Tireoidectomia total aberta e esvaziamento cervical central para câncer papilífero de tireoide no cenário de tireoidite de Hashimoto

O câncer paminoso de tireoide é o tipo mais comum de malignidade da tireoide. Embora o prognóstico seja geralmente favorável, muitos pacientes apresentam linfonodos clinicamente positivos, mais comumente no compartimento central do pescoço. A tireoidectomia total com dissecção linfonodal central é o tratamento de escolha nesses pacientes. 

Câncer papilífero de tireoide; PTC; tireoidectomia total; dissecção de linfonodos centrais; CLND.

A incidência de câncer de tireoide aumentou substancialmente ao longo do tempo, com uma incidência estimada de 14,42 casos por 100.000 pessoas-ano. ¹ A maioria dos casos de câncer de tireoide é de tireoide diferenciada, com câncer papilar de tireoide (PTC) compreendendo 70-85% de todos os cânceres de tireoide.  2 O PTC ocorre três vezes mais frequentemente em mulheres do que em homens e afeta mais comumente pessoas na terceira a quinta décadas. ³ Os fatores de risco estabelecidos para PTC incluem exposição à radiação ionizante, bem como história familiar.

A sobrevida global para o CPT é excelente, com uma sobrevida específica da doença em 10 anos de 96%,⁴ embora uma proporção significativa de pacientes tenha metástases linfonodais nos linfonodos centrais e/ou laterais na apresentação. ⁵ Apenas 3–5% desenvolvem metástases à distância, mais comumente para pulmão e osso. ² Variantes agressivas, como variante esclerosante difusa, variante de células altas, variante de células colunares e variante de unha hobnail, compreendem uma porcentagem muito pequena dos casos de CPT e podem estar associadas a taxas mais altas de recorrência, metástase e resistência ao iodo radioativo.  6

A paciente é uma mulher de 30 anos sem histórico médico prévio que se apresentou ao seu médico de cuidados primários com duas semanas de inchaço do pescoço esquerdo no contexto de faringite. Foi submetida a estudos de função tireoidiana normais e ultrassonografia tireoidiana, que demonstrou nódulos tireoidianos bilaterais. O maior nódulo no lobo tireoidiano esquerdo preencheu os critérios para biópsia. Foi submetida a biópsia aspirativa por agulha fina (PAAF), que resultou em carcinoma papilífero, sendo encaminhada para avaliação cirúrgica.

O exame da tireoide costuma ser um componente de rotina do exame físico da atenção primária e pode servir para diagnosticar câncer assintomático. Para um paciente que apresenta edema no pescoço, o exame do pescoço, incluindo inspeção e palpação da glândula tireoide e dos linfonodos cervicais, é o primeiro passo na avaliação. Aproximadamente 30–40% dos diagnósticos de câncer de tireoide são detectados por ^palpação,7 sendo o restante detectado em imagens incidentais ou de vigilância. 

Quando nossa paciente se apresentou, ela foi diagnosticada com tireomegalia no exame de seu médico de cuidados primários. Ao ser encaminhada a um endocrinologista quase duas semanas depois, descobriu-se que ela tinha uma tireoide de tamanho normal, sem nódulos palpáveis ou linfonodos. Seu pescoço não estava sensível e ela parecia bem. 

A ultrassonografia cervical é a modalidade de imagem de escolha para a glândula tireoide, com excelente avaliação da doença nodular tireoidiana e da linfadenopatia cervical. As características dos nódulos associadas à maior taxa de malignidade incluem composição sólida, hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares e formato mais alto que largo. O sistema de pontuação do Thyroid Imaging Reporting & Data System (TIRADS) usa esses recursos, além do tamanho do nódulo, para fornecer indicações padronizadas para biópsia. Dependendo da configuração do ultrassom, a biópsia por PAAF pode ser realizada simultaneamente, se indicado. 

Nossa paciente foi submetida a ultrassonografia logo após sua apresentação inicial, que demonstrou um pequeno nódulo tireoidiano direito e um nódulo tireoidiano esquerdo maior, medindo 8 mm e 23 mm de maior diâmetro, respectivamente. O nódulo tireoidiano esquerdo foi ainda caracterizado como misto cístico e sólido e hipoecogênico com margens lisas e focos ecogênicos puntiformes. Essas características resultaram em um escore TIRADS de 4, que é uma indicação para biópsia de nódulos maiores que 1,5 cm de tamanho. Ela, portanto, foi submetida a biópsia de PAAF, que retornou como carcinoma de tireoide. O ultrassom demonstrou ainda um aglomerado de linfonodos inferiores ao lobo tireoidiano esquerdo.

Alguns pacientes que apresentam CPT de risco muito baixo podem ser submetidos a vigilância ativa em vez de tratamento definitivo, o que forneceu algumas informações sobre a história natural dessas lesões. Dados iniciais do Japão sobre a segurança dos protocolos de vigilância para PTC com menos de 1 cm de tamanho demonstraram que 10-15% dos nódulos cresceram 3 mm ou mais dentro de 5 anos de vigilância. ⁸ Um estudo com 291 pacientes com CPT inferior a 1,5 cm sem características suspeitas adicionais demonstrou que, cumulativamente, 12,1% dos pacientes apresentaram crescimento de pelo menos 3 mm em 5 anos de vigilância ativa. ⁹ Nenhum paciente neste estudo desenvolveu metástase regional ou à distância durante a vigilância. ⁹ Modelos prognósticos demonstraram altas taxas de sobrevida global para pacientes com CPT em estágio inicial não tratado, com 86% e 66% de sobrevida em 10 anos para pacientes com doença em estágio I e II, respectivamente. ¹⁰ Nesse mesmo modelo, os pacientes com CPT de estágio médio a avançado não tratado se saíram progressivamente pior com o aumento do estágio da doença. ¹⁰

Conforme discutido anteriormente, alguns pacientes com CPT de risco muito baixo podem ser considerados para vigilância ativa para avaliar o crescimento do intervalo. Além dessa coorte seleta, o tratamento padrão-ouro para PTC é a tireoidectomia. A extensão da cirurgia, lobectomia tireoidiana versus tireoidectomia total, é determinada com base no tamanho do tumor, estado nodal, presença de doença metastática e doença tireoidiana contralateral coexistente. Os pacientes devem ser submetidos à dissecção concomitante dos linfonodos dos compartimentos envolvidos se houver preocupação pré-operatória ou confirmação de doença nodal. Se a lobectomia for escolhida como a operação inicial, o paciente deve ser avisado de que pode precisar se submeter à lobectomia completa com base na patologia cirúrgica. As características que indicariam uma lobectomia completa incluem tamanho do tumor maior que 4 cm, extensão extratireoidiana ou invasão vascular, margens positivas, doença multifocal macroscópica e doença nodal macroscópica. ¹¹

O iodo radioativo (RAI) pós-operatório é indicado com base nas características clínico-patológicas. Em geral, pacientes com extensão extratireoidiana ou invasão vascular, linfonodos volumosos ou com mais de 5 linfonodos positivos, doença N1b significativa, carcinoma de alto grau ou metástase à distância são candidatos a IRA adjuvante.

Nosso paciente apresentou CPT de tireoide esquerda confirmado, nódulo tireoidiano direito pequeno concomitante e nódulos proeminentes inferiores ao lobo tireoidiano esquerdo. Embora subcentimétrico, seu nódulo tireoidiano direito demonstrou algumas características suspeitas, incluindo hipoecogênico com margens mal definidas e focos ecogênicos puntiformes. Portanto, foi tomada uma decisão compartilhada de prosseguir com a tireoidectomia total com dissecção linfonodal central (DLC). 

Embora o câncer papilífero de tireoide tenha um prognóstico geral favorável, até 35% dos pacientes apresentam doença linfonodal clinicamente positiva, mais comumente no compartimento central do pescoço. ¹² Estima-se ainda que até 80% dos pacientes com linfonodos clinicamente negativos podem abrigar doença metastática microscópica. ¹² O compartimento central do pescoço é composto por linfonodos de nível VI, delimitados anatomicamente pelo osso hióide superiormente, pela incisura esternal inferiormente e pelas bainhas carotídeas lateralmente, e linfonodos de nível VII, que estão associados à artéria braquiocefálica e inominada. 

Pacientes com linfonodos centrais clinicamente positivos ou suspeitos com base no exame físico, ultrassonografia ou biópsia pré-operatória ou inspeção intraoperatória devem ser submetidos a DLCE terapêutica com depuração abrangente de todo o tecido nodal. Assim como em nosso caso atual, os pacientes com tireoidite de Hashimoto concomitante geralmente apresentam linfonodos benignos aumentados que confundem a avaliação clínica. O papel da DLC profilática é controverso. Alguns cirurgiões realizam DLC profilática rotineiramente para todos os CPT, enquanto a maioria das diretrizes de consenso defende que ela pode ser considerada para pacientes com tumores maiores (T3/T4), tumores com características de alto risco ou presença de linfonodos laterais positivos no pescoço. ¹³ Não há evidências claras sobre a taxa de recorrência ou o benefício oncológico da realização da DLC, embora possa ajudar a estadiar melhor os pacientes com implicações para a RAI adjuvante. ¹³ A DLCE tem sido associada ao aumento do risco de hipoparatireoidismo e lesão recorrente do nervo laríngeo e, portanto, esses riscos devem ser considerados ao decidir realizar DLCE em associação com a tireoidectomia. ^14,15 

Nosso paciente foi observado na unidade de pós-operatório por várias horas e depois recebeu alta no mesmo dia da cirurgia. Seu nível de paratormônio foi verificado na unidade de pós-operatório e considerado normal, o que é importante para a alta segura no mesmo dia nesses casos. ¹⁶ Sua patologia revelou um carcinoma papilífero de tireoide do tipo clássico de 2,1 cm com características gerais favoráveis. Descobriu-se que ela tinha 4 de 6 linfonodos centrais positivos com o maior depósito metastático medido em 1 mm e sem extensão extranodal. Dadas essas características, ela não necessitou de nenhum tratamento adicional além da cirurgia.

Monitor de nervos Nerveana. Bisturi Stryker Ethicon Harmonic. 

Os autores não têm divulgações a relatar. 

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.