Open totale thyreoïdectomie en centrale nekdissectie voor papillaire schildklierkanker in de setting van Hashimoto's thyroïditis

Papillaire schildklierkanker is de meest voorkomende vorm van schildkliermaligniteit. Hoewel de prognose over het algemeen gunstig is, presenteren veel patiënten zich met klinisch positieve lymfeklieren, meestal in het centrale nekcompartiment. Totale thyreoïdectomie met dissectie van de centrale lymfeklieren is de voorkeursbehandeling bij deze patiënten. 

Papillaire schildklierkanker; PTC; totale thyreoïdectomie; dissectie van de centrale lymfeklieren; CLND.

De incidentie van schildklierkanker is in de loop van de tijd aanzienlijk toegenomen met een geschatte incidentie van 14,42 gevallen per 100.000 persoonsjaren. ¹ De meeste gevallen van schildklierkanker zijn gedifferentieerde schildklierkanker, waarbij papillaire schildklierkanker (PTC) 70-85% van alle schildklierkankers uitmaakt.  2 PTC komt drie keer vaker voor bij vrouwen in vergelijking met mannen en treft meestal mensen in hun derde tot vijfde decennium. ³ Vastgestelde risicofactoren voor PTC zijn onder meer blootstelling aan ioniserende straling en familiegeschiedenis.

De algehele overleving voor PTC is uitstekend, met een 10-jaars ziektespecifieke overleving van 96%,⁴ hoewel een aanzienlijk deel van de patiënten bij presentatie lymfekliermetastasen heeft in de centrale en/of laterale lymfeklieren. ⁵ Slechts 3-5% ontwikkelt metastasen op afstand, meestal naar longen en botten. ² Agressieve varianten zoals diffuse scleroserende variant, hoge celvariant, zuilcelvariant en hobnail-variant omvatten een zeer klein percentage van de PTC-gevallen en kunnen in verband worden gebracht met hogere recidiefpercentages, metastase en resistentie tegen radioactief jodium.  6 Zoekertjes

De patiënt is een 30-jarige vrouw zonder medische voorgeschiedenis die zich bij haar huisarts meldde met twee weken zwelling van de linkernek in de setting van faryngitis. Ze onderging schildklierfunctieonderzoeken die normaal waren en echografie van de schildklier, die bilaterale schildklierknobbeltjes aantoonde. De grootste knobbel in de linker schildklierkwab voldeed aan de criteria voor biopsie. Ze onderging een fijne naaldaspiratie (FNA) biopsie, wat resulteerde als papillair carcinoom, en daarom werd ze doorverwezen voor chirurgische evaluatie.

Het schildklieronderzoek is vaak een routineonderdeel van lichamelijk onderzoek in de eerstelijnszorg en kan dienen om anders asymptomatische kanker te diagnosticeren. Voor een patiënt met zwelling van de nek is onderzoek van de nek, inclusief inspectie en palpatie van de schildklier en cervicale lymfeklieren, de eerste stap in de evaluatie. Ongeveer 30-40% van de diagnoses van schildklierkanker wordt gedetecteerd door palpatie,7 terwijl de rest wordt gedetecteerd op incidentele of surveillancebeeldvorming. 

Toen onze patiënt zich presenteerde, bleek ze bij onderzoek door haar huisarts thyromegalie te hebben. Toen ze bijna twee weken later naar een endocrinoloog werd verwezen, bleek ze een schildklier van normale grootte te hebben zonder voelbare knobbeltjes of lymfeklieren. Haar nek was niet gevoelig en ze zag er verder goed uit. 

Echografie van de nek is de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek voor de schildklier, met een uitstekende evaluatie van nodulaire schildklieraandoeningen en cervicale lymfadenopathie. Knobbelkenmerken die geassocieerd zijn met een hogere mate van maligniteit zijn onder meer vaste samenstelling, hypoechogeniciteit, microcalcificaties, onregelmatige marges en langer dan brede vorm. Het scoresysteem van het Thyroid Imaging Reporting & Data System (TIRADS) maakt gebruik van deze kenmerken naast de grootte van de knobbeltjes om gestandaardiseerde indicaties voor biopsie te bieden. Afhankelijk van de instelling van de echografie kan een FNA-biopsie gelijktijdig worden uitgevoerd, indien geïndiceerd. 

Onze patiënte onderging kort na haar eerste presentatie een echografie, die een kleine rechter schildklierknobbel en een grotere linker schildklierknobbel aantoonde, met een diameter van respectievelijk 8 mm en 23 mm in de grootste diameter. De linker schildklierknobbel werd verder gekarakteriseerd als gemengd cystisch en vast en hypoechoïsch met gladde marges en puntvormige echogene foci. Deze kenmerken leverden een TIRADS-score van 4 op, wat een indicatie is voor biopsie voor knobbeltjes groter dan 1,5 cm. Ze onderging daarom een FNA-biopsie, die terugkeerde als schildkliercarcinoom. De echografie toonde verder een cluster van lymfeklieren aan die inferieur was aan de linker schildklierkwab.

Sommige patiënten bij wie PTC met een zeer laag risico wordt vastgesteld, kunnen actieve bewaking ondergaan in plaats van een definitieve behandeling, wat enig inzicht heeft gegeven in de natuurlijke geschiedenis van deze laesies. Eerste gegevens uit Japan over de veiligheid van surveillanceprotocollen voor PTC van minder dan 1 cm toonden aan dat 10-15% van de knobbeltjes binnen 5 jaar na surveillance 3 mm of meer groeide. ⁸ Een studie onder 291 patiënten met PTC van minder dan 1,5 cm zonder aanvullende verdachte kenmerken toonde aan dat cumulatief 12,1% van de patiënten binnen 5 jaar na actieve surveillance een groei van ten minste 3 mm ervoer. ⁹ Geen enkele patiënt in deze studie ontwikkelde regionale of verre metastase tijdens de surveillance. ⁹ Prognostische modellen hebben over het algemeen hoge overlevingspercentages aangetoond voor patiënten met onbehandelde PTC in een vroeg stadium met 86% en 66% 10-jaarsoverleving voor patiënten met respectievelijk stadium I en II ziekte. ¹⁰ In hetzelfde model deden patiënten met onbehandelde PTC in een midden- tot gevorderd stadium het steeds slechter met een toenemend ziektestadium. ¹⁰

Zoals eerder besproken, kunnen sommige patiënten met PTC met een zeer laag risico in aanmerking komen voor actieve bewaking om de intervalgroei te evalueren. Afgezien van dit selecte cohort, is de gouden standaardbehandeling voor PTC thyreoïdectomie. De omvang van de operatie, schildklierlobectomie versus totale thyreoïdectomie, wordt bepaald op basis van de tumorgrootte, de nodale status, de aanwezigheid van gemetastaseerde ziekte en coëxistente contralaterale schildklierziekte. Patiënten moeten gelijktijdig een lymfeklierdissectie van de betrokken compartimenten ondergaan als er preoperatieve bezorgdheid is of bevestiging van nodale ziekte. Als lobectomie wordt gekozen als de eerste operatie, moet de patiënt worden geadviseerd dat hij mogelijk een lobectomie moet ondergaan op basis van de chirurgische pathologie. Kenmerken die zouden wijzen op een voltooiingslobectomie zijn onder meer een tumorgrootte groter dan 4 cm, extrathyreoïdale extensie of vasculaire invasie, positieve marges, macroscopische multifocale ziekte en macroscopische nodale ziekte. ¹¹

Postoperatief radioactief jodium (RAI) is geïndiceerd op basis van klinisch-pathologische kenmerken. Over het algemeen komen patiënten met extrathyreoïdale extensie of vasculaire invasie, omvangrijk of meer dan 5 positieve lymfeklieren, significante N1b-ziekte, hooggradig carcinoom of metastase op afstand in aanmerking voor adjuvante RAI.

Onze patiënt presenteerde zich met een bevestigde PTC van de linker schildklier, gelijktijdige kleine knobbel van de rechter schildklier en prominente klieren inferieur aan de linker schildklierkwab. Hoewel ze minder dan centimeter was, vertoonde haar rechter schildklierknobbel enkele verdachte kenmerken, waaronder hypoechoïsch zijn met slecht gedefinieerde marges en puntvormige echogene foci. Daarom werd een gedeelde beslissing genomen om door te gaan met totale thyreoïdectomie met centrale lymfeklierdissectie (CLND). 

Hoewel papillaire schildklierkanker over het algemeen een gunstige prognose heeft, presenteert tot 35% van de patiënten zich met klinisch positieve nodale aandoeningen, meestal in het centrale nekcompartiment. ¹² Verder wordt geschat dat tot 80% van de patiënten met klinisch negatieve lymfeklieren microscopisch kleine gemetastaseerde ziekte kan hebben. ¹² Het centrale nekcompartiment bestaat uit lymfeklieren van niveau VI, anatomisch begrensd door het tongbeen superieur, de sternale inkeping inferieur en de halsslagaderscheden lateraal, en lymfeklieren van niveau VII, die geassocieerd zijn met de brachiocephalische en innominate slagader. 

Patiënten met klinisch positieve of verdachte centrale klieren op basis van lichamelijk onderzoek, preoperatieve echografie of biopsie, of intraoperatieve inspectie moeten therapeutische CLND ondergaan met uitgebreide klaring van al het knoopweefsel. Net als in ons huidige geval hebben patiënten met gelijktijdige thyroïditis van Hashimoto vaak goedaardige vergrote klieren die de klinische beoordeling verwarren. De rol van profylactische CLND is controversieel. Sommige chirurgen voeren profylactische CLND routinematig uit voor alle PTC, terwijl de meeste consensusrichtlijnen pleiten voor het overwegen van CLND voor patiënten met grotere (T3/T4) tumoren, tumoren met risicovolle kenmerken of de aanwezigheid van positieve laterale nekknopen. ¹³ Er is geen duidelijk bewijs voor het recidiefpercentage of het oncologische voordeel van het uitvoeren van CLND, hoewel het kan helpen om patiënten beter te faseren met implicaties voor adjuvante RAI. ¹³ CLND is in verband gebracht met een verhoogd risico op hypoparathyreoïdie en recidiverend letsel van de larynxzenuw en daarom moeten deze risico's in overweging worden genomen bij de beslissing om CLND uit te voeren naast de thyreoïdectomie. ^14,15 uur

Onze patiënt werd enkele uren geobserveerd op de postoperatieve zorgafdeling en vervolgens dezelfde dag als de operatie naar huis ontslagen. Haar bijschildklierhormoonspiegel werd gecontroleerd op de postoperatieve zorgafdeling en bleek normaal te zijn, wat in deze gevallen belangrijk is voor veilig ontslag op dezelfde dag. ¹⁶ Haar pathologie onthulde een papillair schildkliercarcinoom van het klassieke type van 2,1 cm met over het algemeen gunstige kenmerken. Ze bleek 4 van de 6 positieve centrale lymfeklieren te hebben met de grootste gemetastaseerde afzetting gemeten op 1 mm en geen extranodale extensie. Gezien deze kenmerken had ze naast de operatie geen aanvullende behandeling nodig.

Nerveana zenuwmonitor. Stryker Ethicon Harmonisch scalpel. 

De auteurs hebben geen onthullingen te melden. 

De patiënt waarnaar in dit video-artikel wordt verwezen, heeft toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.