하시모토 갑상선염 환경에서 유두 갑상선암에 대한 개방형 갑상선 절제술 및 중앙 경부 절제술

유두성 갑상선암은 가장 흔한 갑상선 악성 종양 유형입니다. 전반적으로 예후는 양호하지만, 많은 환자가 임상적으로 양성 림프절을 보이며, 주로 중앙 경부 구획에 나타납니다. 이들 환자에서 중심 림프절 절리를 동반한 전갑상선 절제술이 선호되는 치료법입니다. 

유두성 갑상선암; PTC; 전갑상선 절제술; 중심 림프절 박리; CLND.

갑상선암 발생률은 시간이 지남에 따라 크게 증가하여 약 10만 인년당 14.42건의 발생률로 추정됩니다. ¹ 대부분의 갑상선암 사례는 분화된 갑상선암으로, 유두암(PTC)이 전체 갑상선암의 70–85%를 차지합니다. ² PTC는 여성에게서 남성보다 세 배 더 자주 발생하며, 가장 흔히 30대에서 50대 사이의 사람들에게 영향을 미칩니다. ³ PTC의 확립된 위험 요인으로는 이온화 방사선 노출과 가족력이 포함됩니다.

PTC의 전체 생존율은 매우 우수하며, 10년 특이적 생존율은 96^%에 달합니다. 이는 환자 중 상당수가 발원 시 중심 및/또는 외측 림프절에 전이가 있음에도 불구하고 말입니다. ⁵ 3–5%만이 원거리 전이가 발생하며, 가장 흔히 폐와 뼈로 전이됩니다. ² 확산성 경화형 변이, 고세포 변이, 기열형 세포 변이, 호브네일 변이와 같은 공격적 변이체는 PTC 사례의 매우 작은 비율을 차지하며, 재발률, 전이율, 방사성 요오드 내성과 관련이 있을 수 있습니다. ⁶ 

환자는 30세 여성으로 병력이 없으며, 인두염 상황에서 2주간 왼쪽 목 부종이 발생해 주치의를 찾았습니다. 갑상선 기능 검사를 받았고 정상 판정을 받았고, 갑상선 초음파 검사에서는 양측 갑상선 결절이 발견되었습니다. 왼쪽 갑상선엽의 가장 큰 결절은 생검 기준을 충족했습니다. 그녀는 미세침 흡인(FNA) 생검을 받았고, 유두암으로 진단되어 수술 평가를 위해 의뢰되었습니다.

갑상선 검사는 종종 1차 진료 신체검사의 정기 검사 항목이며, 증상이 없는 암을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 목 부종이 있는 환자의 경우, 갑상선과 경추 림프절의 검사 및 촉진을 포함한 목 검사가 평가의 첫 단계입니다. 갑상선암 진단의 약 30–40%는 촉진으로 발견^{되며, 나} 머지는 부발적 또는 감시 영상으로 발견됩니다. 

환자가 내원했을 때, 주치의가 검진에서 갑상선비대증이 있다고 진단받았습니다. 거의 2주 후 내분비내과 전문의에게 의뢰되었을 때, 그녀는 만질 수 있는 결절이나 림프절이 없는 정상 크기의 갑상선을 가지고 있다는 사실을 발견했습니다. 목은 아프지 않았고, 그 외에는 건강해 보였습니다. 

경부 초음파는 갑상선 영상 검사로 선호되며, 갑상선 결절 질환과 경추 림프절병증을 훌륭하게 평가합니다. 악성 발생률 증가와 관련된 결절 특성에는 고체 조성, 저에코원성, 미세석회화, 불규칙한 경계, 그리고 넓음보다 높은 형태가 포함됩니다. 갑상선 영상 보고 및 데이터 시스템(TIRADS) 점수 체계는 결절 크기와 함께 이러한 특징을 활용하여 생검을 위한 표준화된 적응증을 제공합니다. 초음파 촬영 환경에 따라 필요 시 FNA 생검을 병행할 수 있습니다. 

환자는 초기 진료 직후 초음파 검사를 받았으며, 오른쪽 갑상선 결절과 왼쪽 갑상선 결절이 각각 8mm와 23mm의 큰 검열을 발견했습니다. 왼쪽 갑상선 결절은 혼합형 낭포성 및 고형 결절, 저에코로 특징지어졌으며, 매끄러운 가장자리와 점상 반향성 초점을 가지고 있었습니다. 이러한 특징들은 TIRADS 점수 4를 얻었으며, 이는 1.5cm 크기 이상의 결절에 대한 생검 시행이 필요하다는 신호입니다. 이에 따라 FNA 생검을 받았으나 갑상선암으로 재판되었습니다. 초음파 검사에서는 왼쪽 갑상선엽 아래에 림프절 군집이 추가로 발견되었습니다.

매우 낮은 위험 PTC로 판명된 일부 환자는 확정적 치료가 아닌 적극적인 감시를 받을 수 있어, 이러한 병변의 자연사에 대한 통찰을 제공했습니다. 일본의 초기 모니터링 프로토콜 안전성에 관한 초기 데이터는 1cm 미만의 PTC에 대해 5년 이내에 결절의 10–15%가 3mm 이상 성장하는 것으로 나타났습니다. ⁸ 추가적인 의심 특징 없이 PTC 크기가 1.5cm 미만인 291명의 환자를 대상으로 한 연구에서, 적극적인 감시 5년 이내에 누적 12.1%의 환자가 최소 3mm 이상 성장한 것으로 나타났습니다. ⁹ 본 연구에서 감시 중 국소 또는 원거리 전이가 발생한 환자는 없었습니다. ⁹ 개의 예후 모델은 치료받지 않은 초기 PTC 환자에서 1기 및 II기 환자의 10년 생존율이 각각 86%, 66%의 10년 생존율을 보였습니다. ¹⁰ 같은 모델에서 치료받지 않은 중고성 PTC 환자는 병기 증가에 따라 점점 더 악화되었습니다. ¹⁰

앞서 논의했듯이, 매우 낮은 위험 PTC를 가진 일부 환자는 구간 성장 평가를 위해 능동적 감시를 고려할 수 있습니다. 이 선정된 집단을 제외하고, PTC의 골드 스탠다드 치료법은 갑상선 절제술입니다. 수술 범위, 즉 갑상선 엽 절제술과 전갑상선 절제술은 종양 크기, 결절 상태, 전이성 질환 유무 및 반대쪽 갑상선 질환의 동반 여부를 기준으로 결정됩니다. 수술 전 우려가 있거나 결절 질환이 확진된 경우, 환자들은 관련 구획의 림프절 박리술을 동시에 받아야 합니다. 초기 수술로 엽절제술을 선택할 경우, 수술 병리에 따라 완결 엽절제술을 받을 수 있음을 환자에게 안내해야 합니다. 완결 엽절제술을 나타내는 특징으로는 4cm 이상의 종양 크기, 갑상선 외 확장 또는 혈관 침범, 양성 경계, 거시적 다초점 질환, 거시적 결절 질환 등이 있습니다. ¹¹

수술 후 방사성 요오드(RAI)는 임상병리학적 특징에 따라 적응증이 제시됩니다. 일반적으로, 갑상선 외 확장이나 혈관 침범, 부피가 크거나 5개 이상의 양성 림프절, 중대한 N1b 질환, 고등급 암종 또는 원거리 전이가 있는 환자가 보조 RAI 후보군입니다.

환자분은 확인된 왼쪽 갑상선 PTC, 동시에 작은 오른쪽 갑상선 결절, 왼쪽 갑상선엽 아래에 두드러진 림프절을 발견했습니다. 비정상 크기였음에도 오른쪽 갑상선 결절은 경계가 불분명하고 점상 반향 중심 초점이 불분명한 저에코 현상을 보였다. 따라서 중앙림프절 절리술(CLND)을 포함한 전갑상선 절제술을 진행하기로 공동 결정하였습니다. 

유두성 갑상선암은 전반적으로 긍정적인 예후를 보이지만, 환자의 최대 35%가 임상적으로 양성 결절 질환을 보고하며, 주로 중앙 경부 구획에 나타납니다. ¹² 임상적으로 음성인 림프절을 가진 환자의 최대 80%가 미세경 전이 질환을 보유할 수 있다고 추정됩니다. ¹² 중앙 경부 구획은 6단계 림프절로 구성되어 있으며, 해부학적으로 설골 위쪽, 흉골 절벽이 아래쪽, 경동맥 외곽에 의해 경계 지어 있으며, 7단계 림프절은 상완 및 명성 동맥과 연관되어 있습니다. 

신체검사, 수술 전 초음파 또는 생검, 수술 중 검사를 통해 임상적으로 양성 또는 의심스러운 중심결절이 있는 환자는 모든 결절 조직의 포괄적인 제거와 함께 치료적 CLND를 받아야 합니다. 현재 사례와 마찬가지로, 하시모토 갑상선염 병행 환자도 임상 평가에 혼란을 주는 양성 커진 림프절을 가진 경우가 많습니다. 예방적 CLND의 역할은 논란이 있습니다. 일부 외과의사는 모든 PTC에 대해 예방적 CLND를 일상적으로 시행하지만, 대부분의 합의된 지침은 더 크고(T3/T4) 종양, 고위험 종양, 양성 측 경부 노드가 있는 환자에게도 고려될 수 있다고 권장합니다. ¹³ CLND 시술의 재발률이나 종양학적 이점에 대한 명확한 증거는 없으나, 보조제 RAI가 있어 환자 병기 개선에 도움이 될 수 있습니다. ¹³ CLND는 부갑상선 기능 저하증 및 재발성 후두신경 손상 위험 증가와 연관되어 있으므로, 갑상선 절제술과 함께 CLND를 시행할지 결정할 때 이러한 위험을 반드시 고려해야 합니다. ^{14, 15} 

환자 환자는 수술 후 치료실에서 몇 시간 관찰된 후 수술 당일 퇴원했습니다. 수술 후 돌봄실에서 부갑상선 호르몬 수치를 검사한 결과 정상으로 나왔으며, 이는 이런 경우 당일 안전한 퇴원에 중요합니다. ¹⁶ 병리 검사에서 2.1cm 크기의 전형형 유두형 갑상선암이 전반적으로 양호한 특징을 가지고 있음을 확인하였다. 6개 중 4개가 양성 중심 림프절을 가지고 있었으며, 가장 큰 전이 침착은 1mm로 측정되었고 골절 외 확장은 없었습니다. 이러한 특징들을 고려할 때, 그녀는 수술 외에 추가적인 치료가 필요하지 않았습니다.

신경 모니터. 스트라이커 에티콘 하모닉 메스. 

저자들은 보고할 공개 사항이 없습니다. 

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

애니메이션은 2025년 12월 19일 출판 후 추가되었습니다. 기사 내용에는 변경이 없었습니다.