Open totale thyreoïdectomie en centrale nekdissectie voor papillaire schildklierkanker in de setting van Hashimoto's thyroïditis

Papillaire schildklierkanker is de meest voorkomende vorm van schildkliermaligniteit. Hoewel de prognose over het algemeen gunstig is, presenteren veel patiënten klinisch positieve lymfeklieren, meestal in het centrale halscompartiment. Totale thyroïdectomie met centrale lymfeklierdissectie is de voorkeursbehandeling bij deze patiënten. 

Papillaire schildklierkanker; PTC; totale schildklierectomie; dissectie van de centrale lymfeklier; CLND.

De incidentie van schildklierkanker is in de loop der tijd aanzienlijk toegenomen met een geschatte incidentie van 14,42 gevallen per 100.000 persoonsjaren. ¹ De meeste gevallen van schildklierkanker zijn gedifferentieerde schildklierkanker, waarbij papillaire schildklierkanker (PTC) 70–85% van alle schildklierkankers uitmaakt. ² PTC komt drie keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en treft het meest mensen in hun derde tot vijfde decennia. ³ Vastgestelde risicofactoren voor PTC zijn onder andere blootstelling aan ioniserende straling en familiegeschiedenis.

De algehele overleving voor PTC is uitstekend, met een ziekte-specifieke overleving van 10 jaar van 96^{%, zelfs al} heeft een aanzienlijk deel van de patiënten lymfekliermetastase in de centrale en/of laterale lymfeklieren bij presentatie. ⁵ Slechts 3–5% ontwikkelt verre metastase, meestal naar long en bot. ² Agressieve varianten zoals diffuse scleroserende variant, tall-celvariant, kolomcelvariant en hobnaalvariant vormen een zeer klein percentage van PTC-gevallen en kunnen geassocieerd zijn met hogere recidiecijfers, metastasen en resistentie tegen radioactief jodium. ⁶ 

De patiënt is een 30-jarige vrouw zonder medische voorgeschiedenis, die zich bij haar huisarts meldde met twee weken zwelling van de linkernek in de setting van faryngitis. Ze onderging schildklierfunctieonderzoeken die normaal waren en schildklierecho, die bilaterale schildklierknobbels aantoonden. De grootste knobbel in de linker schildklierkwab voldeed aan de criteria voor een biopsie. Ze onderging een fijne naaldaspiratie (FNA) biopsie, die resulteerde in papillair carcinoom, en daarom werd ze doorverwezen voor een chirurgisch onderzoek.

Het schildklieronderzoek is vaak een routineonderdeel van het eerstelijnsonderzoek en kan dienen om anders asymptomatische kanker te diagnosticeren. Voor een patiënt met nekzwelling is het onderzoek van de nek, inclusief inspectie en palpatie van de schildklier en de cervicale lymfeklieren, de eerste stap in de evaluatie. Ongeveer 30–40% van de schildklierkankerdiagnoses wordt vastgesteld door palpatie,7 en de rest wordt vastgesteld via incidentele of surveillancebeeldvorming. 

Toen onze patiënt zich presenteerde, werd bij onderzoek vastgesteld dat zij thyrelomegalie had bij haar huisarts. Bij verwijzing naar een endocrinoloog, bijna twee weken later, bleek dat ze een schildklier van normale grootte had zonder tastbare knobbels of lymfeklieren. Haar nek was niet gevoelig en verder zag ze er goed uit. 

Nek-echografie is de beeldvormingsmethode bij keuze voor de schildklier, met uitstekende beoordeling van schildkliernodulaire aandoeningen en cervicale lymfadenopathie. Kenmerken van knobbels die geassocieerd zijn met een hogere maligniteitsgraad zijn onder andere vaste samenstelling, hypoechogeniciteit, microcalcificaties, onregelmatige randen en een vorm die hoger dan breed is. Het Thyroid Imaging Reporting & Data System (TIRADS) scoresysteem gebruikt deze functies naast de grootte van de knobbels om gestandaardiseerde indicaties voor biopsie te bieden. Afhankelijk van de instelling van de echo kan een FNA-biopsie gelijktijdig worden uitgevoerd indien nodig. 

Onze patiënt onderging kort na haar eerste presentatie een echo, die een kleine rechter schildklierknobbel en een grotere linker schildklierknobbel liet zien, respectievelijk 8 mm en 23 mm in de grootste diameter. De linker schildklierknobbel werd verder gekarakteriseerd als gemengd cystisch en solide en hypoechoïsch met gladde randen en puntige echogene foci. Deze kenmerken leverden een TIRADS-score van 4 op, wat een indicatie is voor biopten van knobbels groter dan 1,5 cm. Daarom onderging ze een FNA-biopsie, die bleek schildkliercarcinoom te zijn. De echo toonde verder een cluster lymfeklieren aan die inferieur waren aan de linker schildklierkwab.

Sommige patiënten die een zeer laag risico PTC hebben, kunnen actieve surveillance ondergaan in plaats van definitieve behandeling, wat inzicht heeft gegeven in de natuurlijke geschiedenis van deze laesies. Eerste gegevens uit Japan over de veiligheid van surveillanceprotocollen voor PTC kleiner dan 1 cm toonden aan dat 10–15% van de knobbels binnen 5 jaar na surveillance met 3 mm of meer groeide. ⁸ Een studie met 291 patiënten met PTC minder dan 1,5 cm zonder extra verdachte kenmerken toonde aan dat cumulatief 12,1% van de patiënten binnen 5 jaar actieve surveillance minstens 3 mm groei ervoer. ⁹ Geen enkele patiënt in deze studie ontwikkelde regionale of verre metastasen tijdens de surveillance. ⁹ Prognostische modellen hebben een algehele hoge overlevingskans aangetoond voor patiënten met onbehandelde vroege PTC, met respectievelijk 86% en 66% 10-jarige overleving voor patiënten met stadium I en II ziekte. ¹⁰ In hetzelfde model presteerden patiënten met onbehandelde PTC in het midden- tot gevorderde stadium steeds slechter naarmate het ziektestadium toenam. ¹⁰

Zoals eerder besproken, kunnen sommige patiënten met zeer laag risico PTC worden overwogen voor actieve surveillance om intervalgroei te evalueren. Afgezien van deze selecte cohort is de gouden standaard behandeling voor PTC een thyreoïdectomie. De omvang van de operatie, schildklierlobectomie versus totale schildklierectomie, wordt bepaald op basis van tumorgrootte, klierstatus, de aanwezigheid van metastatische ziekte en co-existente contralaterale schildklieraandoening. Patiënten dienen gelijktijdige lymfeklierdissectie van betrokken compartimenten te ondergaan als er preoperatieve zorgen zijn of bevestiging van knooppuntziekte. Als lobectomie als eerste operatie wordt gekozen, moet de patiënt geadviseerd worden dat hij mogelijk een voltooiingslobectomie moet ondergaan op basis van de chirurgische pathologie. Kenmerken die wijzen op een voltooide lobectomie zijn onder andere tumorgrootte groter dan 4 cm, extrathyreoïdale extensie of vasculaire invasie, positieve marges, macroscopische multifocale ziekte en macroscopische nodale ziekte. ¹¹

Postoperatief radioactief jodium (RAI) is geïndiceerd op basis van klinisch-pathologische kenmerken. In het algemeen zijn patiënten met extrathyreoïdale extensie of vasculaire invasie, bulky of meer dan 5 positieve lymfeklieren, significante N1b-ziekte, hooggradig carcinoom of verre metastase kandidaten voor adjuvante RAI.

Onze patiënt presenteerde een bevestigde PTC aan de linker schildklier, gelijktijdig een klein knoopje aan de rechterkant en prominente klieren onder de linker schildklierkwab. Hoewel subcentimeter, vertoonde haar rechter schildklierknobbel enkele verdachte kenmerken, waaronder hypoechoïsch zijn met slecht gedefinieerde randen en puntvormige echogene foci. Daarom werd een gezamenlijke beslissing genomen om door te gaan met een totale thyroïdectomie met centrale lymfeknoopdissectie (CLND). 

Hoewel papillaire schildklierkanker over het algemeen een gunstige prognose heeft, presenteert tot 35% van de patiënten klinisch positieve nodale ziekte, meestal in het centrale halscompartiment. ¹² Verder wordt geschat dat tot 80% van de patiënten met klinisch negatieve lymfeklieren microscopische metastaserende ziekte kan hebben. ¹² Het centrale nekcompartiment bestaat uit niveau VI lymfeklieren, anatomisch begrensd door het hyoïd boven, de sternale inkeping onder en de carotisscheden lateraal, en niveau VII lymfeklieren, die geassocieerd zijn met de brachiocefale en innominate arterie. 

Patiënten met klinisch positieve of verdachte centrale klieren op basis van lichamelijk onderzoek, preoperatief echo of biopsie, of intraoperatief onderzoek dienen een therapeutisch CLND te ondergaan met uitgebreide verwijdering van al het knoopweefsel. Net als in ons huidige geval hebben patiënten met gelijktijdige Hashimoto-thyreoïditis vaak goedaardige vergrote klieren die de klinische beoordeling verstoren. De rol van profylactisch CLND is controversieel. Sommige chirurgen voeren routinematig profylactische CLND uit voor alle PTC, terwijl de meeste consensusrichtlijnen adviseren dat het kan worden overwogen voor patiënten met grotere (T3/T4) tumoren, tumoren met hoogrisicokenmerken of de aanwezigheid van positieve laterale halsklieren. ¹³ Er is geen duidelijk bewijs over het recidiefpercentage of het oncologisch voordeel van het uitvoeren van CLND, hoewel het kan helpen om patiënten beter te staferneren met implicaties voor adjuvante RAI. ¹³ CLND is in verband gebracht met een verhoogd risico op hypoparathyreoïdie en recidiverend larynxnervusletsel en daarom moeten deze risico's worden meegenomen bij het kiezen van CLND naast een thyreoïdectomie. ^14,15 

Onze patiënt werd enkele uren op de postoperatieve zorgafdeling geobserveerd en vervolgens dezelfde dag als de operatie naar huis ontslagen. Haar parathyreoïdhormoonniveau werd gecontroleerd op de postoperatieve afdeling en bleek normaal te zijn, wat belangrijk is voor een veilige afscheiding op dezelfde dag in deze gevallen. ¹⁶ Haar pathologie toonde een 2,1 cm klassiek type papillair schildkliercarcinoom met overwegend gunstige kenmerken. Er werd vastgesteld dat ze 4 van de 6 positieve centrale lymfeklieren had, met de grootste metastatische depositie van 1 mm en geen extranodale extensie. Gezien deze kenmerken had ze geen extra behandeling nodig naast de operatie.

Nerveana zenuwmonitor. Stryker Ethicon Harmonisch scalpel. 

De auteurs hebben geen informatie te melden. 

De patiënt waarnaar in dit videoartikel wordt verwezen, heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om gefilmd te worden en weet dat informatie en beelden online zullen worden gepubliceerd.

Animatie toegevoegd na publicatie op 19-12-2025. Er zijn geen wijzigingen aangebracht in de inhoud van het artikel.