loin du nerf laryngé récurrent. Donnez-moi un buzz, afin que nous puissions utiliser la chaleur du Bovie pour le faire. Et comme vous pouvez le voir, nous avons laissé un tout petit reste de tissu thyroïdien où le nerf s’insère dans le larynx. Donnez-moi un petit buzz. Et juste un peu loin de la trachée Rich, voilà, d’accord. Et cet échantillon va être légèrement différent du précédent, car nous avons les ganglions lymphatiques prétrachéaux et centraux du cou attachés avec lui.

CHAPITRE 10

D’accord, alors mettons cela ici. Donc, il y a la glande thyroïde, la pince ici est au pôle supérieur droit - Et ce sont les ganglions lymphatiques prétrachéaux ou centraux du cou attachés que nous avons réséqués avec la thyroïde, parce qu’ils sont juste adjacents à la tumeur, qui est juste ici. Ce sont les ganglions lymphatiques ici, la tumeur ici. Lobe thyroïdien gauche, lobe thyroïdien droit, pôle supérieur droit. Nous allons donc vous demander de le marquer. Merci, super. Bovie - avoir une hémostase ?

CHAPITRE 11

Oui, commencez par votre côté. Tenez-le juste là. Pouvons-nous obtenir du Tisseel s’il vous plaît, ou du Vistaseal ? Vistaseal : Oui. Comment aimeriez-vous appeler le spécimen ? Il s’agit d’une thyroïde totale avec des ganglions lymphatiques centraux du cou attachés, point de suture au pôle supérieur droit. Irrigation, nettoyez une partie de ce caillot avec... Nous avons donc bien regardé l’inférieur gauche... Vous savez ce qui serait génial de faire, Dan ? Avant qu’elle ne se réveille, à tout moment, pouvez-vous prélever 3 cc de sang pour un niveau de PTH ? PTH, oui. De cette façon, elle n’a pas à rester coincée lorsque nous nous réveillons. Nous allons donc vérifier son niveau de parathyroïde après l’opération, car nous n’avions pas une bonne vue de toutes ses glandes parathyroïdes. Et nous voulons savoir à quel point elle risque de souffrir d’hypocalcémie après l’opération. Il y en a un juste là, et ça a l’air sympa et viable. Vous voyez ça ? Oui, oui. Nous en avons donc au moins un qui est bon, mais nous aimerions voir quelle est sa PTH après l’opération. Moniteur de nerfs. Test de la fonction récurrente du nerf laryngé gauche. Je vais prendre une autre série d’irrigation, s’il vous plaît. Oui, je ne vois rien qui saigne. Je ne suis pas convaincu. Pouvons-nous avoir un Valsalva s’il vous plaît ? Un Valsalva s’il vous plaît. Ça a l’air bien. Vérification de l’hémostase sous un Valsalva, avec un peu d’eau là-dedans. Es-tu prêt Dan ? Oui. Super, merci. Vous pouvez respirer. Ça a l’air bien. Vérifions maintenant l’autre côté. Pôle supérieur droit. Alors maintenant, nous vérifions l’hémostase et la petite, oui. Forcep, ou Bovie pour moi. Je pense que vous avez aggravé la situation. Assurez-vous simplement de ne pas faire de trou dans la trachée. Bonne, d’accord cacahuète, irrigation. Ganglions lymphatiques centraux du cou attachés, forcep. Fais-nous savoir quand tu seras en haut Dan, tu es en lève ? Oui. Génial. Vous pouvez respirer, ça a l’air bien. Vous décongelez le Vistaseal ? Oui, c’est la décongélation. D’accord. Donc, chez cette patiente en particulier, parce qu’elle était plus enflammée et qu’elle avait un peu plus de suintement, nous allons mettre un scellant supplémentaire appelé Vistaseal, en plus du Surgicel, des cacahuètes s’il vous plaît. Et si je peux juste, ooh d’où ça vient ? Oh, l’autre côté. Tenez ceci ici. Donc, juste pour vous montrer quelques choses ici, pendant que nous attendons le Vistaseal, c’est le petit reste de thyroïde que nous avons laissé en place. C’est le nerf laryngé récurrent, juste là-bas. Et ici, il y a la glande parathyroïde supérieure droite, juste latéralement au nerf où elle s’insère dans le larynx. Donnez-moi un petit buzz ici, s’il vous plaît. Bien, je veux juste m’assurer que cela ne saigne pas ici. Ça a l’air bien, on est en train de vérifier le pôle supérieur. Vérifions cette petite chose, vous souvenez-vous de cette petite chose qui saignait ? Je pense que ça a l’air bien. Vérifions simplement cet autre côté, parce que nous venons de voir un peu, tenons cela juste là. Je pense qu’il est très important à la fin de la procédure de thyroïdectomie de passer un peu de temps à vérifier l’hémostase, car vous ne voulez pas avoir un hématome au cou et devoir revenir. Puis-je avoir le Bovie, s’il vous plaît ? C’est juste à la lisière de ce reste, je pense. Riche, juste ici, voyez-vous ? Bien, et il y a notre glande parathyroïde inférieure gauche. Forcep. Je vais prendre le Surgicel pour commencer alors. Oui, ce n’est qu’un côté encore figé. Super, nous allons donc placer le Surgicel juste au-dessus de la pièce restante au pôle supérieur. Un autre morceau au pôle inférieur, juste au-dessus de la glande parathyroïde inférieure. En fait, je vais mettre un morceau supplémentaire ici, là où nous avons fait ce curage ganglionnaire central du cou, puis un autre sur la parathyroïde. Tu peux rester là-dedans, parce qu’on va y mettre le Vistaseal dans deux secondes, Rich. À quoi cela ressemble-t-il ? Je pense que ça a l’air bien. C’est donc de la fibrine, et cela aide à sceller cela, à créer un peu d’hémostase, nous allons le faire de chaque côté. D’accord, alors retiens doucement ça, Rich. Je sais que c’est la trachée. En fait, je pense que c’est probablement bien. Je l’ai eu ici. Nous sommes bons, nous sommes bons. Donc, un morceau de Surgicel sur le reste, un morceau du pôle supérieur, et un petit morceau au pôle inférieur également. Je vais prendre le Tisseel s’il vous plaît, ce qu’il en reste, puis le reste du Tisseel, qui est encore une fois un agent hémostatique très efficace. Forcep s’il vous plaît. Et nous prendrons 4-0 Vicryls. Merci. Un peu plus de Surgicel où nous avons fait le cou, ou le curage ganglionnaire prétrachéal.

CHAPITRE 12

Voici le sternohyoïde. Voilà, je pense que c’est ce qu’on veut. Donc, de très petites bouchées, et faites attention à l’AJ, qui est juste là. Vous pouvez d’abord y mettre un peu de muscle. Non, rien de tout cela. Juste un peu, oui, c’est parfait. Merci, voyez-vous, j’ai moi-même un peu compris le bord de la veine. Encore une fois, il est très important de ne pas avoir de trop grosses morsures sur le sterno-hyroïde, vous pouvez en mettre un au-dessus, Rich, car alors le patient aura une sensation d’accrochage lorsqu’il avalera. Coupez s’il vous plaît. Puis-je avoir un abdominal de bébé s’il vous plaît ? Pouvez-vous recharger cela pour moi Kat, s’il vous plaît ? Probablement un de plus ci-dessus ici. Forcep s’il vous plaît. Voyons voir ici Rich, peut-être juste comme un petit bord du fascia ici, voyez ? Comme ça pour, bien. Coupez s’il vous plaît, super. Pouvons-nous laisser la thyroïde redescendre s’il vous plaît ? Et nous prendrons chacun celui d’Addison, et de Dan, si vous pouvez simplement incliner son menton vers sa poitrine et vous assurer que son menton est droit, afin que nous puissions fermer cela symétriquement, super. Je vais prendre un Vicryl s’il vous plaît. Le sac est à terre. Super, et puis si ça ne te dérange pas, oh salut. En fait, je vais en prendre un. En inclinant simplement son menton vers sa poitrine un peu. Donc, je m’assure toujours de ne pas froisser la peau lorsque je prends un point platysmal, car cela signifie que vous fixez le derme au muscle, et que la cicatrice ne guérira pas aussi bien. Donc, vous voulez absolument du muscle. Faisons un compte rendu à ce sujet, les gars. Il s’agit d’une thyroïde totale avec des ganglions lymphatiques centraux du cou attachés. Coudre au poteau supérieur droit. Coupez s’il vous plaît. Tu peux couper cette aiguille ici, l’aiguille en arrière, Kat. Et vous pouvez voir à quel point cela serait sous tension, si vous ne mettiez pas la couche supplémentaire de sutures dermiques profondes entre le platysma et la peau. Et ce qui est intéressant avec la mise en place de plusieurs couches, c’est que parfois cela semble un peu plus bosselé au début, mais tout cela disparaît à mesure que les points de suture se dissolvent et que l’enflure diminue, et c’est tellement mieux. Alors je mettrais... Un de plus là-dedans ? Oui, et peut-être même comme un ici. Vous voyez ce que je veux dire ? Je pense que nous avons besoin d’un autre superficiel sur la ligne médiane et d’un autre ici, d’accord. L’aiguille revient. Je le vois, je l’ai. Ne vous inquiétez pas. D’accord. D’autres questions pour moi ? Tout le monde va bien ? C’est bon. Super, merci beaucoup.

CHAPITRE 13

Donc, chez ce patient, nous avons fait le curage ganglionnaire prétrachéal. Les ganglions lymphatiques situés dans cette région semblaient très légèrement anormaux, ce qui aurait pu être compatible avec une inflammation, ou peut-être compatible avec une tumeur maligne. Ces ganglions lymphatiques ont été réséqués et envoyés à la pathologie pour analyse, mais il n’est pas inhabituel que les patients atteints de la maladie de Hashimoto aient des ganglions lymphatiques hypertrophiés dans cette région. On a noté que le patient présentait une inflammation et une vascularisation de la glande thyroïde, ce qui est encore une fois compatible avec le diagnostic de Hashimoto. Et dans ce cas particulier, nous avons choisi de laisser de petits restes de tissu thyroïdien là où le nerf s’est inséré dans le larynx, pour éviter de blesser le nerf laryngé récurrent lorsqu’il s’insère dans le larynx. Je dirais aussi que nous avons noté que la tumeur elle-même semblait bien contenue dans la thyroïde, sans invasion musculaire ou trachéale que nous pouvions dire.