Hashimoto Tiroiditi Ortamında Papiller Tiroid Kanseri için Açık Total Tiroidektomi ve Santral Boyun Diseksiyonu

Papiller tiroid kanseri, tiroid kanserinin en yaygın türüdür. Prognoz genel olarak olumlu olsa da, birçok hasta klinik olarak pozitif lenf düğümleriyle karşılaşır; en yaygın olarak merkezi boyun bölümünde. Bu hastalarda merkezi lenf notu diseksiyonu ile total tiroidektomi, tercih edilen tedavidir. 

Papiller tiroid kanseri; PTC; total tiroidektomi; merkezi lenf düğümü diseksiyonu; CLND.

Tiroid kanseri insidansı zamanla önemli ölçüde artmış ve tahmini görülme oranı 100.000 kişi-yıl başına 14,42 vakadır. ¹ Tiroid kanseri vakalarının çoğunda farklılaşmış tiroid kanseri vardır; papiller tiroid kanseri (PTC) tüm tiroid kanserlerinin %70–85'ini oluşturur. ² PTC, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür ve en çok üçüncü ila beşinci yıllarında insanları etkiler. ³ PTC için belirlenmiş risk faktörleri arasında iyonize radyasyona maruz kalmak ve aile öyküsü yer alır.

PTC için genel sağkalım mükemmeldir; 10 yıllık hastalık özelindeki sağkalma %96,4 olmasına rağmen, hastaların önemli bir kısmı sunumda merkezi ve/veya lateral lenf düğümlerinde metastaz bulunuyor. ⁵ Sadece %3–5'inde en yaygın olarak akciğer ve kemik bölgesinde uzak metastaz gelişir. ² Diffüz sklerozan varyant, uzun hücre varyantı, sütunlu hücre varyantı ve hobnail varyantı gibi agresif varyantlar, PTC vakalarının çok küçük bir yüzdesini oluşturur ve daha yüksek tekrarlama, metastaz ve radyoaktif iyota direnç oranlarıyla ilişkili olabilir. ⁶ 

Hasta, daha önce tıbbi geçmişi olmayan 30 yaşında bir kadındır ve iki haftalık sol boyun şişliği nedeniyle birinci basamak doktoruna başvurmuştur. Normal tiroid fonksiyon çalışmaları ve iki taraflı tiroid nodülleri gösteren tiroid ultrasonu çalışmaları geçirildi. Sol tiroid lobdaki en büyük nodül biyopsi kriterlerini karşıladı. İnce iğne aspirasyonu (FNA) biyopsisi yaptırıldı ve bu biyopsi papiller karsinom olarak sonuçlandı ve bu nedenle cerrahi değerlendirmeye sevk edildi.

Tiroid muayenesi genellikle birincil bakım fizik muayenesinin rutin bir parçasıdır ve aksi takdirde belirti göstermeyen kanserin teşhisine hizmet edebilir. Boyun şişliği olan bir hasta için boynun muayenesi, tiroid bezi ve servikal lenf düğümlerinin incelenmesi ve palpasyonu dahil olmak üzere değerlendirmenin ilk adımıdır. Tiroid kanseri teşhislerinin yaklaşık %30–40'ı palpasyon ile tespit ^edilirken, geri kalan kısım rastgele veya gözetim görüntüleme ile tespit edilir. 

Hastamız başvurduğunda, birinci basamak doktoru tarafından muayenede tiromegali olduğu tespit edildi. Yaklaşık iki hafta sonra bir endokrinoloğa yönlendirildiğinde, normal boyutta bir tiroidi olduğu ve ele geçirilebilir nodüller veya lenf düğümleri bulunmadığı tespit edildi. Boynu hassas değildi ve diğer halde iyi görünüyordu. 

Boyun ultrasonografisi, tiroid bezi için tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve tiroid nodüler hastalığı ile servikal lenfadenopati mükemmel değerlendirilmiştir. Daha yüksek malignite oranıyla ilişkili nodul özellikleri arasında katı bileşim, hipoekojenite, mikrokalsifikasyonlar, düzensiz kenarlar ve genişlikten daha uzun şekil bulunur. Tiroid Görüntüleme Raporlama ve Veri Sistemi (TIRADS) puanlama sistemi, nodul boyutuna ek olarak bu özellikleri kullanarak biyopsi için standart endikasyonlar sağlar. Ultrasonun ayarına bağlı olarak, belirtilirse FNA biyopsisi eşzamanlı yapılabilir. 

Hastamız ilk sunumundan kısa bir süre sonra ultrason yapıldı; burada küçük bir sağ tiroid nodülü ve daha büyük bir sol tiroid nodülü bulundu; bunların çapı sırasıyla 8 mm ve en büyük çapı 23 mm büyüklüğünde. Sol tiroid nodülü ayrıca karışık kistik ve katı ile hipoekoik olarak tanımlandı; pürüzsüz kenarlar ve noktalı ekojenik odaklar bulundu. Bu özellikler, 1,5 cm'den büyük nodüller için biyopsi için bir gösterge olan 4 TIRADS puanı verdi. Bu nedenle FNA biyopsisi yaptırıldı ve tiroid karsinomu olarak geri döndü. Ultrasonda ayrıca sol tiroid lobundan daha düşük bir lenf düğümü kümesi ortaya çıktı.

Çok düşük riskli PTC'ye sahip olduğu tespit edilen bazı hastalar, kesin tedavi yerine aktif gözetim görebilir; bu da bu lezyonların doğal geçmişine dair bazı bilgiler sağlamıştır. Japonya'dan 1 cm'den küçük PTC için güvenlik protokollerinin güvenliğine dair ilk veriler, gözetimden sonraki 5 yıl içinde nodüllerin %10–15'inin 3 mm veya daha fazla büyüdüğünü gösterdi. ⁸ Ek şüpheli özellikler olmadan 1,5 cm'den az PTC'si olan 291 hasta üzerinde yapılan bir çalışma, aktif gözetimden sonraki 5 yıl içinde hastaların toplamda %12,1'inin en az 3 mm büyüme yaşadığını göstermiştir. ⁹ Bu çalışmada hiçbir hasta gözetim sırasında bölgesel veya uzak metastaz geliştirmedi. ⁹ Prognostik model, tedavi edilmeyen erken evre PTC'si olan hastalarda genel olarak yüksek sağlık, evre I ve II hastalığı olan hastalarda sırasıyla %86 ve %66 10 yıllık sağlıktı göstermiştir. ¹⁰ Aynı modelde, tedavi edilmemiş orta ve ileri evre PTC'si olan hastalar, hastalık evresi yükseldikçe giderek daha kötü performans göstermiştir. ¹⁰

Daha önce tartışıldığı gibi, çok düşük riskli PTC'ye sahip bazı hastalar, aralık büyümesini değerlendirmek için aktif gözetim için değerlendirilebilir. Bu seçilmiş grubun dışında, PTC için altın standart tedavi tiroidektomidir. Ameliyatın kapsamı, tiroid lobektomi ile total tiroidektomi, tümör boyutu, nodal durum, metastatik hastalığın varlığı ve birlikte var olan kontralateral tiroid hastalığına göre belirlenir. Hastalar, ameliyat öncesi endişe veya nodal hastalık doğrusu varsa, ilgili bölümlerin eşzamanlı lenf düğümü diseksiyonu yapılmalıdır. İlk ameliyat olarak lobektomi seçilirse, hastaya cerrahi patolojiye göre tamamlama lobektomisi yapılması gerekebileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Tamamlanma lobektomisini gösteren özellikler arasında 4 cm'den büyük tümör boyutu, ekstratiroidal uzantı veya damar invazisi, pozitif kenarlar, makroskopik multifokal hastalık ve makroskopik nodal hastalık bulunur. ¹¹

Klinikopatolojik özelliklere dayanarak ameliyat sonrası radyoaktif iyot (RAI) belirtilir. Genel olarak, ekstratiroidal uzantısı veya damar invazyonu, hacimli veya 5'ten fazla pozitif lenf düğümü, anlamlı N1b hastalığı, yüksek dereceli karsinom veya uzak metastaz olan hastalar adjuvan RAI için adaydır.

Hastamızda doğrulanmış sol tiroid PTC, eşzamanlı küçük sağ tiroid nodülü ve sol tiroid lobundan alt belirgin düğümler bulundu. Subcentimeter olmasına rağmen, sağ tiroid nodülü belirsiz kenarlarla hipoekoik ve noktalı ekojenik odaklar gibi şüpheli özellikler gösterdi. Bu nedenle, merkezi lenf düğümü diseksiyon (CLND) ile total tiroidektomi yapılmasına ortak bir karar verildi. 

Papiller tiroid kanseri genel olarak olumlu bir prognoza sahip olsa da, hastaların %35'ine kadar klinik olarak pozitif nodal hastalık ile görülür; bu hastalık en yaygın olarak merkezi boyun bölümündedir. ¹² Ayrıca, klinik olarak negatif lenf düğümleri olan hastaların %80'ine kadar mikroskobik metastatik hastalık barındırabileceği tahmin edilmektedir. ¹² Merkezi boyun bölmesi, anatomik olarak yukarıda hyoid kemiği, alt tarafta sternal çentik ve yanlarda karotis kılıflarıyla sınırlanan seviye VI lenf düğümlerinden oluşur; ayrıca brakiocephalic ve innominate arteriyle ilişkili VII seviye lenf düğümleri bulunur. 

Fiziksel muayene, ameliyat öncesi ultrason veya biyopsi veya ameliyat dışı muayeneye dayanan klinik olarak pozitif veya şüpheli merkezi düğümlere sahip hastalar, tüm nodal dokuların kapsamlı temizlenmesi ile terapötik CLND uygulanmalıdır. Mevcut vakamızda olduğu gibi, eşzamanlı Hashimoto tiroiditli hastalarda genellikle klinik değerlendirmeyi zorlaştıran iyi huylu ve büyümüş düğümler bulunur. Profilaktik CLND'nin rolü tartışmalıdır. Bazı cerrahlar tüm PTC için rutin olarak profilaktik CLND uygularken, çoğu uzlaşı kılavuzu daha büyük (T3/T4) tümörleri, yüksek riskli özellikleri olan tümörler veya pozitif yan boyun düğümleri bulunan hastalar için değerlendirilebileceğini savunur. ¹³ CLND yapmanın nükleme oranı veya onkolojik faydası hakkında net bir kanıt yoktur, ancak adjuvan RAI için etkileri olan hastaların daha iyi aşamalanmasına yardımcı olabilir. ¹³ CLND, hipoparatiroidizm ve tekrarlayan laringeal sinir hasarı riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir ve bu nedenle tiroidektomi ile birlikte CLND yapma kararı verirken bu riskler göz önünde bulundurulmalıdır. ^14,15 

Hastamız ameliyat sonrası bakım ünitesinde birkaç saat boyunca izlendi ve ameliyatın olduğu gün eve taburcu edildi. Paratiroid hormon seviyesi ameliyat sonrası bakım ünitesinde kontrol edildi ve normal olduğu tespit edildi; bu da bu durumlarda güvenli aynı gün taburcu edilmesi için önemlidir. ¹⁶ Patolojisi, genel olarak olumlu özelliklere sahip 2,1 cm klasik tip papiller tiroid karsinomu ortaya koydu. En büyük metastatik birikintinin 1 mm ölçüldüğünde ve ekstranodal uzantının olmadığı tespit edildi. Bu özellikler nedeniyle, ameliyat dışında ek bir tedaviye ihtiyacı yoktu.

Sinir sinir monitörüdür. Stryker Etikon Armonik Skarpel. 

Yazarların bildirecek herhangi bir açıklaması yok. 

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Animasyon, 19/12/2025 tarihinde yayın sonrası eklendi. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.