Tireoidectomia total aberta e esvaziamento cervical central para câncer papilífero de tireoide no cenário de tireoidite de Hashimoto

O câncer papilar de tireoide é o tipo mais comum de câncer da tireoide. Embora o prognóstico seja geralmente favorável, muitos pacientes apresentam linfonodos clinicamente positivos, mais comumente no compartimento central do pescoço. A tireoidectomia total com dissecção do linfonodo central é o tratamento de escolha nesses pacientes. 

Câncer papilar de tireoide; PTC; tireoidectomia total; dissecção do linfonodo central; CLND.

A incidência de câncer de tireoide aumentou substancialmente ao longo do tempo, com uma incidência estimada de 14,42 casos por 100.000 pessoas-ano. ¹ A maioria dos casos de câncer de tireoide é diferenciada de câncer de tireoide, sendo o câncer papilar de tireoide (CPT) representando 70–85% de todos os tipos de câncer. ^{A CPT 2} ocorre três vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens e afeta mais frequentemente pessoas na terceira a quinta década. ³ Fatores de risco estabelecidos para a CPT incluem exposição à radiação ionizante, bem como histórico familiar.

A sobrevivência geral para a CPT é excelente, com uma sobrevivência específica da doença em 10 anos de 96%,⁴ mesmo que uma proporção significativa de pacientes tenha metástase linfática nos linfonodos centrais e/ou laterais na apresentação. ⁵ Apenas 3–5% desenvolvem metástase distante, mais comumente no pulmão e no osso. ² Variantes agressivas como a variante esclerosante difusa, variante de células altas, variante de células colunares e variante de unha de aves, representam uma porcentagem muito pequena dos casos de PTC e podem estar associadas a taxas mais altas de recidiva, metástase e resistência ao iodo radioativo. ⁶ 

A paciente é uma mulher de 30 anos sem histórico médico prévio que compareceu ao seu médico de atenção primária com duas semanas de inchaço no pescoço esquerdo em contexto de faringite. Ela fez estudos de função tireoidiana, que estavam normais, e ultrassom de tireoide, que demonstrou nódulos laterais da tireoide. O maior nódulo no lobo esquerdo da tireoide atendeu aos critérios para biópsia. Ela passou por biópsia por aspiração por agulha fina (FNA), que resultou em carcinoma papilar, e por isso foi encaminhada para avaliação cirúrgica.

O exame da tireoide é frequentemente um componente rotineiro do exame físico de atenção primária e pode servir para diagnosticar câncer que seria assintomático. Para um paciente com inchaço no pescoço, o exame do pescoço, incluindo inspeção e palpação da glândula tireoide e dos linfonodos cervicais, é o primeiro passo na avaliação. Aproximadamente 30–40% dos diagnósticos de câncer de tireoide são detectados por ^palpação,7 com o restante sendo detectado por imagens incidentais ou de vigilância. 

Quando nossa paciente apresentou, foi diagnosticada com timémegalia no exame do médico de atenção primária. Após o encaminhamento para um endocrinologista quase duas semanas depois, foi constatado que ela tinha tireoide de tamanho normal, sem nódulos ou linfonodos palpáveis. O pescoço dela não estava sensível e, fora isso, ela parecia estar bem. 

A ultrassonografia cervical é a modalidade de imagem preferida para a glândula tireoide, com excelente avaliação da doença nodular tireoidiana e linfadenopatia cervical. As características dos nódulos associadas à maior taxa de malignidade incluem composição sólida, hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares e formato mais alto que a largura. O sistema de pontuação do Sistema de Registro e Dados de Imagem da Tireoide (TIRADS) utiliza esses recursos, além do tamanho do nódulo, para fornecer indicações padronizadas para biópsias. Dependendo do local do ultrassom, a biópsia de PAF pode ser realizada simultaneamente, se indicado. 

Nossa paciente passou por ultrassom logo após sua apresentação inicial, que demonstrou um pequeno nódulo da tireoide direita e um nódulo maior, medindo 8 mm e 23 mm de maior diâmetro, respectivamente. O nódulo esquerdo da tireoide foi ainda caracterizado como misto cístico e sólido e hipoecoico, com margens lisas e focos pontuados ecogênicos. Essas características renderam uma pontuação TIRADS de 4, que é indicação para biópsia em nódulos maiores que 1,5 cm de tamanho. Portanto, ela passou por biópsia de FNA, que apareceu como carcinoma de tireoide. O ultrassom também demonstrou um agrupamento de linfonodos inferior ao lobo da tireoide esquerdo.

Alguns pacientes que apresentam CPT de risco muito baixo podem passar por vigilância ativa em vez de tratamento definitivo, o que forneceu alguma visão sobre a história natural dessas lesões. Dados iniciais do Japão sobre a segurança dos protocolos de vigilância para PTC com menos de 1 cm de tamanho demonstraram que 10–15% dos nódulos cresceram 3 mm ou mais dentro de 5 anos de vigilância. ⁸ Um estudo com 291 pacientes com CPT inferior a 1,5 cm sem características suspeitas adicionais demonstrou que, cumulativamente, 12,1% dos pacientes apresentaram crescimento de pelo menos 3 mm dentro de 5 anos de vigilância ativa. ⁹ Nenhum paciente neste estudo desenvolveu metástase regional ou distante durante a vigilância. ⁹ modelos prognósticos demonstraram altas taxas de sobrevivência geral para pacientes com CPT inicial não tratada, com 86% e 66% de sobrevivência a 10 anos para pacientes com doença estágio I e II, respectivamente. ¹⁰ Nesse mesmo modelo, pacientes com CPT não tratada, em estágio intermediário a avançado, tiveram um desempenho progressivamente pior com o aumento do estágio da doença. ¹⁰

Como discutido anteriormente, alguns pacientes com PTC de risco muito baixo podem ser considerados para vigilância ativa para avaliar o crescimento intervalado. Além dessa coorte selecionada, o tratamento padrão ouro para PTC é a tireoidectomia. A extensão da cirurgia, lobectomia da tireoide versus tireoidectomia total, é determinada com base no tamanho do tumor, status lâncio, presença de doença metastática e doença tireoidianais contralateral coexistente. Os pacientes devem passar por dissecação simultânea dos linfonodos dos compartimentos envolvidos se houver preocupação pré-operatória ou confirmação de doença linfonodal. Se a lobectomia for escolhida como a cirurgia inicial, o paciente deve ser aconselhado de que pode precisar passar por uma lobectomia completa com base na patologia cirúrgica. Características que indicariam uma lobectomia completa incluem tamanho tumoral maior que 4 cm, extensão extratireoidal ou invasão vascular, margens positivas, doença multifocal macroscópica e doença nodal macroscópica. ¹¹

O iodo radioativo pós-operatório (RAI) é indicado com base em características clinicopatológicas. Em geral, pacientes com extensão extratireoidal ou invasão vascular, linfonodos volumosos ou com mais de 5 positivos, doença significativa N1b, carcinoma de alto grau ou metástase distante são candidatos para RAI adjuvante.

Nossa paciente apresentou uma PTC da tireoide esquerda confirmada, nódulo pequeno da tireoide direita concomitante e lobos proeminentes inferiores ao lobo tireoide esquerdo. Embora subcentimétrica, seu nódulo tireoidiano direito apresentava algumas características suspeitas, incluindo hipoeco, com margens mal definidas e focos pontuados de ecosgênio. Portanto, foi tomada a decisão compartilhada de prosseguir com tireoidectomia total com dissecção dos linfonodos centrais (CLND). 

Embora o câncer papilar de tireoide tenha um prognóstico geral favorável, até 35% dos pacientes apresentam doença nodal clinicamente positiva, mais comumente no compartimento central do pescoço. ¹² Estima-se ainda que até 80% dos pacientes com linfonodos clinicamente negativos possam possuir doença metastática microscópica. ¹² O compartimento central do pescoço é composto por linfonodos de nível VI, limitados anatomicamente pelo osso hióide superiormente, a incisura esternal inferiormente e as bainhas carótidas lateralmente, e linfonodos de nível VII, que estão associados às artérias braquiocefálica e innominada. 

Pacientes com linfonodos centrais clinicamente positivos ou suspeitos com base em exame físico, ultrassom pré-operatório ou biópsia, ou inspeção intraoperatória, devem passar por CLND terapêutico com eliminação completa de todo o tecido nodal. Assim como no nosso caso atual, pacientes com tireoidite de Hashimoto concomitante frequentemente apresentam gânglios benignos aumentados que confundem a avaliação clínica. O papel da CLND profilática é controverso. Alguns cirurgiões realizam CLND profilático rotineiramente para todas as PTC, enquanto a maioria das diretrizes consensuais recomenda que ela pode ser considerada para pacientes com tumores maiores (T3/T4), tumores com características de alto risco ou presença de linfonodos laterais positivos no pescoço. ¹³ Não há evidências claras sobre a taxa de recidiva ou benefício oncológico da realização da CLND, embora isso possa ajudar a melhorar o estádio dos pacientes, com implicações para a IAR adjuvante. ^{O 13} CLND tem sido associado a aumento do risco de hipoparatireoidismo e lesão recorrente do nervo laríngeo, portanto esses riscos devem ser considerados ao decidir realizar a CLND além da tireoidectomia. ^14,15 

Nosso paciente foi observado na unidade pós-operatória por várias horas e depois recebeu alta para casa no mesmo dia da cirurgia. O nível de hormônio paratireoidiano dela foi verificado na unidade pós-operatória e considerado normal, o que é importante para alta segura no mesmo dia nesses casos. ¹⁶ Sua patologia revelou um carcinoma papilar da tireoide do tipo clássico de 2,1 cm com características gerais favoráveis. Foi constatado que ela tinha 4 dos 6 linfonodos centrais positivos, com o maior depósito metastático medido em 1 mm e sem extensão extranodal. Diante dessas características, ela não precisou de nenhum tratamento adicional além da cirurgia.

Monitor nervoso Nerveana. Bisturi harmônico Stryker Ethicon. 

Os autores não têm divulgações a relatar. 

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Animação adicionada após a publicação em 19/12/2025. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.