하시모토 갑상선염 환경에서 유두 갑상선암에 대한 개방형 갑상선 절제술 및 중앙 경부 절제술

유두성 갑상선암은 가장 흔한 유형의 갑상선 악성 종양입니다. 예후는 전반적으로 양호하지만, 많은 환자들이 임상적으로 양성인 림프절을 보이며, 가장 흔하게 림프절 중앙에서 발생합니다. 중심 림프절 절제술을 동반한 갑상선 전절제술은 이러한 환자에게 선택되는 치료법입니다. 

유두 갑상선암; 증권 시세 표시기; 전체 갑상선 절제술; 중앙 림프절 절제술; 클엔디.

갑상선암의 발병률은 시간이 지남에 따라 크게 증가하여 100,000인년당 14.42건의 발병률로 추정됩니다. ¹ 대부분의 갑상선암 사례는 분화된 갑상선암이며, 유두 갑상선암(PTC)이 모든 갑상선암의 70-85%를 차지합니다.  2 PTC는 남성에 비해 여성에서 3배 더 자주 발생하며, 3-50대에 가장 흔하게 발생합니다. ³ PTC에 대해 확립된 위험 요인에는 전리 방사선에 대한 노출과 가족력이 포함됩니다.

PTC의 전체 생존율은 10년 특이적 생존율이 96%로 우수하지만,⁴ 상당수의 환자가 림프절 전이가 발생했을 때 림프절이 중앙 및/또는 외측 림프절에 전이되어 있음에도 불구하고 말입니다. ⁵ 3-5%만이 원격 전이가 발생하며, 가장 흔하게는 폐와 뼈로 전이됩니다. ² 미만성 경화 변이체, 키 큰 세포 변이, 원주 세포 변이체 및 호브네일 변이와 같은 공격적인 변이는 PTC 사례의 매우 작은 비율을 구성하며 더 높은 재발률, 전이 및 방사성 요오드에 대한 내성과 관련이 있을 수 있습니다.  6

환자는 병력이 없는 30세 여성으로, 인두염으로 인해 왼쪽 목이 2주 동안 부어 주치의에게 내원했습니다. 그녀는 정상적인 갑상선 기능 검사와 갑상선 초음파 검사를 받았고, 양측 갑상선 결절이 확인되었습니다. 좌측 갑상선엽에서 가장 큰 결절은 생검 기준을 충족했습니다. 그녀는 미세침흡인(FNA) 생검을 받았고, 그 결과 유두암이 발견되어 외과적 평가를 의뢰받았습니다.

갑상선 검사는 종종 1차 진료 신체 검사의 일상적인 구성 요소이며 그렇지 않으면 무증상 암을 진단하는 데 도움이 될 수 있습니다. 목이 붓는 증상을 보이는 환자의 경우, 갑상선과 경추 림프절의 검사 및 촉진을 포함한 목 검사가 평가의 첫 번째 단계입니다. 갑상선암 진단의 약 30-40%는 촉진으로 발견되며,⁷ 나머지는 우연히 또는 감시 영상으로 발견됩니다. 

환자가 내원했을 때, 주치의가 검사에서 갑상선 비대증을 발견했습니다. 거의 2주 후 내분비 전문의에게 의뢰한 결과, 그녀는 만져질 수 있는 결절이나 림프절이 없는 정상 크기의 갑상선을 가지고 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그녀의 목은 부드럽지 않았고 그 외에는 건강해 보였다. 

경부 초음파검사는 갑상선에 대해 선택되는 영상 방식으로, 갑상선 결절 질환과 경추 림프절병증에 대한 탁월한 평가를 제공합니다. 더 높은 악성 종양 비율과 관련된 결절 특성에는 고체 조성, 저반향성, 미세 석회화, 불규칙한 가장자리 및 너비보다 긴 모양이 포함됩니다. TIRADS(Thyroid Imaging Reporting & Data System) 채점 시스템은 결절 크기 외에도 이러한 기능을 사용하여 생검에 대한 표준화된 적응증을 제공합니다. 초음파 검사의 설정에 따라 필요한 경우 FNA 생검을 동시에 수행할 수 있습니다. 

저희 환자는 최초 증상 발표 직후 초음파 검사를 받았는데, 작은 우측 갑상선 결절과 더 큰 좌측 갑상선 결절이 각각 8mm와 23mm로 가장 큰 직경으로 나타났습니다. 좌측 갑상선 결절은 또한 혼합된 낭포성 및 고체성 및 저에코성으로 특징지어졌으며 가장자리가 매끄럽고 반점이 반점적인 반향성 병소를 가지고 있습니다. 이러한 특징은 TIRADS 점수 4를 산출했으며, 이는 크기가 1.5cm 이상인 결절에 대한 생검의 표시입니다. 그래서 그녀는 FNA 생검을 받았고, 그 결과 갑상선 암종으로 재발했습니다. 초음파 검사는 또한 왼쪽 갑상선 엽보다 아래쪽에 림프절이 모여 있음을 보여주었습니다.

위험도가 매우 낮은 PTC를 가진 것으로 밝혀진 일부 환자는 확정적인 치료가 아닌 적극적인 감시를 받을 수 있으며, 이를 통해 이러한 병변의 자연사에 대한 통찰력을 얻을 수 있습니다. 크기가 1cm 미만인 PTC에 대한 감시 프로토콜의 안전성에 대한 일본의 초기 데이터에 따르면 결절의 10-15%가 감시 후 5년 이내에 3mm 이상 자랐습니다. ⁸ PTC가 1.5cm 미만인 환자 291명을 대상으로 한 연구에서 추가적인 의심 징후가 없는 경우 누적 12.1%의 환자가 적극적인 관찰 후 5년 이내에 최소 3mm 성장을 경험한 것으로 나타났습니다. ⁹ 본 연구에서 감시 중 국소 또는 원격 전이가 발생한 환자는 없었다. ⁹ 예후 모델은 치료되지 않은 초기 PTC 환자의 10년 생존율이 각각 86%와 66%로 전반적으로 높은 것으로 입증되었으며, I기 및 II기 질환 환자의 10년 생존율은 각각 86%와 66%였습니다. ¹⁰ 이 동일한 모델에서, 치료되지 않은 중기 및 진행기 PTC 환자는 질병 단계가 증가함에 따라 점진적으로 악화되었습니다. ¹⁰분

앞서 논의한 바와 같이, PTC의 위험이 매우 낮은 일부 환자는 간격 성장을 평가하기 위해 적극적 감시를 고려할 수 있습니다. 이 선별된 코호트를 제외하고, PTC의 황금 표준 치료법은 갑상선 절제술입니다. 갑상선 폐엽 절제술과 갑상선 전체 절제술의 수술 범위는 종양 크기, 결절 상태, 전이성 질환 및 공존하는 반대쪽 갑상선 질환의 존재 여부에 따라 결정됩니다. 환자는 수술 전 우려가 있거나 결절 질환이 확인된 경우 관련 구획의 림프절 절제술을 동시에 받아야 합니다. 폐엽 절제술이 초기 수술로 선택되는 경우, 환자는 외과 병리학에 따라 폐엽 절제술을 받아야 할 수도 있다는 것을 상담해야 합니다. 폐엽 절제술이 완료되었음을 나타내는 특징으로는 4cm 이상의 종양 크기, 갑상선 외 확장 또는 혈관 침범, 양성 가장자리, 거시적 다초점 질환 및 거시적 결절 질환이 있습니다. ¹¹세

수술 후 방사성 요오드(RAI)는 임상병리학적 특징에 따라 적응증이 됩니다. 일반적으로 갑상선 외 확장 또는 혈관 침범이 있는 환자, 부피가 크거나 5개 이상의 양성 림프절, 유의한 N1b 질환, 높은 등급의 암종 또는 원격 전이가 있는 환자는 보조 RAI의 후보입니다.

본 환자는 좌측 갑상선 PTC가 확인되었고, 동시에 작은 우측 갑상선 결절이 발견되었으며, 좌측 갑상선 엽보다 아래쪽에 돌출된 결절이 있었습니다. 비록 센티미터 미만이었지만, 그녀의 오른쪽 갑상선 결절은 불분명한 가장자리를 가진 저반향성 및 반점 반음성 병소를 포함한 몇 가지 의심스러운 특성을 보였습니다. 따라서 중심 림프절 절제술(CLND)을 동반한 갑상선 전절제술을 진행하기로 공동으로 결정했습니다. 

유두갑상선암은 전반적으로 예후가 좋지만, 최대 35%의 환자가 임상적으로 양성인 결절 질환을 앓고 있으며, 가장 흔하게 목 중앙 구획에서 발생합니다. ¹² 또한 임상적으로 음성인 림프절을 가진 환자의 최대 80%가 현미경적 전이성 질환을 가지고 있을 수 있는 것으로 추정됩니다. ¹² 중앙 목 구획은 레벨 VI 림프절로 구성되며, 해부학적으로 상위는 설골, 하부는 흉골 노치, 경동맥은 측면으로 경계가 있으며, 레벨 VII 림프절은 상완두동맥 및 상완 동맥과 관련이 있습니다. 

신체 검사, 수술 전 초음파 또는 생검 또는 수술 중 검사에 근거한 임상적으로 양성이거나 의심되는 중심 결절이 있는 환자는 모든 결절 조직에 대한 포괄적인 제거와 함께 치료적 CLND를 받아야 합니다. 현재의 사례와 마찬가지로, 하시모토 갑상선염을 동시에 앓고 있는 환자들은 종종 임상 평가를 혼란스럽게 하는 양성 결절 비대를 가지고 있습니다. 예방적 CLND의 역할은 논란의 여지가 있습니다. 일부 외과의는 모든 PTC에 대해 예방적 CLND를 정기적으로 시행하는 반면, 대부분의 합의된 지침에서는 더 큰(T3/T4) 종양이 있는 환자, 고위험 특징이 있는 종양 또는 양성 외측 경부 결절이 있는 환자에 대해 CLND를 고려할 수 있다고 주장합니다. ¹³ 재발률이나 CLND 시행의 종양학적 이점에 대한 명확한 근거는 없지만, 보조 RAI에 영향을 미치는 환자의 병기를 개선하는 데 도움이 될 수 있다. ¹³ CLND는 부갑상선 기능 저하증 및 재발성 후두 신경 손상의 위험 증가와 관련이 있으므로 갑상선 절제술과 함께 CLND를 시행하기로 결정할 때 이러한 위험을 고려해야 합니다. ^14,15 년

저희 환자는 수술 후 치료실에서 몇 시간 동안 관찰한 후 수술 당일에 퇴원했습니다. 수술 후 치료실에서 부갑상선 호르몬 수치를 확인한 결과 정상으로 판명되었으며, 이는 이러한 경우 안전한 당일 퇴원에 중요합니다. ¹⁶ 그녀의 병리학적 소견은 2.1cm의 고전적 유두형 갑상선암으로 밝혀졌으며 전반적으로 양호한 특징을 보였다. 그녀는 6개의 양성 중심 림프절 중 4개를 가지고 있는 것으로 밝혀졌으며 가장 큰 전이성 침전물이 1mm로 측정되었으며 결절외 확장이 없는 것으로 나타났습니다. 이러한 특징을 감안할 때 그녀는 수술 외에 추가 치료가 필요하지 않았습니다.

신경 모니터 Stryker Ethicon 하모닉 메스. 

저자는 보고할 공개 사항이 없습니다. 

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 충분한 정보를 바탕으로 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.