Hashimoto Tiroiditi Ortamında Papiller Tiroid Kanseri için Açık Total Tiroidektomi ve Santral Boyun Diseksiyonu

Papiller tiroid kanseri, tiroid malignitesinin en sık görülen türüdür. Prognoz genel olarak olumlu olmakla birlikte, birçok hasta en sık merkezi boyun kompartmanında olmak üzere klinik olarak pozitif lenf nodları ile başvurur. Bu hastalarda santral lenf nodu diseksiyonu ile birlikte total tiroidektomi en çok tercih edilen tedavidir. 

Papiller tiroid kanseri; PTC; total tiroidektomi; merkezi lenf nodu diseksiyonu; CLND.

Tiroid kanseri insidansı zaman içinde önemli ölçüde artmıştır ve tahmini insidansı 100.000 kişi-yıl başına 14.42 vakadır. ¹ Tiroid kanseri vakalarının çoğu diferansiye tiroid kanseridir ve papiller tiroid kanseri (PTK) tüm tiroid kanserlerinin %70-85'ini oluşturur.  2 PTC, kadınlarda erkeklere kıyasla üç kat daha sık görülür ve en sık üçüncü ila beşinci dekattaki insanları etkiler. ³ PTC için belirlenmiş risk faktörleri arasında iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalma ve aile öyküsü yer alır.

PTC için genel sağkalım mükemmeldir ve hastaların önemli bir kısmında başvuru sırasında merkezi ve/veya lateral lenf düğümlerinde lenf nodu metastazı olmasına rağmen^, 10 yıllık hastalığa özgü sağkalım %96'dır.4 ⁵ Sadece% 3-5'inde en sık akciğer ve kemiğe uzak metastaz gelişir. ² Diffüz sklerozan varyant, uzun hücre varyantı, kolumnar hücre varyantı ve hobnail varyantı gibi agresif varyantlar, PTC vakalarının çok küçük bir yüzdesini oluşturur ve daha yüksek nüks, metastaz ve radyoaktif iyot direnci ile ilişkili olabilir.  6

Hasta, daha önce tıbbi öyküsü olmayan 30 yaşında bir kadın olup, farenjit ortamında iki haftalık sol boyun şişliği ile birinci basamak hekimine başvurmuştur. Hastaya normal tiroid fonksiyon incelemeleri ve tiroid ultrasonografisi ile bilateral tiroid nodülleri izlendi. Sol tiroid lobundaki en büyük nodül biyopsi kriterlerini karşıladı. İnce iğne aspirasyon (İİAB) biyopsisi yapılan hastaya papiller karsinom sonucu çıktı ve cerrahi değerlendirmeye sevk edildi.

Tiroid muayenesi genellikle birinci basamak fizik muayenesinin rutin bir bileşenidir ve aksi takdirde asemptomatik kanseri teşhis etmeye hizmet edebilir. Boyun şişliği ile başvuran bir hasta için, tiroid bezi ve servikal lenf düğümlerinin muayenesi ve palpasyonu dahil olmak üzere boynun muayenesi değerlendirmenin ilk adımıdır. Tiroid kanseri tanılarının yaklaşık %30-40'ı palpasyonla tespit ^edilir,7 geri kalanı tesadüfi veya sürveyans görüntülemede tespit edilir. 

Hastamız başvurduğunda birinci basamak hekimi tarafından yapılan muayenede tiromegali olduğu tespit edildi. Yaklaşık iki hafta sonra bir endokrinologa sevk edildiğinde, palpe edilebilir nodüller veya lenf düğümleri olmayan normal büyüklükte bir tiroidi olduğu bulundu. Boynu hassas değildi ve bunun dışında iyi görünüyordu. 

Boyun ultrasonografisi, tiroid nodüler hastalığının yanı sıra servikal lenfadenopatinin de mükemmel bir şekilde değerlendirilmesi ile tiroid bezi için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Daha yüksek malignite oranı ile ilişkili nodül özellikleri arasında katı kompozisyon, hipoekojenite, mikrokalsifikasyonlar, düzensiz kenarlar ve genişten daha uzun şekil bulunur. Tiroid Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi (TIRADS) skorlama sistemi, biyopsi için standart endikasyonlar sağlamak için nodül boyutuna ek olarak bu özellikleri kullanır. Ultrasonun ayarına bağlı olarak, belirtilirse İİAB biyopsisi de aynı anda yapılabilir. 

Hastamız ilk başvurusundan kısa bir süre sonra ultrasonografi yapıldı ve en büyük çapı 8 mm ve 23 mm olan küçük sağ tiroid nodülü ve daha büyük sol tiroid nodülü görüldü. Sol tiroid nodülü ayrıca mikst kistik ve solid ve hipoekoik, düz kenarlı ve noktasal ekojenik odaklarla karakterize edildi. Bu özellikler, 1,5 cm'den büyük nodüller için biyopsi endikasyonu olan 4'lük bir TIRADS skoru verdi. Bu nedenle hastaya tiroid karsinomu olarak geri dönen İİAB biyopsisi yapıldı. Ultrason ayrıca sol tiroid lobundan daha düşük bir lenf nodu kümesi gösterdi.

Çok düşük riskli PTC'ye sahip olduğu tespit edilen bazı hastalar, bu lezyonların doğal öyküsü hakkında bazı bilgiler sağlayan kesin tedaviden ziyade aktif gözetime tabi tutulabilir. Japonya'dan 1 cm'den küçük PTC için sürveyans protokollerinin güvenliğine ilişkin ilk veriler, nodüllerin %10-15'inin sürveyanstan sonraki 5 yıl içinde 3 mm veya daha fazla büyüdüğünü göstermiştir. ⁸ Ek şüpheli özellikleri olmayan 1,5 cm'den daha az PTC'si olan 291 hasta üzerinde yapılan bir çalışma, kümülatif olarak hastaların% 12,1'inin aktif sürveyanstan sonraki 5 yıl içinde en az 3 mm büyüme yaşadığını göstermiştir. ⁹ Bu çalışmadaki hiçbir hastada sürveyans sırasında bölgesel veya uzak metastaz gelişmedi. ⁹ Prognostik modeller, tedavi edilmemiş erken evre PTC'li hastalar için genel olarak yüksek sağkalım oranları göstermiştir ve evre I ve II hastalığı olan hastalar için sırasıyla %86 ve %66 10 yıllık sağkalım göstermiştir. ¹⁰ Aynı modelde, tedavi edilmemiş orta ila ileri evre PTC'li hastalar, artan hastalık evresi ile giderek daha kötü performans gösterdi. ¹⁰

Daha önce tartışıldığı gibi, çok düşük riskli PTC'li bazı hastalar, aralık büyümesini değerlendirmek için aktif sürveyans için düşünülebilir. Bu seçilmiş kohortun yanı sıra, PTC için altın standart tedavi tiroidektomidir. Cerrahinin kapsamı, tiroid lobektomi ve total tiroidektomi, tümör boyutuna, nodal duruma, metastatik hastalığın varlığına ve eşlik eden kontralateral tiroid hastalığına göre belirlenir. Hastalar, preoperatif endişe veya nodal hastalığın doğrulanması durumunda, ilgili kompartmanların eşzamanlı lenf nodu diseksiyonuna tabi tutulmalıdır. İlk ameliyat olarak lobektomi seçilirse, hastaya cerrahi patolojiye bağlı olarak tamamlayıcı lobektomi geçirmesi gerekebileceği konusunda danışmanlık yapılmalıdır. Tamamlayıcı lobektomiyi gösterecek özellikler arasında 4 cm'den büyük tümör boyutu, ekstratiroidal uzantı veya vasküler invazyon, pozitif sınırlar, makroskopik multifokal hastalık ve makroskopik nodal hastalık bulunur. ¹¹

Postoperatif radyoaktif iyot (RAİ) klinikopatolojik özelliklere göre endikedir. Genel olarak, ekstratiroidal yayılım veya vasküler invazyonu olan, hacimli veya 5'ten fazla pozitif lenf nodu olan, belirgin N1b hastalığı, yüksek dereceli karsinom veya uzak metastazı olan hastalar adjuvan RAI için adaydır.

Hastamızda doğrulanmış sol tiroid PTK'sı, eş zamanlı küçük sağ tiroid nodülü ve sol tiroid lobundan daha aşağıda belirgin nodüller mevcuttu. Sağ tiroid nodülü, santimetre altı olmasına rağmen, sınırları tam belirsiz hipoekoik ve punktat ekojenik odaklar gibi şüpheli özellikler gösterdi. Bu nedenle, santral lenf nodu diseksiyonu (KLND) ile total tiroidektomiye devam etme kararı alındı. 

Papiller tiroid kanseri genel olarak olumlu bir prognoza sahip olsa da, hastaların %35 kadarı klinik olarak pozitif nodal hastalık ile başvurur, en sık olarak merkezi boyun kompartmanında. ¹² Ayrıca, klinik olarak negatif lenf nodları olan hastaların% 80'inin mikroskobik metastatik hastalık barındırabileceği tahmin edilmektedir. ¹² Santral boyun kompartmanı, anatomik olarak üstte hyoid kemik, inferiorda sternal çentik ve lateralde karotis kılıflar ile sınırlanan seviye VI lenf nodları ve brakiyosefalik ve innominat arter ile ilişkili seviye VII lenf nodlarından oluşur. 

Fizik muayene, preoperatif ultrason veya biyopsi veya intraoperatif muayeneye dayalı klinik olarak pozitif veya şüpheli santral nodları olan hastalara, tüm nodal dokunun kapsamlı bir şekilde temizlenmesi ile terapötik CLND uygulanmalıdır. Mevcut olgumuzda olduğu gibi, eşzamanlı Hashimoto tiroiditi olan hastalar genellikle klinik değerlendirmeyi karıştıran iyi huylu genişlemiş düğümlere sahiptir. Profilaktik CLND'nin rolü tartışmalıdır. Bazı cerrahlar tüm PTK'lar için rutin olarak profilaktik CLND uygularken, çoğu konsensüs kılavuzu bunun daha büyük (T3/T4) tümörleri, yüksek riskli özelliklere sahip tümörleri veya pozitif lateral boyun nodlarının varlığı olan hastalar için düşünülebileceğini savunmaktadır. ¹³ CLND yapmanın nüks oranı veya onkolojik yararı hakkında net bir kanıt yoktur, ancak adjuvan RAI için etkileri olan hastaları daha iyi evrelemeye yardımcı olabilir. ¹³ CLND, artmış hipoparatiroidizm ve rekürren laringeal sinir yaralanması riski ile ilişkilendirilmiştir ve bu nedenle tiroidektomiye ek olarak CLND yapılmasına karar verilirken bu riskler göz önünde bulundurulmalıdır. ^14,15 

Hastamız ameliyat sonrası serviste birkaç saat gözlem altında tutuldu ve ameliyatla aynı gün evine taburcu edildi. Ameliyat sonrası serviste paratiroid hormon düzeyi kontrol edildi ve normal bulundu, bu da bu olgularda güvenli aynı gün taburcu olabilmeleri için önemlidir. ¹⁶ Patolojisinde 2.1 cm'lik klasik tip papiller tiroid karsinomu saptandı. Hastanın 6 pozitif santral lenf nodundan 4'ünde olduğu, en büyük metastatik birikintinin 1 mm olarak ölçüldüğü ve ekstranodal uzantı olmadığı bulundu. Bu özellikleri göz önüne alındığında, cerrahiye ek olarak herhangi bir ek tedaviye ihtiyaç duymadı.

Nerveana sinir monitörü. Stryker Ethicon Harmonik neşter. 

Yazarların bildirecek herhangi bir açıklaması yoktur. 

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.